В априлския брой за 2012 г., The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE в раздела “Перспективи” публикува статия, посветена на новия тест за прием на студенти в медицинските колежи на САЩ. Позволяваме си да преведем този материал, защото според нас би било интересно за лекарите в България да прочетат от къде започва обучението по медицина в САЩ – още от периода на кандидатстване с изучаване на взаимоотношенията лекар – пациент. За сравнение само ще посочим, че у нас това се изучава като “медицинска психология”, в един семестър и още 2-3 лекции по “медицинска деонтология” в процеса на обучение по социална медицина. В същото време, на студентите по медицина се повтаря, че “лекарите са самото лекарство за пациентитте си…”. Уви, НЗОК превърна общопрактикуващите лекари (бабичките ги наричат “джипките”) във “вратари” (goal-keepers) и раздавачи на направления, а тези в болничната сфера – в чиновници, които обслужват порочните практики в здравната ни система. Приятно четене!
Тестът за прием в медицинските колежи (ТПМК, МСАТ – Medical College Admission Test), необходимо условие за прием в медицинските колежи на САЩ, се състои от четири части: естествени науки, езикови способности, писмени умения и биологични науки. Доклад от 2004 г. на Института по медицина, озаглавен “Подобряване на обучението по медицина”, както и няколкогодишната оценка на обучението посочиха необходимостта от промяна в ТПМК по начин, който по-добре да отрази съвременните предизвикателства пред лекарите. От 2015 г. тестът ще включва част, покриваща поведенческите и социалните науки, както и част, касаеща критичния анализ, като разсъжденията ще заменят писмените умения. Тези промени отразяват признанието, че поведенческите и социалните фактори не само играят важна роля по отношение на здравето и болестта, но и си взаимодействат с биологичните фактори, влияещи върху здравето. Основните познания по поведенчески и социални науки са от голямо значение за ефективното упражняване на медицинската професия.
Новият подтест, озаглавен “Психологични, социални и биологични основи на поведението” ще измерва основните познания чрез използването на параграфи, илюстриращи поведенчески и социални ситуации, последвани от въпроси с възможност за избор на няколко отговора (multiple-choice questions), които ще покриват пет области: как хората възприемат и реагират на света; факторите, влияещи на поведението и промяната му; факторите, влияещи на начина ни на мислене за самите себе си и другите; как културата и социалните различия влияят върху благосъстоянието; как социалното разделение засяга достъпа до ресурсите. Тестът ще придаде особено значение на установените теория и представи, както и на експерименталната наука. Например, разделът за възприятието отчита съчетаването в сетивния процес на вниманието, познанието, паметта и езика и ролята на стреса и емоциите в този процес. Клиничното приложение на тези знания ще се изучава в медицинското училище, но от студентите се очаква да имат солидна основа, върху която да изградят медицинските си познания.
Защо се променя ТПМК? Данните сочат, че поведенческите и социалните фактори значително засягат здравето – и двата фактора са определящи и ключови в профилактичните и терапевтичните мероприятия. А те са:
Основни поведенчески и социални фактори, на които трябва да се обърне внимание:
- Неспазване на медицинските указания (причини, интервенции)
- Умствено здраве (депресия, тревожност, тежка загуба или мъка)
- Психологичен стрес и справянето с него
- Злоупотреба с алкохол и лекарства
- Социална подкрепа, промени в семейството
- Нетрадиционна и алтернативна медицина
- Духовност
- Здравна грамотност
- Обучение и съвети за пациента
- Профилактика и контрол
- Лечение на хронични болести
- Гериатрична оценка и лечение
- Здравна политика и застрахователно покритие
В доклада си от 2011 г., озаглавен “Основи на поведенческите и социалните науки за бъдещи лекари”, Асоциацията на американските медицински колежи (ААМК) набляга на факта, че здравето се влияе от биологичната, генетичната, междуличностната, културната и физическата околна среда. Разработени са няколко модела, които трябва да оценят приноса на тези фактори за увеличаване на очакваната продължителност на живота в САЩ. Моделите показват, че по-голяма част от нарастването на тази продължителност след 1970 г. се дължи на намаление на преждевременната смърт от сърдечни болести и инсулт. Предполага се че, въпреки разликите, между 23 и 46% от снижението на смъртността се дължи на медицинските грижи. Но 44 до 72% от намалението произлиза от модифициране на коронарните рискови фактори, вкл. употребата на тютюневи изделия, нивата на липидите и кръвното налягане. В действителност намалената употреба на тютюневи изделия и повишената физическа активност са допринесли най-много за подобрената очаквана продължителност на живота в САЩ1. В анализ от Шотландия се изказва идеята, че първичната профилактика, вкл. модифицирането на повлияното от здравето поведение, допринася четири пъти повече за подобряване на здравните резултати, в сравнение с вторичната профилактика2.
