Комплайънс и придържане към терапията при бронхиална астма

Бронхиалната астма (БА) е значим здравен проблем в световен мащаб, като засяга голям брой пациенти от всички възрасти, пол и раса. Според доклада на Global Burden of Diseases Study, публикуван през 2012 година, около 334 милиона души в света страдат от астма, като честотата непрекъснато нараства. БА е значително бреме за обществото, като води до намалено качество на живот, не само поради физическите, но и в резултат на психологическите и социалните последици¹.Както всяко хронично заболяване, лечението на БА е продължителен и непрекъснат процес, който изисква постоянно прилагане на предписаната терапия за предотвратяване на симптомите и ограничението на белодробната функция.

Ключов въпрос в адекватното лечение на БА е придържането към терапията, като неспазването на предписаното лечение (или терапевтичен режим) увеличава заболеваемостта и смъртността, но въпреки това е установено, че много трудно се постига дългосрочно придържане към предписаната терапия².

Изследванията показват, че 50% от пациентите с хронични заболявания или не приемат медикаментите си, или ги приемат, но не според предписания от лекаря режим/схема. Една от основните причини за лошото придържане е, че пациентите с хронични заболявания не са запознати достатъчно добре с характера на болестта и необходимостта от лечение, което води до лош контрол на заболяването и увеличаване на икономическата тежест в резултат на повишените преки и непреки разходи. Следователно, придържането към терапията трябва да бъде основен аспект и цел на лечението на астма, което ще доведе до подобряване както на качеството на живот, така и на дългосрочната прогноза на заболяването.

• Комплайънсът (сompliance) се отнася до степента, в която пациентът следва правилно указанията на лекаря, като има малко или е без участие в изграждането на терапевтичната стратегия (пасивна роля).
• Придържането (аdherence) се фокусира повече върху избора на пациента да се придържа и да изпълнява правилно терапевтичната схема, което предполага активна комуникация между лекаря и пациента с цел изпълняване на поетия от пациента ангажимент.
• Съгласуване (сoncordance) се основава на идеята за равенство и зачитане на пациента и неговата автономност с цел постигане на успешен терапевтичен алианс между лекаря и пациента.

сompliance      →     аdherence      →     сoncordance

Лошото придържане към терапията не е нов феномен. Още около 200 г. пр.н.е. Хипократ съветва лекарите „… да обърнат внимание на грешките, които допускат пациентите и заради които мамят, че са приели предписаното лекарство, а когато нещата се объркат, отказват да признаят, че не са приемали лекарството“.

Придържането е много по-комплексно и сложно понятие от понятието комплайънс и не означава просто правилна употреба на медикаментите. Придържането трябва да се разглежда като динамичен процес, а не като статично състояние, тъй като се влияе от много фактори, като вида на предписания медикамент (таблетка, инхалаторно устройство и т.н.), продължителността на лечението (особено важно за хроничните заболявания като астма), времето между посещенията при лекаря, влияние върху начина на живот на пациента, възраст, семейно положение и т.н.

Медикаментозната терапия е само един от факторите на придържане към лечението на астмата, като пациентите с БА трябва да се съобразяват и с други различни, взаимосвързани аспекти от комплексното лечение, които включват:

• Медикаментозен комплайънс.
• Комплайънс към писмения план на поведение (включително периодичното посещение при лекаря за оценка на състоянието и ефекта от терапията).
• Стратегии за избягване на контакта с алергени и неспецифични тригери.
• Мониториране на върховия експираторен дебит (ВЕД).
• Правилна техника на инхалиране.
• Регистриране и адекватна оценка на тежестта на симптомите и екзацербациите.

