Клинично значение на показателите за периферна обструкция при деца с влошен контрол на астмата и нормален изходен FEV1

Брой № 3 (51) / юни 2019, Пробиотици

Снежина Лазова, Цветелина Великова, Емилия Насева, Пенка Переновска

 

д-р Снежина Лазова, дм – лекар педиатър, Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД

 

д-р Цветелина Великова, дм – клиничен имунолог, Клинична имунология, УБ „Лозенец“, СУ „Св. Климент Охридски“

 

Емилия Насева, дм – главен асистент в Катедра Икономика на здравеопазването, Факултет по обществено здраве, МУ София

 

проф. Пенка Переновска, дм, Началник Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Александровска“, МУ София

 

Кореспонденция: д-р Снежина Лазова, дм, УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ ЕАД, Отделение по педиатрия, София, бул. „Генерал Едуард И. Тотлебен“ №21, п.к. 1606, e-mail: snejina.lazova@pirogov.bg

 

Резюме

 

Въведение: През последните години редица проучвания върху интерпретацията на спирометрията демонстрират, че показателите за периферна обструкция в частност MMEF25/75, са чувствителни индикатори за бронхиална обструкция, които дават допълнителна информация за клиничния статус и възпалението в дихателните пътища при деца с нормален изходен FEV1.

Цел: Да се определи и оцени клиничното значение на индексите за периферна обструкция – MMEF25/75, MMEF50, MMEF75 и постбронходилататорната им промянa.

Материали и методи: В проучването се включиха 172 деца с бронхиална астма по време на влошен контрол или екзацербация. Проведе се пре- и постбронходилататорна спирометрия, оценка на атопичния статус и определяне на тежестта и нивото на контрол на астмата.

Резултати: Установи се, че децата с периферна обструкция имат 2,388 пъти по-голям риск от проява на някой от елементите на рисковия домейн (OR 95% CI 1.077-5.294), 3,736 пъти (OR 95% CI 1.007-13.860) по-голяма вероятност да демонстрират понижени стойности на FEV1/FVC<85% и 3,857 пъти (OR 95% CI 1.518-9.801) по-голяма вероятност за нисък PEFR. Праг за ММЕF25/75<65% показва 82.7% чувствителност и 54.5% специфичност за предсказване на позитивен БДО (D FEV1% init.≥12%).

Заключение: Има една малка, но важна група деца с астма с нормален изходен FEV1 и абнормен MMEF25-75, която се асоциира с повишен риск от екзацербации, хоспитализации, прогресивно намаляване на белодробната функция, персистиращ БДО. Децата в тази група се нуждаят от преминаване на по-високо стъпало на контролиращото лечение след внимателна оценка на инхалаторната техника и придържането към терапевтичния план.

Ключови думи: спирометрия, малки дихателни пътища, MMEF25/75, периферна обструкция, детска астма

 

 

Clinical value of the peripheral obstruction indices  in asthmatic children with worsened asthma control and normal FEV1

S. Lazova1, Ts. Velikova2, E. Naseva3, P. Perenovska4

1 Pediatric department, University Hospital “N. I. Pirogov”, Sofia

2Clinical Immunology department, University hospital Lozenets, Sofia

3 Healthcare economic department, Faculty of Public Health, Medical University Sofia

3 Pediatric Clinic, University Hospital “Alexandrovska”, Medical University Sofia

Corresponding author: Snezhina Mihaylova Lazova, MD, PhD, University Hospital “N.I.Pirogov”, Pediatric Department, Sofia, Bulgaria, Bul. “General Eduard I. Totleben” №21, zip code 1606, e-mail: snejina.lazova@ pirogov.bg

Abstract

Introduction: Recently, a number of studies on the spirometry interpretation demonstrated high sensitivity of the peripheral obstruction indices  (MMEF25/75) as a marker of bronchial obstruction in adults and children. They reveal additional information for the clinical course and the small airway inflammation in children with normal baseline FEV1.

Objective: To define and to evaluate the clinical value of the baseline peripheral airway obstruction indexes – MMEF25/75, MMEF50, MMEF75 and their postbronchodilator change.

Material and methods: 172 children with worsened or exacerbated asthma were included in the study. Pre- and post-bronchodilator spirometry, atopic status determination and asthma control assessment were performed.

