Функционален статус при пациенти след COVID-19. Връзка между функционалния статус и мускулно-скелетната функция при пациенти след COVID-19. Корелационно проучване.

Брой № 2 (60) / април 2021, Рехабилитация след КОВИД-19

Резюме

 

Въведение: Неизвестен до голяма степен остава отговорът на въпроса, дали обективните скали за измерване на функционалния статус са асоциирани със симптомно-базирани скали, създадени за пациенти след COVID-19. Настоящото проучване изследва връзката между функционалния статус и силата на периферните скелетни мускули при пациенти, преболедували COVID-19.

 

Методи: Сто и седемнадесет пациенти (61,5% от тях жени на средна възраст [SD] 54 ± 13 години), с период 80 ± 54 дни след дехоспитализация бяха включени в това корелационно проучване и след събраните анамнестични данни и събеседване беше определен пост-ковид функционалният статус (ПКФС); силата на захвата (СЗ) и бе извършено функционално оценяване на лечението на хронични заболявания и умората чрез (ФОЛХЗ-У) скала.

 

Резултати: Анализът на ковариацията показва основен ефект на резултата от ПКФС за СЗ (F4,1 = 6.904, h2 = 0.098, p < 0.001); post hoc анализът показа сигнификантност между степените 3 – 0 (средна разлика [95% CI]: -27,1 kgf [-45,4; -8,9], p < 0,001) и 4 – 0 (-25,7 kgf [-43,5; -7,7], р = 0,002). Резултатът от ПКФС и СЗ също е сигнификантен (r = -0,436, p < 0,001). Подобни открития са наблюдавани и за основния ефект на резултата от ПКФС  за ФОЛХЗ-У (F4,1 = 9.934, h2 = 0.257, p < 0.001), със значим post hoc анализ между степените 2 – 0 (6.1 точки [0.2; 12.1], p = 0,040), 3 – 0 (12,0 точки [6,2; 17,9], p < 0,001) и 4 – 0 (12,1 точки [6,4; 17,8], p < 0,001). 

 

Заключения: Открита е обратна корелация между силата на периферните мускули и функционалния статус след COVID, със съществена мускулна слабост при умерени до тежки функционални ограничения (степени 3 – 4). Умората е пряко свързана с функционалния статус след COVID, със съществени увреждания при леки до тежки функционални ограничения (степени 2 – 4).

 

Ключови думи: Хоспитализация; Мускулна сила динамометър, рехабилитация; SARS-CoV-2.

 

Functional status in post-COVID-19 patients

Relationship between functional status and musculoskeletal function in post-COVID-19 patients: A correlational study

Agnaldo José Lopes, PhD1,2,3, Thiago Thomaz Mafort, PhD1,2, Mariana Soares da Cal, MD student1, Laura Braga Monnerat, MD student1, Luis Felipe Fonseca Reis, PhD3, Arthur de Sá Ferreira, PhD3,*

1 Department of Pulmonology, Piquet Carneiro Polyclinic, State University of Rio de Janeiro, Av. Mal. Rondon, 381, São Francisco Xavier, 20950-003, Rio de Janeiro, Brazil

2 Postgraduate Programme in Medical Sciences, School of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro, Av. Prof. Manuel de Abreu, 444, 2º andar, Vila Isabel, 20550-170, Rio de Janeiro, Brazil

3 Rehabilitation Sciences Post-Graduation Programme, Augusto Motta University Centre (UNISUAM), Rua Dona Isabel 94, Bonsucesso, 21032-060, Rio de Janeiro, Brazil

 

Abstract

 

Introduction: Whether objective measures of functional status are associated to symptom-based scales remains largely unknown in post-COVID-19 patients. This study investigated the relationship of the functional status with peripheral skeletal muscle strength in post-COVID-19 patients

 

Methods: One hundred seventeen patients (61.5% female; age mean [SD] 54 ± 13 years), with a time since hospital discharge of 80 ± 54 days enrolled in this correlational study underwent anamnesis and interview for assessment of Post-COVID-19 Functional Status (PCFS) scale; handgrip strength (HGS); and Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F).

