Инвазивни диагностични процедури при идиопатични интерстициални пневмонии

Използвани съкращения:

БАЛ –       бронхоалвеоларен лаваж;

БТр –       белодробна трансплантация;

ВАТХ –     видеоасистирана торакоскопска хирургия;

ВРКТ –     компютърна томография с висока резолюция;

ДИП –      десквамативна интерстициална пневмония;

ДН –         дихателна недостатъчност;

ДП –         дихателни пътища;

ЕБУЗ –       ендобронхиален ултразвук;

ЕО –         еозинофили;

ЕОП –      еозинофилна пневмония;

ЕУЗ –         трансезофагеална биопсия с езофагеален ултразвук;

ИББ –       интерстициална белодробна болест;

ИБФ –      идиопатична белодробна фиброза;

КТ –          компютърна томография;

КОП –       криптогенна организираща пневмония;

ЛИ –         лимфоцити;

ЛИП –      лимфоцитна интерстициална пневмония;

ЛКХ –        Лангерхансова клетъчна хистиоцитоза;

МДП –     малки дихателни пътища;

НСИП –    неспецифична интерстициална пневмония;

НТР –       неутрофили;

ОИП –      обикновена интерстициална пневмония;

ТБАБ –     трансбронхиална аспирационна биопсия;

ТБББ –     трансбронхиална белодробна биопсия;

ФВК –      форсиран витален капацитет;

ФЕО1 –    форсиран експираторен обем за 1 сек.;

ФИББ –   фиброзиращи интерстициални белодробни болести;

ХББ –       хирургична белодробна биопсия;

ХСП –       хиперсензитивен пневмонит;

DLCO –    дифузионен капацитет за въглероден окис.

Диагнозата на ФИББ е стъпаловиден процес. Инвазивните процедури влизат в съображение само когато клиничните данни, лабораторните тестове и ВРКТ са с недостатъчна диагностична стойност^1,2. Пулмолозите разполагат с широк набор от инвазивни процедури, включващ БАЛ, ендобронхиална биопсия, ТБББ с конвенционална щипка или крио-трансбронхиална белодробна биопсия (крио-ТБББ), сляпа или трансбронхиална аспирационна биопсия (ТБАБ) с ЕБУЗ, ЕУЗ, транс­торакална биопсия (под КТ или ехографски контрол) и медицинска торакоскопия^{1, 3-5}. В сравнение с интервенционалните бронхоскопски техники ХББ осигурява по-голяма по размер белодробна тъкан, което е свързано и с по-чести усложнения¹.

Интерстициалните пневмонии представляват група болестни състояния с хетерогенни клинични, лабораторни и образни (КТ) характеристики¹. Повечето  са с хроничен ход и пациентите се представят с дискретни или нетипични симптоми, ограничени предимно в белите дробове. При по-малка част от случаите симптомите бързо прогресират и водят до ДН. Белодробното засягане може да е част или следствие от системна болест, лекарствено-индуцирана реакция или увреда от инхалаторни вредности, но често  е с неопределена етиология⁶. Само при липса на специфична причина трябва да се използва термина идиопатична или криптогенна. Понастоящем се счита, че комбинацията от клинични признаци, лабораторни тестове и характерен образ на ВРКТ има диагностична стойност при > 50% от пациентите в групата идиопатични болести (табл. 1) (фиг. 1)⁷. ВРКТ има основна роля: бибазални субплеврални промени тип „пчелна пита” са патогномонични за ОИП, а субплеврално съхранение на паренхима е характерно за НСИП^7,8. Промените тип „пчелна пита” понякога се маскират от други подобни образи – емфизем, тракционни бронхиектазии⁹. При липса на „пчелна пита” наличието на субплеврални бибазиларни ретикулерни промени се счита суспектно за ОИП, но в тези случаи е небходима последваща морфологична верификация (най-често от ХББ) (фиг. 2)^1,7‑9. Според някои автори ролята на по-малко инвазивните процедури (най-вече крио-ТБББ) за доказване на специфични морфологични промени е дискутабилна поради липса на опит в повечето центрове и недостатъчно качествен доказателствен материал^3,10.

