Функционално обективизиране на обструкцията

Фиксирано съотношение или долна граница на нормата?

Случай 1. Мъж на 78 години, непушач, пенсиониран чиновник, има суха кашлица след вирусна инфекция. Правим функционално изследване на дишането и установяваме след бронходилатация ФЕО₁= 68% пр.ст. и ФЕО₁/ФВК = 66%. Можем ли да поставим диагноза ХОББ?

Случай 2. Мъж на 48 г., пушач, строител, кашля, зимно време има свирене в гърдите. Правим функционално изследване на дишането (ФИД) и установяваме след бронходилатация ФЕО₁= 79% пр.ст. и ФЕО₁/ФВК = 72%. Можем ли да поставим диагноза ХОББ?

Два случая от практиката, които привидно можем лесно да решим. Как? Гледаме резултатите от ФИД и отсичаме: първият случай е ХОББ, а вторият не е! Критерии – функционалните критерии по GOLD (1).

Помощ към верните отговори: Проверете: 1. Клиничните симптоми; 2. Физикалния преглед; 3. Дали ФИД е извършено според стандартите.

(Отговорите ще намерите в изводите накрая на изложението).

Честотата на обструктивните белодробни болести (астма и хронична обструктивна белодробна болест – ХОББ) расте¹. Необходими са сравнително точни данни за броя на боледуващите с оглед организиране и финансиране на медицинската помощ за тях. Това прави актуална темата за дефиниране на обструкцията – клинично и функционално. Клиничното охарактеризиране е консенсусно прието и масово прилагано в практиката.

В последните няколко десетилетия не стихва дискусията в пулмологичната общност за това как най-добре да се обективизира функционално обструкцията на дихателните пътища.

Традиционно клиницистите приемат лесното и удобно правило за фиксирана граница на нормата. Например за форсирания експираторен обем за 1 секунда (ФЕО₁) това е 80% от предвидената стойност (заложена в паметта на спирометъра), а за съотношението форсиран експираторен обем за 1 секунда спрямо форсиран витален капацитет (ФВК) – ФЕО₁/ФВК >70%.

Заслужава да се отбележи, че фиксирайки това отношение, се пренебрегва зависимостта от възраст и пол. И двата показателя спадат с възрастта². Установено е обаче, че:

1. При здрави лица спадът на ФЕО₁ е по-изразен от този на ФВК, което означава ниско съотношение ФЕО₁/ФВК в напреднала възраст.

2. Последица на този по-бърз спад на ФЕО₁ е и фактът, че съотношението ФЕО_{1измерено}/ФЕО_{1предвидена стойност}, представено в проценти, намалява с остаряването. Напр. ако здрав индивид на 45 години е имал ФЕО₁ 84% предвидена стойност (пр. ст.), то на 70 години ФЕО₁ би било 74% пр. ст. (примерът е произволен).

Ето защо през 1991 Американското Торакално Общество (ATS) излиза с официално становище³:

1.       Не е приемливо при възрастни да се използва фиксирано съотношение ФЕО₁/ФВК като долна граница на нормата.

2.       Не се препоръчва границата от 80% пр. ст. като дол­на граница на нормата при възрастни.

3.       Нормалните граници трябва да се базират на изчислената пета персентила (1.645 SD под предв. ст).

Това означава, че един индивид е с функционални данни за обструкция, когато резултатът от неговото изследване е под петата персентила за здрави лица от същия пол и възраст⁴.

По този начин официално се въвежда  петата персентила като долна граница на нормата (ДГН). Петата персентила на ДГН спада успоредно с напредване на възрастта и се явява като по-точен показател за функцио­налното състояние на дихателните пътища в различните възрастови групи.

През 2005 година ATS съвместно с Европейското Респираторно Общество (ERS) препоръчват да се избягват фиксираните норми, а да се използва петата персентила на ДГН⁵.

През 2001 година излезе Глобалната Инициатива за Хронична Обструктивна Белодробна Болест (GOLD), която наложи фиксираните стойности като граница между норма и патология – ФЕО₁> 80% и ФЕО₁/ФВК >70%¹. Това бе потвърдено и от съвместния документ Стандарти за Диагноза и Лечение на Пациенти с ХОББ, изготвен от ATS и ERS⁵. Тези два документа препоръчаха фиксираните стойности да се използват при спирометрично скриниране за ХОББ. Проблемът, който възниква, засяга скрининига сред по-възрастното население, където нормално очаквано рискът от ХОББ е по-голям. Но както се разбра по-горе, по-голямата възраст върви с по-ниски стойности на ФЕО₁ % пр. ст. и на ФЕО₁/ФВК, т.е. на възрастни хора с функционални показатели под фиксираната норма (в повечето случаи без симптоми) се поставя диагноза ХОББ.