 

Results: Analysis of covariance showed main effect of PCFS score for HGS (F4,1 = 6.904, h2 = 0.098, p < 0.001); post hoc analysis showed significance between grades 3-0 (mean difference [95%CI]: -27.1 kgf [-45.4; -8.9], p < 0.001) and 4-0 (-25.7 kgf [-43.5; -7.7], p = 0.002). PCFS score and HGS was also significant (r = -0.436, p < 0.001). Similar findings were observed for main effect of PCFS score for FACIT-F (F4,1 = 9.934, h2 = 0.257, p < 0.001), with significant post hoc analysis between grades 2-0 (6.1 points [0.2; 12.1], p = 0.040), 3-0 (12.0 points [6.2; 17.9], p < 0.001) and 4-0 (12.1 points [6.4; 17.8], p < 0.001). Conclusions: Peripheral muscle strength is inversely correlated with post-COVID functional status, with substantive muscle weakness at moderate-to-severe functional limitations (grades 3-4). Fatigue is directly related with post-COVID functional status, with substantive impairments at slight-to-severe functional limitations (grades 2-4).

 

Keywords: Hospitalization; Muscle strength dynamometer, Rehabilitation; SARS-CoV-2.

 

* Corresponding author: Arthur de Sá Ferreira, Ph.D., Rehabilitation Sciences Post-Graduation Programme, Augusto Motta University Center (UNISUAM), Rua Dona Isabel, 94, Bonsucesso, 21032-060, Rio de Janeiro, Brazil. Phone and fax numbers: +55 21 21 2576 2030. E-mail: arthur_sf@icloud.com

 

 

Инфекцията, причинена от SARS-CoV-2, е довела до избухването на коронавирусна пандемия през март 2019 г1. Новата коронавирусна болест (COVID-19) предизвика серия от проучвания, съсредоточени предимно върху първичните и вторичните нива на ограничаване на разпространение на SARS-CoV-2 и справяне с критично болни лица в отделения за интензивна терапия. Напоследък значително се е увеличил броят на проучванията, фокусирани върху третична профилактика, тъй като е доказано, че лицата, преболедували COVID-19, имат нарушена физическа годност и функция в сравнение със здрави контроли, въпреки че имат потенциал за частично подобрение през първите 6 месеца след началото на инфекцията, докато остатъчни нарушения във физическата функция могат да персистират от 1 до 2 години след заразяването2.

 

Предложената функционална скала ПКФС има за цел да оцени възстановяването след инфекция със SARS-CoV-2 и обхваща функционалните ограничения, промените в начина на живот, спорт и социални дейности след дехоспитализация3.

 

Други използвани скали за оценка на клиничните симптоми, като обща умора в ФОЛХЗ-У скалата4.

 

Въпреки че все още ПКФС скалата не е валидизирана, комбинираното ѝ приложение с достъпните данни и резултати може да генерира доказателства, които да подпомогнат извеждането на аргументирани заключения относно нейното приложение при насочване на пациенти за пост ковид рехабилитация. Заключение от проучване, проведено в Испания, сочи, че 6 месеца след COVID-19 повечето пациенти имат намален функционален статус, измерен с ПКФС скала5. Женският пол, възрастта, продължителността на болничния престой, механичната вентилация и лечение в интензивни отделения (ИО) са свързани с ограничения във функционалния статус5.

 

В публикуван неотдавна литературен обзор, свързан с рехабилитацията на пациенти след COVID-19, е включена оценката на силата на скелетната мускулатура, като бяха използвани изокинетичната и клиничната оценка за провеждане на пациенто-насочени рехабилитационни програми6. Известно е, че изокинетичното оценяване не е широко разпространено в клиничната практика поради високата себестойност на оборудването и необходимостта от обучение на изпълнителите-рехабилитатори, докато клиничното оценяване зависи единствено и само от опита на изпълнителите върху мануалното тестуване. От друга страна, оценката на СЗ е евтина, надеждна и валидна мярка, даваща ценна информация за функцията на скелетните мускули7,8. Въпреки че СЗ не е заместителна мярка за цялостната мускулна сила9, тя е постоянно свързана с функционалния и дихателния статус на пациенти при редица белодробни заболявания 10. Следователно може да се каже, че ПКФС е пряко свързана с функцията на скелетната мускулатура при пациенти след COVID-19.