Табл. 1. Идиопатични интерстициални пневмонии: типични клинико-радиологични аспекти

DLCO – дифузионен капацитет на белия дроб за въглеродния окис; ИБФ – идиопатична белодробна фиброза; КТВР – компютърна томография с висока резолюция; НСИП – неспецифична интерстициална пневмония; РБ-ИББ – респираторен бронхио­лит – интерстициална белодробна болест

Фиг. 1. 54-годишна жена с подостро начало на диспнея, суха кашлица и субфебрилна температура. КТВР: билатерални перилобуларни промени и малки бронхиектазии в периферията на средните зони на белите дробове. Леки помътнявания тип „матово стъкло” с перилобуларно разпределение

В клиничната практика необходимостта да се направи стъпка от “възможната диагноза” към “категоричната диагноза” се влияе основно от оценката на съотношението риск/полза от наличните диагностични и терапевтични възможности¹. В някои специалзирани центрове се използват специфични биомаркери (мутация на теломеразата или MUC5B полиморфизъм) за пациенти със суспектна ИБФ, което улеснява диагностичния подход към болестта¹¹. Проследяването на клиничната еволюция подсказва диагнозата ИБФ с голяма вероятност – установява се спад на функционалните белодробни параметри, променят се образните характеристики на ВРКТ и лабораторните тестове¹.

Бронхоалвеоларен лаваж

Наличието на възпалителен клетъчен състав (повишен брой ЛИ, ЕО или НТР) в БАЛ често помага на клиницистите да стеснят диференциалната диагноза на ФИББ, дори когато цитологичната констелация е неспецифична. Увеличеният брой ЛИ подсказва алтернатива на диагнозата ИБФ и може да се наблюдава при идиопатична НСИП, КОП, ХСП и ЛИП^1,12,13. Свързаните с тютюнопушене ИББ, особено ДИП, се характеризират с наличието на „пушачески” макрофаги с тъмна пигментация и повишен брой ЕО, често до нива, наблюдавани при ЕОП¹⁴. Подкласовете ЛИ в БАЛ са най-добре проучени при саркоидоза и ХСП: съотношение CD4+/CD8+ > 3.5 се счита за специфично за саркоидоза при характерен клинично-образен контекст ; подострият ХСП обичайно се представя с намалено съотношение CD4+/CD8+¹³. Настоящите ръководства на ATS/ERS за ИБФ не препоръчват БАЛ при пациенти със суспектна ИБФ¹⁵. Въпреки това в някои случаи с типичен за ОИП образ на ВРКТ могат да се обсъждат и алтернативни диагнози като хроничен ХСП или идиопатична НСИП след установяване на увеличен брой ЛИ в БАЛ; при нетипични клинично-образни данни БАЛ може да е определящ за алтернативна диагноза като процедура с нисък риск за пациентите¹³. БАЛ е полезен и в случаи на имитация на ФИББ като дисеминирана белодробна неоплазма (лимфоми), ЕОП, алвеоларна протеиноза, ЛКХ, хронична алвеоларна хеморагия, екзогенна липоидна пневмония, експозиция на прах (азбест) и бронхиолити^1,15,16. БАЛ има роля в диагностичния процес при ФИББ при пациенти, които не могат или не са съгласни да се подложат на по-инвазивни процедури. БАЛ има и прогностична стойност: увеличен брой НТР с нисък лимфоцитен брой предсказва лоша прогноза при хроничен ХСП, а увеличен брой НТР се свързват с повишена смъртност при ИБФ ¹⁷.

Фиг. 2. Вероятна обикновена интерстициална пневмония с леки периферни ретикуларни промени и умерена дисторзия на вторичните лобули в двата долни лоба. В десния долен лоб се установява фокален диндриформен калцификат. Няма налични промени тип „пчелна пита”

Трансбронхиална белодробна биопсия

Andersen et al. за първи път описват ТБББ от МДП, взета по време на ригидна бронхоскопия, която съдържа белодробен паренхим¹⁸. Щипката, използвана при конвенционална ТБББ достига белодробната тъкан през бронхиалните пътища и материалът е предимно от центрилобуларните зони¹. Болестните промени, разположени около терминалните и респираторните бронхиоли или по протежение на лимфните пътища (саркоидоза, карциноматизен лимфангит), могат лесно да бъдат биопсирани чрез щипка. ТБББ може да съдържа специфични паренхимни лезии, които след имунохистохимичен анализ определят диагнозата – напр. карциноматозен лимфангит, други неоплазми, лимфангиолеомиоматоза или ЛКХ. Установени в ТБББ характерни, но неспецифични промени се приемат за диагностични само след обсъждане на клинико-образния контекст (напр. саркоидоза, ХП)¹⁹.  Диагностичната роля на конвенционалната ТБББ при ИБФ и други идиопатични фиброзиращи интерстициални пневмонии е изключително важна. Berbescu et al.  съобщават, че основните белези на ОИП (измененият тип „пчелна пита”, нееднородна фиброза и фиброеластични фокуси) могат да се идентифицират на проби от ТБББ²⁰. Процедурата има ниска честота на усложнения: пневмоторакс – при 8% от случаите, значимо кървене в по-малко от 1% от случаите, а  други усложнения (остра екзацербация на фиброзна белодробна болест, въздушен емболизам) дори по-рядко²¹.