В допълнение към значението на поведенческия подход за профилактиката на болестите, е налице значителен напредък в биоповеденческите подходи за лечение на болестта. Изследванията подчертават ползата на когнитивните и поведенческите интервенции при лечението на душевните болести, злоупотребата с медикаменти и хроничните болести. Поведенческите и социалните науки носят информация и при оценката на когнитивните нарушения, много неврологични болести и взаимодействията между гените и околната среда.
Съществуват неравенства в здравните резултати между расите и етническите групи. Департаментът по обществено здраве на Лос Анджелис съобщава за разлика от 17,5 години в очакваната продължителност на живота между мъже афро-американци и американки с азиатски произход. Гражданите на Лос Анджелис от богатите квартали живеят около десетилетие по-дълго от тези в съседните общности с високо ниво на бедност3. Здравните поведенчески и социални обстоятелства помагат да се обясни съществена част от разликите в продължителността на живота сред различни групи, определени по доход, раса, пол или възраст4. Бъдещите лекари трябва да разбират как се отразяват на тяхната практика демографските промени, влиянието на културата върху предпочитанията към определено лечение и начините, както и промените в осигурителните и разплащателните системи.
Въпреки, че повечето медицински училища предлагат някакво обучение по поведенчески и социални науки, студентите пристигат с различни нива на подготовка в тези области. Както при биологията и химията, студентите слабо разбират сложните научни разработки по поведенчески и социални науки без основна подготовка. Поведенческите и социалните науки са изградени върху комплекс от методи, теории и богат доказателствен материал. Обучението на студентите по когнитивно-поведенческа интервенция без основни теоретични познания е аналогично на обучението по патофизиология на студенти без основни познания по биология. Комитетът по ТПМК и ААМК признават, че бъдещите лекари се нуждаят от по-добро и стандартизирано обучение по поведенчески и социални науки преди и по време на обучението си по медицина.
Промените срещат и критични забележки. Според някои преподаватели студентите могат да получат достатъчно основни познания чрез изучаване на литература и хуманитарни науки, както и чрез по-голям досег с хора, отколкото чрез участие в курсове по поведенчески и социални науки5. Въпреки съгласието, че хуманитарните науки са важни, подобни мисли отразяват невъзможността да се отграничат соациалните науки от хуманитарните. Поведенческите и социалните науки са се появили като реакция на отхвърляне на субективните методи на ранните философи и в подкрепа на научните методи. Както и другите науки, те се основават на системни методи и правила за натрупване на доказателства, като по този начин прогресивно натрупват познание. Поведенческата наука отхвърля или потвърждава традиционното познание чрез системни изследвания. Объркването вероятно възниква от широкия обхват на поведенческите и социалните науки, които включват психология, социология, антропология, география, икономика и когнитивни науки. Припокриващите се, но различни дисциплини включват както научни знания (проверени чрез новите методи на поведенческите и социалните науки), така и процеси или навици на мислене, умения за междуличностно общуване и метакогнитивни умения (получени чрез методите на критичния анализ). За медицинската практика са важни и двата аспекта и те изискват обучение.
За амбициозните лекари изучаването на социалните, свързаните с околната среда и личностните характеристики на пациентите им, както и сложните здравни системи, е толкова важно, колкото и разбирането на основните биологични процеси.
Някои критици считат, че нищо не може да бъде добавено в предмедицинския учебен план. Въпреки това, около 70% от кандидатстващите в медицинските училища вече посещават въвеждащи курсове по психология и социология. Включването на този материал в ТПМК ще подпомогне стандартизирането на учебния план и ще гарантира, че новите студенти по медицина ще идват с основни познания, които отдавна се изискват при другите науки. От студентите се очаква в медицинските училища да изградят върху тези основи повишено внимание към поведенческите и социалните науки, както препоръчва ААМК. Медицинските училища, които вече са въвели в програмата си изучаването на поведенчески и социални науки, ще разпространяват и ръководят този процес, което ще осигури ефективното интегриране на тези науки5. Използването на ТПМК като проверка на основните познания по поведенчески и социални науки е важна стъпка в обучението на по-добре подготвени лекари. ТПМК е част от сложния процес на прием в медицински колеж, обръщащ внимание на фактори като обслужване, продължителност на живота, етика, умения за междуличностно общуване, професионализъм. Специалистите по поведенчески науки трябва ефективно да разпространят своите познания и да трансформират основните си идеи с насоченост към медицинските грижи и медицинското обучение.
