Използвани съкращения:
БАЛ (BAL) – бронхоалвеоларен лаваж
ИББ (ILD) – интерстициална белодробна болест
МДД (MDD) – мултидисциплинарна диагноза
ОИП (UIP) – обикновена интерстициална пневмония
ТБББ (TBLB) – трансбронхиална белодробна биопсия
ТБКБ (TBLC) – трансбронхиална белодробна криобиопсия
ХББ (SLB) – хирургична белодробна биопсия
HRCT – компютърна томография на бял дроб с висока резолюция
Точната диагноза на интерстициалните белодробни болести (ИББ, ILD) е необходима за насочване на решенията за лечение и прогноза. При по-голямата част от пациентите с ИББ интеграцията на клинични, лабораторни и радиологични данни в рамките на мултидисциплинарна дискусия (МДД, MDD) води до диагноза. За една подгрупа от пациенти, въпреки това, не може да се постави сигурна диагноза въз основа на посочените данни и се налага белодробна биопсия, за хистопатологична диагноза. Могат да се използват множество тестове за получаване на цито- или хистопатологична информация при диагностичната обработка при ИББ. Бронхоалвеоларният лаваж (БАЛ, BAL) е свързан с много нисък процент на нежелани събития, но неговата диагностична стойност е най-вече ограничена до промени, които обикновено са интраалвеоларни (напр. инфекция, алвеоларна протеиноза, еозинофилна пневмония, организираща пневмония, алвеоларен кръвоизлив и дифузно алвеоларно увреждане). Трансбронхиалната белодробна биопсия (ТБББ, TBLB) с обикновен форцепс е показана главно при изменения в центролобуларни зони, които се характеризират с „лесни за идентифициране“ морфологични изменения (напр. карциноматозен лимфангит, саркоидоза, организираща пневмония и дифузно алвеоларно увреждане). Усложненията са редки, но диагностичният добив е ограничен от оскъдния добив на тъкан, грешки при вземане на проби и артефакти. По-специално, TBLB е слабо чувствителен диагностичен метод в диагностиката на сложни хистопатологични модели като обикновената интерстициална пневмония (ОИП, UIP). Хирургичната белодробна биопсия (ХББ, SLB) обикновено се прави торакоскопски и понастоящем се счита за референтен стандарт, когато по-малко инвазивните подходи се провалят или не са осъществими. Пробите са големи и съдържат периферни структури от вторичния белодробен лобул, с диагностичен добив от ~90%. Въпреки това, SLB се свързва със значителна заболеваемост и смъртност. Болничната смъртност при планови процедури е оценена на ~2 % и значително по-висока при спешни, непланирани процедури. Много пациенти не са клинично годни да се подложат на тази инвазивна процедура. Рискът е особено повишен при тези с вероятност за налична UIP, в по-напреднала възраст, със значително увреждане на белодробната функция или преживяват екзацербация на ИББ. В допълнение, продължителността на приема в болница и свързаните с него разходи могат да бъдат значителни.
През последните години трансбронхиалната белодробна криобиопсия (ТБКБ, TBLC) е в интензивен етап на проучване като по-малко инвазивна алтернатива на хирургичната биопсия. С този нов метод могат да се получат по-големи проби без артефакти на смачкване в сравнение със стандартната ТБББ. Въпреки че има някои консенсусни опити и публикации, отнасящи се до стандартизацията на ТБКБ, досега няма насоки за неговото клинично приложение. По тази причина Европейската респираторна асоциация (ERS) създаде работна група за разработване на насоки, насочени към осигуряване на клинични препоръки, основани на доказателства, за ролята на ТБКБ при пациенти с недиагностицирана ИББ. Настоящите насоки са базирани на шест PICO (Patients, Intervention, Comparator, Outcomes – пациенти, интервенция, сравнение, изход) въпроси, избрани от експерти по подхода за оценка на доказателствата GRADE (Grading, Recommendation, Assessment, Development and Evaluation – степенуване, препоръка, оценка, развитие и оценяване), в онлайн проучване, оценяващо важността на всеки един от въпросите PICO. Трима пациенти, представители на Консултативната група за пациенти с белодробна фиброза на Европейската белодробна фондация, предоставиха своето мнение и имат принос към вземането на решенията по тези препоръки. Четири от въпросите PICO и препоръките по тях формират основата на тези насоки. В допълнение има два наративни въпроса, които са разгледани описателно, без да са придружени от препоръки за клиничната практика, които се очакват вероятно в бъдеще.
Основни въпроси с клинични препоръки
Въпрос 1: При пациенти с недиагностицирана ИББ, отговарящи на изискванията за SLB, подходящ ли е TBLC като алтернативен тест?
Препоръка: За пациенти с недиагностицирана ИББ, отговарящи на изискванията за SLB, работната група предлага извършване на TBLC, ако са необходими хистопатологични данни (условна препоръка за интервенцията, „много ниска“ сигурност на доказателствата).
Забележка: Тази препоръка се отнася за центрове с опит в извършването на TBLC.
Въпрос 2: При пациенти с недиагностицирана ИББ, които не се считат за подходящи за SLB, увеличава ли TBLC диагностичното доверие (стойност) в дискусията на мултидисциплинарния екип?
