През 1998 г. на Втория световен симпозиум по пулмонална хипертония (ПХ) в Евиан, Франция, е предложена клинична класификация. Нейна цел е да индивидуализира различните категории, разделяйки сходствата в патофизиологичните механизми, клиничното представяне и терапевтичните възможности. Класификацията от Евиан е общоприета и широко разпространена в клиничната практика, особено в специализираните центрове. Използва се от Американската агенция по храни и лекарства и Европейската агенция за лекарствена оценка за етикетиране на новоодобрени медикаменти за ПХ (Табл. 1).
Таблица 1. Клинична класификация на ПХ, Евиан, 1998.
1. Пулмонална артериална хипертония. |
Първична белодробна хипертония:(а) спорадична;(б) фамилна.1.2. Свързана с:(а) колагенни съдови болести;(б) вродени системно-белодробни шънтове;(в) портална хипертония;
(г) HIV-инфекция; (д) лекарства/токсини: (1) анрексигени, (2) други; (е) персистираща белодробна хипертония на новороденото; (ж) други |
2. Пулмонална венозна хипертония. |
2.1. Левостранна предсърдна или камерна сърдечна болест.2.2. Левостранна клапна сърдечна болест.2.3. Външна компресия на централните белодробни вени:(а) фиброзиращ медиастинит;(б) аденопатия/тумори.2.4. Белодробна венооклузивна болест.2.5. Други. |
3. Пулмонална хипертония, свързана с нарушения на дихателната система или хипоксемия. |
3.1. Хронична обструктивна белодробна болест.3.2. Интерстициални белодробни болести.3.3. Нарушения на дишането, свързани със съня.3.4. Алвеоларни хиповентилаторни нарушения.3.5. Хронична експозиция на голяма надморска височина.3.6. Неонатални белодробни болести.3.7. Алвеоларно-капилярна дисплазия.
3.8. Други. |
4. Пулмонална хипертония, причинена от хронична тромботична или емболична болест. |
4.1. Тромбоемболична обструкция на проксималните белодробни артерии.4.2. Обструкция на дисталните белодробни артерии:(а) белодробен тромбоемболизъм (тромб, тумор, паразити или техни яйца, чужди материи);(б) тромбоза in situ;(в) сърповидно-клетъчна болест. |
5. Пулмонална хипертония, причинена от нарушения, директно засягащи белодробните съдове. |
5.1. Възпалителни:(а) шистозомиаза,(б) саркоидоза,(в) други.5.2. Белодробна капилярна хемангиоматоза. |
През 2003 г. на Третия световен симпозиум по ПХ във Венеция, Италия, е взето решение да се поддържа общата структура и философия на класификацията от Евиан (Табл. 2). Предложени са някои модификации: (1) замяна на термина първична пулмонална хипертония с идиопатична пулмонална хипертония; (2) рекласификация на белодробната вено-оклузивна болест и белодробната капилярна хемангиомиоматоза; (3) обновяване на рисковите фактори и свързаните с ПХ състояния и предложение за ръководство за подобряване на класификацията на вродените системно-белодробни шънтове.
Таблица 2. Ревизирана клинична класификация на ПХ, Венеция, 2003.
1. Пулмонална артериална хипертония (ПАХ): |
Идиопатична (ПАХ).Фамилна (ФПАХ).Свързана (СПАХ):1.3.1. Колагенна съдова болест;1.3.2. Вродени системно-белодробни шънтове*;1.3.3. Портална хипертония;1.3.4. Инфекция с HIV;
1.3.5. Лекарства и токсини; 1.3.6. Други (болести на щитовидната жлеза, болест на натрупване на гликоген, болест на Gaucher, наследствена хеморагична телеангиектазия, хемоглобинопатии, миелопролиферативни нарушения, спленектомия). 1.4. Свързана със значително венозно или капилярно ангажиране: 1.4.1. Белодробна венооклузивна болест (ПВОБ); 1.4.2. Белодробна капилярна хемангиомиоматоза (ПКХ). 1.5. Персистираща пулмонална хипертония на новороденото. |
2. Пулмонална хипертония с левостранна сърдечна болест: |
2.1 Левостранна предсърдна или камерна сърдечна болест.2.2. Левостранна клапна сърдечна болест. |
3. Пулмонална хипертония, свързана с белодробни болести и/или хипоксемия: |
3.1. Хронична обструктивна белодробна болест;3.2. Интерстициални белодробни болести;3.3. Нарушения на дишането, свързани със съня;3.4. Алвеоларни хиповентилаторни нарушения;3.5. Хронична експозиция на голяма надморска височина;3.6. Абнормности на растежа. |
4. Пулмонална хипертония, дължаща се на хронична тромботична и/или емболична болест: |
4.1. Тромбоемболична обструкция на проксимални белодробни артерии;4.2. Тромбоемболична обструкция на дистални белодробни артерии;4.3. Нетромботичен белодробен емболизъм (тумор, паразити, чужди материи). |
5. Разни: саркоидоза, хистиоцитоза Х, лимфангиомиоматоза, компресия на белодробните съдове (аденопатия, тумори, фиброзиращ медиастинит). |
* Ръководство за класификация на вродени системно-белодробни шънтове1. ТипПрост:Предсърден септален дефект (ASD);Камерен септален дефект (VSD);Отворен ductus arteriosous;Тотално или парциално необструктивно аномално белодробно венозно връщане.
