Хронична кашлица: етиология, диференциална-диагноза, най-чести заболявания. Алгоритъм за поведение*

Кашлицата е един от най-честите симптоми, поради който възрастни и деца търсят консултация с фамилните лекари и специалистите в амбулаторни условия. С изключение на тютюнопушенето в голям процент от случаите кашлицата е свързана с остри вирусни или бактериални инфекции на дихателните пътища и постепенно отзвучава след овладяване на инфекцията. Но понякога тя продължава седмици, години и води до нарушение на съня, инконтиненция на урината, гръдна болка, дори синкопи, което чувствително влошава качеството на живот. По повод тези оплаквания пациентите посещават редица лекари, започнатото лечение е емпирично и не винаги има резултат.  Това налага акуратна диагноза на заболяването, предизвикващо този симптом, което е предпоставка за успешно лечение.

Кашлицата е важен защитен рефлекс за очистване на дихателните пътища от различни инхалирани химични, механични и биологични дразнители. Рефлексът се отключва след дразнене на рецепторите за кашлица от вируси, аероалергени и химични вещества. Аферентните влакна са два основни типа: бързо адаптиращи се към дразненето рецептори и капсаицин-чувствителни немиелинизирани бронхиални С-влакна. Първите са чувствителни към механични и/или химични стимули. Те са разположени в мукозата на дихателните пътища до респираторните бронхиоли. Най-висока е тяхната концентрация в ларинкса, задната стена на трахеята, карина и началото на големите бронхи. Този тип рецептори са локализирани и в параназалните синуси, външния слухов канал и тимпаничната мембрана, хранопровода, диафрагмата, париеталната плевра и перикарда, където реагират основно на механични стимули. Бронхиалните С-влакна, съдържащи невропептид, са чувствителни предимно към химични дразнения. Тяхната стимулация предизвиква спазъм на бронхиалната гладка мускулатура, вазодилатация и мукусна хиперсекреция. Но все още не е напълно изяснена ролята на С-фибрите в патогенезата на кашлицата при хората^{2, 3, 14}.

След стимулация на рецепторите за кашлица от различни агенти, аферентните импулси се разпространяват чрез вагусовите, глософарингеалните нервни разклонения и нервус тригеминус към централната нервна система, центъра на кашлица в medulla oblongata, където се интегрират. Еферентните импулси се разпространяват основно чрез еферентните нерви на френикус и други спинални моторни нерви към дихателната мускулатура и чрез разклоненията на вагуса, което води до бронхиална гладкомускулна констрикция. Вагалните аферентни нервни разклонения могат директно да стимулират и субмукозните жлези, с последваща мукусна хиперсекреция, друг защитен механизъм срещу аероалергените. В патогенезата на кашлицата след вирусни инфекции значение има и активирането на N-methyl-D-aspartate (NMDA) рецепторите. Невроните са разположени в експираторната зона на дихателния център (Pro – Boetzinger комплекс). Невралните механизми на кашличния рефлекс са все още неясни, предполага се, че в хода на дълго действащи стимули, водещи до кашлица, се увеличава количеството и чувствителността на рецепторите за кашлица или настъпват промени в регулацията им, както на периферно, така и на централно ниво^{1, 5, 10, 15, 16}.

Табл.1. Основни причини за хронична кашлица в детската възраст

Съществуват четири основни фази на кашлицата. Тя започва с инспираторна фаза, която включва дълбоко вдишване (най-малко 50% от виталния капацитет). Последва се от компресионна фаза (около 0.2 секунди), в която глотиса се затваря. Третата фаза е контракционна. Тя включва стимулиране на експираторните дихателни мускули, които действат срещу затворения глотис. Повишеното интраплеврално налягане по време на компресионната фаза води до създаване на висок експираторен поток и стесняване на централните пътища, което може да достигне върхов дебит от 30 до 50 msec. Следва експираторната фаза с отваряне на глотиса, експлозивно освобождаване на задържания въздух и отделяне на секрет и чужди частици. Следва релаксация на дихателната мускулатура и възстановяване на интраторакалното налягане. Нормалната функция на мукоцилиарния апарат е от критично значение за ефективната кашлица, тъй като участва в изчистването на секрета от проксималната към периферната част на бронхиалното дърво^{2, 3, 4}.

