Фразата „имам кашлица, докторе” е вероятно най-честата в амбулаторната практика на пулмолозите. Близо половината от пациентите, посетили кабинета на пулмолога имат една или друга форма на кашлица. Причините за кашлица могат да бъдат както остри (по-често), така и хронични (по-рядко), макар данните за България да са твърде сходни за двете форми. Кашлицата може да се дължи на инфекциозен агент, физико-химически, да предхожда, придружава или последва остър или хроничен патологичен процес не само в дихателната система. Не рядко не се открива конкретна причина за кашлицата и ако тя е хронична, може да бъде наречена идиопатична. Промениха се концепциите за т.н. „психогенна кашлица” и по този въпрос ще прочетете повече на страниците на този брой. Сега по-често се говори за „тик-кашлица”.
Острата кашлица най-често не е особен диагностичен и терапевтичен проблем и докато си задаваме въпроса за нейния патогенетичен механизъм, с излекуване на причината (ринит, остър трахеобронхит, пневмония и др.) тя бързо изчезва. Някои от острите причини за кашлицата като бактериални или вирусни инфекции на горните и долните дихателни пътища са лесни за разпознаване и кашлицата често отзвучава дори сама, без особена намеса, докато други (хроничен бронхит, ХОББ, бронхиектазии, интерстициални белодробни болести и др.), изискват по упорито и прецизно клинично изследване. Упоритата хронична кашлица е чест терапевтичен проблем. В САЩ това е четвъртата по честота причина за визита при домашния лекар и има дял от 5-10% сред пациентите от амбулаторията. Само малка част от пациентите с кашлица се насочват към белодробен специалист и това са тези, които страдат от продължителна кашлица, наричана от едни автори хронична кашлица (ХК), а от други – хронична персистираща кашлица, която се дефинира от повечето автори като кашлица, продължаваща повече от 4 седмици (днес повечето автори приемат продължителност на oстрата кашлица до 8 седмици, но някои от тях отделят и т.н. подострa кашлица между 3- 4-та и 8-ма седмица!) 1-3. При една не малка част от болните, ХК продължава дори месеци, преди да потърсят помощта на специалист. ХК в класическия вариант обикновено е суха или рядко придружена от оскъдна експекторация. ХК често се пренебрегва и не се счита за сериозен проблем, но за голяма част от пациентите тя има сериозни соматични предпоставки и психологични последствия, с отражение върху тяхното физическо и психическо здраве. Тези пациенти нерядко страдат от мускулно-скелетни болки, нарушен сън, инконтиненция, синкопи и проблеми в социалното общуване. Друг проблем е песимизмът относно лечебните възможности и икономическия ефект от терапията на ХК. Според Richard Irwin до 90% от случаите на ХК се дължат на ринит, бронхиална астма и ГЕР или на комбинация от всяка една от отделните причини2-4. Тези, както и други причини за ХК, могат без проблеми да бъдат разпознати и успешно лекувани без особени инвазивни диагностични процедури. Преди да се предприемат терапевтични мерки, е необходимо да бъдат обсъдени всички други възможни причини за ХК като кашличен синдром на ГДП (наричана в близкото минало постназален дрип синдром), бронхиектазии, постинфекциозна кашлица, лечение с АСЕ – инхибитори, бронхиален карцином, бронхиолит и чуждо тяло в бронхите, болести на слуховия апарат (чуждо тяло, отит), психогенната кашлица и др5. При пациенти с ХОББ, при които има скоро появила се кашлица или е настъпила промяна в нейния тип, или пък се е появила хемоптиза, трябва на всяка цена да се проведе бронхоскопско изследване, за да се изключи бронхиален карцином6.
