Хипердиагностика при интерпретация на дигиталните рентгенографии на гръден кош при деца

Брой № 5 (78) / декември 2024, Пулмология за педиатри

Резюме:

 

Хипердиагностиката е свързана с откриването на находки, които няма да причинят заболяване, фалшиво-положителни диагнози или варианти на нормата. Тя може да доведе до свръхлечение, забавяне на правилното лечение и стрес за пациента. В сравнение с конвенционалната рентгенография дигиталната рентгенография осигурява по-добра визуализация на фини структури, намалено лъчево натоварване, възможности за постобработка, както и за съхраняване и електронен достъп до образите. Въпреки това, високата резолюция и субективната интерпретация могат да доведат до погрешни диагнози. Подходящото обучение на специалистите, използването на стандартизирани методи за интерпретация и тясната връзка с клиничната насоченост са ключови за избягване на ненужни изследвания и неправилни диагнози.

 

Ключови думи: Хипердиагностика, конвенционална рентгенография (КР), дигитална рентгенография (ДР), As Low As Reasonably Achievable (ALARA).

 

 

Хипердиагностиката е термин, включващ откриване на находки, които няма да причинят заболяване у пациента, фалшиво-положителни диагнози, вариетети на нормата или такива, които не прогресират или прогресират много бавно и няма да причинят увреда на пациента до края на живота му. Хипердиагностиката може да доведе до поставяне на грешна диагноза, свръхлечение (излишни медицински изследвания и интервенции), забавяне на действителното лечение и психологически стрес за пациента. Лесната достъпност и все по-честата употреба на диагностични методи с все по-висока резолюция повишава риска от хипердиагностика1.

 

Рентгенографията на гръден кош е метод на първи избор за диагностика при деца и възрастни в множество клинични ситуации, защото е широко разпоространен, бърз, евтин и с относително ниско лъчево натоварване метод. Използването на рентгенографското изследване е и предизвикателство заради широкия спектър от плътности на различните тъкани и структури, налични в гръдния кош и затрудненото им отграничаване една от друга, както и заради трудната при децата задача изображението да се получи при макисимален инспириум и минимално движение2.

 

С правилната клинична насока рентгенографията може да потвърди или да отхвърли множество диагнози, но при липсата на специфични симптоми на пациента или насочваща диагноза, акуратността на интерпретацията често спада значително.

 

Конвенционалната рентгенография използва филм като носител за регистриране на изображението. Процесът изисква химическа обработка на филма, което добавя време и разходи. Необходима е по-висока доза лъчение за постигане на качествено изображение.

 

Дигиталната рентгенография използва цифрови детектори или сензори за регистриране на изображението. Осигурява по-голям динамичен диапазон, което позволява по-добра визуализация на меки тъкани и кости. Изображенията се съхраняват и обработват дигитално.

 

Основни предимства на ДР включват:

  • По-кратко време за преглед на пациента;
  • По-висока ефективност на използваната доза;
  • По-добро разграничаване на нископлътностни засенчвания и на вида засенчване (петнисто от интерстициално), локализиране на промени в трудните за оценка зони – медиастинум и ретрокардиално пространаство, по-добра видимост на фини изменения;
  • Редуциране на лъчевото натоварванe;
  • Възможност на постобработка с промяна на контраста, увеличаване на образа или на части от него, измервания, сравняване на два или повече образи и др.;
  • Позволява създаване на напълно цифрова система за архивиране на изображения и комуникация, както и цифрово съхраняване на изображенията, което ги прави достъпни по всяко време. По този начин разпространението на изображенията в болниците може да се постигне по електронен път чрез уеб базирана технология без риск от загуба на изображения3.

 

 

Предпоставките за хипердиагностика при използване на дигитални рентгенографии (ДР) включват по-добро качество на графиите, поради висока чувствителност на използваните детектори, възможностите за постпроцесинг на образите, предлагани от съвременните технологии, както и клиничната преценка за провеждане на образно изследване и често наблюдаваното свръхнасочване за провеждане на рентгенографии.