Препоръка: За пациенти с недиагностицирана ИББ, които не се считат за подходящи за SLB, работната група предлага TBLC, ако са необходими хистопатологични данни (условна препоръка, „много ниска“ сигурност на доказателствата).
Забележка: Тази препоръка се отнася за центрове с опит в извършването на TBLC; при всеки отделен пациент трябва да бъдат преценени предимствата на потенциалното нарастване на диагностичната сигурност от извършване на TBLC срещу недостатъците от нарастване на потенциални сериозни нежелани събития.
Въпрос 3: При пациенти с недиагностицирана ИББ и неинформативна TBLC, трябва ли да се премине към SLB или да се повтори TBLC?
Препоръка: За пациенти с недиагностицирана ИББ и неинформативна TBLC Работната група предлага извършване на SLB, ако са необходими хистопатологични данни (условна препоръка, „много ниска“ сигурност на доказателствата).
За пациенти с недиагностицирана ИББ и неинформативен TBLC, работната група не дава препоръки за извършване на втора TBLC, ако са необходими хистопатологични данни, тъй като няма доказателства за валидност при повторно извършване на теста.
Въпрос 4: Препоръчва ли се официално обучение по белодробна криобиопсия (TBLC) за оптимизиране на добива и минимизиране на нежеланите събития при пациенти с недиагностицирана ИББ?
Препоръка: Работната група предлага изпълнителите на TBLC да преминат обучение (условна препоръка, „много ниска“ сигурност на доказателствата), но препоръка за оптималния тип обучение не може да бъде направена поради липса на доказателства за оптималния тип обучение.
Описателни въпроси без клинични препоръки
Въпрос 1: Има ли специфични резултати от компютърната томография на бял дроб с висока резолюция (HRCT), които биха довели до TBLC като първи избор за биопсия?
Работната група имаше за цел да идентифицира проучвания, които оценяват ефективността и безопасността на TBLC в подгрупи от пациенти със специфични HRCT находки (напр. области с повишена или понижена плътност, нодуларни и микронодуларни модели, центрилобуларно разпределение, произволно разпределение или ретикуларен модел). Въпреки това, не са идентифицирани такива проучвания. Препоръчват се бъдещи проспективни проучвания, оценяващи диагностичния добив и нежеланите събития на TBLC при пациенти със специфични HRCT находки в сравнение с други методи за получаване на хистопатологични данни (напр. TBLB с форцепс и SLB).
Въпрос 2: Какви са процедурните рискове от TBLC при пациенти с недиагностицирана ИББ?
Процедурните нежелани събития са чести при TBLC, въпреки че повечето са незначителни. Най-честите нежелани реакции са пневмоторакс и леко кървене. Сериозни нежелани събития, като значимо кървене, дихателна недостатъчност, обостряне на ИББ или смъртност, не са чести в докладваната литература. За да сведете до минимум нежеланите събития, полезно е да се оцени кои групи пациенти са изложени на особено висок процедурен риск, така че този риск да може да бъде претеглен спрямо добавената стойност на нарастващата диагностична увереност.
Доказателствата относно нежеланите събития от TBLC при пациенти с висок процедурен риск са ограничени и повечето проучвания включват само малък брой пациенти, което води до ограничена сила на резултатите и широки доверителни интервали. Данните от центрове с голям обем процедури показват, че TBLC може да се извърши относително безопасно при пациенти в напреднала възраст, повишен BMI, сърдечно увреждане или (неостро) белодробно увреждане (дори при FVC <50% или DLCO <30%). Рискът от сериозни нежелани събития изглежда е особено висок при хоспитализирани пациенти с остра хипоксемична респираторна недостатъчност или бързо прогресираща ИББ. Въпреки някои уверения от литературата, в реалната практика за центровете с по-малко опит в практиката се препоръчва консервативен подход за подбор на пациенти. Бъдещи проспективни проучвания, извършвани в експертни центрове, са необходими за оценка при кои високорискови пациенти TBLC може да се извърши относително безопасно.
Финални послания
ERS си постави за цел да предложи препоръки, основани на доказателства, за употребата на TBLC при пациенти с недиагностицирана ИББ в клиничната практика. Насоките са разработени в съответствие с принципите на GRADE и всеки въпрос, последван от съответните насоки, беше подготвен след задълбочен систематичен преглед на публикуваната литература. Трябва да се вземат предвид и няколко потенциални ограничения. Въпреки значителния брой клинични експерти, включени в разработването на насоките, те са предимно пулмолози с експертност в TBLC, и само един патолог и един рентгенолог. В бъдещи актуализации ще се разшири работната група, за да се гарантира, че всички заинтересовани страни, участващи в диагностичния процес на ИББ, са достатъчно представени. Сигурността на доказателствата е „много ниска“ за повечето резултати. Работната група формулира препоръки за бъдещи изследвания, които могат да формират основата за научни проучвания в близките години.
Литература
- Korevaar DA, Colella S, Fally M, et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J 2022; 60: 2200425 [DOI: 10.1183/13993003.00425-2022].
