Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и хронична кашлица

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещано заболяване в съвременното общество. ГЕРБ се счита за една от трите най-значими причини за хронична кашлица, астма и кашличен синдром на горните дихателни пътища. Диагнозата и лечението на респираторните екстраезофагеални синдроми на ГЕРБ нерядко са предизвикателство за практиката на гастроентеролози и пулмолози.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е едно от често срещаните заболявания в съвременното общество. Според класификацията от Монреал ГЕРБ се определя като състояние, което се развива в резултат на рефлукс на стомашно съдържимо, последвано от поява на неприятни симптоми и/или усложнения^1,2,3. Водещи оплаквания на болните с ГЕРБ са: парене зад гръдната кост и кисели регургитации. Наред с тях обаче ГЕРБ може да се представи и с екстраезофагеални симптоми, като хронична кашлица (ХК), астма, ларингит, ерозии по зъбите (Табл. 1).

Таблица 1. Монреалска класификация на ГЕРБ и екстраезофагеалните синдроми(3).

Смята се, че екстраезофагеалните синдроми могат да се обясняват с два основни механизъма. В основата на единия стои директно предизвиканото дразнене със/без микроаспирация на стомашно съдържимо. Причина за поява на дразненето е навлизане на стомашно – дуоденално съдържимо във фаринкса и ларинкса поради нарушаване на бариерните механизми, с или без епизоди на микроаспирация в дълбоките дихателни пътища. В основата на втория механизъм е индиректното вагусово медиирано дразнене. Известно е, че хранопроводът и бронхиалното дърво имат обща инервация чрез n. vagus поради близкото им ембрионално развитие. Симптомите в този случай се причиняват от вагусово стимулиран езофаго-трахео-бронхиален рефлекс, когато рефлуксното съдържимо достигне дисталния сегмент на хранопровода^4-6.

ГЕРБ се счита за една от трите най-значими причини, които са в основата на появата на ХК, астмата и кашличния синдром от горните дихателни пътища (ГДП)^1,2,7.Респираторните екстраезофагеални синдроми на ГЕРБ нерядко са предизвикателство за практиката на гастроентеролози и пулмози.

За хронична се приема кашлица с продължителност по-голяма от 8 седмици. За кашлица, предизвикана от ГЕРБ, трябва да се мисли при болни, които не приемат медикаменти, предизвикващи кашлица (блокери на ангиотензин конвертиращия ензим – ACE), не са пушачи и не са изложени на дразненето на други външни фактори, имат нормална рентгенография на белия дроб, нямат клинични данни за астма или кашличен синдром от ГДП. Според American College of Chest Physicians кашлицата, свързана с рефлуксната болест, се явява предимно през деня, при изправено положение на тялото и няма продуктивен характер^7-9.

Дразненето на ГДП със/без микроаспирация се дискутира като възможен механизъм за поява на тази кашлица. Появата на епизодите на микроаспирация може да се обясни с нарушените протективни механизми или ексцесивното дразнене на фарингеалните рефлекси^10,11. При болните с ХК с или без кисели регургитации се установява неефективна перисталтика на хранопровода. Счита се, че лошият езофагеален клирънс вероятно е свързан с кашличните епизоди^6,12-14. Наблюдавани са изострена чувствителност за кашлица, увеличаване честотата на кашличните епизоди и засилване рефлекса за кашлица при перфузия на киселина в дисталния сегмент на хранопрoвода у болните с ГЕРБ и кашлица в сравнение с групата с ГЕРБ без кашлица^15,16.

Според съвременните проучвания проксималното разпространение на рефлуксното съдържимо не играе съществена роля в провокацията на кашлица. Счита се, че за предизвикване на кашлица значение имат както централни, така и локални рефлексни механизми. Наред с това покачването на интраабдоминалното налягане по време на кашлица може да провокира появата на рефлуксни синдроми. Това се дължи на преодоляване на налягането на долния езофагеален сфинктер (ДЕС)^9,15,17.

В клиничната практика доказването на свързана с езофагеалния рефлукс ХК не рядко е трудно. Това се дължи на факта, че в около 75% от тези болни липсват типичните за рефлукса симптоми – парене и регургитации. Пациентите с езофагеален рефлукс асоциирана кашлица съобщават за появата й предимно през деня, в изправено положение, при фонация, когато стават от леглото или по време на хранене^7,18-20. В практиката липсва строго специфичен диагностичен тест, който да идентифицира свързаната с езофагеален рефлукс кашлица. Най-често прилаганите методи за диагностициране на гастроезофагеалната рефлуксна болест имат ограничени възможности в доказването на свързаната с езофагеален рефлукс кашлица.