Комбиниран: Описана комбинация и установен превалиращ дефект. Комплексни: Truncus arteriosus; Една камера с необструктивен белодробен кръвен поток; Предсърдно-камерен септален дефект. 2. Размери: Малък (ASD ≤ 2.0 cm и VSD ≤ 1.0 cm); Широк (ASD > 2.0 cm и VSD > 1.0 cm). 3. Свързани извънсърдечни абнормности. 4. Коригирани състояния: Некоригирани; Частично коригирани (възраст); Коригирани: спонтанно или хирургично (възраст). |
Промените в предходната класификация от Евиан са подчертани. |
Класификацията от Евиан съдържа пет категории, в които болестите с ПХ са групирани според специфични терапевтични интервенции, отправени към причината: (1) пулмонална артериална хипертония (ПАХ); (2) пулмонална венозва хипертония; (3) ПХ, свързана с нарушения на дихателната система или хипоксемия; (4) ПХ, причинена от тромботични или емболични болести и (5) ПХ, причинена от болести, засягащи белодробните съдове. Всяка категория съдържа подгрупи, разделени в зависимост от причините и местата на увреждане.
Пулмонална артериална хипертония. Първата категория, наречена ПАХ, включва първата подгрупа без определени причини или т.нар. ППАХ (първична пулмонална артериална хипертония). Тук влизат фамилни и спорадични форми на болестта. Втората подгрупа включва няколко състояния или болести с познати причини, които започват от лезии в малките белодробни мускулни артериоли. Сред тях са лекарствено свързана ПХ, порто-пулмонална хипертония, HIV-свързана ПХ, колагенни съдови болести, вродени системно-пулмонални шънтове и персистираща ПХ при новороденото.
Въпреки че механизмите, отговорни за ремоделиране на белодробните артериоли при тези състояния са непознати, те споделят сходни морфологични особености, клинично представяне и клиничен отговор към лечение с продължителна инфузия на epoprostenol (особено ППАХ и ПАХ, свързана със склеродермия).
Пулмонална венозна хипертония (ПВХ). Тази категория съдържа предоминантно левостранни клапни или миокардни болести, изискващи лечение, насочено към подобрение на миокардната функция или облекчаващо клапните механични дефекти по-бързо от белодробната вазодилататорна терапия. Възможно е лечението с epoprostenol при пациенти с ПВХ дори да навреди. Тази категория включва също външна компресия на белодробните вени и белодробна венооклузивна болест, която клинично имитира ППАХ.
Пулмонална хипертония, свързана с нарушения на дихателната система или хипоксемия. В тази категория доминираща причина е неадекватната оксигенация на артериалната кръв, като резултат от белодробни болести, нарушен контрол на дишането или пребиваване на голяма надморска височина. Тук нарастването на средното пулмонално артериално налягане (СПАН) обикновено е умерено (< 35 mm Hg). По правило преживяемостта зависи по-скоро от тежестта на белодробната болест, отколкото от белодробната хемодинамика. Продължителната кислородна терапия (16 или 24 h/денонощие) подобрява преживяемостта при пациенти с ХОББ. При хора, родени и развили ПХ на голяма надморска височина, преместването на морското равнище бързо подобрява ПХ и свързаните с нея симптоми.
Пулмонална хипертония, причинена от тромботична или емболична болест. Тази категория включва хронична тромбоемболична ПХ, дължаща се на проксимален организиран тромб в големи белодробни артерии, който може да се подобри от пулмонална ендартектомия, или повече периферни емболи или тромби, които са неразличими от тромботичните лезии, наблюдаване при ППАХ и могат да се лекуват с хронична белодробна вазодилататорна терапия. При всички случаи е препоръчителна продължителна антикоагулантна терапия.