 

В съпътстваща на настоящата статия ние открихме отклонения в спирометричния тест на лица, преболедували COVID-19, особено рестриктивни разстройства, докато асоциации между параметрите на белодробната функция и резултатите от СЗ или общата умора не бяха установени. В настоящото проучване ние изследвахме връзката между функционалния статус и силата на периферните скелетни мускули на пациенти след преболедуване на COVID-19.

 

Методи

 

Етика. Изследователският протокол бе структуриран съгласно Декларацията на Световната медицинска асоциация от Хелзинки, преработена през 2013 г. с Резолюция № 466/2012 на Националния съвет по здравеопазване. Протоколът бе одобрен от Институционалната комисия по етика под номер CAAE-30135320.0.0000.5259. Всички участници подписаха декларация за информирано съгласие.

 

Дизайн на проучването. Това е корелационно срезово наблюдателно проучване с проспективен прием на пациентите.

 

Настройка и участници. Поканени да участват бяха лица ≥18 години, които са преболедували COVID-19 и са преминали прегледи в поликлиниката Пике Карнейро на държавния университет в Рио де Жанейро, Бразилия. Всички участници са били диагностицирани с COVID-19, потвърдено чрез верижна реакция на полимеразна обратна транскрипция (RT-PCR).

 

Клинични измервания. Лични данни (пол, възраст, тегло, индекс на телесна маса), съпътстващи заболявания (сърдечно-съдови заболявания, хипертония, захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и астма) бяха събрани с помощта на стандартен формуляр за снемане на анамнеза. Данните за хоспитализация и/или прием в ИО, включително интубация, също бяха добавени като данни при събеседване и/или събрани от болнични листове.

 

Приложената за нуждите на нашето изследване оценка на функционалното състояние след-COVID-19 (ПКФС)  е достъпна в електронния източник https://osf.io/qgpdv/, като бяха спазени всички инструкции, дадени от първоизточника. Накратко, участниците бяха попитани да определят тяхното средно състояние през последната седмица за следните симптоми: задух, болка, умора, мускулна слабост, загуба на памет, депресия и тревожност. Резултатите от ПКФС варират от 0 (без функционални ограничения) до 4 (тежки функционални ограничения)3.

 

СЗ на участниците се измеряваше с помощта на ръчен цифров динамометър (SH5001, Saehan Corporation, Корея). Измерването се осъществяваше при седнало положение,  90° флексия в лъкътната става, с предмишниците в неутрално положение и китката в екстензия от 0 до 30°11. Максималната сила се определяше след 3-секундна продължителна контракция на доминиращата ръка, като в статистическия анализ се вземаше предвид най-високата оценка от три последователни измервания с интервал по 1 минута12.

 

Общата умора беше оценена с помощта на функционалната скала ФОЛХЗ-У. Последната представлява специфичен инструмент за измерване на умора, която  добре  отразява състоянието на индивида. ФОЛХЗ-У се сътои от 13 въпроса, оценени от 0 до 4, където по-високият резултат отговаря на по-слаба умора и обратно. Оценките ѝ варират от 0 до 524.

 

Статистически анализ

 

Данните бяха изведени с помощта на Excel (Microsoft, Waterloo, САЩ) и изнесени за анализ чрез използване на JASP, версия 0.11.1 (Департамент по психологически методи, Университет в Амстердам, Холандия)13. Дескриптивният анализ беше обобщен, като бяха използвани средни стойности ± стандартно отклонение (SD) или честота (абсолютна и процентна), в зависимост от типа на променливата. Анализ на ковариациите беше използван  за сравнение на резултативните променливи (СЗ, ФОЛХЗ-У резултати) чрез оценките на ПКФС след контролиране на пола, възрастта и индекса на телесна маса като възможни смущаващи фактори; post hoc анализ се прилагаше при необходимост и бе използвана контрастата на Dunnet с корекция на p-стойности по Hold.

 

Корелационният анализ между тези променливи бе извършен чрез частична корелация, с помощта на коефициента на Пиърсън, също коригиран за пол, възраст и индекс на телесна маса5,14. Статистическите доказателства за значимост бяха определени при p стойности < 0,05 (двустранно).

