Какво ново в GOLD 2022

Използвани съкращения

 

 

БФ – белодробна функция

ВИД – върхов инспираторен дебит

ДДБА – дългодействащ бета-2 агонист

ДДМА – дългодействащ мускаринов антагонист

ДП – дихателни пътища

ЕКЦ – екзацербации

ИКС – инхалаторен кортикостероид

НКТ – нискодозова компютърна томография

ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест

 

 

През последните две десетилетия нашето разбиране за хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се промени драматично. От схващането за обструктивна болест на дихателните пътища (ДП), ХОББ е възприемана вече като комплексно и хетерогенно заболяване, налагащо индивидуална оценка и преценка за терапия¹. Според последните данни, ХОББ е една от трите водещи причини за смърт в световен мащаб. Повече от 3 млн. души са загубили живота си вследствие на ХОББ през 2012 г., което съставлява 6% от всички смъртни случаи в света. Болестта носи и голяма икономическа тежест. В страните от Европейския съюз разходите за лечение на респираторни болести са оценени на 6% от общия здравен бюджет, а ХОББ съставлява 56% от средствата за лечение на белодробни болести или 38 билиона евро. Освен това, ХОББ е една от основните причини за инвалидизация и силно влошено качество на живот^2,3.

 

През 1998 г. експерти от различни световни здравни организации създават  Глобална инициатива за хронична обструктивна  белодробна болест (GOLD – Global Initiative for Chronic Lung Obstructive Disease). Основните цели, залег-нали в нейната програма, са да се популяризира болест-та и нейните последствия сред населението, както и да се изгради подход в диагнозата, превенцията и лечението му. През 2001 г. GOLD създава и своя първи доклад – Глобална стратегия за превенция, лечение и диагноза на ХОББ. От тогава се извършват периодични актуализации. Последният доклад „GOLD 2022“ излезе през ноември 2021 г. и предлагаме негов обзор с акцент върху новите редакции^2,4.

 

 

Дефиниция

 

Дефиницията на болестта се запазва:

 

ХОББ е често срещано, предотвратимо и лечимо заболяване, което се характеризира с наличието на постоянни симптоми от дихателната система и перманентно ограничение на въздушния поток, дължащи се на аномалии в дихателните пътища и /или алвеолите на белия дроб, в следствие на експозиция на вредни фактори.

 

В развитието на болестта вземат участие и индивидуални фактори като нарушено развитие на белия дроб.  Въпреки че тютюнопушенето е основният и най-добре проучен рисков фактор за развитие на болестта, той не е единственият. Много фактори от околната среда като органични и неорганични прахове, химични агенти, дим и други, остават недостатъчно оценени. В GOLD 2022 е добавен нов рисков експозиционен фактор от околната среда, а именно инхалирането на високи дози пестициди.

 

ХОББ е резултат от комплексно взаимодействие между генетични фактори и околна среда. Натрупват се все повече данни от епидемиологични проучвания, според които непушачите също могат да развият необратима обструкция. Добре известен генетичен рисков фактор за развитие на ХОББ е наследствения дефицит на алфа1- антитрипсин, както и единични гени като гена, кодиращ матриксната металопротеиназа 12 и глутатион S-трансфераза.

 

Съобщават се някои нови данни за връзката на болестта и пола. Според тях  полът е свързан с различни имунни механизми и пътища на увреда на ДП и има клинично значение. Според по-стари проучвания върху честотата на ХОББ и смъртността, те са по-високи сред мъжкия пол в сравнение с женския, но по последни данни в развитите страни честотата на болестта е почти еднаква и за двата пола, вероятно отразявайки промяната в навиците на тютюнопушене сред населението от двата пола. В някои проучвания се предполага, че жените са предразположени на по-голяма увреда от цигарения дим спрямо мъжете, което води до по-тежко боледуване от ХОББ при еднакво количество изконсумирани цигари. Този факт е потвърден от резултатите от изследване на човешки хистологични проби и животински модели, при които се наблюдава по-голямо засягане на малките ДП сред женския пол спрямо мъжкия при еднаква експозиция на тютюнев дим.