 

Добре направената рентгенография на гръден кош обхваща цялата гръдна клетка от нивото на Тх1 и белодробните върхове до костодиафрагмалните синуси, като хоризонтално обхваща латералните контури на ребрата (Фиг. 1.).

 

 

Фиг. 1. Дигитална лицева рентгенография със спазен центраж и отговаряща на техническите изисквания – срединно разположени трахея и процеси спинози, осигурен инспириум с проследими осем ребрени дъги (в дорзалните им сегменти) над диафрагмалния купол вдясно, проследими торакални прешлени на фона на сърдечната сянка.

 

 

Основните технически изисквания за добре проведената рентгенография на гръден кош включват осигуряване на следните елементи4:

  1. Правилна експонация/достатъчно проникване на рентгеновите лъчи с добро изобразяване на торакалните прешлени на фона на сърдечната сянка;
  2. Инструкция за дълбоко вдишване и задържане на поетия въздух – спомага за увеличаване на белодробния обем и подобряване на видимостта на отделните структури в гръдната клетка. Добър инспириум е налице, когато над диафрагмалния купол има видимост на поне осем ребра (в дорзалните им сегменти) или диафрагмалните куполи се пресичат от предната повърхност на 6-то ребро по медиоклавикуларна линия. Нормално десният диафрагмален купол лежи 1 – 2 см по-високо от левия.
  3. Центраж – спинозният израстък на торакалните прешлени трябва да лежи на еднакво разстояние от стерналния край на двете клавикули. При ротация на пациента медиастиналната и едната хилусна сянка може да изглеждат уголемени или да се получи фалшиво воалиране на костодиафрагмалния синус (фиг. 2.).
  4. Проекция: PA–проекцията е стандартната проекция, при която пациентът стои изправен с гръб към рентгеновата тръба и гърди, опрени към детектора. Тази проекция осигурява по-ясен и реалистичен анатомичен образ. AP–проекцията е по-често използвана в практиката проекция. При нея скапулите се суперпонират в/у белодробния паренхим и сърцето е разположено по-далеч от детектора, което би могло да доведе до проекционното увеличeние на сърдечната сянка.
  5. Осигуряване на минимално лъчево натоварване чрез допълнителна колимация на изследвания обект и употреба на защитни предпазни средства.

 

 

Фиг. 2. Дигитална лицева рентгенография с ротация – дясната хилусна сянка (бяла триъгълна стрелка) е открита и създава илюзия, че е уголемена. Налице е и динамична нерязкост на образа вследствие на дишане по време на експонацията с илюзия за усилен съдов рисунък (бели стрелки).

 

Предизвикателствата в интерпретацията на ДР включват:

  1. Позиционирането на пациента и осигуряване на неподвижност по време на изследването (Фиг. 2). Често тази първа стъпка, особено при деца в по-ранна възраст, се оказва трудна задача – децата са неспокойни, движат се, плачат. Недобър инсиприум, напр., ще доведе до усилен съдов белодробен рисунък базално, което може неправилно да се интепретира като възпалителни изменения. Спокойното отношение на рентгеновия лаборант и родителите и осигуряването на подходяща за целта среда, както и предразполагането на малките пациенти е ключово за провеждане на добра рентгенография;
  2. По-добрата визуализация на фини структури като съдови сенки и интерстициум при ДР може да подобри диагностиката, но и да доведе до интерпретацията им като патология (Фиг. 3.).
  3. Манипулация на изображенията с цел получаване на „оптимално“ изображение. Регулирането на контраста и увеличаването на резолюцията може да създаде изкуствени артефакти или да подчертае нормални анатомични структури (например съдови сенки, мастна тъкан), които погрешно да бъдат интерпретирани като патологични, но може и да подчертае патология в медиастинума и ретрокардиалното пространство, която поради наслагване на сенките често е трудна за оценка (Фиг. 4.);
  4. Насочено обучение на рентгенови лаборанти, специализанти и специалисти в особеностите на рентгенографските изображения в детска възраст. Нужно е добро познаване на анатомичните варианти, които могат да симулират патология и са по-често срещани при деца, както и да се знае, че сходни находки при възрастните и педиатричните пациенти не означават задължително заболяване при децата5.