Според Landaw кашлицата може да се класифицира в зависимост от продължителността на: остра – с продължителност до две седмици; подостра – от две до четири седмици (най-често с вирусна етиология); хронична кашлица – с продължителност повече от четири седмици^{12, 13}.

Хроничната кашлица е водещ симптом при редица белодробни и извънбелодробни заболявания. През 1981 год. Irwin и кол.⁷ първи описват анатомичните, патофизиологичните, клиничните и диференциално-диагностичните характеристики и ефекта от лечението в проучване, използвайки протокол за диагностично проследяване и поведение при хроничната кашлица. Основната причина за хронична кашлица при възрастни е тютюнопушенето, въпреки че повечето от пушачите не възприемат сутрешната „тютюнджийска кашлица” като болестен симптом и търсят съвета на специалист едва при прогресирането й или във връзка с новопоявили се оплаквания като задух, гръдна болка. Втора по честота причина за хронична кашлица е хроничният бронхит и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), в около 60% от случаите съчетани с тютюнопушене. При непушачи и пациенти с нормален рентгенов образ на белите дробове най-честите причини за хронична кашлица са: поствирусни инфекции на дихателните пътища, постназален синдром (post-nasal drip syndrome), астма, гастроезофагеална рефлуксна болест и оплаквания, причинени от медикаменти (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим – АКЕ инхибитори, бета блокери)^{4, 5, 8, 12}. Съществува разлика в основните най-често срещани заболявания, водещи до хронична кашлица при деца в различни възрастови групи (Табл.1) и възрастни индивиди (Табл.2).

Табл. 2. Основни причини за хронична кашлица при възрастни

Хроничната кашлица може да бъде оплакване в хода на други заболявания, което налага екзактно диагностично уточняване с оглед правилен терапевтичен подход. Други основни заболявания, освен най-често срещаните, при които основен симптом е хроничната кашлица, са отразени в Табл.3.