Results: The children with small airway obstruction had 2.388fold higher risk for poor clinical outcome (risk domain)  (OR 95% CI 1.077-5.294), 3.736-fold higher risk (OR 95% CI 1.007-13.860) to demonstrate lower FEV1/FVC<85% and 3.857-fold higher risk (OR 95% CI 1.518-9.801) to perform lower PEFR <80%. The cut-off for ММЕF25/75<65% demonstrated high sensitivity 82.7% and lower specificity 54.5% in predicting positive BDR (FEV1% init. ≥ 12%).

Conclusion: There is a small, but substantial group of asthmatic children with normal baseline FEV1 and abnormal MMEF25-75. This group of children is at higher risk for poor asthma outcomes (exacerbations, hospitalizations, progressive decline in lung function, persistent BDR) thus the possible need for stepping up the control treatment after careful evaluation of the adherence and the inhaler technique. Keywords: spirometry, small airways, MMEF25/75, peripheral airway obstruction, childhood asthma

 

Въведение

 

Исторически погледнато, съгласно проучването на Macklem и Mead от 1967 година, малките дихателни пътища (МДП) се дефинират като периферните мембранозни бронхиоли с вътрешен диаметър под 2 mm, които нямат хрущял в стената си и започват от 8-ма генерация дихателни пътища (ДП) до периферията на белодробния паренхим1. През 1990 година Wagner и сътр. демонстрират повече от седемкратно повишение на резистънса в МДП при пациенти с асимптомна бронхиална астма (БА), нормална спирометрия (нормални FEV1, FVC% от предвиденото) и нормален плетизмографски резистънс2. Няколко години по-късно Synek и сътр. документират наличието на възпаление както в големите, така и в МДП3. Персистиращото неконтролирано възпаление на периферните МДП също допринася за клиничната експресия и лош контрол на астмата4. Van der Wiel и сътр. в системен обзор за Болестта на малките дихателни пътища (Small Airway Disease, SAD) демонстрират, че дисфункцията на МДП се асоциира с лош контрол, чести екзацербации (ЕКЦ), наличие на нощни симптоми, по-тежка бронхиална хиперреактивност (БХР), провокация на астма симптоми при физическо усилие и алергенна експозиция4. От друга страна, клинични проучвания доказват, че лечението с инхалаторни кортикостероиди с малки частици редуцира броя на ЕКЦ и подобрява клиничния контрол на БА5.

 

Съгласно документа на Европейското респираторно общество и Американското респираторно общество ERS/ATS Task force, регламентиращ провеждането и интерпретацията на спирометрия, резултатите от изследването се определят като „нормални“ при стойности за FVC ≥ 80% (Форсиран витален капацитет, Forced Vital Capacity) от предвиденото или над долната граница на нормата (LLN), FEV1 ≥80% (Форсиран експираторен обем за първата секунда от експириума; Forced Expiratory Volume) от предвиденото или над LLN и нормално съотношение FEV1/FVC. Наличието на бронхиална обструкция (БО) обичайно се характеризира с намален FEV1 (<80% от предвиденото или под LLN), намален FEV1/FVC (коефициент на Tiffeneau)  и нормален FVC (в случаи на тежка обструкция може да бъде намален)6. Едно от ограниченията на показателя FEV1 се дължи на подлежащата му физиология. FEV1 не отразява добре наличието на дисфункция в МДП, т.к. зависи много от FVC при пациентите с БА поради повишения остатъчен обем (RV)7. Скорошни проучвания демонстрират наличието на вентилаторен дефект и значима обструкция в малките ДП и при пациенти с нормален FEV16. Проучвания при астматици с добре контролирана БА посочват персистиране на БО и възпалението в МДП, независимо от нормалните стойности на показателите, отразяващи калибъра на големите бронхи4.

 

Белодробната функция (БФ), в частност показателят FEV1, демонстрира много слаба корелация с тежестта и контрола на БА, което се демонстрира в няколко проучвания както при възрастни, така и при деца8,9. Въпреки това FEV1 се доказва като добър предиктор за бъдещия риск от астма ЕКЦ. Показателят FEV1/FVC е по-чувствителен при дефиниране на тежестта на БО10,11. Освен това FEV1/FVC наред с FEF25-75 (Forced expiratory flow at 2575%) или ММЕF25-75 (Maximal mid-expiratory flow at 25-75%, форсиран експираторен дебит в средните 2/3 от експириумa) са най-често засегнатите показатели в детска възраст, за която е характерен съхранен FEV1, независимо от тежестта на астмата9.

 

Няколко проучвания върху значението на FEV1, FEV1/ FVC и FEF25-75 определят FEF25-75 като по-чувствителен индикатор за БО както при деца, така и при възрастни6,12,13.