Ревизията на GOLD от декември 2007 г. признава, че прилагайки фиксирани критерии, е налице възможността за свръхдиагноза (фалшиво положителни) на ХОББ при възрастни индивиди, но не отчита недиагностицираните (фалшиво отрицателни) млади индивиди⁶. Авторите на консенсуса препоръчват лонгитудинални проучвания за валидиране използването на ДГН⁶.

Cerveri et al. правят анализ на голяма кохорта от млади индивиди (20 – 44 г.), проследени 9 години като част от European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) 1⁴. В началото на проследяването тези лица функционално са характеризирани като „нормални” според фиксираното съотношение ФЕО₁/ФВК и патологични според ДГН. На фиг. 1 е виден спадът на ФЕО₁/ФВК, представен като ДГН с напредване на възрастта спрямо липсата на промяна (права линия), ако се използва фиксирано съотношение. Авторите съобщават,че фиксираното съотношение пропуска 50% от индивидите с обструкция, установена чрез ДГН. Тази находка е особено характерна за жените. В периода на проследяване индивидите с ФЕО₁ <80% пр. ст., хронична кашлица и храчки, е бил значимо по-голям в групата с пропусната за диагностициране обструкция спрямо тези без обструкция и по двата критерия (фиксирано съотношение и ДГН).

Фиг. 1. Двете наклонени линии отразяват стойностите на ДГН на съотношението ФЕО₁/ФВК според възраст и пол (данни от ECRHS І). Видим е спадът с нарастване на възрастта. Хоризонталната линия показва фиксираното съотношение 70%. Възрастта не променя наклона на линията. По Cerveri et al.⁴ Females – жени, males – мъже. Age (years).

Swanney et al. правят преглед на данните от 57 проучвания на здрави мъже и жени от цял свят на възраст 20 – 80 години⁷. Те намират стръмно нарастване на броя на индивидите, погрешно диагностицирани с обструкция на дихателните пътища с нарастване на възрастта (фиг. 2), когато се използва критерия за фиксирано съотношение. Слабост на това проучване е, че стойностите, въз основа на които са направени тези заключения, са преди бронходилатация. Според авторите много важна е и селекцията на популацията, от която са извлечени данните.

Фиг. 2. ДГН за съотношението ФЕО1/ФВК при мъже (А) и при жени (В). Данните за ДГН са от 57 проучвания от цял свят. Плътната линия отразява съотношение 0.7 на ФЕО1/ФВК (по Swanney et al.⁷).

Schermer et al. проучват 14 506 възрастни и установяват, че прилагането на фиксирано съотношение има висока негативна и ниска позитивна предсказваща стойност, особено над 50-годишна възраст⁸. Фалшиво положителната стойност достига 33% във възрастта 61-70 години. 

Цитираните проучвания поставят под въпрос критериите на GOLD за диагноза на обструкцията. Те посочват ДГН като по-подходящ критерий за скриниращи проучвания⁹.

Наскоро бе публикуван поредният сериозен анализ по темата фиксирано съотношение спрямо ДГН. Miller et al. проучват несъответствията между двата критерия при интерпретация на резултати от функционални резултати  преди бронходилатация на 11413 пациенти¹⁰. Използването на критерия, препоръчан от GOLD, погрешно оценява обструкцията при 24% от изследваните. Десет процента от пациентите с нормална белодробна функция са били оценени като с нарушена функция. Фалшиво положителните резултати за обструкция са били повече сред мъжете и сред по-възрастните. Налична обструкция е по-често пропускана при по-младите.

Фиг. 3. Процент пациенти по възрастови групи (отделно мъже и жени), които са били фалшиво отрицателни или фалшиво положителни при диагностициране на обструкция на въздушните пътища, по всеки един от двата критерия – фиксирано съотношение 0.7 (по Miller et al.¹⁰).

Най-новото издание на National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) относно ХОББ не препоръчва използването на ДГН поради липсата на валидирани референтни стойности за спирометрията след бронходилатация и поради етнически различия¹¹. Напомня се, че придържането към фиксираното съотношение 0.7 води до пропусната диагноза при по-младите и свръхдиагноза при по-възрастните. Препоръчва се при съотношение под 0.7 при възрастни и липса на типични симптоми да се търси друга диагноза. При по-младите препоръката е при съотношение над 0.7 и симптоми за ХОББ да се направят допълнителни изследвания.