Табл. 3. Други заболявания, протичащи с хронична кашлица

За успешно лечение на хроничната кашлица е необходимо точно диагностициране на основното заболяване и/или причини, които водят до този симптом. Прецизно снетата анамнеза и обстойният физикален преглед са от основно значение за първичния диагностичен процес и правилно изготвяне на диференциално-диагностичен план. На първо място трябва да се изясни характерът на кашлицата, дали тя е дълбока или пациентът „прочиства” гърлото си. Какъв е нейният звуков израз – „лаеща” ларингеална кашлица; звучна кашлица при възпалителни процеси; кънтяща кашлица при кухини в белодробния паренхим; беззвучна „дисфонична” кашлица при ларингеални процеси или върхово разположени белодробни лезии. От съществено значение за поставяне на диагнозата е уточняването дали кашлицата е „суха”, непродуктивна или „продуктивна”. При анамнестични данни за продуктивна кашлица е необходимо да се оцени характерът на отделяния секрет – слузен, слузно-гноен, гноен, наличие на кръв или кървави жилки в него. Анамнезата трябва да включва денонощния ритъм и циркадност на кашлицата, сезонност, продължителност, наличие на отключващи фактори. Нощната кашлица може да се дължи на астма, хронична застойна сърдечна недостатъчност или гастроезофагеална рефлуксна болест. В историята на заболяването от съществено значение са и други симптоми, които съпровождат хроничната кашлица – фебрилитет, гръдна болка, бронхоспазъм, задух, нощни изпотявания, загуба на тегло, нарушения в гълтането, съпътстващи и минали заболявания, прием на медикаменти. Физикалният преглед и установените патологични находки могат да насочат към основното заболяване/ причина за хроничната кашлица. При преглед на горните дихателни пътища може да се установи оток на назалната мукоза, назални полипи, алергични промени, заболявания на епиглотиса, ларинкса и фаринкса. Задължително е изследването на периферните лимфни възли в шийната област и надключичните ямки, и щитовидната жлеза. Тези патологични процеси може да предизвикат непродуктивна кашлица с компресионна генеза. Подробният преглед на белия дроб включва изследване на гласов фремитус, перкусия и аускултация. Усиленият гласов фремитус е белег на консолидация на подлежащия белодробен паренхим вследствие на възпалителни процеси, изразена белодробна фиброза или обем заемащи процеси. Притъпеният перкуторен тон насочва към консолидация на белодробния паренхим или плеврална реакция с излив в плевралната кухина. Аускултаторна находка с характеристика на бронхоспастично състояние насочва към хронични бронхити, ХОББ, астма, интерстициални белодробни заболявания, релативен бронхиален спазъм при застой в малкия кръг на кръвообращение. Наличието на звучни влажни хрипове най-често е белег на възпалителни процеси в малките дихателни пътища и белодробния паренхим. Обилието от незвучни дребни влажни хрипове, най-често двустранно, асоциира с белодробен застой, вследствие левостранна застойна сърдечна недостатъчност. Находка, отговаряща на локализиран бронхоспазъм, може да е свързана с ендобронхиална обструкция, вследствие ендобронхиална лезия или чуждо тяло. Правилната интерпретация на данните от историята на заболяването и физикалния преглед дават възможност за изготвяне на подробен диференциално-диагностичен план за точно диагностициране на заболяването и/или причината, водещи до хронична кашлица. На първо място е провеждането на стандартна рентгенография на белия дроб, постеро- антериорна фасова проекция и при необходимост профилна снимка. При съмнение за обем заемащи процеси в белия дроб, медиастинална лимфаденопатия се провежда компютъртомографско изследване на белите дробове. Компютъртомографията с висока резолюция, спирален скенер и пулмоангиография са необходими за прецизно диагностициране на интерстициалните заболявания на белия дроб, бронхиектазна болест, хроничен рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм, вторична и първична пулмонална хипертония. Спирометричното изследване на показателите на външното дишане и правилната интерпретация на резултатите е задължителен тест при диагностичното уточняване на причините за хронична кашлица. Провеждането на бронходилататорен тест при бронхиална обструкция и оценката на реверзибилността й е от основно значение за поставяне на диагнозата астма и ХОББ. При необходимост и затруднения в диагнозата на астмата се провеждат и бронхопровокационни тестове. Значимо снижение на дифузионния капацитет се наблюдава при интерстициални белодробни заболявания и белодробни васкулити с изразена вторична редукция на белодробното микроциркулаторно русло. При пациенти с данни за ендобронхиални процеси, интерстициални белодробни заболявания и процеси, ангажиращи медиастинума и плеврата, е необходимо провеждането на инвазивни диагностични процедури – фиброоптична бронхоскопия, ригидна бронхоскопия, плеврална биопсия, видеоасистирана торакоскопия или медиастиноскопия. При съмнение за алергична компонента в етиологията на хроничната кашлица се провеждат кожни алергични тестове. За прецизиране на диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест е необходимо ендоскопско изследване на хранопровод и стомах. По данни на някои автори то има сравнително ниска сензитивност (около 48%) и специфичност 76%. С оглед на това като златен стандарт за допълнително диагностично уточняване се препоръчва 24-часово мониториране на езофагеалната рН. Систематизираното плануване и провеждане на диагностичните процедури за уточняване на генезата на хроничната кашлица са отразени на Фигура 1^{1, 4, 8, 13, 14}.

Фиг. 1. Работен диференциално-диагностичен план при хронична кашлица

Най-често срещаните заболявания, водещи до хронична кашлица, условно се разделят в три групи: заболявания на горните дихателни пътища, заболявания на малките дихателни пътища и белодробния паренхим и извънбелодробни причини.