 

Свързани с възникването на ХОББ са и факторите, които оказват влияние върху развитието и растежа на белия дроб. Различни процеси, които се случват по време на гестационния период и раждането, както и експозицията на някои фактори по време на детството и юношеската възраст, могат да нарушат развитието на белия дроб. Редукция в максималната предвидена белодробна функция (maximal attained lung function), измерена чрез спирометрия, може да установи индивиди, които са с повишен риск за развитие на ХОББ. Според данни от голямо проучване и някои метаанализи се потвърждава връзката между стойността на ФЕО₁ и рожденото тегло, както и  преживени инфекции в ранно детство. Скорошни проучвания установяват, че ХОББ може да бъде резултат от намалена пикова белодробна функция в ранна зряла възраст и /или ускорен спад в БФ. Тези нови перспективи предоставят още възможност за превенция, ранна диагноза и лечение. В тази връзка в този доклад се обособяват няколко нови нозологични термина.

 

Ранна ХОББ – думата „ранна“ означава „близо до началото на процеса“. Защото ХОББ може да стартира в ранна възраст, но да отнеме дълго време, докато се прояви клинично. Има се предвид „биологично ранна“ ХОББ, т.е. такава, която е свързана с иницииращи механизми, които евентуално биха довели до ХОББ.

 

Лека ХОББ – някои проучвания използват „леката“ степен на обструкция като синоним за „ранна“ болест. Това е неправилно използване на термина, защото леката степен на болестта може да се появи във всяка възраст и да прогресира или не с времето. Освен това, не всички пациенти стартират с нормална върхова БФ в ранна зряла възраст. Следователно и някои от тях може би никога няма да преминат през „лека“ форма на болестта с оглед по-високата тежест на обструкция на ДП.

 

ХОББ при млади хора. Поради това, че БФ достига своя пик между 20-25 години, се приема, че терминът „ХОББ при млади хора“ се отнася за пациентите с тази болест между 20 и 50 години. Често ХОББ в тази възрастова група остава неразпозната и нелекувана, въпреки, че често се наблюдават значителни структурни и функционални отклонения. Фамилната анамнеза за респираторни болести и /или събития в ранна възраст (включвайки хоспитализации преди 5-годишна възраст) са налице при голяма част от пациентите с ХОББ в млада възраст, подкрепяйки тезата, че болестта се заражда още в ранна възраст.

 

ПРЕ-ХОББ – този термин характеризира индивидите (във всяка възраст), които имат респираторни симптоми с или без установени структурни и/или функционални нарушения, без наличие на обструктивен вентилаторен синдром, които могат (или не) да развият необратима обструкция на ДП с времето².

 

 

Диагноза и първоначална оценка на болестта 

 

В главата за диагноза и първоначална оценка на ХОББ липсват съществени новости. Диагнозата на ХОББ е базирана на наличие на симптоми като задух, хронична кашлица или повишена експекторация, анамнеза за повтарящи се респираторни инфекции и данни за експозиция на рисков фактор за болестта. За потвърждаване на диагнозата е необходима спирометрия, при която се установява необратима обструкция на ДП, т.е. отношението форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО₁)/форсиран витален капацитет (ФВК) е под 0.70 след проведен бронходилататорен тест.

 

 

Фиг. 1. Оценка на пациента с ХОББ²

 

 

Първоначалната оценка на ХОББ е необходима, за да се определи степента на обструкция на ДП, влиянието на болестта върху здравния статус на пациента и рисковите фактори за бъдещи събития (като екзацербации, хоспитализации или смърт).

 

След като е поставена диагнозата, предстои оценка на болестта в три направления:

1. Степен на обструкция на ДП (стойността на ФЕО₁), което разполага пациента с ХОББ в някой от четирите стадия по GOLD – 1,2,3,4;

2. Оценка на тежестта на симптомите на пациента. Тук в употреба влизат САТ-тестът (COPD Аssessment Тest) и mMRC (modified Medical Research Council Breath-lessness Score) скалата за оценка на диспнеята.