 

Резултати 

 

Демографските и клиничните характеристики на извадката са представени в табл. 1. Извадката се състоеше от 117 участници на възраст 54,3 ± 12,8 год. От тях 72 (62%) бяха жени с период след дехоспитализация 80 ± 54 дни. От участниците 55 пациенти (47%) бяха с анамнестични данни за хоспитализация по повод COVID-19, от които 20 (17,1%) бяха приети в ИО, докато 9 (8%) се нуждаеха от механична вентилация. Най-честите придружаващи заболявания бяха артериална хипертония (44%), последвана от захарен диабет (28%), ХОББ (12%), други сърдечно-съдови заболявания (9%) и астма (5%).

 

Табл. 1.: Характеристика на извадката (n = 117).

 

Възраст, год 54 ± 13
Пол, n (%)
Жени 72 (62%)
Мъже 45 (38%)
Тегло, kg 81.9 ± 19.2
Ръст, m 1.65 ± 0.18
Индекс на теленса маса, kg/m² 30.1 ± 6.7
Време след дехоспитализация, дни 80 ± 54
Хоспитализация
Прием, n (%) 55 (47%)
Прием в интензивно отделение, n (%) 20 (17%)
Механична вентилация, n (%) 9 (8%)
Престой в дни 9 ± 14
Продължителност на интубация, дни 1 ± 6
Придружаващи заболявания, n (%)
Хипертония 51 (44%)
Диабет тип ΙΙ 33 (28%)
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) 14 (12%)
Сърдечно заболяване 10 (9%)
Aстма 6 (5%)

 

 

Фиг. 1. показва честотното разпределение на пациентите, групирани според стадиите на ПКФС. Табл. 2 показва анализ на ковариацията от резултатите на проучването и оценките на ПКФС, обусловени от параметрите пол, възраст и индекс на телесната маса.

 

 

 

Табл. 2.: Анализ на ковариациите на резултатите от проучването върху функционален статус след COVID-19, обусловени по пол, възраст и индекс на телесна маса (n = 117).

 

Променливи Всички участници Групирани според степента на ограничение
на Пост ковид функционален статус
P-value
Пост-COVID-19 функционален статус, резултат 2 [1; 3] Липсващ (0) Пренебрежим (1) Лек(2) Умерен(3) Тежък(4)
Участници 117 18 (15%) 30(26%) 21 (18%)  23 (20%) 25 (21%) -
Сила на захвата, kgf 61.9 ± 25.8 77.4 ± 29.7 69.3 ± 20.0 63.1 ± 22.3 50.3 ± 24.9* 51.8 ± 22.6* < 0.001
ФОЛХЗ-У Резултат 18.0 ± 8.8 11.0 ± 7.3 14.8 ± 7.3 17.1 ± 5.3* 23.0 ± 7.8* 23.1 ± 10.2* < 0.001

(ФОЛХЗ-У). Функционална оценка на лечението на зронични заболявания и умора.*  Данни за статистическа значимост (p < 0.05), сравнени с пост ковид функционален статус

 

 

Ad hoc анализ на ковариацията показва значим ефект за ПКФС резултат за СЗ (F4, 1 = 6.904, h2 = 0.098, p < 0.001). Post hoc анализа показва статистически значими доказателства между степени 3 спрямо 0 (средна разлика [95% CI]: -27,1 kgf [-45,4; -8,9], p < 0,001) и 4 срещу 0 (средна разлика [95% CI ]: -25,7 kgf [-43,5; -7,7], p = 0,002), но не и между 2 спрямо 0 (средна разлика [95% CI]: -14,3 kgf [-32,9; 4,3], p = 0,177) или 1 срещу 0 (средна разлика [95% CI]: -8,1 kgf [-25,4; 9,2], p = 0,578).

 

Допълнително аd hoc анализът на ковариацията също показва основен ефект за ПКФС резултат за ФОЛХЗ-У скала (F4,1 = 9.934, h2 = 0.257, p < 0.001). Анализът post hoc показа статистически значими доказателства между степени 2 спрямо 0 (средна разлика [95% CI]: 6,1 точки [0,2; 12,1], p = 0,040), 3 срещу 0 (средна разлика [95% CI]: 12,0 точки [6.2; 17.9], p < 0.001) и 4 спрямо 0 (средна разлика [95% CI]: 12.1 точки [6.4; 17.8], p < 0.001), но не и между 1 срещу 0 (средна разлика [95 % CI]: 3,8 точки [-1,7; 9,3], p = 0,578).