Водеща причина за хронична кашлица сред тях има постназалния синдром (ПНС), който включва редица заболявания: вазомоторен ринит, алергичен ринит, назална полипоза и хронични синуити. Проучвания на някои автори сочат, че тези заболявания се срещат при 33% от децата между 6- и 7-годишна възраст и 52% между 13- и 14-годишна възраст. Патогенезата на ПНС индуцираната кашлица се обуславя от възпалителното естество на назалния секрет и/или директно механично дразнене на рецепторите за кашлица от дренирането на секрета надолу към хипофаринкса, микроаспирация на секрета и отключване на назобронхиален рефлекс. При голяма част от пациентите хроничната кашлица може да е единственият симптом. В останалите случаи пациентите се оплакват от нарушение на проходимостта на носа, ринорея и стичане на секрет към гърлото. Като златен стандарт за поставяне на диагнозата се приема провеждането на следните диагностични процедури:  рентгенологично и компютъртомографско изследване на синуси, кожни алергични проби. Потвърждаването на диагнозата зависи и от терапевтичния ефект (стихване на симптомите) след приложение на антихистаминови препарати, назално или системно приложение на кортикостероиди, водно-солеви назален лаваж и имунотерапия в някои случаи. При наличие на суперпонирана бактериална инфекция се прилага антибактериално лечение с широкоспектърни антибиотици, като съществуват противоречиви данни в литературата по отношение ефекта от продължителното им (до 3 седмици) и кратко (5 до 7 дни) приложение^{1, 3, 4, 13}.

Други заболявания на горните дихателни пътища, протичащи с хронична кашлица, могат да бъдат хронични възпалителни процеси на фаринкса и/или ларинкса, инфекциозни болести (коклюш, морбили), туморни процеси, възпалителни заболявания на ухото, чуждо тяло във външния слухов канал.

Най-често срещаните белодробни заболявания, които протичат с хронична кашлица, са астмата и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Астмата е заболяване, което засяга предимно детската и младата възраст. В някои случаи кашлицата е водещият симптом, което дава основание да се приеме термина “кашлична форма” на астмата или астма с предоминиране на кашлица. Касае се за хронично възпалително заболяване с бронхиална хиперреактивност и пълна реверзибилност на бронхиалната обструкция спонтанно или под действието на бързодействащи бронходилататори. Кашлицата при астма има специфична характеристика: непродуктивна кашлица, понякога с оскъден стъкловиден жилав секрет; нощна кашлица; засилване на кашлицата по време на обостряне на астмата; засилване под въздействие на алергени, студен въздух, физически усилия, цигарен дим. Обикновено се проявяват и характерните за астмата симптоми, свързани с бронхиалната обструкция. Анамнестичните данни за алергични реакции, ринити, полиноза, екземи и уртикария са полезни за потвърждаване на атопия и прецизиране на диагнозата. Основният диагностичен метод за поставяне на диагнозата е спирометричното изследване с данни за бронхиална обструкция и положителен отговор на бронходилататорния тест, с реверзибилност ≥ 12%. Провежда се лечение съобразно приетите консенсус и гайдлайн (GINA), като се цели постигане на добър контрол и намаляване, до изчезване, на симптомите. При ХОББ пациентите обикновено са на възраст над 40 години с история за тютюнопушене, повече от 10 пакетогодини. Кашлицата при тях е хронична, предимно в сутрешните часове, със слузна или слузно-гнойна експекторация, съпроводена с допълнителни симптоми като задух, цианоза, лесна уморяемост. Отделянето на гноен секрет при кашлица обикновено корелира с възпалителен тласък на болестта и насложена бактериална инфекция. Основен диагностичен тест е спирометричното изследване с данни за постбронходилататорна нереверзибилна бронхиална обструкция и стойности на индекса на Тифно < 70%. Промяната на характера на кашлицата при пациентите с ХОББ (през цялото денонощие, наличието на хемоптиза) е важен диагностичен симптом, тъй като може да бъде ранен белег за ендобронхиален неопластичен процес.