3. Анамнеза за предходни екзацербации (ЕКЦ) на болест-та, за да се прецени рискът от бъдещи такива.

4. Наличие на придружаващи болести.

След допълнителната оценка на симптомите и ЕКЦ, болният с ХОББ се поставя в една от четирите клинични групи – А,B,C и D^2.3.

 

В GOLD 2022 се подчертава, че оценката на симптомите на пациента и на риска от ЕКЦ се препоръчва само при определяне на началната терапия и не е създадена за преоценка на пациента по време на проследяването му³.

 

Във тази част от доклада е добавен и нов параграф за приложението на дифузионния капацитет на белия дроб за въглероден оксид (DLCO – diffusion lung capacity of carbon monoxide) при оценка на болестта. Доказано е, че при пациентите с ХОББ умерено понижени стойности на DLCO (<60%) са свързани с намален физически капацитет, повече симптоми, влошен здравен статус и повишен риск от смърт, независимо от степента на обструкция на ДП. Този показател може да бъде използван и за предоперативна оценка на пациенти с неоплазма, като ниските стойности са противопоказание за извършване на белодробна резекция. А при пушачи със стойности на DLCO под 80 % (маркер за емфизем!), без наличие на обструктивен вентилаторен синдром се препоръчва честа преоценка на състоянието поради високата вероятност за развитие на ХОББ. С течение на времето пациентите с ХОББ могат да имат повишен спад на DLCO в сравнение с пушачите без наличие на болест и този спад е значително по-голям сред жените. Все пак спадът в DLCO е бавен и са необходими години на проследяване, за да се регистрира сигнификантна промяна. Съгласно последните насоки, измерването на DLCO трябва да бъде извършено при всеки пациент с наличие на симптоми (диспнея), диспропорционални на степента на обструкция на ДП².

 

 

Доказателства, подкрепящи превенцията и поддържащата терапия

 

В глава 3 от GOLD 2022, отнасяща се за превенция и поддържаща терапия на болестта, са включени някои нови научни данни.

 

Фармакотерапията при ХОББ се прилага с цел да се редуцират симптомите на болестта, да се намали честотата и тежестта на ЕКЦ и да се подобри толеранса към физическата активност и цялостния здравен статус. За първи път в доклада се изтъкват данни, според които лекарствената терапия за ХОББ може да редуцира степента на спад на БФ, както бронходилататорната, така и инхалаторен кортикостероид (ИКС)-съдържащата терапия. Според системен обзор, комбиниращ данните от 9 проучвания, се регистрира по-малък спад на ФЕО₁ (с 5.0 мл/година) в рамото, провеждащо лечение, в сравнение с рамото, лекувано с плацебо.

 

В главата за фармакотерапията се обсъждат и ползите от фиксирана тройна терапия с дългодействащ мускаринов антагонист (ДДМА)/ дългодействащ бета-2 агонист (ДДБА)/ИКС, която се асоциира с редуцирана смъртност спрямо терапията с ДДМА/ДДБА при симптоматични пациенти с анамнеза за чести и /или тежки ЕКЦ. В допълнение се предоставят данни, според които фиксираната комбинирана тройна терапия в един инхалатор може да подобри здравния статус на пациента в сравнение с терапия, приложена чрез няколко инхалаторни устройства^2,3.