 

 

Фиг. 3. Дигитална лицева рентгенография на един и същи пациент преди (а) и след (б) промяна на контраста), водеща до по-добра визуализация на контурите на различните сенки (б), както и по-добро отграничаване на белодробния рисунък.

 

 

 

Фиг. 4. Дигитална лицева рентгенография – предимство на по-добрия контраст с ясно отграничимо инфилтративно засенчване (бели стрелки) на фона на сърдечната сянка.

 

 

Спазването на принципа ALARA (as low as reasonably achievable или толкова ниска, колкото е разумно постижима) за дозата на облъчване на пациента означава изследването да се направи в отговор на клиничния въпрос, при максимално ниска доза, така че графията да бъде диагностична.

 

Йонизиращото лъчение, използвано при провеждане на ДР, е много малко – около 0,01 mSv за една рентгеноргафия, което съответства на количеството получено фоново облъчване от околната среда за един ден6. Въпреки това е важно нивото на облъчване да бъде възможно най-ниско. По-високата чувствителност към йонизиращите лъчения на растящия детски организъм и очакваната по-дълга продължителност на живота при децата ги прави податливи в значителна степен на вредните ефекти на йонизиращите лъчения. Ето защо е важно използването на специфични педиатрични протоколи със съобразени параметри на експозиция на рентгенови лъчи, което способства намаляването на дозата на облъчване5.

 

Трудностите при изпълнение на рентгенография на гръден кош у деца произтичат от изискването за задържане на дъха и липса на движение по време на изследването; вариететите в размера на гръдния кош при децата, както и стремежа за осигуряване на минимално лъчево натоварване.

 

За справяне с описаните проблеми от основно значение е осигуряване на подходяща среда, в която малките пациенти да се чувстват комфортно, както и добрата комуникация с клинициста, насочващ детето за изследване, от една страна, и с родителя или придружителя, оказващ съдействие по време на провеждането на самото изследване.

 

Дигиталната рентгенография на гръден кош предлага множество предимства, но рискът от хипердиагностика изисква повишено внимание. Подходящото обучение на специалистите, използването на стандартизирани методи за интерпретация и тясната връзка с клиничната насоченост са ключови за избягване на провеждането на ненужни рентгенови изследвания и неправилна диагноза.

 

 

Литература:

 

  1. Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, O‘Sullivan JW, Aronson JK, Woloshin S. Overdiagnosis: what it is and what it isn‘t. BMJ Evid Based Med. 2018 Feb;23(1):1-3. doi: 10.1136/ebmed-2017-110886. PMID: 29367314.
  2. Frush DP, Donnelly LF, Chotas HG. Contemporary pediatric thoracic imaging. AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):841 – 51. doi: 10.2214/ajr.175.3.1750841. PMID: 10954477.
  3. Körner M, Weber CH, Wirth S, Pfeifer KJ, Reiser MF, Treitl M. Advances in digital radiography: physical principles and system overview. Radiographics. 2007 May-Jun;27(3):675 – 86. doi: 10.1148/rg.273065075. PMID: 17495286.
  4. William Herring. Learning Radiology. (2015) ISBN: 9780323328074
  5. Thukral BB. Problems and preferences in pediatric imaging. Indian J Radiol Imaging. 2015 Oct-Dec;25(4):359 – 64. doi: 10.4103/0971-3026.169466. PMID: 26752721; PMCID: PMC4693383.
  6. Imagegently.org

 

Вашият коментар