През последните десетилетия криобиопсията се прилага успешно за получаване на белодробна тъкан. Биопсиите с криосонда обичайно достигат размер 40-50 mm² и съдържат структури от периферни белодробни лобули²². Характерната констелация за ОИП в крио­биопсия може да бъде разпозната от патолозите с висока вероятност (фиг. 3)⁴. Имунохистохимичният анализ може лесно да се прилага върху проби от криобиопсия. В близко бъдеще се очаква някои нови маркери като laminin-5-gamma2-chain, fascin, heat shock protein 27, beta-catenin и MUC5b (фиг. 4) да допълнят морфологичната  информация за ИБФ¹¹. Относно диагнозата на НСИП и ДИП патоморфологичните проучвания с висококачествен доказателствен материал са по-малко, но комбинацията на крио-ТБББ и БАЛ е достатъчно информативна, поради което ХББ може да се избегне. Установено е, че диагностичната стойност на крио-ТБББ в комбинация с клинични данни е сходна с тази на ХББ²³.

Фиг. 3. Характерни хистологични особености при ОИП.
(а) На малко увеличение се вижда хетерогенен образ на паренхимно засягане със зони на интерстициални цикатрикси, редуващи се с острови на нормален паренхим. Времевата вариабилност личи от наличието на фибробластни фокуси (стрелка). (b) Голямо увеличение на фибробластния фокус, показан на панел а. Характерна пролиферация на вретеновидни клетки в миксоидна строма. Клетките са подредени по дългата си ос паралелно на дългата ос на интерстициума. (с) Друга зона от същия случай, показваща промени тип „пчелна пита” (върхово), редуващи се с нормален паренхим (долу). Зоните тип „пчелна пита” се характеризират с разширени въздушни пространства, очертани с бронхиоларен епител и съдържащи муцинозен ексудат (показан на голямо увеличение в панел (d))

Фиг. 4. Обикновена интерстициална пневмония. Проба от крио-ТБББ. Имунохистохимията показва натрупване на MUC5b муцин в кистоподобните пространства

Бронхоскопската криохирургия работи на принципа на Joule–Thomson, според който компресиран газ, освободен с висок дебит, бързо се разширява и създава много ниска температура. Охлаждащата субстанция се прилага под високо налягане (45 Bar) през централния канал на сондата (Erbokryo CA, ERBE, Tubingen, Germany). Като охлаждащи агенти най-често се използват въглероден двуокис (СО₂) или азотен окис. Газът на върха на сондата се разширява от внезапната разлика с атмосферното налягане, което води до спад на температурата до − 80-89°С. Теглото и размерът на криобиопсиите корелира позитивно с по-дълго активационно време и по-широк диаметър на криосондата. Проучвания in vitro и in vivo при животни са демонстрирали, че криобиопсиите от перфузирани тъкани са значително по-големи от щипковите биопсии^24,25. Флексибилните криосонди за ТБББ имат различни диаметри – 1.9 и 2.4 mm. С криосонда с диаметър 2.4 mm взетата биопсия е значимо по-голяма от щипковата, независимо от времето на замразяване (1-3 s). Значимо нарастване на размера и теглото на биопсията се установява след замразяване за 3 s с 1.9-mm криосонда, отколкото за 2 s и след 2 s с 2.4 mm сонда в сравнение с време за замразяване 1 s. Теглото и диаметърът на крио­биопсиите са съответно 60% и 30% по-големи, отколкото тези на щипковите биопсии за двата размера криосонди, дори след най-краткия период за замразяване от 1s. Теглото на биопсиите зависи и от вида на тъканта: бял дроб > черен дроб > стомах²⁵. Белият и черният дроб имат ниско съдържание на съединителна тъкан за разлика от стомашната лигавица. Криочувствителността зависи от водното съдържание на клетките и микроциркулацията на таргетната тъкан²⁶.

