Веселина Кендерова, дм, Детска клиника, Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, София
Кореспонденция: Д-р Веселина Кендерова, дм, педиатър, детски пулмолог, Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, Детска клиника, София, бул. „Никола Й. Вапцаров“ 51Б, e-mail: veselinakenderova@yahoo.com
Инхалаторната терапия има съществена роля при лечението на респираторните заболявания в детска възраст. Тя е основен начин за въвеждане на медикаменти при децата с бронхиална астма, но в същото време се използва и при други белодробни заболявания като муковисцидоза, бронхопулмонална дисплазия, нарушен мукоцилиарен клирънс при първична цилиарна дискинезия, невромускулни заболявания, трахеобронхомалация и немуковисцидоза-свързани бронхиектазии, круп и ателектаза1-4. Предизвикателството при провеждане на ИТ е въвеждането на медикамент в белия дроб – орган, който притежава физиологичен механизъм да изхвърля чуждите материи попаднали в него.
Ефективността на ИТ зависи от следните фактори:
· Естеството на основното заболяване.
· Медикамент, който ще се инхалира.
· Депозиция в белия дроб.
· Инхалаторно устройство.
· Съдействие от страна на пациента.
За максимално ефективно провеждане на подобно лечение са необходими познания за патофизиологията на основното заболяване и неговата тежест, фармокологичните особености на инхалаторния медикамент, характеристиките на инхалаторното устройство и личностовите особености на всеки пациент. Тази комплексна информация е необходима, за да се избере найподходящият начин за провеждане на инхалаторната терапия. Медикаментите, които могат да се инхалират, са: кортикостероиди, бронходилататори, муколитици, инхалаторни антибиотици, простагландини, антипротеази, аналгетици, протеини, сърфактант, противотуморни медикаменти.
Аерозолът се описва като облак от фини частици, които са достатъчно малки, за да остават суспендирани във въздуха за възможно най-дълъг период от време. Тяхната депозиция в белодробната тъкан зависи от: техния размер, плътност и форма; от анатомията на респираторния тракт и начина на дишане. Големите частици се отлагат предимно в структурите на горния респираторен тракт до бифуркацията на трахеята. Малките частици, с размер от 1-5 μm, имат способността да достигат периферните дихателни пътища, където се отлагат и осъществяват своето въздействие5-7.
Инхалаторните медикаменти се въвеждат чрез различни видове инхалаторни устройства, които могат да се разпределят в следните категории:
· Небулайзери.
· Инхалери с отмерена доза, задействащи се чрез натиск на бутон (pressurizedmetered-doseinhalers – pMDI) или задействащи се от вдишването, в комбинация с/без спомагателна обемна камера с клапа.
· Прахови инхалатори (dry-powder inhalers – DPIs).
· Инхалатори тип „мека мъгла“ (soft-mistinhalers)
Изборът на инхалаторно устройство зависи от спецификата на използвания медикамент и от възможността детето да бъде обучено да използва инхалаторното устройство (Фиг. 1).
pMDI – при деца под 7-годишна възраст се препоръчва използването на pMDI с камера, в комбинация с маска при деца под 3-4 годишна възраст, поради невъзможност за използване на мундщук. Спомагателната камера в тази възраст е задължителна, тъй като координацията между натискането на бутона на дозирания инхалатор и вдишването е невъзможна при деца под 7 години8,9. Това води до недостатъчна депозиция в белия дроб и повишено отлагане на медикамента в орофаринкса. При деца с БА на възраст под 7 години използването на pMDI с обемна камера с клапа е средство на първи избор, както за въвеждането на профилактични медикаменти като инхалаторните кортикостероиди, така и за администриране на бързодействащ бронходилататор при астматичен пристъп. Небулизатор се препоръчва само когато детето категорично отказва използването на обемна камера с маска.
Небулизатори – понастоящем в нашата страна най-често използваното инхалаторно устройство са небулизаторите и по-специално jet-небулизаторите. Предимството им пред pMDI или DPI е, че по време на инхалация може да се подава кислород, може да се инхалира медикамент в по-високи дози за по-продължително инхалаторно време; необходими са обичайни дихателни усилия за въвеждането на медикамента. Недостатъците са: скъпи, с голям размер и шумни устройства, времето за администриране на медикамента е по-продължително, технически фактори могат да повлияят на аерозола, което се отразява на инхалираната доза10. Прието е, че оптималната скорост на инхалаторния поток е от 6-8 л/ мин. Ултразвуковите инхалатори не са подходящи за разпрашаване на суспензии, каквито са стероидите и инхалаторните антибиотици. Освен това те затоплят аерозола и могат да инактивират някои медикаменти, като инхалаторната ДНК-аза. Понастоящем има т.нар. mesh – небулизатори, които имат някои предимства – ефикасни, тихи, портативни, медикаментите са с увеличена белодробна депозиция; недостатък е цената, трудната поддръжка и почистване, възможността за колонизация с патогени. Най- съвременни са т.нар. smart-небулизатори – те зависят от модела на дишането и с тях аерозолът се доставя в първите 50% от инхалаторното време. По този начин се намалява значително загубата на медикамент, белодробната депозиция е 60-80%, в сравнение с тази при jet-небуризаторите, при която е 5-15%; с много добър достъп до периферните дихателни пътища. Това обаче трябва да се има предвид при малките деца, защото може да увеличи страничните и токсични ефекти на инхалаторния медикамент.