Терапията на острата кашлица се осъществява в комбинация с останалите медикаменти, най-често антибиотици. При добре проведена терапия тя отзвучава най-често за седмица или 10 дни. Понякога персистира за по-продължително време т.н. постинфекциозна кашлица, но тя по изключение продължава повече от 8 седмици7. ХК трябва да бъде етиологична, а не емпирично насочена, често достатъчно продължителна и агресивна до настъпване на ефект. Неспецифичните противокашлични медикаменти не са особено ефективни и рядко помагат. В част от пациентите с тежка, неясна кашлица могат да бъдат използвани производни на опиатите. Терапевтичният неуспех често се дължи на грешна диагноза или недостатъчно изчакване ефекта на провежданата терапия, преди да се премине към друга. Най-важната терапевтична стъпка в лечението на ХК е прекратяване на тютюнопушенето. При пациенти, които са потърсили помощ по повод мъчителна кашлица, само спирането на цигарите е довело до изчезване или значително облекчаване на кашлицата при огромната част от тях (над 94%). Този ефект става по-ясен след 4 седмици въздържание. Ако при изключени специфични причини за кашлица пациентът не желае да прекрати пушенето, се провежда антитусивна медикаментозна терапия. Противокашличните медикаменти на първи избор, вкл. и някои медикаменти от растителни екстракти, променят или количеството, или вискозитета на храчките (днес повечето от тези средства се наричат мукоактивни медикаменти) и по този начин осъществяват минимален ефект върху кашлицата. Тези медикаменти нямат ефект върху центъра на кашлицата. Комбинираната бронходилататорна терапия понякога засилва парадоксално кашлицата, но може успешно да повлияе както на честотата на кашлицата, така и на мукусната секреция, макар терапевтичният отговор да има много голяма индивидуална вариабилност. В част от пациентите подобен ефект се постига, ако се направи терапевтичен опит с инхалаторни стероиди. Пациентите с ХОББ и суха кашлица трябва да бъдат посъветвани да пият повече течности, за да втечнят секрециите от бронхите.
При персистиране на упорита кашлица и неефективност на посочените по-горе средства се прибягва до медикаменти, повлияващи центъра на кашлицата. Те съдържат наркотици (codeinum phosphoricum и morphinum hydrochloricum) и ненаркотици (dextromethorphan hydrobromide, diphenhydramine hydrohloride, caraminophen). Тези медикаменти трябва да се прилагат с внимание и тясно следене на болните за странични ефекти. Продължително лечение не е препоръчително. Има и анекдотични съобщения за бърз терапевтичен ефект от приложението на физиотерапевтични техники, като контролирана кашлица и форсирана експирация, които подобряват бронхиалния клирънс, подобряват общото самочувствие и задуха.
Всички си спомнят онази велика фраза от прочутия скеч на Тодор Колев: „Чичо, защо кашляш?”. И днес тя предизвиква бурен смях, но ми дава повод да въведа в клиничната практика авторското понятие – имитирана кашлица, която идва, за да подскаже нещо, което не бива да бъде изречено. Ако обществените медии и политиците в България решат да заменят премълчаното с имитирана кашлица, ще настъпи едно натрапливо повсеместно кашляне и имитираната кашлица от чисто медицински ще се превърне в типично български феномен, който може да влезе в рекордите на Гинес за най-масово кашляне.
Литература
- Кardos P. Management of cough in adults. Breathe, 2010; Vol 7; 2: 123-133
- Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129: Suppl. 1, 1S–23S.
- Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000; 343: 1715–1721.
- Irwin R.S.,J.K. Zawacki, F.J. Curley, et al. Chronic cough as the sole presenting feature of gastroesophageal reflux. Am Rev respire Dis, 1989; 140: 1294-1300
- Pavord J.D. Chronic cough. In: Respiratory medicine. Specialist handbook. J. Paul Dilworth, David R. Baldwin. Harwood academic publishers, 2001: 591-603
- Burgel P-R. Chronic Cough in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Time for Listening? Amer J Respir Crit Care Med, 2013; Vol 187: 902-904
- Braman S.S. Postinfectious Cough. CHEST, 2006; 129:138–146
