Статията представлява кратък и непретенциозен обзор на инвазивните бронхоскопски процедури, които помагат в диагнозата на саркоидоза и идиопатични интерстициални пневмонии (ИИП).
При саркоидоза бронхоскопската трансбронхиална белодробна биопсия (ТББП) е златен диагностичен стандарт и прави хирургичната белодробна биопсия напълно излишна и показана само в отделни случаи на затруднена диагноза. На основата на високата й диагностична чувствителност дори в случаите без доловими рентгенологични изменения в последните години бронхоскопската диагноза измести от диагностичния процес рутинната в миналото медиастиноскопия. Диагностичната чувствителност на ТББП в добре тренираните звена достига 70-80%.
При видими засягания на бронхиалната лигавица от основния процес напълно достатъчна за диагноза може да се окаже само лигавичната биопсия. Ако съществува подозрение, че се касае за саркоидоза, преди извършване на TББП е добре да се вземе бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). Ако БАЛ покаже данни за лимфоцитоза с повишено съотношение на субпопулационния индекс CD4/CD8, макар и непатогномонично, това е типично за саркоидоза и може да бъде подкрепящ диагнозата аргумент. Нормалният индекс обаче не отхвърля подозренията за саркоидоза и диагностичният процес трябва да се опира на други аргументи1.
В диагнозата на саркоидоза могат да помогнат и други бронхоскопски методи и един от тях е тънкоиглената аспирационна бопсия (ТАБ) на засегнати от процеса хилусни и медиастинални лимфни възли. Harkins и Wang в една серия от 20 пациенти с лимфаденопатия успяват да постигнат диагностичен резултат чрез ТАБ в 18 от тях2. Някои автори като Dasgupta и сътр. препоръчват дори ТАБ като диагностичен метод на първи избор3.
Разработването от Becker и Herth на съвременни методи за тънкоиглена трансбронхиална аспирационна лимфожлезна биопсия чрез използване на ендобронхиална ултрасонография (ЕБУС ТАБ) даде нови възможности за повишаване на диагностичния добив и чувствителност на ендоскопията в диагнозата на ранните стадии. Това се осъществява чрез получаване на биопсични проби в реално време от паратрахеални и парабронхиални (хилусни) лимфни възли, ангажирани в патологичния процес4. При добро изпълнение на метода от опитни ръце могат да бъдат биопсирани лимфни възли с диаметър до 2-3 mm, като със сонди от 20 MHz може да се постигне визуална дълбочина на проникване до 5 cm.
Биопсията с минищипка, водена от ЕБУС в реално време, може също да се използва за получаване на тъканни биопсии от субкаринални маси в близост до дихателните пътища. Диагностичната стойност при саркоидоза е по-висока от тази, получена чрез самостоятелна ЕБУС ТАБ. Нарастването на диагностичната стойност чрез минищипка е най-сигнификантна при пациенти със саркоидоза (88% за минищищка срещу 36% за ТАБ, р = 0.001). Процедурата изглежда безопасна6.
Бронхологичното изследване не е метод на избор при суспекции за идиопатична белодробна фиброза и другите форми на идиопатични интерстициални пневмонии (ИИП). Тук основна е хирургичната белодробна биопсия, а бронхологичните диагностични методи могат да послужат само за цели на диференциалната диагноза, за изключване на първа стъпка на други интерстициални инфламаторни процеси, на някои грануломатози и разбира се, на десиминирани злокачествени болести. Тук, в случаите на ИИП, като допълнителен помощен диагностичен параметър (но не водещ) може да послужи находката от БАЛ. За разлика от случаите със саркоидоза, тя не показва лимфоцитарен алвеолит, а увеличено количество на неутрофили и макар да са представени всички клетъчни линии, в повечето случаи се регистрира неутрофилен алвеолит. Разбира се, бронхологична биопсия се извършва и в случаи, когато болният отказва друга инвазивна диагноза, но биопсичният добив не е достатъчен за прецизна експертиза и в повечето случаи диагностичният процес опира до отворена (хирургична) белодробна биопсия или видеоасистирана торакоскопска белодробна биопсия.
Усложненията при различните бронхоскопски диагностични процедури не са чести и в опитни ръце не надвишават 1-2% за пневмоторакс, 1-6% – за необилно кървене, 21% – за доловими ритъмни нарушения при пациенти над 60-годишна възраст1. Като правило при бронхоскопия се стига до средно покачване на кръвното налягане с около 30%, средно увеличаване на сърдечната честота с 47% и на пулмокапилярното налягане – със средно около 26%5. Разбира се, тук трябва да се спомене и честото покачване на телесната температура след бронхоскопска процедура, което е за кратко (няколко часа) и се среща между 11-42% от случаите1.
Литература
- Dobbertin I,. Dierkersman R. Lehrbuch und Atlas der Bronchoskopie.
- Harkin TJ, Wang K-P. Bronchoskopic needle aspiration in mediastinal and hilar lyph nodes. Journal of Bronchology 1997; 4: 238-249
- Dasgupta A, Mehta AC, Wang K-P. Transbronchial needle aspiration. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 18:P 571-581
- Becker HD, Messerschmidt E, Ott S. Endoronchialer Ultaschall. Atemwegs-Lungenkrankheiten 1997; 4: 218-224
- Lundgren R, Haggmark S, Reiz S. Hemodynamic effects of flexible fiberoptic bronchoscopy performed under topical anesthesia. Chest 1982; 82: 2295-2998
- Herth FF, Morgan RK, et al. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1874-9
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.