DPIs – праховите инхалатори са малки, удобни, с джобен формат. При тях частиците от лекарството са свързани с носител или са под формата на агломерати. По време на инспириум те деагломерират от турбулентния инспираторен поток и се депозират в белия дроб. При тяхното използване е важно да се вдишва бързо, интензивно и дълбоко, за да бъде максимално ефективно.
Липсата на достатъчен ефект при провеждане на ИТ е свързан с три евентуални проблеми от11,12:
1. Инхалаторното устройство – начина, по който се разпрашава дозата – пасивно или активирано от вдишването; формата на медикамента – разтвор, прахова субстанция и др; инхалатори с единични дози или мултидозов инхалатор; начин на приготвяне на дозата при DPIs.
2. Съдействието на пациента – зависи от вида и тежестта на респираторното заболяване, неговата убеденост при използването на инхалаторни медикаменти; възможността за адекватно използване на инхалаторното устройство – коректна инхалаторна техника. Проучванията показват, че между 40% и 60% от пациентите с БА не провеждат системно препоръчаното им инхалаторно лечение13. В тази връзка се работи много с цел създаване на максимално опростено инхалаторно устройство, което да осигури максимално ефективна депозиция на медикамента в белия дроб.
3. Квалификация и обучение на медицинския персонал – ролята на медицинските специалисти е изключително важна, тъй като те обучават пациента в правилната инхалаторна техника и проследяват ефекта от назначеното лечение в динамика. От изключителна важност е вербалното обяснение за правилната инхалаторна техника в съчетание с практическа демонстрация за начина на инхалиране на медикамента.
В резултат на редица проучвания е установено, че най-често срещаните грешки при провеждането на ИТ са свързани с координацията, скоростта и/или дълбочината на инспираторния поток, както и постинхалаторното задържане на дишането; по-редки грешки са свързани с некоректно зареждане на дозата и липса на пълно издишване преди началото на инхалиране на медикамента.
Препоръки към клиничната практика
Оптималният ефект от ИТ зависи от правилния избор на инхалаторно устройство и от коректни инструкции на пациента за начина на неговото използване. За да се избере най-подходящият медикамент е необходимо:
1. Да се познават характеристиките на аерозола и неговата депозиция с различните инхалаторни устройства;
2. Да се познават предимствата и недостатъците на различните инхалаторни устройства;
3. Да се познават патофизиолигичните особености на основното респираторно заболяване;
4. Изборът на инхалаторен медикамент и вида на инхалатроното устройство да се съобразява с възрастовите особености на децата.
Успешната ИТ е възможна само при съвместни усилия от страна на медицинските специалисти, които да изберат правилния инхалаторен медикамент и начина за неговото въвеждане, да обучат пациента за правилната техника на инхалиране на съответното лекарство – вербално и с демонстрация, както и да проследяват в динамика ефекта от назначената терапия в съчетание със съдействие на пациента за правилно и системно провеждане на ИТ.
Литература:
1. Tin W, Wiswell TE. Adjunctive therapies in chronic lung disease: examining the evidence, Semin fetal Neonatal Med; 2008, 13:44-52
2. Boogaard R, de Jongste JC, Merkus PJ. Pharmacotherapy of impaired mucocilliary clearance in nonCF pediatric lung disease. A review of the literature. Pediatric pulmonol 2007; 42; 989-1001
3. Rittichier KK. The role of cortikosteroids in the treatment of croup. Treat Respir Med; 2004, 3:139-145
4. Hendriks T, de Hoog M, Lequin MH, et al. DNAase and atelectasis in non cystic fibrosis pediatric patients. Crit Care 2005; 9; R351-R356.
5. Laube BL, Edwards AM, Dalby RN, et al. The efficacy of versus faster inhalation of cromolyn sodium in protecting against allergen challenge in patient with astma. J Allerg Clin Immunol 1998; 101; 475-483.
6. Schuepp KG, Devadason SG, Roller C, et al. In vitro determination of the optimal psrtical size for nebulized aerosol delivery to infants. J Aerosol Med; 2005; 18: 225-235.
7. Roller CM,Zhang G, Troedson RG, et al. Spacer inhalation technique and deposition of extrafine aerosol in asthmatic children. Eur Respir J; 2007, 29: 299-306.
8. Ross DL, Schultz RK. Effect of inhalation flow rate on the dosing charatcteristics of dry-powder inhaler and meterd dose inhaler products. J Aerosol Med; 1996; 9:215-226
9. Amirav I, Newhouse MT, Mansour Y. Measurement of peak inspiratory flow with in-chek in deal device to stimulate low-resistance and high resistance dry pouder inhalers in children with astma. Pediatri Pulmonol; 2005; 39: 447-451
10. O Callaghan C, Barry PW. Delivery systems: the science. Pediatric Pulmol; 1997; 15:51-54
11. Lavorini F, Levy ML, Corrigan C, et al. The ADMIT series – issues in inhalation therapy. Training tools for inhalation devices. Prim Care Respir J. 2010 Dec; 19: 335–341
12. Price D, Bosnic-AnticevichS., Briggs A, et al. Inhaler competence in asthma: common errors, berries to use and recommended solutions. Resp Med 2013; 107: 37-46.
13. Cochrane MG, Bala MV, Downs KE, et al. Inhaled corticosteroids for asthma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000; 117(2): 542e50.