 

Във Фиг. 2 – 4 са показани разпръснатите графики за анализ на двойна корелация между ПКФС, СЗ и ФОЛХЗ-У. Наблюдават се статистически доказателства за значими корелации между ПКФС и ФОЛХЗ-У (r = 0,503, p < 0,001) и СЗ (r = -0,436, p < 0,001) и между ФОЛХЗ-У и СЗ (r = -0,299, р = 0,001).

 

 

 

Фиг. 2. Разпръсната диаграма за корелационен анализ между пост-ковид функционален статус (ПКФС) и скалата за функционална оценка на лечението на хронични заболявания и умора (ФОЛХЗ-У). Забележете отрицателната тенденция (обратна корелация) между променливите

 

 

 

 

 

Фиг. 3. Разпръсната диаграма за корелационен анализ между пост-ковид функционален статус (ПКФС) и силата на захвата (СЗ). Забележете отрицателната тенденция (обратна корелация) между променливите

 

 

 

Фиг. 4. Разпръсната диаграма за корелационен анализ между скалата за функционална оценка на лечението на хронични заболявания и умора (ФОЛХЗ-У) и силата на захвата (СЗ). Забележете отрицателната тенденция (обратна корелация) между променливите

 

 

 

Дискусия

 

В настоящото проучване е изследвана връзката между функционалния статус и силата на периферните скелетни мускули при пациенти след COVID-19. Основните открития предполагат: (1) обратна връзка между функционалния статус след COVID-19 и функцията на периферните скелетни мускули, оценена чрез СЗ скала – при съществени нарушения на степени 3 – 4 (умерени до тежки функционални ограничения); и (2) пряка връзка между функционалния статус след COVID-19 и общата умора, със съществени увреждания в степени 2 – 4 (леки до тежки функционални ограничения). Като цяло получените резултати подкрепят използването на ПКФС за оценка на функционалните ограничения, промени в начина на живот, спорт и социални дейности след изписване.

 

Това бе първото по рода си проучване, което извърши оценка на СЗ в рамките на скалата ПКФС. СЗ е пряко и последователно свързана с функционалния и дихателния статус на пациенти с различни белодробни заболявания10. Открита е обратна връзка между функционалния статус и функцията на периферните скелетни мускули и пряка връзка с общите симптоми на умора, придружени от съществени нарушения, отбелязани с оценки от 3 – 4 (умерени до тежки) и 2 – 4 (леки до тежки) респективно за СЗ и ФОЛХЗ-У. Интересно е, че оценките 3 – 4 съответстват на отговора „да“ на въпроса „Има ли някакви задължения/дейности у дома или на работа, които вече не сте в състояние да извършвате сами?“, които могат да обхванат в известна степен и физическото функциониране. Обратно, оценка 2 се характеризира с психосоциални фактори, които могат да доведат до редуциране или избягване на задължителни дейности3.

 

Тези характеристики подпомагат да бъдат обяснени различните гранични стойности за всеки изследван резултат. Остатъчните нарушения във физическата функция могат да персистират от 1 до 2 години след първото заразяване с SARS-CoV-22, а в рехабилитационните програми на тези пациенти трябва да залегне и оценка на силата на скелетната мускулатура6. Данните, получени в нашето проучване, силно насърчават използването на ПКФС, СЗ и ФОЛХЗ-У скали за по-изчерпателна и прецизна оценка на тази популация.

 

Основните ограничения на настоящото проучване дойдоха от срезовия му дизайн, от който не успяхме да извлечем никаква причинно-следствена връзка за наблюдаваните връзки. Допълнително липсата на друга ценна информация (напр. интервенции след дехоспитализация, други съпътстващи заболявания), която би могла да се използва за коригиране на статистическия анализ на смущаващите фактори. Липсата на достатъчно проучвания за валидността на португалско-бразилската версия на ПКФС скала все още не позволява широкомащабното ѝ приложение в клиничната практика. Обратно, изключително силен момент на това проучване беше особено голямата извадка с диагноза COVID-19, потвърдена чрез RT-PCR анализ, вместо единствено поставена клинична диагноза на COVID-19. Друг силен момент беше използваният валиден и надежден инструмент за оценка на мускулната сила, който да е лесно приложим в клиниката.