Поведенчески и социални предизвикателства в медицината – примерен случай
Поведенческите и социални предизвикателства се срещат често в медицинската практика и лекарите с добри основни познания по тези науки са по-добре подготвени да оценят и приложат подкрепени с доказателства подходи за посрещане на тези предизвикателства. Случаи като представения са често срещани в първичната медицинска помощ:
Г-жа Вашингтон, 76 г., се обръща към новия си личен лекар за помощ по повод на следните симптоми: на скорошна загуба на тегло, безсъние и болки в коляното. Въпреки, че по-рано е била хоспитализирана в клиниката, наблюдението над г-жа Вашингтон е било прекъснато преди приблизително 18 месеца, поради смъртта на съпруга. Пациентката има следните придружаващи болести: хипертония, хиперлипидемия, втори тип диабет, остеоартрит и депресия. Медицинското досие на пациентката показва, че тя редовно е изпълнявала предписаните рецепти за АКЕ-инхибитор, статин, антидепресант и метформин. Тя признава, че не е приятно да приема всички тези хапчета и е трудно да спазва точно времето на приемането им. Пациентката води предимно уседнал начин на живот, индексът на телесната маса е 27, загубила 4,5 кг от теглото си за 2 месеца. Кръвното налягане е 155/95 mm Hg, без отклонения в останалите показатели на физикалния статус. Пациентката знае, че нивото на кръвната захар е ниско, но тя пие билков “диабетичен чай” и се моли редовно за здравето си. Приема антихипертензивното си лекарство само когато почувства, че кръвното налягане е високо, за което разбира, ако има главоболие, чувство за затопляне и напрегнатост. Пациентката се притеснява, че загубата на телесно тегло може да е признак на по-сериозна болест, като рак например.
Г-жа Вашингтон има три пораснали деца и седем внуци. Всички, без една от внучките, живеят в други щати и идват на посещение на празници. Въпреки че не е завършила гимназия, г-жа Вашингтон е получила по-късно Диплом за общо образование и е изпратила всичките си деца в колеж. Тя живее в дома си от 40 години и се издържа с малката пенсия на съпруга си и собствената си социална осигуровка. Най-голямата внучка живее с нея, но понякога краде пари за партита с дрога. Най-близкият приятел на г-жа Вашингтон е починал преди 4 месеца от рак на дебелото черво след продължително заболяване, като през цялото време г-жа Вашингтон се е грижила за него. Г-жа Вашингтон е развила навик, когато стресът нарасне значително, да се отпусне с няколко чаши шери всяка вечер и по-голяма доза антидепресанти. Тя би желала да участва по-активно в църковните дейности и местните програми за възрастни хора, но има ограничен достъп до транспорт и нарастващо затруднение да ползва стълбите пред дома си. Въпреки, че иска да бъде “добър пациент” и да посещава по-редовно клиниката, пациентката се опасява, че вече е използвала всичките посещения, осигурени от програмата Medicare (Бел. прев.: В САЩ има две основни здравно-осигурителни програми, покриващи голяма част от населението – Medicare, покриваща предимно възрастни хора и инвалиди и Medicaid, за останалото население със здравни осигуровки).
Личният лекар на г-жа Вашингтон се чуди от къде да започне…
Превод: д-р Пламен Титоренков
Редакция с минимални съкращения на оригиналния текст: Коста Костов
Литература:
1. Woolf SH. The big answer: rediscovering prevention at a time of crisis in health care. Harv Health Policy Rev 2006;7:5-20.
2. Hotchkiss JW, Davies C, Gray L, Bromley C, Capewell S, Leyland AH. Trends in adult cardiovascular disease risk factors and their socio-economic patterning in the Scottish population 1995-2008: cross-sectional surveys.
3. BMJ Open 2011;1(1):e000176. 3. Life expectancy in Los Angeles County. Los Angeles: Office of Health Assessment and Epidemiology, Los Angeles County of Public Health, 2010.
4. Forward: CDC health disparities and inequalities report — United States, 2011. MMWR Surveill Summ 2011;60:Suppl:1-2.
5. Dienstag J. The Medical College Admission Test — toward a new balance. N Engl J Med 2011;365:1955-7.