Хроничната кашлица в 4% от случаите при възрастни е свързана с оформени бронхиектазии. Основните причини за развитието им включват рецидивиращи възпалителни процеси, вкл. инфекция с Helicobacter pylori, белодробна туберкулоза, професионални вредности. В детска и млада възраст отключващи фактории са алфа1-антитрипсинов дефицит, кистична фиброза, първична цилиарна дискинезия, имунодефицитни състояния, пертусис. Поради нарушения бронхиален клирънс и мукоцилиарен транспорт се създават условия за бактериална колонизация, рецидивиращи възпалителни процеси от смесена аеробна и анаеробна флора, дилатация и деструкция на субсегментни бронхи и облитерация на дисталните въздушни пътища. Кашлицата при тези пациенти е постоянна, продуктивна, с отделяне на обилно количество слузно-гноен и гноен секрет, хемоптиза. Персистират и характерни за заболяването симптоми: задух, прогресираща дихателна недостатъчност, хипопротеинемия, консумативен синдром, наличие на барабанни пръсти. Прецизирането на диагнозата изисква провеждане на компютърна томография на белия дроб и компютърна томография с висока резолюция^{1, 4, 7, 12, 13}.

Диференциалната диагноза на продуктивната кашлица в тези случаи при възрастни включва: брохоалвеоларен карцином, при който се наблюдава изразена бронхорея; алвеоларна протеиноза с отделяне на желатинозен секрет; меланоптиза при прогресивни белодробни фибрози, кокаинова инхалация, меланом, инфекции с Aspergillus niger.

Една от най-честите причини за хронична кашлица е гастроезофагеалният рефлукс. Среща се като нормална проява в кърмаческа възраст в около 40 до 65% от новородените между четвъртия и шестия месец и преминава спонтанно. Този процес е патологичен, когато протича симптомно, като проява на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При децата 15% от оплакванията от хронична кашлица се дължат на ГЕРБ, а при възрастни индивиди тя варира от 10 до 40% по данни от различни автори. Кашлицата в тези случаи се причинява по няколко механизма. Поради дисфункция на езофагеалния сфинктер или нарушен киселинен езофагеален клирънс настъпва рефлукс на стомашно съдържимо с висока киселинност, много често и наличие на жлъчен сок в хранопровода. Това създава условия за рецидивиращи микроаспирации, възпалителни промени на ларинкса и бронхите, механично и химично дразнене на рецепторите за кашлица. Диагностичното уточняване включва ендоскопско изследване на хранопровод и стомах и мониториране на киселинността на хранопровода. Продължителното, няколкомесечно лечение с инхибитори на протонната помпа повлиява симптомите, включително и хроничната кашлица^{9,10, 14}.

Кашлицата след остри възпалителни заболявания на дихателните пътища при някои случаи е с продължителност повече от две седмици и е рефрактерна на лечение с антитусивни медикаменти. Най- честите инфекции, протичащи с този симптом, са вирусните, причинени от респираторно синцитиалния вирус; инфекции, причинени от Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе, Chlamydia psitaci и Bordetella pertussis. Хиперреактивността на големите дихателни пътища се демонстрира с промени в динамичните показатели на външното дишане (обструктивен синдром), който персистира в рамките на един до няколко месеца и може погрешно да се диагностицира като астма. В случая кашлицата и бронхоспазъмът отзвучават постепенно, не се налага специално лечение. В някои случаи на тежко изразени симптоми се препоръчва прилагането на инхалаторни или системни кортикостероиди, но няма проведени рандомизирани проучвания, които да доказват ползата от това лечение^{1, 2, 13, 14}.

Една от често срещаните причини за хронична кашлица с пристъпен характер при възрастни е медикаментозно индуцираната кашлица. Основните лекарствени препарати с тези странични реакции са инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АКЕ-инхибитори) и неселективните бета-блокери. АКЕ-инхибиторите провокират кашлица по няколко механизма. Потискането на ангиотензин конвертиращия ензим (АКЕ) води до натрупване на медиатори, нормално метаболизирани от него – брадикинин и субстанция Р. От своя страна те индуцират продукцията на метаболити на арахидоновата киселина и азотен окис. Всички те имат проинфламаторен ефект и могат да понижат прага на дразнимост на кашличните рецептори. Полиморфизмът, установен в гени, кодиращи АКЕ и брадикининовите рецептори, обуславя генетична предиспозиция, което обяснява защо хроничната кашлица се появява само при част от тези пациенти. След спирането на медикаментите симптомът отзвучава¹¹. Някои антиконвулсивни и невролептични лекарствени средства могат да влияят върху тонуса на фарингеалната мускулатура, което да доведе до микроаспирации при гълтане и хронична кашлица. По подобен механизъм може да персистира кашлица при пациенти с дистрофични невромускулни заболявания или спастична неврална пареза/плегия.