 

Съществуват няколко теста за изследване функцията на МДП. Спирометричният индекс FEF25-75 е по-малко зависим от усилието в сравнение с FEV1 и традиционно се счита, че отразява калибъра на МДП14. От друга страна показателите FEF50 и FEF25–75 тясно корелират с данните за хиперинфлация, получени при експираторно КАТ-сканиране на белия дроб15,16. Импулсната осцилометрия (IOS) се използва за измерване на резистентността на малките и големите ДП и е метод на избор за оценка на функцията на МДП и SAD17.

 

Съвкупността от гореизложените научни и клинични доказателства води до повишен интерес и необходимост от идентифициране на пациентите с БА, които имат засягане на МДП.

 

Цел: да се определи и оцени клиничното значение на индексите за периферна обструкция – FEV25/75, FEV50, FEV75 и пост-бронходилататорната им промяна.

 

Материали и методи: за период от две години са включени 172 деца с диагностицирана от лекар БА по време на влошен контрол или ЕКЦ.

 

Дизайн на проучването: преди включване в изследванията всички родители и децата над 12 години подписаха писмено Информирано съгласие, съгласно изискванията на КЕНИМУС (Комисия по етика на научните изследвания към МУ-София). Проучването включва клинична, инструментална и лабораторна част.

 

Клинична част: На всички включени пациенти се взе детайлна анамнеза от родителите/настойниците за началото и хода на астмата, наличието на коморбидност, стъпало на контролиращото лечение през предходните 8 седмици, проведени тестове за алергия (ако има такива). Нивото на контрол на БА се оцени посредством попълване на валидизиран български превод на въпросника ACQ (Asthma Control Questionnaire) за децата от 10-18 години и версия–интервю на въпросника за децата от 6-10 години. Тежестта на БА се определи според стъпалото на контролиращото лечение съгласно международното ръководство Global Initiative for asthma (GINA), според изходната спирометрия и според степента на наличие на астма симптоми извън пристъп (дневни, нощни, нужда от спасителен медикамент, ограничение във физическата активност, взети в 7-степенна скала от ACQ)18. Дефинира се т.нар. рисков домейн – брой хоспитализации (≥ 1), брой ЕКЦ (≥ 1) за предходните 12 месеца, анамнестични данни за пристъпи при контакт с алерген, за пристъпи при физическо натоварване, за отсъствие от училище заради астмата през последните 12 месеца (≥ 1), липса на контрол на астмата (ACQ скор ≥ 1.5), атопия (позитивни специфични IgE), съпътстващо затлъстяване и/или АР, много нисък изходен FEV1<60%.

 

Инструментална част: При всички 175 деца с БА и при 46 здрави контроли се проведе ФИД (изходна спирометрия и бронходилататорен тест) съгласно ATS/ERS критериите за качество и репродуктивност на резултатите. Според резултатите от изходната спирометрия разделихме децата на две големи групи: с нормална функция („нормален“ FEV1  ≥ 80%) и група с нарушена функция („абнормен“ FEV1<80%). Дефинира се и група деца със SAO (Small Airways Obstruction; периферна обструкция) – при нормален изходен FEV1 (≥ 80%) и намален MMEF25-75 (<65%), независимо от изходния коефициент на Tiffeneau (FEV1/FVC).

 

Лабораторна част: От 110 деца с БА се взе серум за изследване на атопичния статус и назален секрет за определяне на назална еозинофилия. Изследването на атопичния статус включва полуколичествено in vitro изследване на серумните нива на специфични човешки IgE-антитела срещу комплекс от инхалаторни и хранителни и инхалаторни алергени в серум по методиката Euroline Allergy Profile Pediatrics, Enzyme Allergo Sorbent Test (EAST) на Euroimmune® (Medizinische Labordiagnostica, AG, 2014, Germany). Нивото на общите IgE в серум се определи по ELISA методика, EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostica AG.

 

Статистическият анализ на суровите данни се извърши с програма SPSS®, IBM 2009, версия 19 (2010) и Excel (v. 2010). Графичните изображения, представящи статистическите данни, са изготвени основно с помощта на Excel и на SPSS v.19.