Крио-ТБББ се вземат по време на флексибилна бронхоскопия. Пациентите са дълбоко седирани с интравенозен propofol с или без remifentanil и интубирани със спирално армирана ендотрахеална тръба или тръба на ригиден бронхоскоп. През тръбата непрекъснато се подава кислород. Спонтанното дишане се поддържа по време на цялата процедура, а при необходимост от релаксация с недеполаризиращи блокиращи агенти се използва джет-вентилация. Кислородната сатурация, кръвното налягане, ЕКГ и транкутанно парциално налягане на въглеродния окис се мониторират непрекъснато. Бронхопулмоналният сегмент за биопсия се определя преди процедурата, въз основа на торакална КТВР. В устието на определения сегментен бронх се поставя балон на Fogarty. Криосондата се въвежда в таргетната зона под флуорографски контрол през флексибилния бронхоскоп. Оптимална позиция за биопсия се счита перпендикулярно положение на сондата спрямо гръдната стена на отстояние около 10-20 mm. Веднъж позиционирана, сондата се охлажда за около 3-6 s (фиг. 5)³. Биопсичната тъкан, прикрепена към дисталния край на сондата, е по-голяма от работния канал на бронхоскопа, затова се изважда чрез издърпване на криосондата заедно с бронхоскопа³.  Замразената биопсия се разтапя в солен разтвор и се фиксира във формалин. Броят на взетите биопсии е обичайно 3 до 6. Гръдна рентгенография или ултразвукова оценка след процедурата се извършват при висока суспекция за пневмоторакс (болка, кислородна нужда)^1,3.

Фиг. 5. Илюстрация на криосонда, позиционирана под плеврата (стрелка)

Няма стандартизиран алгоритъм за биопсичната процедура, но повечето автори биопсират един сегмент, а само в няколко проучвания белодробните биопсии са от различни сегменти на един лоб^3,22. Все още липсват публикувани проспективни проучвания, сравняващи тези два подхода от гледна точка на диагностичната полза и честотата на усложнения. Още по-рядко се среща информация за биопсии от различни ипсилатерални лобове, въпреки че този подход е прилаган при значима разлика в КТ образите на отделните лобове (напр плевропаренхимна фиброеластоза в горните лобове и ретикулация в долните лобове)¹.

През 2009 г. Babiak et al публикуват резултатите от проучване при 41 пациенти с ИББ с ТББ.  В това проучване размерът на белодробната тъкан, получена с крио­биопсия, е значимо по-голям от този, получен чрез флексибилна щипка (11.11 cm² в сравнение с 5.82 mm²). Пневмоторакс е установен при двама пациенти (4.87%), при които е поставен тръбен дрен, а свързаното с биопсията кървене не е налагало никаква интервенция. При крио-ТБББ не се установява размачкване, тъканната архитектоника и клетъчната структура са съхранени²⁷.

Pajares et al описват своя опит при 10 пациенти с ИББ, които са показани за ТБББ. Криосонда е въведена през работния канал на бронхоскопа. Под флуороскопски контрол криосондата е поставена в периферна зона на белия дроб, предварително определена според находката от КТ. Приложена е температура от -89.5°С за 3 сек. и криосондата е извадена заедно с бронхоскопа, с прикрепената към сондата биопсия. Процедурата е извършена под седация и пациентът е интубиран, за да позволи изваждането на бронхоскопа и криосондата. Няма съобщения за значими усложнения. След тези първи опити, фокусирани върху безопасността и приложимостта на процедурата, се появяват и проучвания за клиничната роля на този подход²⁸.

Kropski et al публикуват ретроспективно проучване при пациенти, подложени на бронхоскопска криобиопсия за оценка на ФИББ в академичен център. Подбрани са 25 пациенти. Криобиопсиите са със средна площ 64.2 mm²  и са значимо по-големи от трансбронхиалните щипкови биопсии. Специфична диагноза е поставена при 19 от 25 пациенти. Средната диагностична стойност на бронхоскопската криобиопсия е 80% (20/25). Най-честата диагноза е била ОПИ (n=7)²⁹.