 

И в доклада от 2022 година се запазват препоръките за използването на серумния еозинофилен брой като лесно оценим биомаркер, който може да подпомогне терапевтичния избор с цел да се оптимизира ползата от терапията с ИКС и да се минимизира риска от приложението им². Голям брой проучвания доказват, че серумният брой еозинофили може да служи като предиктор ,за ефекта от ИКС терапия в превенция на бъдещи ЕКЦ, като ползата от терапия с ИКС е много по-голяма при повишен брой периферни еозинофили. Същевременно ИКС-съдържащите терапевтични режими притежават минимален или никакъв ефект върху пациенти със серумни еозинофили под 100 кл/µл. Следователно тези данни могат да се използват за идентифициране на пациентите, които са с ниска вероятност за ефект от ИКС-съдържаща терапия. В допълнение ниският брой еозинофили в кръвта и в храчка се асоциира с повишена честота на протеобактерии, особено Haemophilus influenzae, по-чести бактериални инфекции и пневмонии. Смята се, че ниският брой еозинофили може да идентифицира пациенти с микробиомен профил, асоцииращ се с повишен риск от клинични влошавания, дължащи се на патогенни бактериални видове. Докато стойността на серумните еозинофили над 300 кл/µл може да бъде използвана като прогностичен маркер за  пациентите, които са с най-висока вероятност да имат полза от лечението с ИКС. Високият брой серумни еозинофили сред пациенти с ХОББ се асоциира с повишени еозинофили в белодробната тъкан и с високи стойности на маркери на възпалението тип 2. Тези разлики в типа възпалителен отговор на ДП може да обясни различния отговор при лечение с ИКС спрямо броя на серумни еозинофили. Разбира се, винаги трябва да се взима предвид, че при пациентите с висок риск от ЕКЦ се очаква по-висок ефект от ИКС-съдържащите терапевтични режими. Следователно използването на серумния брой еозинофили за предвиждане на ефект от лечението винаги трябва да бъде комбиниран с клинична оценка на риска от ЕКЦ.

 

Броят на еозинофилите в кръвта е надежден биомаркер, който може да помогне на клинициста в неговата преценка дали добавянето на ИКС към редовната бронходилататорна терапия би било от полза.

 

В обновения доклад от 2022 г. са предоставени и още данни, според които се предполага, че броят на периферните еозинофили може да се използва и като прогностичен биомаркер за спад в БФ, базирайки се на данните от проучване, показващо по-голям спад на ФЕО₁ при пациенти с лека и средна по тежест ХОББ с висок брой еозинофили в кръвта. А според данните от друго проучване при проследяване на млади индивиди без наличие на ХОББ, високият брой еозинофили в кръвта може да се свърже с висока вероятност за последващо развитие на болестта^2,3.

 

 

Начална терапия

 

Препоръките за начална терапия не са променени в GOLD 2022. Спрямо определената клинична група – A,B, C, D се извършва и преценка за вида на началната терапия². 

 

 

Фиг. 2. Стратегия за начална терапия според GOLD 2022²

Definitions of abbreviations: eos – blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC – modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT™- COPD Assessment Test™

 

 

Бронходилататорното лечение си остава първо средство на избор за начална терапия на пациентите с ХОББ. Като за тези, попадащи в група А, може да се започне монотерапия с краткодействащ или дългодействащ бронходилататор в зависимост от честотата и интензивността на симптомите. За пациентите в групите B и C се препоръчва стартиране с дългодействащ бронходилататор. За болните, попадащи в група С, са по-подходящи ДДМА, поради тяхната по-голяма ефикасност в редукцията на ЕКЦ. Изборът за начална терапия на попадналите в клинична група D пациенти, т.е. тези, които са с повече симптоми и с висок риск за ЕКЦ, изисква допълнителна оценка. Тук влиза в съображение броят на еозинофилите в кръвта и тежестта на симптомите. Като медикамент на избор може да бъде ДДМА, а ако пациентът е с много симптоми на болестта (напр. САТ-тест > 20 точки), то тогава за предпочитане е двойната бронходилатация – ДДМА/ДДБА. Ако пациентът от група D има серумен брой еозинофили ≥ 300 кл/µl, в съображение влиза и употребата на ИКС-ДДБА^2,4.