 

Резултати

 

Показателите от изходната спирометрия се разделиха условно на такива, отразяващи калибъра/функцията предимно на големите ДП, а именно – FEV1 и PEFR (ВЕД – Върхов експираторен дебит, Peak Expiratory Flow Rate), и на такива, отразяващи калибъра/функцията предимно на МДП, съответно – MMEF25/75 и MMEF75. Установи се, че FEV1/FVC корелира по-добре с показателите, отразяващи МДП (р<0.001) при коефициент на корелация Spearman’s rho=0.746 за MMEF25/75; 0.680, за MMEF75 и 0.848 за MMEF25/75/FVC, докато за PEFR корелационният коефициент е 0.438 и за FEV1 съответно – 0.571) (табл. 1).

 

 

Децата с периферна обструкция, група SAO (FEV1 ≥ 80%, ММEF25/75 < 65%), имат сигнификантно по-ниски стойности за FEV1, FEV1/FVC, PEFR, МMMEF25/75, както и сигнификантно по-висок БДО (ΔFEV1%init. и ΔMMEF75/25%init) в сравнение с тези с нормална функция (FEV1 > 80%, MMEF25/75 ≥ 65%) (р < 0.0001).

 

Сравни се процентното разпределение на децата с намален MMEF25-75 (<65%) в групите деца с нормален и намален изходен FEV1. Доказа се значима разлика в двете групи, като 55,9% от децата с нормален изходен FEV1 и 98,5% от децата с намален изходен FEV1 демонстрират наличие на периферна обструкция (MMEF25-75 < 65%) (фиг. 1).

 

 

Установи се, че децата с периферна обструкция (SAO, FEV1 ≥ 80% и МMEF25/75 < 65%) имат 2.388 пъти по-висок риск от проява на някой от елементите на рисковия домейн (OR 95% CI 1.077-5.294). Децата от тази група имат 3.736 пъти (OR 95% CI 1.007-13.860) по-голяма вероятност да демонстрират понижени стойности на FEV1/FVC<85% (коефициент на Tiffeneau), 3.857 пъти (OR 95% CI 1,5189,801) по-голяма вероятност за нисък PEF < 80%. Установи се също, че тази група деца имат 5.9 пъти (OR 95% CI 2.48713.998) по-голяма вероятност за позитивиране на БДО) за MMEF25/75 и цели 6.171 пъти (OR 95% CI 2.523-15.096) – за ∆ FEV1 над 12%, в сравнение с децата с нормален изходен FEV1 ≥ 80%, без наличие на периферна обструкция (MMEF2575 ≥ 65%).

 

Сред пациентите с „нормална“ БФ (FEV1 ≥ 80%) сравнихме контрола на астмата (ACQ6 и ACQ7 скора) в групите деца със и без периферна обструкция (с нормален и с нисък MMEF25-75) (табл. 2).

 

 

Резултатите показват, че не може да се направи категоричен извод за разлика в контрола на астмата според АCQ6/ACQ7 скора в двете групи (p=0.051, с гранична стойност). Възможно е това да се дължи на малкия обем на извадката (брой пациенти в подгрупите с нормален или нисък MMEF25-75 при нормална изходна спирометрия, според FEV1). Тенденцията е децата с периферна обструкция да имат лош контрол на астмата.

 

Чрез метода на ROC кривите се оцени чувствителността и специфичността на основните показатели от изходната спирометрия за предсказване на позитивен БДО по класическите критерии ( FEV1% init. ≥ 12%). За показателя MMEF25/75 се определи най-силна диагностична сила с площ под кривата 0,843 AUC (CI 0.7810.845). И по двата приложени метода за най-добър cutoff, съчетаващ най-добра чувствителност и специфичност (77.8%, респективно 78.8%) за конкретната популация пациенти, бе определена стойността за MMEF25-75 под 58.1%, която е близка до тази по литературни данни (60%, 65%). Праг за ММЕF25/75<65% показва висока чувствителност 82.7%, но по-ниска специфичност 54.5% (табл. 3).

 

Табл. 3. Характеристика на показателите от изходната спирометрия като предиктори за позитивен БДО (FEV1% init. ≥ 12%)

 

Обсъждане

 