Могат да бъдат разграничени няколко типа непридържане към терапията (както и различни степени или нива на придържане):

• Първично непридържане – пациентът не изпълнява назначенията или пропуска визита при лекаря.
• Вторично – пациентът не изпълнява лечението по предписания начин.
• Осъзнато (intentional, умишлено) – пациентът отхвърля диагнозата или лечението. При този тип неспазване комуникацията с болния е от изключително значение, за да се разбере неговото отношение към здравословните му проблеми – към хроничния ход на астмата и необходимостта от постоянна терапия, както и факторите, довели до непридържане и отхвърляне на лечението.
• Несъзнато (unintentional, неволно) – непланирано, може да се дължи на редица фактори, например пациентът би приел лекарството, но дозите са свършили, забравил е да го вземе по време на почивка или гости и т.н. Този вид е най-силно зависим от различните демографски, социални и клинични влияния.

1. Сложност на начина на приложение (брой, вид, дозиране и т.н.)

• Колкото по-голям е броят на предписаните лекарства, толкова по-малка е вероятността  те да бъдат приети.
• Колкото по-голямо е влиянието върху начина на живот, толкова по-малко вероятно е пациентът да се придържа към лечението.
• Колкото по-често е дозирането, толкова по-малко вероятно е да бъдат приети всички дози. Резултатите от проучването на Coutts и сътр., което изследва комплайънса към инхалаторната терапия при астма, показват, че колкото по-често е дозирането, толкова повече спада придържането към лечението – от 71% при двукратно дневно до 18% при четирикратно дневно дозиране³.

Price и сътр. провеждат ретроспективно обсервационно проучване на предпочитанията на пациентите с астма или ХОББ по отношение на еднократното или двукратно дозиране на контролиращия медикамент⁴. Участвали са 3731 пациенти с астма (58% жени) на средна възраст 46 години (2-94 години) и 2138 пациенти с ХОББ (46% жени) на средна възраст 70 години (35-98). Приблизително половината от пациентите във всяка кохорта са предпочели еднократно дневно приложение, една четвърт не са изразили предпочитание и една четвърт не са предпочели еднократното дневно дозиране.

Резултатите показват, че пациентите с астма или ХОББ, които съобщават за притеснения относно употребата на контролиращ медикамент, са по-склонни да предпочетат еднократно дневно дозиране. И в двете кохорти пациентите, съобщаващи за лошо придържане към терапията, са били по-склонни да предпочетат еднократното дозиране. Няма значима връзка между предпочитанията за прилагане веднъж дневно на медикамента и възрастта, пола, тежестта на заболяването или анамнезата за екзацербации и за двете кохорти. Пациентите с астма с добър контрол на заболяването са били по-склонни да предпочетат еднократния дневен режим, докато контролът на заболяването не е бил значим фактор сред пациентите с ХОББ.

2. Достъпен език на материалите за пациента

Твърде трудните за разбиране от пациентите информационни материали и инструкции за употреба също оказват влияние върху придържането, като трябва да се имат предвид фактори като възраст, образование, грамотност и др. Повечето пациенти с астма използват медикаментите по предписания начин, когато са симптоматични, т.е. когато е налице непосредствена връзка между приемането на лекарството и облекчаване на симптомите. По тази причина, придържането към облекчаващите лекарства (relievers) има тенденция да бъде по-голямо, в сравнение с придържането към поддържащата терапия (controllers), тъй като след подобряване на  симптомите продължаването на контролиращото лечение става все по-трудно за много от пациентите с астма.

3. Здравни убеждения и възприятия на пациента

Много проучвания отбелязват значими различия между възприятието на пациента и лекаря за диагностиката и необходимостта и вида на лечението на конкретното заболяване. Разбирането и отношението на лекаря към убежденията и възприятията на пациента за неговото заболяване, ползите от лечението и факторите за непридържане към него са важен аспект от споделения избор на конкретен, най-подходящ терапевтичен подход, който да осигури по-добри резултати за пациента и по-добра дългосрочна прогноза.