Пулмонална хипертония, причинена от болести, засягащи белодробните съдове. Тази категория включва ПХ, произхождаща от възпалителни процеси или механична обструкция (напр. шистозомиаза, саркоидоза). Пулмоналната капилярна хемангиоматоза също е включена в тази група, въпреки че обичайно се представя клинично като венооклузивна болест.
Генетична класификация на ПХ
В светлината на настоящия напредък в разбирането на генетичната основа на ППАХ се обмисля нейна генетична класификация. Мутациите в гена, кодиращ рецептора за костния морфогенен протеин тип II (BMPR2), локализиран в хромозома 2q33, вероятно са в основата на приблизително 50% от случаите с ППАХ. Въпреки че остоналите 50% от семействата показват някои доказателства за връзка с локуса на BMPR2, не са идентифицирани специфични мутации в кодовия или промотиращия регион. Освен това, мутациите в BMPR2 са открити в при повече от 26% от спорадичните случаи на ППАХ. Въпреки че някои от тези случаи могат да възникнат отново от мутации, повечето представляват фамилна трансмисия на мутантния BMPR2 с ниска пенетрантност на гена за болестта. Същевременно има доказателства за втори локус в 2q31, въпреки че той е от типа mapped и обуславя по-скоро фенотип с абнормен белодробен съдов отговор към физически усилия, отколкото да се манифестира при ППАХ. Мутациите в ген BMPR2 изглеждат напълно специфични за т.нар. ППАХ, но същевременно са идентифицирани в редки случаи на ПАХ, свързана с прием на апетито-потискащи лекарства и венооклузивна болест. Досега търсенето на BMPR2 мутациите при други форми на ПХ е негативно.
Генетичните проучвания показват, че мутациите в BMPR2 не са достатъчни сами по себе си, за да предизвикат клинично изявена болест. От това следва, че шансът за генно обусловено клинично развитие на ППАХ е по-нисък от 20%. Това наблюдение подчертава критичната роля на други генетични/външни фактори в обсъждането на чувствителността към ПХ.
Необходими са още проучвания за идентифициране на други гени, модификатори и регулаторни гени за ПХ и да се определи дали пациентите с ПАХ и мутации на BMPR2 са различни от пациенти с ПАХ без мутации по отношение на отговора към лечение, възрастта на възникване, тежестта и естествения ход на болестта.
Рискови фактори и състояния
Рисков фактор за ПАХ е всеки признак или състояние, което се подозира в предразполагащ или улесняващ аспект. Рисковите фактори могат да включват лекарства и химикали, болести или фенотип (възраст, пол). Терминът асоциирани състояния се използва, когато не е възможно да се определи дали предразполагащият фактор е налице преди началото на ПХ. Тъй като наличието на „абсолютен” риск от известните рискови фактори за ПАХ е ниско, вероятно играят важна роля индивидуалната чувствителност или генетичната предиспозиция.
По време на срещата в Евиан (Табл. 3) различните рискови фактори и асоциирани състояния са категоризирани според връзката им с ПАХ и тяхната вероятна причинна роля: (1) като определени се дефинират състояния, включени чрез наблюдения на големи контролирани проучвания или недвусмислени епидемии; (2) много вероятни са тези, определени в някои наблюдения, включително и в широки серии от случаи и проучвания; (3) като възможни се означават такива, свързани и основани на серии от случаи, регистри или експертни мнения; (iv) като невероятни се означават подозрителни рискови фактори, за които контролираните проучвания не демонстрират някаква корелация.
Таблица 3. Рискови фактори и асоциирани състояния за ПАХ, класифицирани според силата на доказателствата, Евиан, 1998.
A. Лекарства и токсини |
1. Установени
AminorexFenfluramineDexfenfluramine Токсично действащи масла 2. Много вероятни Амфетамини L-tryptophan 3. Възможни Мета-амфитамини Кокаин Химиотерапевтици 4. Невероятни Антидепресанти Орални контрацептиви Естрогенно лечение Цигарен дим |
B. Демографски и медицински състояния |
1. Определени
Пол 2. Възможни Бременност Системна артериална хипертония 3. Невероятни Затлъстяване |
C. Болести |
Установени
Инфекция с HIV Много вероятни Портална хипертония/болести на черния дроб Колагенни съдови болести Вродени системно-белодробни сърдечни шънтове Възможни Болести на щитовидната жлеза |
Литература
Simonneau G, Nazzareno G, Rubin L, et al, Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S
Fishman AP. Clinical classification of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 385-91
Humbert M, Nunes H, Sitbon O, et al. Risk factors for pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 459-75
Olshewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:322-7
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.