Съществуват убедителни данни, че подценяването на тежестта на астмата води до субоптимално лечение и влошено качество на живот19. За целта на проучването дефинирахме тежестта на БА по три критерия: според стъпалото на контролиращото лечение по GINA, според изходната спирометрия и според степента на наличие на астма симптоми извън пристъп (дневни, нощни, нужда от спасителен медикамент, ограничение във физическата активност, взети от 7-степенната скала от ACQ). Установихме значимо разминаване в класифицирането на децата по тежест при използване на трите метода. Тежестта на астмата, дефинирана според стъпалото на контролиращото лечение и въз основа на симптомите (ACQ и GINA скор), е значително по-ниска от тази, основана на резултатите от спирометрията. Нашите резултати кореспондират с данните от литературата за липсата на асоциация между тежестта на симптомите, интензитета на медикаментозно лечение и стойността на FEV1% от предвиденото9. Nair и сътр. също демонстрират, че използването на спирометрията идентифицира голям процент деца с абнормна БФ, които според анамнезата и физикалното изследване са оценени като случаи с лека астма20. Schifano et al изследват конкордантността между спирометрията и астма симптомите при оценката на тежестта на астмата и започването на контролиращо лечение при деца. Резултатите от проучването им показва, че при 36% от изследваните деца тежестта на БА, определена въз основа на симптомите, е по-ниска в сравнение с тази, основана на резултатите от спирометрията12. Ming-Sheng Lee и сътр. също установяват слаба корелация между БФ и нивото на симптомите, оценени с АCT/C-ACT21. Според авторите БФ и симптомите във възрастта 5-11 години имат различно значение за контрола на астмата, като функционалното изследване на дишането (ФИД) отразява състоянието на респираторния тракт в деня на изследването, докато въпросниците за контрола на астмата (ACQ/ACT) дават информация за симптомите на пациента за предходния месец/седмица. Нашите резултати също потвърждват, че комбинацията между ФИД и ACT/ACQ позволява разкриването на повече пациенти с неадекватен контрол на БА.

 

Направи впечатление, че повече от половината изследвани деца (65%, n=124) показват нормален изходен FEV1≥80% по време на ЕКЦ или влошен контрол на астмата. Това потвърждава резултатите от редица проучвания при деца, според които изходният FEV1 и PEF показват слабост в разкриването на БО, а 80% от астматичните пристъпи настъпват при деца с нормален FEV122. Ограничение в използването на FEV1 самостоятелно при деца с астма, се демонстрира и с липсата на асоциация между тежестта на симптомите, интензитета на медикаментозно лечение и стойността на FEV1% от предвиденото9. В съзвучие с литературата, нашите резултати сочат, че поставянето на клинична диагноза, основано на еднократно измерена стойност на изходния FEV1, може да доведе в не малка степен до подценяване на диагнозата, тежестта и избора на контролиращо лечение22.

 

При разделяне на показателите от изходната спирометрия на такива, отразяващи калибъра/функцията предимно на големите ДП (FEV1 и PEFR) и на такива, отразяващи калибъра/функцията предимно на МДП (MMEF25/75 и MMEF75), установихме по-силна корелация на коефициента на Tiffeneau (FEV1/FVC) с показателите, отразяващи МДП. Показателите, отразяващи калибъра на МДП (FEF25-75, FEF50, FEF75), в детска възраст са по-чувствителни за детекция на БО в сравнение с тези, отразяващи големите ДП (FEV1 и PEFR), а FEV1/FVC корелира по-добре с малките белодробни обеми23. Аналогично на нашите наблюдения Vilozni и сътр. установяват слаба чувствителност на най-често използваните параметри (FEV1, FEV0.5, FVC и PEF) в разкриването на БО в сравнение със средните дебити FEF25/75% и FEF50%24.

 

Установихме, че децата с периферна обструкция (SAO, FEV1 ≥  80% и МMEF25/75<65%, независимо от изходния коефициент на FEV1/FVC) имат 2,388 пъти по голям риск от проява на някой от елементите на рисковия домейн (OR 95% CI 1.077-5.294). Децата от тази група имат 5.9 пъти (OR 95% CI 2.487-13.998) по-голяма вероятност за позитивиране на БДО за MMEF25/75 и цели 6.171 пъти (OR 95% CI 2.523-15.096) за ∆ FEV1 над 12% в сравнение с децата с нормален изходен FEV1 ≥ 80% без наличие на периферна обструкция (MMEF25-75 ≥ 65%). Доказахме и тенденция децата с периферна обструкция да имат лош контрол на астмата.