Casoni et al проспективно изследват 69 случая на ФИББ с нетипичен образ на ВРКТ чрез крио-ТББ³⁰. Пациентите са с най-ниска възраст 18 г., ФВК > 50% от предвидения, DLCO > 35% от предвидения и белодробно систолично артериално налягане, оценено чрез ехокардиография < 40 mmHg. Изключващите критерии включват коагулопатии (тромбоцити < 70 000 × 109/L, INR > 1.5), ФЕО₁ < 0.8 L, дифузна булозна болест, хемодинамична нестабилност и тежка хипоксемия (PaO2 < 55 mm Hg на стаен въздух). Използвана е криосонда с диаметър 2.4 mm, охладена с СО₂, което позволява спадане на температурата в края на сондата до –75° С за около 5-6 s. Пациентите са интубирани с ригиден бронхоскоп, а  по време на процедурата е поддържано спонтанно дишане. Четирима от скринираните пациенти не са подложени на крио-ТББ. Причина за това е десатурация по време на бронхоскопията при три от тези случаи и интермитентна атриална фибрилация преди бронхоскопията при един. Тримата пациенти, които са десатурирали, са със затлъстяване (BMI >30). При повечето пациенти биопсиите са взети от дол­ните лобове и само от един сегмент. Значимо кървене е установено при един случай, въпреки превантивната употреба на балон на Fogarty. Пневмоторакс е установен при 19 пациенти (28%) и при 14 от тях е приложен тръбен дренаж. Един пациент (1.4%) умира от остра екзацербация на ИБФ. Адекватни криобиопсии са получени при 68 случаи (99%). Средният размер на крио­биопсиите е бил 43.11 mm² (11.94 ± 76.25) (фиг. 6) ³⁰.

Фиг. 6. Проба, получена чрез крио-ТБББ: максималният диаметър на всяка проба варира от 4 до 9 mm

Авторите на проучването подчертават, че крио-ТБББ за диагнозата на ФИББ е безопасна и възможна, с добра диагностична стойност в клинико-образния контекст на ФИББ при липса на диагностични характеристики на КТ за ОИП. Честотата на пневмоторакс в проучването е значимо по-висока в сравнение с предходните проучвания. Вероятно обяснение за този факт е включването на основно фиброзни ИББ и предпочитанията на авторите за биопсиране на паренхима близо до плеврата ( ≤ 1 cm от гръдната стена под флуороскопски контрол). Средният размер и броят на биопсиите са значително по-големи в сравнение с повечето от предходните публикувани проучвания³⁰.

Fruchter et al публикуват проучване с 40 пациенти след БТр (средна възраст 58.3г), подложени на крио-ТБББ за рутинно посттрансплантационно бронхоскопско наблюдение (n=27) или за клинично обоснована бронхоскопия (n=13) (31). По време на процедурата са взети две или три биопсии. Няма значими усложнения в групата с крио-ТББ. Средният диаметър на крио-ТБББ е 10 mm² в сравнение с 2 mm² при използване на обичайна щипка (P < 0.05). По-големият размер и подобреното качество на биопсиите в изследваната група е свързано със значително увеличения процент на алвеоларна тъкан (65% срещу 34%, съответно, р <0.05), което дава възможност за хистологична верификация на остро отхвърляне на присадката (n = 4), пневмонит (n = 3), дифузно алвеоларно увреждане (n=1), както и достоверно изключване на остро отхвърляне, инфекция или пневмонит (n=32). Времето за флуороскопия е значимо по-кратко при пациенти с крио-ТБББ в сравнение с контроли (25s  срещу 90s, P < 0.05). Авторите обобщават, че крио-ТБББ при пациенти след БТр осигурява по-голяма белодробна паренхимна проба, има висока диагностична стойност, ниска честота на усложнения и съкращава времето на интервенцията в сравнение с традиционната щипкова биопсия³¹.

Медиастинална аспирационна биопсия и трансторакална биопсия

Тънкоиглената аспирационна биопсия под ЕБУЗ или ЕУЗ контрол имат добра диагностична ефективност при саркоидоза, дори и при клинично неподбрани кохорти от пациенти с интраторакална лимфаденопатия^5,32. Други ИББ с хилусна/медиастинална аденопатия също могат да бъдат морфологично потвърдени чрез тези техники (микобактериози, гъбични инфекции, лимфопролиферативни болести)^33,34. ЕУЗ позволява биопсия на субдиафрагмални органи, поради което лимфоматоидната грануломатоза или други  лимфопролиферативни болести могат да бъдат диагностицирани чрез биопсии на черен дроб, слезка или надбъбречни жлези³⁵. Сляпата ТБАБ с 19-G игла все още се прилага в определен клинико-образен контекст, въпреки че нейната диагностична стойност е значимо по-ниска от визуално контролираната³⁶. Диагностичната роля на тези процедури при ФИББ е незначителна или минимална. В повечето случаи с ФИББ на ВРКТ образите се установява хилусна или медиастинална лимфаеномегалия, но подобно умерено увеличение обичайно се дължи на неспецифично възпаление. Поради това биопсията на тези лимфни възли е с ниска клинична стойност с изключение на случаите със суспектен карцином (както се случва при пациентите с ИБФ)³⁷.