На страниците на Chest  през миналата година се разрази горещ дебат по темата „Трябва ли да се изостави съотношението ФЕО1/ФВК < 0.7 като сред­ство за диаг­ностициране на обструкция на въздушните пътища?” Тезата „не” бе защитавана от B. Celli и R. Halbert¹², а за изоставяне пледираха P. Enright и V. Brusasco¹³. Аргументите на противниците на изоставянето на този диагностичен критерий са: простота, удобен за използване, добре познат, сравним с критерии като артериалното налягане и кръвната захар. Аргументите на тези за спиране използването на фиксираното съотношение бяха: неточност, подценяване на диагнозата ХОББ в млада възраст и надценяване в напреднала възраст, с произтичащи от това ненужни разходи на диагностични средства и ненужно лечение. Личи непримиримост и в двете позиции с критично отношение към противоположните аргументи. Тази дискусия заслужава да се прочете.

ДГН се определя по математически път чрез уравнения⁴. Необходимо е така изчислените стойности да се вкарат в паметта на компютъризираните спирометри, така че лекарите да могат да ползват данните наготово. Производителите на спирометри, обаче, все още се въздържат да направят това². Това прави практическата използваемост на ДГН малка.

Друг проблем е, че ДГН, приложена за функционално изследване на дишането, варира според възрастта, височината, пола, етническата група и изследвания параметър¹⁰. Данните за ДГН трябва да се съберат от репрезентативна извадка от здрави индивиди от общата популация. ATS/ERS комитетът не препоръчва използването на ДГН в Европа, докато не се съберат необходимите данни⁴.

Третата слабост на ДГН произтича от проучванията, показващи предимството и пред фиксираното съотношение. Данните са за стойности преди бронходилатация, обратно на това, което препоръчва GOLD⁶. Не е ясно дали данните след бронходилатация ще променят разликите в резултатите между двата метода.

1. Използването на фиксирани процентни стойности като нормални при обективизиране на обструкцията на дихателните пътища води до подценяване на диагнозата ХОББ в млада възраст и надценяване в напреднала възраст.

2. ДГН (петата персентила под долната граница) е по-точен метод за обективизиране на обструкцията поради по-добра корелация с възрастта и пола.  Липсват обаче валидирани референтни стойности за спирометрията след бронходилатация  и данни за различните етноси.

3. Внимателно да се подхожда при интерпретиране на съотношението ФЕО1/ФВК < 0.7 като признак на обструкция на дихателните пътища в напреднала възраст. Да се търсят клинични симптоми на ХОББ или на други болести, които могат да доведат до снижение на това съотношение.

4. В по-млада възраст независимо от стойности на ФЕО1/ФВК >0.7, при клинично съмнение да се правят допълнителни изследвания за отхвърляне/доказване на диагнозата ХОББ¹⁴.

Литература:

1. Pauwels, RA, Buist, AS, Calverley, PMA, et al Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163,1256-1276
2. Townsend, MC. Conflicting Definitions of Airways Obstruction: Drawing the Line Between Normal and Abnormal. Chest 2007;131;335-336.
3. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144,1202-1218.
4. Cerveri I, A G Corsico, S Accordini, et al. Underestimation of airflow obstruction among young adults using FEV1/FVC <70% as a fixed cut-off: a longitudinal evaluation of clinical and functional outcomes. Thorax 2008;63:1040-1045.
5. American Thoracic Society-European Respiratory Society. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26,948-968.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007. http:/www.goldcopd.com (accessed 24 February 2011).
7. Swanney M P, G Ruppel, P L Enright, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63:1046-1051.
8. Schermer TR, Smeele IJ, Thoonen BP, et al. Current clinical guideline definitions of airflow obstruction and COPD overdiagnosis in primary care. Eur Respir J 2008; 32: 945–952.
9. Bourdin A., P-R. Burgel, P. Chanez et al. Recent advances in COPD: pathophysiology, respiratory physiology and clinical aspects, including comorbidities. Eur Respir Rev 2009; 18: 114, 198–212.
10. Miller MR, PH Quanjer,  M. P. Swanney et al. Interpreting Lung Function Data Using 80% Predicted and Fixed Thresholds Misclassifies More Than 20% of Patients. Chest 2011;139;52-59.
11. National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NICE Guideline (Update) Consultation. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010.
12. Celli BR, RJ Halbert. Point: Should We Abandon FEV1/FVC <0.70 To Detect Airway Obstruction? No. Chest 2010;138;1037-1040.
13. Enright P, V. Brusasco. Counterpoint: Should We Abandon FEV1/FVC < 0.70 To Detect Airway Obstruction? Yes. Chest 2010 138:1040-1042.

14. Mannino D. Should we be using statistics to define disease? Thorax 2008;63:1031-1032.