 

Няколко проучвания свързват функцията на МДП със симптомите при БА. Наскоро Schiphof-Godart и сътр. селектират пациенти с болест на МДП въз основа на FEF50 от спирометрията и R5-R20 от IOS (импулсна осцилометрия) и установяват, че пациентите с болест на МДП имат по-чести симптоми, индуцирани от физическо усилие, контакт с алергени и при промяна на времето25. Sirux V и сътр. установяват, че понижените изходни нива на FEF25-75 повишават риска от дългосрочно персистиране на БА и от по-тежка БХР, независимо от нивото на FEV1, т.е. независимо от ефекта на големите ДП26. Според резултатите на Kanchongkittiphon и сътр., 79% от децата с персистираща БА имат нормален FEV1≥80% и 63% нормален FEV1/FVC ≥ 80%, а ниският FEF25-75 предоставя допълнителна информация за контрола на астмата, независимо от FEV1 и FEV1/FVC27.С помощта на логистична регресия е установено, че FEF25-75 < 60% се асоциира с 2.50 пъти по-голяма вероятност за хоспитализация в предходната година (OR 2.50, CI 1.17-5.35) в сравнение с FEF25-75 ≥ 60%, отново независимо от изходния FEV128.

 

Голям е интересът към БДО при деца с нормална изходна спирометрия. Cut-off между 60% и 70% за FEF25-75 е най-добър в предсказването на позитивен БДО ( FEV1 ≥ 12%) при нормален изходен FEV1 ≥ 80%29. Според Simon et al. FEF25-75 < 68% показва 95% чувствителност и 63% специфичност за предсказване на 20% увеличение на FEV1 след инхалиране на Albuterol30. Близки до тези резултати получихме и при нашия анализ на чувствителността и специфичността на основните показатели от изходната спирометрия за предсказване на позитивен БДО по класическите критерии (FEV1%init. ≥ 12%). Най-голяма диагностична сила (AUC 0.843 CI 0.781-0.845) демонстрира MMEF25/75 с най-добър cut-off, съчетаващ максимална чувствителност и специфичност (77.8%, респективно 78.8%) под 58.1%, която е близка до долната граница на нормата за този показател, съобщавана по литературни данни (60%, 65%)31. Праг ММЕF25/75<65% в изследваната популация показа висока чувствителност 82.7%, но пониска специфичност 54.5%.

 

Оценката на състоянието на МДП с помощта на спирометрията има своите предимства и недостатъци пред златния стандарт IOS и изисква повишено внимание в процеса на интерпретация. Използването на FEF2575% при възрастни не се препоръчва поради високата вариабилност на показателя при здрави субекти, докато в детска възраст намира по-голямо приложение. FEF25-75% е показател с висока физиологична чувствителност за предсказване на бронхиална обратимост29. В детска възраст FEF25-75% дава допълнителна информация за клиничния статус и възпалението в ДП, освен това корелира добре с БДО при пациенти с нормален изходен FEV1 и се асоциира със заболeваемостта и тежестта на детската астма30.

 

Освен високата му вариабилност, друг недостатък на показателя FEF25-75 е липсата на консенсус относно нормалната му стойност. Ciprandi и сътр. предлагат праг за „нормален“ FEF25-75, демонстрирайки, че 45% от децата с лека астма имат стойност за FEF25-75 под 65% от предвиденото32. Simon и сътр. в CAREN (Childhood Asthma Research and Education Network) чрез метода на ROC кривите установяват, че праг за долна граница на нормата от 68% за FEF25-75 може да предскаже наличие на позитивен БДО (20% промяна на FEV1) при пациенти с лека астма и нормален FEV130. Установено е, че здрави деца, подложени на пасивно тютюнопушене, имат пониски стойности за FEF50 и FEF75, което предполага, че началното хронично възпаление с тази локализация води до периферна обструкция33.

 

Съгласно скорошно голямо мултинационално и мултицентрично проучване на Quanjer и сътр., стойности на FEF25-75% и FEF75% под LNN (< -1.645 z-score, съгласно референтното уравнение GLI 2012) се установяват едва в 2.75%, респективно в 1.29% от случаите с FEV1, FVC и FEV1/FVC в референтни граници (над LLN). Според същото проучване FEF25-75% пропуска БО в 2.9% от случаите, а FEF75% в 12.3% от случаите. Авторите заключват, че показателите, отразяващи максималните дебити в средната част на експириума, не доставят допълнителна информация към тази от FEV1, FVC и FEV1/FVC при взимането на клинични решения34.

 

В настоящото проучване анализираните стойности на спирометричните индекси са изчислени като % от предвиденото спрямо референтното уравнение Zapletal, което традиционно се използва в българската популация деца35. Все още в ежедневната практика на детските пулмолози в България не е възприето и широко навлязло използването на референтното уравнение GLI 2012 и метода z-score в интерпретацията на спирометрията. При работа с по-стари референтни уравнения и особено при използване на фиксиран cut-off за LNN, показателят FEF25-75% предоставя ценна клинична информация при деца с астма и нормален изходен FEV1.