Трансторакалният (перкутанен) подход за биопсия под образен контрол (КТ или утразвук) е с много висока диагностична стойност при неопластични белодробни нодули, дори и при лезии <1 cm. Тази техника е рядко използвана в диагностичния алгоритъм при пациенти с ИББ, въпреки че са публикувани клинични случаи и малки клинични серии от случаи с добри резултати предимно при алвеоларни засенчвания или когато са приложени кор-биопсии с широки игли^38,39.

Хирургична белодробна биопсия

Според настоящите ръководства, ХББ все още се препоръчва за диагностично потвърждаване при пациенти със суспектна ФИББ, особено при нетипични образи на ВРКТ^2,15. Преди решението за извършване на ХББ трябва да се вземат предвид две основни съображения.

Първо: ХББ представя само малка част от целия бял дроб, а минималното количество тъкан, гарантиращо максимум морфологична информация остава неясно.

Второ: ХББ се свързва със значима смъртност в 90 дневен период, свързана основно с остра екзацербация¹. Kondoh et al съобщават, че 5 от 236 проследени пациенти, подложени на ХББ, имат остра екзацербация на ИБФ след процедурата, а двама пациенти са починали в рамките на 30 дни след ХББ⁴⁰. Utz et al съобщават за 18.8% смъртност за 30 дневен пероид на проследяване след ХББ, като всички смъртни случаи са при пациенти с ОИП/ИБФ⁴¹. В мета-анализ, направен от Nguyen и Myer, са проследени 1188 пациенти, подложени на ВАТХ; 24 от тях (2.1%) са починали в рамките на 30 дни след процедурата⁴². Друг мета-анализ показва средна диагностична стойност на ХББ 95% (42-100%), като ИБФ е най-честа диагноза (33.5%)⁴³. Трябва да се отбележи, че нито биопсичното място, нито броят или методът на вземане на ХББ повлияват диагностичната стойност. Средната постоперативна смъртност за включените проучвания е 3.6% (95% CI, 2.1-5.5), със значима хетерогенност. Според анализа на подгрупите източник на хетерогенност са изключващите критерии – имунокомпрометиран статус, механична вентилация и тежка дихателна дисфункция (DLСО < 35% или ФВК < 55%  от предвиденото), а не техниката на ХББ или вида на ИББ. Други усложнения, свързани с ХББ, са продължително изтичане на въздух, персистираща болка, фистула и емфизем⁴³. Вземайки предвид тези потенциални рискове и усложения, извършването на ХББ не винаги е възможно поради напреднала възраст, тежест на белодробната болест, коморбидност или нежелание на пациента да се подложи на процедурата. В процес на проучване са нови по-малко инвазивни техники за биопсия, с очаквано намаление на острата белодробна увреда, основно поради липсата на необходимост от инвазивна вентилация⁴⁴.

Полуинвазивните или инвазивни процедури могат да увеличат диагностичната стойност при пациенти със суспектна ФИББ, при които ВРКТ няма характерен образ. Същевременно ползата от всяка инвазивна процедура трябва да бъде претеглена срещу съответния риск от усложнения.

БАЛ е най-ниско рисковата диагностична процедура.

ТБББ е полезна основно при пациенти с установено на ВРКТ алвеоларно засенчване или перилимфатични лезии/нодули, но трябва да се избягва при пациенти с данни от ВРКТ за възможна ОИП.

Крио-ТБББ е нов подход при ИББ и най-вероятно е “новата звезда на хоризонта”¹.

ХББ е най-инвазивната процедура за пациенти с ФИББ. Бъдещите методи и техники вероятно ще са свързани с намалена употреба на ХББ (поради високия риск при възрастни пациенти или такива с коморбидност), въвеждането на нови диагностични маркери (биомаркери, генетични/епигенетични кодове), с по-прецизна интерпретация на ВРКТ и нарастваща роля на морфологичната диагностика (чрез традиционни или софистични изследвателски методи)^11,45. Морфологичната картина, получена чрез модерните по-безопасни биопсични методи, ще бъде допълнена от по-информативен анализ, което ще доведе до прецизна диагноза на ФИББ^11,46.

Бъдещи проучвания ще оценят по-точно съотношението между нуждите на пациента, рисковете от усложнения и диагностичната информация, получени от различни полуинвазивни или инвазивни процедури, както и стабилността на наличните терапевтични възможности, съобразени с различните нива на доказателства⁴⁷.