 

Заключение

 

Силата на периферните мускули корелира обратно с пост-ковид функционалния статус на пациенти със съществена мускулна слабост при умерени до тежки функционални ограничения (степен 3 – 4). Възприемането на умората е пряко свързано с функционалния статус след COVID, със съществени нарушения при леки до тежки функционални ограничения (степени 2 – 4).

 

Благодарности

 

Авторите изказват техните благодарности на Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnólogico [CNPq; с Грант Номер # 407138 / 2018-8 и # 302215 / 2019-0], Бразилия, Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro [FAPERJ; с Грант Номер # E-26 / 202.679 / 2018 и # E-26 / 010.002124 / 2019], Бразилия и Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior [CAPES, Финансов код 001], Бразилия.

 

 

Литература

  1. World Health Organization (WHO). WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard n.d. https://covid19.who.int/ (accessed September 3, 2020).
  2. Rooney S, Webster A, Paul L. Systematic Review of Changes and Syndrome – Related Coronavirus Infection : Implications for COVID-19 Rehabilitation. Phys Ther 2020;100:1–13.
  3. Klok FA, Boon GJAM, Barco S, et al. The Post-COVID-19 Functional Status scale: a tool to measure functional status over time after COVID-19. Eur Respir J 2020;56:2001494. https://doi.org/10.1183/13993003.01494-2020.
  4. Mosher CE, DuHamel KN. An examination of distress, sleep, and fatigue in metastatic breast cancer patients. Psychooncology 2012;21:100–7. https://doi.org/10.1002/pon.1873.
  5. Taboada M, Cariñena A, Moreno E, et al. Post-COVID-19 functional status six-months after hospitalization. J Infect 2020:12–4. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.12.022.
  6. Demeco A, Marotta N, Barletta M, et al. Rehabilitation of patients post-COVID-19 infection: a literature review. J Int Med Res 2020;48:030006052094838. https://doi.org/10.1177/0300060520948382.
  7. Hanten WP, Chen W-Y, Austin AA, et al. Maximum Grip Strength in Normal Subjects from 20 to 64 Years of Age. J Hand Ther 1999;12:193–200. https://doi.org/10.1016/S0894-1130(99)80046-5.
  8. Bragança RD, Ravetti CG, Barreto L, et al. Use of handgrip dynamometry for diagnosis and prognosis assessment of intensive care unit acquired weakness: A prospective study. Hear Lung 2019;48:532–7. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2019.07.001.
  9. Yeung SSY, Reijnierse EM, Trappenburg MC, et al. Handgrip Strength Cannot Be Assumed a Proxy for Overall Muscle Strength. J Am Med Dir Assoc 2018;19:703–9. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2018.04.019.
  10. Lima TRL, Almeida VP, Ferreira AS, Guimarães FS, Lopes AJ. Handgrip strength and pulmonary disease in the elderly: What is the link? Aging Dis 2019;10:1109–29. https://doi.org/10.14336/AD.2018.1226.
  11. Fess EE. Grip strength. In: Casanova JS, editor. Clin. Assess. Recomm. 2nd ed., Chicago: American Society of Hand Therapists; 1992, p. 41–5.
  12. Reijnierse EM, de Jong N, Trappenburg MC, et al. Assessment of maximal handgrip strength: how many attempts are needed? J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017;8:466–74. https://doi.org/10.1002/jcsm.12181.
  13. Goss-Sampson MA. Statistical analysis in JASP – A guide for students. Greenwich: 2018.
  14. Santos Neves R, Lopes AJ, de Menezes SLS, Lima TRL, Ferreira ASADS, Guimarães FSFSFS, et al. Hand grip strength in healthy young and older Brazilian adults: Development of a linear prediction model using simple anthropometric variables. Kinesiology 2017;49:1–9.

 

Вашият коментар