 

Нефармакологичната терапия трябва да бъде включвана като начална терапия при всеки пациент с ХОББ поради доказаната ефективност. В GOLD 2022 няма големи промени в тези  подходи. Те включват  намаляване на експозицията на рискови фактори като отказване от тютюнопушенето, съвети за здравословен начин на живот и лечение на придружаващите заболявания. На всички пациенти трябва да бъде предложена ваксинопрофилактика със сезонна противогрипна ваксина, пневмококова ваксина, както и тетанус, дифтерия и коклюш ваксина (TdaP), за тези, които не са ваксинирани в зряла възраст. В този доклад се препоръчва и Зостер-ваксина за предпазване от херпес зостер при всички възрастни над 50 години. Всички болни с ХОББ трябва да подлежат и на имунизация срещу COVID-19.

 

 

Проследяване

 

Пациентите трябва редовно да бъдат подложени на преоценка, за да се определи дали техният терапевтичен режим е ефективен в подобряване на симптомите и редукция на ЕКЦ. Задължително трябва да бъдат оценени инхалаторната техника и придържането към терапията. Алгоритъмът за проследяване на пациентите с ХОББ, предложен от GOLD 2022, е без изменения. Според него се изисква клиницистът да установи какво доминира при пациента –диспнеята, ЕКЦ или и двете, и да се направи преоценка на провежданата до момента терапия. Отново се подчертава, че този алгоритъм може да бъде приложен при всеки пациент, получаващ поддържаща терапия, независимо от неговата клинична група.

 

Ако при пациента персистира диспнеята, терапията се оценява по посочения  алгоритъм на фиг. 3, представен в лявата част на схемата. А при продължаващи ЕКЦ, въпреки провежданата до момента терапия или и при наличие и на двете (диспнея и ЕКЦ), тогава се използва дясната част на схемата, като в някои случаи отново влиза в съображения и броя на еозинофилите в кръвта^2,3.

 

 

Фиг. 3. Проследяваща терапия при пациентите с ХОББ²

 

 

Нефармокологично лечение на стабилна ХОББ

 

В доклада от 2022 г. се подчертава огромната важност на респираторната рехабилитация при болните с ХОББ. Пациентите с наличие на много симптоми на болестта и с висок риск от ЕКЦ (групи B, C и D), трябва да бъдат насърчавани да вземат участие в специално формирани  програми, които са съгласувани с индивидуалните характеристики на пациента и придружаващите болести^2,3. Ранното стартиране на респираторна рехабилитация, 4 седмици след дехоспитализацията, е с доказана редукция на смъртността в обзори от рандомизирани проучвания. Тези резултати са подкрепени от данните на голямо популационно-кохортно базирано проучване, включващо повече от 190 000 хоспитализарани пациенти с ХОББ в САЩ. Според тези данни, пациентите, които са започнали рехабилитация до  90 дни след дехоспитализацията, имат значително по-нисък риск от смърт в сравнение с тези, които не са стартирали никаква такава. В допълнение във връзка с COVID-19 пандемията, в последния доклад се предлага и провеждането на телерехабилитация. Нейната ефективност е потвърдена от обзор, според който не съществува сигнификантна разлика при проведена рехабилитация в специализиран рехабилитациоенен център или телерахабилитационна програма. Оценката е базирина на резултатите от проведен 6-минутен тест с ходене и попълнен въпросник за степента на диспнея. Едно от предимствата на домашно базираните рехабилитационни програми със супервизия е възможността за по-бързото им стартиране след дехоспитализация и по-ниската цена^2,3,5.

 

Отделено е специално внимание в частта за нефармакологично лечение на хранителното подпомагане на пациентите с ХОББ. Известно е, че с нарастване тежестта на болестта се наблюдава редукция в телесното теглото и недохранване, които са свързани с лоша прогноза. Недохранването при ХОББ  се асоциира с влошена БФ, повишена честота на хоспитализациите, намален физически толеранс, влошено качество на живот и повишен риск от смърт. Тежестта на обструкция на ДП корелира със степента на недохранване, тъй като вентилаторната недостатъчност покачва енергийните дневни нужди. Според последни данни мултимодалното лечение, комбиниращо рехабилитация с хранителен режим и адекватно протеиново заместване, може да подобри нивото на свободна мастна тъкан, индекса на телесна маса (Body mass index –BMI) и физическата активност^2.3.