По време на ендоскопското изследване (основен метод при ГЕРБ) се оценяват промените в лигавицата на хранопровода, наличието на Баретова метаплазия, наличие на тумор. При болните със свързана с езофагеален рефлукс кашлица диагностичната чувствителност на метода е слаба. Установена е слаба корелация между измененията в лигавицата на хранопровода и кашлицата на пациентите. Повечето болни с ХК имат ендоскопски нормална лигавица на хранопровода^20,21. Друг важен диагностичен метод, нерядко използван в практиката, е 24-часовата pH-метрия. Този метод показва 66% специфичност при болните със свързана с гастроезофагеален рефлукс кашлица. Baldi и сътр. установяват, че само 53% от пациентите с ХК имат патологичен рефлукс, свързан с кашлицата, по време на 24-часовото проследяване на pH^4,21,22.

Съвременните проучвания сочат, че освен киселинни , некиселинният и слабо киселинният рефлукс могат да бъдат свързани с епизоди на кашлица и регургитации. Това може да се наблюдава както при болни, които провеждат лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП), така и при пациенти, преустановили лечението. Този факт повдига реално въпроса за достоверността на критерия – pH^30‑32. Импендансната pH-метрия установява както киселинните, така и некиселинните рефлуксни епизоди. Sifrim и сътр. констатират чрез амбулаторно проследяване с импедансна pH-метрия, че макар по-големият дял от кашличните епизоди да не следват непосредствено след рефлуксните епизоди, 31 % от болните имат кашлица в границите на 2 минути от рефлуксния епизод²⁶.

На този етап липсва стандартен терапевтичен подход за пациентите, при които се подозира свързана с гастроезофагеален рефлукс кашлица. Често при болните емпирично се прилагат различни медикаменти, предназначени за лечение на други заболявания, например за астма (бронходилататори, кортикостероидни инхалери), антихистаминови медикаменти и др.²³.

Преди започване на лечението задължително изискване при тези пациенти е отхвърлянето на друг етиологичен фактор за поява на кашлицата – белодробна причина (астма), отоларингеална (заден ринит)⁷.

Ефектът от лечението на свързаната с гастроезофагеален рефлукс кашлица с антисекреторни медикаменти е проучен в редица клинични изпитвания . Голяма част от тези проучвания са проведени при малки групи и получените резултатите имат противоречив характер^6,29. Vaezi и сътр. съобщават за повлияване на кашлицата при лечение с омепразол при 10 от 11 болни с ГЕРБ . В първия мета-анализ на плацебо-контролирани проучвания, повечето от които включват по няколко болни, сигурният ефект от лечението с ИПП на ХК при болни с ГЕРБ изглежда възможен. Задълбоченият преглед на базата данни Cochrane обаче не открива съществена разлика в ефекта върху ХК между плацебо-режимите на лечение и тези, проведени с ИПП^24,25,29.

Въз основа на съвременните познания върху патогенетичните механизми на свързаната с гастроезофагеален рефлукс кашлица при болните, които не отговарят на лечението с ИПП, е наложително търсене и на други причини за кашлицата. Не бива да се забравя и подценява ролята на некиселинния рефлукс. Провеждането на импеданс-pH мониториране при болните с внимателен анализ на данните би позволило подбор на подгрупата болни, при които лечението с ИПП ще повлияе симптомите на кашлица. При провеждане на емпирично лечение с ИПП трябва да се прилага висока доза при двукратен дневен прием за период от 2 -3 месеца. Този подход все още е най-често срещаният^6,27,28. Необходимо е търсене на нови терапевтични схеми, чрез които да се повлияе едновременно както киселинният,така и некиселинният рефлукс при болните с ХК.

Литература:

1. Moore J.M, Vaezi MF. Extraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux disease: real or imagined? Curr. Opin Gastroenterol. 2010, 26: 389-394.
2. Tsoukali E, Sifrim D. Investigation of gastroesophageal reflux disease. Ann.Gastroenterol 2013;26(4):1-6.
3. Vakil N, van Zanten, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol.2006 101(8):1900-20.
4. Stanghelini V. Relationship between upper gastrointestinal symptoms and lifestyle,psychological factors and comorbidity in the general population:results from domestic/international gastroenterology Surveillance Study (DIGEST).Scand J Gastroenterol Suppl 1999;231:29 -37.
5. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough an gastroesophageal reflux disease. Experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003;123: 679-684.
6. Saber H, Ghanei M. Extra-esophageal manifestation of gastroesophageal reflux disease: controversies between epidemiology and clinic. Open Respiratory Medicine J. 2012;vol. 6:121-126)
7. Irwin RS, Gutterman DD. American College of Chest Physicians’ cough guidelines. Lancet 2006;367;981.
8. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease.:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129( 1 Suppl):80S- 94S.
9. Ing AJ. Cough and gastro-esophageal reflux disease. Pulm Pharmacol Ther 2004;17:403-414.
10. Galmiche J.P, Zerbib F, des Varannes SB. Review article: respiratory manifestations of gastr-esophageal reflux disease. Alim. Pharmacol.Ther. 2004;27:449- 464.
11. Phua SY, McGarvey I, Ngu M, Ing A. The differential effect of gastroesophageal reflux disease on mechanostimulation and chemostimulation oof the laryngopharings. Chest 2010;138:1180-1185.
12. Vardar R, Sweis R, Anggiansah A, et al.. Upper esophageal sphincter and esophageal motility in patients with chronic cough and reflux:assessment by high resolution manometry. Dis Esophagus 2013;26:219-225
13. Kastelik JA, Redington AE, Aziz I et al. Abnormal esophageal motility in patients with chronic cough. Thorax 2003; 58: 699-702.
14. Fouad YM, Katz PO, Hatlebakk JG Castell DO. Ineffective esophageal motility The most common motility abnormality in patients with GERD. Associated respiratory symptoms. Am J Gastroenterol 1999,:94:1464-1467
15. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J Respir Crit Care Med 1994.149:160- 167.
16. Javorska N, Varechova S, Pecova R. et al. Acidification of the esophagus acutely increases the cough sensitivity in patients with gastro-esophageal reflux and chronic cough. Neurogastroenterol Motil 2008; 20:119-124.
17. Decalmer S, Stovold R, Hougton LA et al. Chronic coughbrelationship between microaspiration, gastroesophageal reflux and cough frequency. Chest 2012; 142:958 -964.
18. Laukka MA, Cameron AJ, Schei AJ. Gastrointestinal reflux and chronic cough: which comes first? J Clin Gastroenterol. 1994; 19(2): 100-4. Epub 1994/09/01.
19. Ing, Ngu MC. Breslin AB. Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J. Respir Crit Care Med 1998:157.:1558-106.
20. Yuksel ES, Vaezi F. Extraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux disease:cough, astma, laryngitis, chest pain. Swiss Med Wkly; 2012:142: 1-8.
21. Baldi F, Cappiello R, Cavoli C, et al. Proton pomp inhibitor treatment of patients with gastro-esophageal reflux related chronic cough: a comparison between two different daily doses of lansoprazole. World J Gastroenterol 2006; 12:82-88.
22. Chandra KM, Harding SM. Therapy insight: treatment of gastrointestinal reflux in adults with chronic cough. Nat. Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4:604-613.
23. Madanick R. Advances in GERD; Gastroenterology & Hepatology 2013, 9, 311-313.
24. Chang AB, Lasserson TJ, Kilijander TQ, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of gastro-esophageal reflux interventions for chronic cough ssocoated with gastroesopgaheal reflux. BMJ 2006; 332:11-17.
25. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J et al. .Gastroesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst rev 2006; 1:CD004823.
26. Sifrim D, Dupont I, Blondeau K et al. Weakly acid reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH and impedance monitoring. Gut 2005 54: 449- 454.
27. Mainie I, Tutuian R, Agrawai A et al. Combined multichannel intraluminal impedance –pH monitoring to select patients with persistent gastroesophageal reflux for laproscopic Nissen fundoplication. Br. J Surg 2006; 93:1483-1487.
28. Tutuian R, Mainie I, Agwal A. et al. Nonacid reflux in patients with chronic cough on acid suppressive therapy. Chest 2006;130:386-391.
29. Vaezi M.F, Richter JE. Twenty- four hour ambulatory esophageal pH monitoring in the diagnosis of acid reflux –related chronic cough. South Med J. 1997; 90:305-11.
30. Zerbib F, Roman S. Ropert A et al. Esophageal pH –impedance monitoring and symptom analisi in GERD: a study in patients off and on therapy. Am J Gastroenterol 2006; 101;1956-1963.
31. Mainie I, Tutuian R, Shay S. et al. Acid and non-acid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy; multicenter study using combined ambulatory impedance –pH monitoring. Gut 2006; 55:1398-1402.
32. Patterson N, Mainie I, Rafferty G et al. Nonacid reflux episodes reaching the pharings are important factors associated with cough. J. Clin Gastroenterol 2009.; 43:414-419.