В някои случаи, при изключване на възможните соматични диагнози, като причина за кашлицата се приемат психогенни/хабитуални нарушения. По данни на някои проучвания сред подрастващите те представляват около 10% от случаите. Важен диференциално-диагностичен белег е, че кашлицата се влошава по време на стрес и изчезва по време на сън и при приятни емоции. Ефект при психогенната кашлица има психотерапията, релаксиращи процедури и автоконтрол⁶.

Хроничната кашлица е едно от най-честите оплаквания сред детското и възрастно население, повод за посещение и консултации в амбулаторни условия. В някои случаи този симптом може да се ограничи и отзвучи спонтанно, но в други се касае за подлежащо заболяване, което налага активно лечение. Хроничната кашлица може да бъде ранен симптом на редица заболявания с прогресивен ход (астма, ХОББ, белодробни неоплазми, интерстициални белодробни заболявания, вторична пулмонална хипертония), които постепенно водят до инвалидизиране на пациента и /или животозастрашаващо състояние. Понякога в генезата на този симптом при голяма част от пациентите причините са множествени. Всичко това налага изработване на диференциално-диагностичен алгоритъм за поставяне на точна диагноза и специализирано лечение, което ще доведе до намаляване/отзвучаване на симптома, терапевтичен ефект по отношение на основното заболяване и подобряване качеството на живот на пациен­та^{1, 7, 8, 14} (Фиг. 2).

Фиг. 2. Алгоритъм за практически подход при хронична кашлица

Модификация от ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006 129: 15- 235

Литература:

1. ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006 129: 15- 235
2. Allain H., Bentue-Ferrer D., Daval G., Polard E., Delaval P., Lagente V. Mechanisms of chronic cough pathophysiology. Rev Mal Respir 2004; 21: 763-768
3. Anne S., Yellon R. Clasiphication of cough pathophysiology/ mechanism of cough. Pediatric otorhinolaryngology for the Children, Hummana Press 2009: 173-179
4. Chow PY., Ng D K K. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004; 45;10: 462-468
5. Chung KF. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. The Lancet 2008; 371, Issue 9621: 1364-1374
6. Gay M, Blager F, Bartsch K, Emery CF, Rosenstiel-Gross AK, Spears J. Psychogenic habit cough: review and case reports. J Clin Psychiatry 1987; 48:483-6.
7. Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Resp Dis 1981; 123:413-7.
8. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647. Irwin and associates have set the standards in the research into the causes and treatment of chronic cough.
9. Jung AD. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician 2001; 64:1853-60.

10. Mazzone SB, Canning BJ. Plasticity of the cough reflex. Eur Resp Rev 2002; 12:85,236-42.

11. Morice AH, Lowry R, Brown MJ, Higenbottam T. Angiotensinconverting enzyme and the cough reflex. Lancet 1987; 2:1116-8.

12. Morice AH. Epidemiology of chronic cough. Eur Resp Rev 2002; 12:85,222-5.

13. Patrick H., Patrick F. Chronic cough Med Clin N Am 1995; 79: 361-372

14. Pavord P. Management of chronic cough. The Lancet 2008; 371, Issue 9621: 1375-1384

15. Sant’Ambrogio G, Widdicombe J. Reflexes from airway rapidly adapting receptors. Resp Physiol 2001; 125:33-45.

16. Widdicombe JG. Afferent receptors in the airways and cough. Resp Physiol 1998; 114:5-15.