 

 

Оценка, лечение и превенция на екзацербациите

 

В глава 5, включваща оценка, лечение и превенция на екзацербациите, са формирани два нови фокуса. Към известните до момента възможни патогенни причинители на обостряне на болестта, а именно респираторните вируси и някои бактерии, се посочват и филаментозните гъби и по-специално тези от род Aspergillus. Наличието им се установява в проби от храчка на пациенти със средно тежки и тежки ЕКЦ, но клиничното им значение все още остава неясно. В частта за превенция на ЕКЦ е добавен нов и любопитен факт. Базирайки се на данните от обсервационни проучвания, проведени в няколко страни, се наблюдава значителна редукция на хоспитализациите по повод ЕКЦ на ХОББ по време на COVID-19 пандемията. Предполага се, че този феномен може да е последица от наложените предпазни мерки (носене на предпазни маски, избягване на социален контакт, редовното миене на ръце и др.). Алтернативно обяснение е, че пациентите не са търсили медицинска помощ при обостряне на болестта си поради страх от заразяване с вируса на SARS–CoV2. Но ако това е причината , би следвало да се регистрира покачване на смъртните случаи, свързани с ХОББ. Въпреки това, не се съобщава за повишена смъртност от ХОББ по време на пандемията, съгласно анализа на данни от две големи проучвания в САЩ и Великобритания. Следователно, базирайки се на опита ни от борбата с COVID-19, предпазните мерки могат да се използват в студените зимни месеци като ефективно и финансово изгодно средство за превенция на ЕКЦ на ХОББ².

 

 

Мониториране и проследяване

 

Рутинното проследяване на пациентите с ХОББ е от съществено значение. БФ може да се влоши с времето, въпреки провеждането  на възможно най-доброто лечение. Симптомите, наличието на ЕКЦ и оценка на степента на обструкция трябва да бъдат стриктно мониторирани с оглед навременна модификация на терапията, ранно откриване на усложненията и съпътстващи болести. Трябва да бъде извършван скрининг за наличието на най-честите съпътстващи болести като исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, остеопороза, депресия, ритъмни нарушения, обструктивна сънна апнея и белодробен карцином².

 

В GOLD 2022, в глава 6, са добавени препоръки за годишен скрининг за белодробен карцином с нискодозова компютърна томография (НКТ) за пациентите с ХОББ, причинена от тютюнопушене. Белодробният карцином е с висока честота сред болните с ХОББ и е основна причина за смърт. Следователно според данните от няколко проучвания в последния доклад се препоръчва провеждането на НКТ при пациенти с ХОББ на възраст между 50 и 80 години с изчислени поне 20 пакетогодини, които продължават да пушат или са отказали тютюнопушенето през последните 15 години. В тази глава от доклада се посочва, че базирайки се на наличните до момента данни, ИКС нито повишават, нито редуцират риска от поява на белодробен карцином^2,3,5.

 

В последните години нашите познания в областта на ХОББ все повече се разширяват, а новите алгоритми за лечение на болестта бележат важен прогрес в развитието на персонализирания подход⁴. Но въпреки отбелязания напредък, все още липсва терапия, която да променя хода на болестта и доказано да подобрява преживяемостта на пациентите⁶.

 

 

Литература

 

1. Alvar Augusti, The path to personalised medicine in COPD, Thorax, BMJ Journals,volume 69, Issue 9, http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2014-205507
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2022 report. GOLD, 2021.
3. David Halpin. GOLD COPD strategy in 2022: key updates for primary care, 22 February 2022
4. David Halpin. GOLD 2019 report: a step towards personalised medicine, Guidelines in practice 21.02.2019
5. Priya Venkatesan. GOLD report: 2022 update, Lancet journal, Vol 10, February 2022
6. Коста Костов. Лечение  на ХОББ. В: ХОББ – в търсене на идентичност. Монография, стр. 267, 2014 г