Коста Костов - началник на Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия, София, бул. „Георги Софийски“ № 3
Златотърсачите копаят много, а намират малко. Хераклит
Тежката бронхиална астма (ТБА) е астма, която изисква медикация Стъпка 4-5 по GINA (GINA 2018 update), за да не стане „неконтролирана“ или астма, която остава неконтролирана въпреки това лечение1. Тази стъпка 5 в лечението на еозинофилната ТБА (с. 48) позволява и приложение на биологично лечение с Omalizumab (anti-IgE) за всички тежки астматици на възраст ≥6 год., под кожен Mepolizumab (anti-IL5 моноклонално антитяло) за възраст ≥12 год. и също подкожен Benralizumab, моноклонално антитяло, насочено срещу рецептора за IL-5 (anti-IL5 receptor-ά) за същата възрастова група ≥12 год. В този брой представяме няколко текста, които ще въведат повече яснота по новата терапевтична възможност.
Що се отнася до ТБА въобще и в т.ч. тежката еозинофилна астма, в научната литература днес се предлагат няколко класификации и дефиниции, които създават известно объркване или най-малко дефицит на единство в терминологията на различните професионални общества и сдружения. Едва ли ще се намерят двама пулмолози, които да дефинират по един и същи начин понятията тежка астма, терапевтично резистентна астма, рефрактерна астма, трудна астма и пр.
С дидактична цел ще направя кратък преглед на съществуващите днес дефиниции, за да въведа читателя в темата на броя.
В дефиницията, приета от ERS-ATS (Task Force on Severe Asthma), TБА се определя като астма, която изисква лечение с висока доза ИКС и допълнителен контролиращ медикамент и/или СКС с продължителност ≥50% от времето на предхождащата година, за да не стане неконтролирана или остава неконтролирана въпреки терапията. Двете респираторни асоциации дефинират и понятието неконтролирана астма:
Неконтролирана е астма, при която се наблюдава наймалко едно от следните събития:
· лош контрол ACT<20 или ACQ>1.5 (или изпълнение на критериите за недобре контролирана астма според GINA).
· чести екзацербации – най-малко 2 екзацербации през последните 12 месеца.
· тежки екзацербации – най-малко една екзацербация, наложила хоспитализация или механична вентилация през последните 12 месеца.
· ограничение на въздушния поток – ФЕО1<80% от пр. след бронходилатация (при ФЕО1/ФВК под предвидените нормални стойности)
Също: Контролирана тежка астма, която се влошава при намаляване на високите дози ИКС или СКС (или биологични агенти).
Забележка: ACQ: Asthma Control Questionnaire; ACT: Asthma Control Test
Ако отворим страниците на т.н. Severe Asthma Reference Guide на American College of Chest Physicians, сертифицирано пособие на сп. CHEST за продължително обучение на пулмолози, издадено на 1.10.2018 г., ще открием букет от фено- и ендотипове и биомаркери, предсказващи терапевтичния ефект. В този референтен текст откриваме и 4 клинични фенотипа на астмата, според клиничното представяне, които могат да бъдат идентифицирани като тежка астма:
· Склонен към екзацербации
· Чувствителен или резистентен на стероиди
· Ниски стойности на белодробната функция
· По-ниска бронхиална реверзибилност
В същото пособие се коментират и различни клъстери, три от които (3, 4 и 5) имат характеристики на клъстери на тежка астма при възрастни.
Понятието тежка астма съдържа в себе си, като по-широко понятие, названията трудна астма (поради трудно контролирана коморбидност) и терапевтично резистентна астма (рефрактерна асма), при която протичането е тежко, въпреки добре контролираната коморбидност.
Тежък е професионалният живот на пулмолога, особено когато има работа с пациенти, които страдат от тежка астма. Лекотата идва от любознанието, което зарежда мисълта ни с успешни диагностични и терапевтични стратегии.
Литература:
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018 (update), available at: www.ginasthma.org
2. Chung K.F., Wenzel S.E, Brozek J.L., et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43:343-373.