4. Отношение към медикаментите

Комуникацията и откритият разговор с пациента помагат за идентифициране на нагласата на пациента към предписаните лекарства и вероятността за придържане към терапията, като могат да се разграничат следните видове отношение:

• опасност от намаляване на действието с течение на времето;
• „неестественост“ на произведените лекарства;
• опасността от пристрастяване и зависимост;
• нагласа „аз не използвам лекарства” („anti-drug” attitude).

Според Toelle, при някои обстоятелства непридържането може да се разглежда като активен опит от страна на пациента да намали употребата на медикамента – т.н. „интелигентно непридържане“, тъй като пациентът се опитва да изпълни това, което лекарят е предписал, но с най-ниската възможна доза на лекарството⁵.

Лекарят винаги трябва да дава възможност на пациента да изрази своите притеснения относно лечението и да предостави балансирано обяснение на съотношението ползи/рискове от медикаментите, тъй като останалите неизказани опасения от продължителната употреба на лекарствата са една от основните причини за преустановяване на адекватната терапия.

5. Качество на взаимодействието между лекаря и пациента – добрата комуникация и доверието в лекаря, съчетани с гъвкаво, неосъдително и прагматично отношение, могат да доведат до подобрени резултати по отношение на спазването на терапията и прогнозата.

6. Психологически фактори

Психосоциалните фактори (психично заболяване, зависимости, интелектуално изоставане, неосъзнаване на тежестта на астмата, социална изолация) са идентифицирани като особено важни за придържането към терапията и са рисков фактор за свързаната с астмата смъртност – смята се, че те допринасят за настъпване на смърт при остър епизод на астма в 86% от случаите и в 88% от тези на почти фатална астма.

Има все повече доказателства за това, че подкрепата в семейството се свързва с по-добро придържане към терапията в юношеска възраст. Придържането се влияе също и от физическата или социална уязвимост на пациента (например възрастни; принадлежащи към етнически малцинства; страдащи от психиатрично заболяване пациенти).

Правят се опити и за идентифициране на факторите, които не са добра предпоставка за придържане към лечението, като е открита слаба корелация между следните демографски данни и начина, по който се приемат медикаментите:

• възраст;
• пол;
• социално-икономически статус;
• тежест на заболяването;
• специфични познания за заболяването.

Lindberg и сътр. се опитват да идентифицират факторите, които могат да повлияят на придържането към предписаната терапия и да изяснят кои аспекти от лечението на астмата са най-важни от гледна точка на пациентите чрез интервюиране в първичната медицинска помощ на болни от астма в Швеция⁶. Участвали са 63 пациенти от 11 здравни звена, като резултатите показват, че факторите, които са от най-голямо значение за комплайънса, са възраст, пол, давност на заболяването, отношението на персонала и информираност/обучение за характера на заболяването.

При децата съществуват допълнителни фактори и бариери за придържане към терапията, което се определя от зависимостта им от родителите по отношение на осигуряването и прилагането на терапията. Затова комуникацията с родителите е много важна, за да се установи тяхното разбиране за заболяването, тежестта му и необходимостта от лечение, което да осигури адекватното придържане на детето към лечението. Така при децата функционалният статус на семейството (брой на децата в семейството; брой на родителите, прилагащи медикамента; необходимо време/дозиране) играе основна роля за повлияване и повишаване на придържането към лечението.

Проучване на Todorova и сътр. анализира сътрудничеството на родителите, които са основните активни участници, отговорни за ежедневното придържане към режима на лечение на децата с астма⁷. Изследването е базирано на попълване на въпросници от родителите на деца с астма (n =116), разделени в две възрастови групи – 6-12 години (n =77) и 13-16 години (n =39).

По-голямата част от анкетираните участници (67.5% във възрастовата група 6-12 години и 53.8% при 13-16 години) са съобщили за стриктно спазване на предписания режим на лечение. Частично родителско придържане има при 28.6% от групата на по-малките деца и 38.5% от тази на юношите, непридържане към плана за лечение е съобщен от 3.9% и 7.7% от родителите в съответните групи.