 

Заключение

 

От данните в литературата и получените от нас резултати можем да направим извода, че има една малка, но важна група астматици, с нормална изходна стойност за FEV1 и абнормен MMEF25-75. Децата в тази група са с повишен риск от неблагоприятен изход (ЕКЦ, хоспитализации, прогресивно намаляване на БФ, персистиращ БДО) и вероятно се нуждаят от преминаване на повисоко стъпало на контролиращото лечение след внимателна оценка на придържането към терапевтичния план и оценка на инхалаторната техника. Използването на средните дебити и формалното им включване в официалните ръководства обаче остава ограничено поради голямата им вариабилност. Изходната спирометрия и въпросникът за оценка на контрола на астмата (ACQ) корелират слабо, но приложени в комбинация, могат да разкрият по-добре децата с риск от загуба на контрол, ЕКЦ и прогресивно влошаване на БФ.

 

Послания за клиничната практика

 

1. Повече от половината изследвани деца с астма показват нормален изходен FEV1≥80% по време на ЕКЗ или влошен контрол. По литературни данни 80% от астматичните пристъпи настъпват при деца с нормален изходен FEV1≥80%.

 

2. Поставянето на клинична диагноза, основано на еднократно измерена стойност на изходния FEV1, може да доведе до подценяване на диагнозата, тежестта и избора на контролиращо лечение.

 

3. Изходната спирометрия дава информация за моментното състояние на БФ, БДО –за лабилността на ДП, докато въпросниците за контрола дават информация за симптомите в предходната седмица/месец. Те предоставят информация за различни аспекти на заболяването и прилагани в комбинация, могат да разкрият по-добре децата в риск от загуба на контрол, ЕКЗ и прогресивно влошаване на БФ.

 

4. В детска възраст показателят FEF25-75% (MMEF25-75) корелира добре с БДО при деца с нормален изходен FEV1, асоциира се със заболeваемостта и тежестта на БА и дава допълнителна информация за клиничния статус и възпалението в ДП.

 

5. Децата с астма, които демонстрират нормален изходен FEV1 и абнормен MMEF25-75, имат повишен риск от неблагоприятен изход (ЕКЗ, хоспитализации, прогресивно намаляване на БФ, персистиращ БДО).

 

6. Въвеждането в клиничната практика на референтното уравнение GLI 2012 и прилагането на „плаваща“ долна граница на нормата (z-скор) би подобрило значително информативността и качеството в интерпретацията на спирометрията при деца, особено в предучилищна възраст и във възрастт а на преход от юношество в зряла възраст.

 

Литература:

 

1.   Macklem PT, Mead J Resistance of central and peripheral airways measured by a retrograde catheter. J Appl Physiol. 1967 Mar;22(3):395-401.

2. Wagner EM Liu MC, Weinmann GG et al Peripheral lung resistance in normal and asthmatic subjects. Am Rev Respir Dis. 1990 Mar;141(3):584-8.

3.  Synek M, Beasley R, Frew AJ et al Cellular infiltration of the airways in asthma of varying severity. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Jul;154(1):224-30.

4. van der Wiel E, ten Hacken NH, Postma DS et al Small-airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. J Allergy Clin Immunol. 2013 Mar;131(3).

5. Colice G, Martin RJ, Israel E et al Asthma outcomes and costs of therapy with extrafine beclomethasone and   Lebecque P, Kiakulanda P, Coates AL. Spirometry in the asthmatic child: is FEF25-75 a more sensitive test than FEV1/FVC? Pediatr Pulmonol. 1993 Jul;16(1):19-22.

6.  Ulrik CS, Lange P.Targeting small airways in asthma: improvement in clinical benefit? Clin Respir J. 2011 Jul;5(3):125-30.

7.  Teeter JG, Bleecker ER. Relationship between airway obstruction and respiratory symptoms in adult asthmatics. Chest. 1998 Feb;113(2):272-7.

8.   Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D et al Classifying asthma severity in children: mismatch between symptoms, medication use, and lung function. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):426-32.

9.  Fuhlbrigge AL, Kitch BT, Paltiel AD, et al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:61-7.

10.  Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26(5):948-68.

11. Schifano ED Hollenbach JP, Cloutier MM. Mismatch between asthma symptoms and spirometry: implications for managing asthma in children. J Pediatr. 2014 Nov;165(5):997-1002.