Табл. 2 показва възможен диагностичен алгоритъм, в който желанието на пациента, клиничният профил (включващ белодробни функционални тестове), резултатите от лабораторните тестове и характерните образи от ВРКТ са сравнени с рисковете и ползите от различните диагностични процедури¹.

Табл. 2. Диагностичен алгоритъм, показващ ролята на полуинвазивните и/или  инвазивните процедури в клинико-образния контекст при пациенти със суспектна фиброзираща интерстициална белодробна болест

* Зависи значително от желанието на пациента, възраст­та, коморбидността и наличните терапевтични възможности

Литература

1. Poletti V,  Ravaglia C, Gurioli C, et al. Invasive diagnostic techniques in idiopathic interstitial pneumonias. Respirology 2016; 21: 44–50.
2. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: update of the International Multidisciplinary Classification of Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 733–48.
3. Poletti V, Casoni GL, Gurioli G, et al. Lung cryobiopsies: a paradigm shift in diagnostic bronchoscopy.
Respirology 2014; 19: 645–54.
4. Casoni GL, Tomassetti S, Cavazza A, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS ONE 2014; 9: e86716.
5. Annema JT, Rabe KF. State of the art lectures: EUS and EBUS in pulmonary medicine. Endoscopy 2006; 38: S118–22.
6. Fischer A, Antoniou KM, Brown KK, et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur. Respir. J. 2015; 46: 976–87.
7. Jacob J, Hansell DM. HRCT of fibrosing lung disease. Respirology 2015; 20: 859–72.
8. Romagnoli M, Nannini C, Piciucchi S, et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: an interstitial lung disease associated with autoimmune disorders? Eur. Respir. J. 2011; 38: 384–91.
9. Watadani T, Sakai F, Johkoh T, et al. Interobserver variability in the CT assessment of honeycombing in the lungs. Radiology 2013; 266: 936–44.
10. Poletti V, Benzaquen S. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease. A new star in the horizon. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2014; 31: 178–81.
11. Hambly N, Shimbori C, Kolb M. Molecular classification of idiopathic pulmonary fibrosis: personalized medicine, genetics and biomarkers. Respirology 2015; 20: 1010–22.
12. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, et al. Diagnostic approach to the patient with diffuse lung disease. Mayo Clin. Proc. 2002; 77: 1221–7.
13. Oshimo S, Bonella F, Cui A, et al. Significance of bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 179: 1043–7.
14. Kawabata Y, Takemura T, Hebisawa A, et al. Eosinophilia in bronchoalveolar lavage fluid and architectural destruction are features of desquamative interstitial pneumonia. Histopathology 2008; 52: 194–202.
15. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 788–824.
16. Poletti V, Poletti G, Murer B, et al. Bronchoalveolar lavage in malignancy. Semin. Respir. Crit. Care 
Med. 2007; 28: 534–45.
17. Ryu JH, Mooua T, Daniels CE, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: evolving concepts. Mayo Clin. Proc. 2014; 89: 1130–42.
18. Andersen HA, Fontana RS, Harrison EG Jr. Transbronchoscopic 
lung biopsy in diffuse pulmonary disease. Dis. Chest 1965; 48: 
187–92.
19. Leslie KO, Gruden JF, Parish JM, et al. Transbronchial 
biopsy interpretation in the patient with diffuse parenchymal 
lung disease. Arch. Pathol. Lab. Med. 2007; 131: 407–23.
20. Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, et al. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest 
2006; 129: 1126–31.
21. Tomassetti S, Cavazza A, Colby TV, et al. Transbronchial biopsy is useful in predicting UIP pattern. Respir. Res. 2012; 13: 96.
22. Poletti V, Hetzel J. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: need of procedural standardization. Respiration 2015; 90: 275–8.
23. Tomassetti S, Wells AU, Costabel U, et al. The impact of bronchoscopic lung cryobiopsy in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015.
24. Reif F. Simple applications of macroscopic thermodynamics. Chapter 5. In: Condon EU (ed) Mc Graw Hill Series: Fundamentals of Statistical and Thermal Physics. Waveland Press, Inc., Colorado, 2008; 152–90.
25. Franke KJ, Szyrach M, Nilius G, et al. Experimental study on biopsy sampling using new flexible cryoprobes: influence of activation time, probe size tissue consistency, and contact pressure of the probe on the size of the biopsy specimen. Lung 2009; 187: 253–9.