По-голямата част от родителите на деца на възраст 6-12 години (63.6%) са заявили, че никога не са пропускали доза от контролиращото лекарство, докато 56.4% от родителите на юношите признават, че понякога пропускат предписаната доза. Най-често са съобщавани следните причини за пропускане на дозата:

• Забравяне – 61.5% и 62.3% съответно за групата 13-16 и 6-12 години.
• Страх от кратко- и дългосрочни странични ефекти на терапията – 17.9% и 18.2% съответно за групата 13-16 и 6-12 години.
• Сложност на приложението на медикамента – 15.4% и 14.3% съответно за групата 13-16 и 6-12 години.
• Сложност на терапевтичния режим – 2.6% и за двете групи.
• Други причини – 2.6% и за двете групи.

Така, обобщените резултати от изследването показват недостатъчно добър родителски комплайънс, в резултат основно на неразбирането от родителите на терапевтичните цели и страха им от свързаните с лечението странични ефекти. Това показва, че всички медицински специалисти, участващи в различните етапи на лечение и проследяване, трябва да са ангажирани с допълнително обучение на родителите, които да осъзнаят своята отговорност за постигане на максимални резултати в терапията на педиатричната астма.

С израстването младите хора увеличават независимостта си и по време на юношеството се стремят към по-голяма автономност и самоконтрол, без да се губи връзката със споделянето и подкрепата от страна на родителите. Нарастващото влияние на средата и връстниците през този период може да бъде решаващ фактор, тъй като някои подрастващи възприемат астмата и необходимостта от редовна терапия като бариера за участие в нормалните ежедневни дейности и се притесняват да прилагат лечението пред своите връстници.

Така юношите могат да изпитат конфликт на приоритети по отношение на лечението на астмата, като например да избират между това да бъдат социално приемливи за връстниците си или да прилагат редовно медикаментите си. Следователно в тази възрастова група е особено важно лекарят да разбира и уважава мнението, приоритетите, ценностите и стремежите на пациента, както и да промотира всички видове профилактика на заболяването (спазване на терапията, спиране на тютюнопушенето, професионална ориентация и т.н.).

Buston и сътр. провеждат проучване с цел по-добро разбиране на причините за непридържане към терапията при юноши с астма⁸. Интервюирани са 49 юноши, на възраст 14-20 години, с диагностицирана преди повече от една година астма, като въпросите са фокусирани върху отношението на младите хора към тяхното заболяване и свързаното с него и с терапията поведение. Повечето от интервюираните са признали, че невинаги спазват терапевтичните режими, като посочените за това причини са: забравяне (n =24); неефективност на лечението (7); отричане на заболяването (4); трудности при употребата на инхалаторното устройство (4); неудобство (3); смущение/срам (3), страх от странични ефекти (2) и мързел (1).

Повечето от интервюираните смятат, че придържането към предписаната терапия е изключително важно, като много от тях са имали отрицателен опит в резултат на неспазване на лечението. Независимо от това съществуват бариери, които пречат на постигането на оптимална грижа, което прави необходимо организирането на бъдещи инициативи за предоставяне на практическа информация на болните от астма и техните връстници за характера на заболяването, необходимостта от лечение и своевременна профилактика.

При по-възрастните пациенти също има специфични фактори, влияещи върху придържането към лечението. Според някои проучвания, 25-50% от определени групи от пациенти в напреднала възраст не прие­мат или не могат да приемат правилно предписаните им медикаменти. Възрастните хора са по-податливи на нежеланите реакции на лекарствата, което също намалява придържането, както и страхът от взаимодействието между различните приемани от тях лекарства. Други фактори, които трябва да се имат предвид, включват: намалено зрение (20% от болните над 85-годишна възраст); сила и моторна координация; когнитивни възможности; депресия и изолация; коморбидност; полипрагмазия и др.