12. Chiang CH HK. Residual abnormalities of pulmonary function in asymptomatic young adult asthmatics with childhood-onset asthma. J Asthma. 1997;34(1):15-21.

13.  Gelb AF ZN. Simplified diagnosis of small-airway obstruction. N Engl J Med. 1973 Feb;288(8):395-8.

14. B ar-Yishay E AI, Goldberg S. Comparison of maximal midexpiratory flow rate and forced expiratory flow at 50% of vital capacity in children. . Chest. 2003;123(3):731–5.

15. Ueda T NA, Matsumoto H, Takemura M et al Role of small airways in asthma: investigation using high-resolution computed tomography. J Allergy Clin Immunol. 2006 Nov;118(5):1019-25.

16. Contoli M, Kraft M, Hamid Q et al. Do small airway abnormalities characterize asthma phenotypes? In search of proof. Clin Exp Allergy. 2012;42(8):1150-60.

17. E.F. Juniper KG-J, S. Ward, K. Svensson. Asthma Control Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J. 2010;36:1410-6.

18.  Juniper EF OBP, Roberts JN. Measuring asthma control in group studies: do we need airway calibre and rescue beta2-agonist use? Respir Med. 2001 May;95(5):319-23.

19. Nair SJ, Daigle KL, DeCuir P et al The influence of pulmonary function testing on the management of asthma in children. J Pediatr. 2005 Dec;147(6):797-801.

20. L ee MS KJ, Lee CH, Tsao LY, et al Correlations between pulmonary function and childhood asthma control test results in 5-11-year-old children with asthma. Pediatr Neonatol 2014 Jun; 55(3):218-24. 21.  Spahn JD CR, Paull K, Gelfand EW. Is forced expiratory volume in one second the best measure of severity in childhood asthma? Am J Respir Crit Care Med. 2004 Apr;169(7):784-6.

22. Francisco B, Ner Z, Ge B, Hewett J, Konig P. Sensitivity of different spirometric tests for detecting airway obstruction in childhood asthma. J Asthma. 2015;52(5):505-11.

23. Vilozni D HF, Livnat G, Bentur L. Forced expiratory decay in asthmatic preschool children-is it adult type? Respir Med 2013 Jul;107(7):975-80.

24. Schiphof-Godart L van der Wiel E THN, van den Berge M, Postma DS, van der Molen T. Development of a tool to recognize small airways dysfunction in asthma (SADT). Health Qual Life Outcomes. 2014 Nov 12(155).

25. Siroux V BA, Dolgopoloff M, Chanoine S et al Forced midexpiratory flow between 25% and 75% of forced vital capacity is associated with long-term persistence of asthma and poor asthma outcomes. J Allergy Clin Immunol. 2016 Jun;137(6):1709-16.

26. Kanchongkittiphon W GJ, Kopel L, Petty CR, et al Association of FEF25%-75% and bronchodilator reversibility with asthma control and asthma morbidity in innercity children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Jul;117(1):97-9.

27.  Elizabeth R. Gibb SMT, Daniel N. Kaplan, and Ngoc P. Ly. Pediatric Allergy, Asthma, FEF25–75, and Hospitalizations in Children. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2013;26(3):115-21.

28. Cruz. C DI, Tomaz E et al Bronchodilator response in asthmatic children and adolescents with normal FEV1 values. EAACI Online Library. 2015 Jun.

29. Simon MR, Chinchilli VM, Phillips BR et al. Forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity and FEV1/forced vital capacity ratio in relation to clinical and physiological parameters in asthmatic children with normal FEV1 values. J Allergy Clin Immunol. 2010;126.

30. Rao DR GJ, Baxi SN, Sheehan WJ, Hoffman EB, Phipatanakul W. The utility of forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in predicting childhood asthma morbidity and severity. J Asthma. 2012 Aug;49(6):586-92.

31. G. Ciprandi, Cirillo I Forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity may be a marker of bronchial impairment in allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol. 2011 Feb;127(2):549

32. Мандаджиева С. Физиологични и патофизологични аспекти на газовата обмяна при здрави български деца на възраст 7-18 години. доктдис. 2013.

33. Quanjer PH, Weiner DJ, JJ. Pretto et al Measurement of FEF25–75% and FEF75% does not contribute to clinical decision making; European Respiratory Journal 2014 43: 1051-1058;

34. Zapletal A, Paul T, Samánek M. Significance of contemporary methods of lung function testing for the detection of airway obstruction in children and adolescents Z Erkr Atmungsorgane. 1977 Aug;149(3):343-71.


 

Вашият коментар