26. Franke KJ, Theegarten D, Hann von Weyhern, et al. Prospective controlled animal study on biopsy sampling with new flexible cryoprobes versus forceps: evaluation of biopsy size, histological quality and bleeding risk. Respiration 2010; 80:127–32.
27. Babiak A, Hetzel J, Krishna G, et al. Transbronchial cryobiopsy: a new tool for lung biopsies. Respiration 2009; 78: 203–8.
28. Pajares V, Torrego A, Puzo C, et al. Transbronchial lung biopsy using cryoprobes. Arch. Bronconeumol. 2010; 46: 111–15.
29. Kropski JA, Pritchett JM, Mason WR, et al. Bronchoscopic cryobiopsy for the diagnosis of diffuse parenchymal lung disease. PLoS ONE 2013; 8: e78674.
30. Casoni GL, Tomassetti S, Cavazza A, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases. PLoS ONE 2014; 9: e86716.
31. Fruchter O, Fridel L, Rosengarten D, et al. Transbronchial cryobiopsy in lung transplantation patients: first report. Respirology 2013; 18: 669–73.
32. Trisolini R, Lazzari Agli L, Tinelli C, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosis of sarcoidosis in clinically unselected study populations. Respirology 2015; 20: 226–34.
33. Moonim MT, Breen R, Fields PA, Santis G. Diagnosis and subtyping of de novo and relapsed mediastinal lymphomas by endobronchial ultrasound needle aspiration. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 188: 1216–23.
34. Tomlinson GS, Thomas N, Chain BM, et al. Transcriptional profiling of endobronchial ultrasound guided lymph node samples aids diagnosis of mediastinal lymphoadenopathy. Chest 2015. doi: 10.1378/chest.15-0647.
35. Conti V, Gurioli C, Rossi A, et al. Value of transesophageal ultrasound (EUS)– guided fine needle aspiration (FNA) in the diagnosis of Lymphomatoid Granulomatosis: a case report. Rass. Patol. App. Respir., fascicolo 1/2015.
36. Bonifazi M, Zuccatosta L, Trisolini R, et al. Transbronchial needle aspiration: a systematic review on predictors of a successful aspirate. Respiration 2013; 86: 123–34.
37. Tomassetti S, Gurioli C, Ryu JH, et al. The impact of lung cancer on survival of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2015; 147: 157–64.
38. Choi SH, Chae EJ, Kim JE, et al. Percutaneous CT-guided aspiration and core biopsy of pulmonary nodules smaller than 1 cm: analysis of outcomes of 305 procedures from a tertiary referral center. AJR 2013; 201: 964–70.
39. MiaoL,WangY, LiY, et al. Lesion with morphologic feature of organizing pneumonia (OP) in CT-guided lung biopsy samples for diagnosis of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP): a retrospective study of 134 cases in a single center. J. Thorac. Dis. 2014; 6: 1251–60.
40. Kondoh Y, Taniguchi H, Kitaichi M, et al. Acute exacerbation of interstitial pneumonia following surgical lung biopsy. Respir. Med. 2006; 100: 1753–9.
41. Utz JP, Ryu JH, Douglas WW, et al. High short-term mortality following lung biopsy for usual interstitial pneumonia. Eur. Respir. J. 2001; 17: 175–9.
42. Nguyen W, Myer KC. Surgical lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: a review of the literature and recommendations for optimizing safety and efficacy. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. 2013; 30: 3–16.
43. Han Q, Luo Q, Xie JX, et al. Diagnostic yield and postoperative mortality associated with surgical lung biopsy for evaluation of interstitial lung diseases: a systematic review and a meta-analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 149: 1394–401.
44. Pompeo E, Rogliani P, Cristino B, et al. Awake thoracoscopic biopsy of interstitial lung disease. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 445–52.
45. Kim SY, Diggans J, Pankratz D, et al. Classification of usual interstitial pneumonia in patients with interstitial lung disease: assessment of a machine learning approach using high-dimensional transcriptional data. Lancet Respir. Med. 2015; 3: 473–82.
46. Chilosi M, Poletti V, Rossi A. The pathogenesis of COPD and IPF: distinct horns of the same devil? Respir. Res. 2012; 13: 3.
47. Kaunisto J, Kelloniemi K, Sutinen E, et al. Re-evaluation of diagnostic parameters is crucial for obtaining accurate data on idiopathic pulmonary fibrosis. BMC Pulm. Med. 2015; 15: 92.