Gaude проучва комплайънса към аерозолната терапия при 300 пациенти с бронхиална астма за период от две години, като оценява факторите, допринасящи за непридържане към лечението и ефекта върху него на различни здравни образователни стратегии². При лош комплайънс са били предприемани различни стратегии за здравно образование за подобряване на придържането при тези пациенти.

Резултатите показват, че в края на третия месец само 93 пациенти (31%) са спазвали редовно предписаното лечение, а 207 пациенти (69%) са били с лош комплайънс към инхалаторната терапия. Факторите, които са свързани с лошо придържане, са: по-ниска степен на образование; лош социално-икономически статус; трудни режими; нехаресване на медикамента и труден достъп (отдалечени аптеки). Нелекарствените фактори, които намаляват комплайънса, са: страх от странични ефекти, отричане/гняв на състоянието или лечението му; забравяне и негативно отношение на пациента към собственото му здраве.

След прилагането на различни стратегии за подобряване придържането към терапията (интерактивни комуникационни обучения, съобразяване на терапията с режима на болния, доставяне на достъпни материали за астмата и последиците от нея на местния език, съветване на семейството и др.), процентът на комплайънса се подобрява при 69 пациенти (34.3%), а 132 (65.7%) остават с лош комплайънс въпреки осъществените различни образователни техники.

1. Избор на най-подходящия за съответния пациент медикамент/инхалаторно устройство, като лечението трябва да бъде:

• клинично ефективно;
• просто за изпълнение;
• удобно;
• лишено от странични ефекти.

В контекста на астмата, следните фактори имат важна роля за пациента: устройството да е трайно/да не се чупи лесно; лесно да се съхранява и пренася; инструкциите за употреба да бъдат лесни за разбиране; всеки път едно и също количество медикамент да се доставя до белите дробове; да не е необходимо лекарството да се поставя в инхалатора преди употреба⁹.

2. Практически насоки за подобряване на придържането към терапията на болните с астма:

• създаване на отворени, комуникативни, неосъдителни взаимоотношения с пациентите;
• партньорски подход/споделени решения за лечението на астмата;
• ангажиране на пациента в терапевтичния процес;
• опростяване на лечението, когато е възможно, и стремеж към нагаждане на терапията според потребностите, възможностите и предпочитанията на пациента;
• уверете се, че пациентът разбира характера на заболяването и необходимостта от лечение;
• стремеж към осигуряване на подкрепа в семейството;
• сътрудничество с други медицински специалисти за подобряване на резултатите на пациентите;
• насърчаване за редовни контролни прегледи и проследяване на нивата на придържане към терапевтичния план.

Литература:

1. The Global Asthma Report 2014
2. Gaude G. Factors Affecting non-adherence in Bronchial Asthma and Impact of Health Education. Indian J Allergy Asthma Immunol 2011; 25(1) : 1-8
3. Asthma Adherence Reference Group. Asthma Adherence: A Guide for Health Professionals. National Asthma Council Australia
4. Price D., Lee A., Sims E. et al. Characteristics of patients preferring once-daily controller therapy for asthma and COPD: a retrospective cohort study. Prim Care Respir J 2013; 22(2): 161-168
5. Toelle B. How do we address adherence in asthma?, Plenary address to the National Asthma Conference, Adelaide, South Australia, 16-18 September.
6. Lindberg M., Ekstroem T., Moeller M. et al. Asthma care and factors affecting medication compliance: the patient’s point of view. International Journal for Quality in Health Care 2001;Volume 13, Number 5: pp. 375–383
7. Todorova A., Tsvetkova A., Dimitrov M. Parental compliance: implications for the management of bronchial asthma in children. World Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Volume 4, Issue 04, 288-298
8. Buston K., Wood S. Non-compliance amongst adolescents with asthma: listening to what they tell us about self-management. Family Practice (2000) 17 (2): 134-138.

9. Small M. et al., Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: Real-world observations of physician-observed compliance and clinical/patient-reported outcomes, Advances in Therapy 2011 28:3 (202-212)