Препоръки за диагноза и лечение на белодробен карцином
Светлана Велизарова
МБАЛББ”Света София” – Детска клиника
Кореспонденция: доц. С. Велизарова,д.м., Детска клиника, МБАЛББ ”Света София”, гр. София, бул. „Акад. Иван Гешов“ №17
e-mail:velizarovasv@gmail.com
Бронхиалната астма (БА) е често срещано хронично респираторно заболяване, което засяга 1–18% от населението в различни страни. БА се характеризира с променливи симптоми на хриптене, задух, стягане в гърдите и/или кашлица, както и чрез променливо ограничаване във възможността за издишване на въздуха1,2.
Симптомите на задух могат да изчезнат спонтанно или в отговор на медикаменти и понякога могат да отсъстват седмици или месеци. От друга страна, пациентите могат да получат епизодични обостряния на астма, които могат да бъдат животозастрашаващи и да носят значителна тежест за пациентите3.
Астмата обикновено се свързва с хиперреактивност на дихателните пътища (ДП) към директни или индиректни стимули и с хронично възпаление на ДП. Тези характеристики обикновено продължават да съществуват дори когато симптомите отсъстват или белодробната функция е нормална, но може да се нормализира в хода на лечението4,5.
Определение по GINA: БА е хетерогенна болест, която обикновено се характеризира с хронично възпаление на ДП. Тя се определя от анамнезата за респираторни симптоми като хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, които варират във времето и по интензитет, заедно с променливо ограничаване на издишания въздух6.
Фенотипове на астмата
БА е хетерогенна болест с различни основни заболявания. Признатите клъстери от демографски, клинични и/или патофизиологични характеристики често се наричат фенотипи на астма. Идентифицирани са много фенотипи. Някои от най-често срещаните са:
Алергична астма: това е най-лесно разпознавания фенотип на БА, който често започва в детска възраст и е свързан с минала и/или фамилна анамнеза за алергични заболявания като екзема, алергичен ринит или алергия към храни или лекарства. Изследването на индуцираната храчка на тези пациенти преди лечението често показва еозинофилно възпаление на ДП. Пациенти с този фенотип на БА обикновено се повлияват добре от лечението с инхалаторния кортикостероид (ИКС).
Неалергична астма: някои възрастни имат астма, която не е свързана с алергия. Клетъчният профил на храчките при тези пациенти може да бъде неутрофилен, еозинофилен или да съдържа само няколко възпалителни клетки (пангранулоцити). Пациентите с неалергична БА често реагират по-слабо на ИКС.
Бърза астма: някои възрастни, особено жени, получават първият си пристъп като възрастни. Тези пациенти не са алергични и често изискват по-високи дози ИКС или са относително рефрактерни на лечение с кортикостероиди.
Астма с фиксирана обструкция: някои пациенти с дългогодишна астма развиват фиксирана обструкция, което се смята, че се дължи на ремоделиране на стените на ДП.
Астма с наднормено тегло: някои пациенти със затлъстяване с БА имат забележими респираторни симптоми и слабо еозинофилно възпаление на ДП. Особено актуална за детска и училищна възраст, където 40% от децата вече са наднормено тегло
БА е най-честата хронична болест в детството и водеща причина за детската заболеваемост от хронични заболявания, измерена чрез отсъствия от училище, посещения в спешни отделения и хоспитализации. БА често започва в ранна детска възраст; при половината от хората с астма симптомите започват по време на детството. Началото на БА е по-рано при мъжете, отколкото при жените. Атопията присъства при повечето деца с БА, които са на възраст над 3 години, и алерген-специфична сенсибилизация е един от най-важните рискови фактори за развитието на БА. Въпреки това, все още не е доказано, че премахването на алергена предотвратява развитието на астма или променя дългосрочния си естествен ход на заболяването.
Вирусно-индуцирано хриптене
Повтарящо се хриптене настъпва при голяма част от децата на възраст 5 години или по-малки. Обикновено се свързва с инфекции на горните ДП (ГДП), които се срещат в тази възрастова група около 6-8 пъти годишно. Някои вирусни инфекции (респираторно-синцитиалния вирус и риновирус) са свързани с рецидивиращо хриптене през детството. Въпреки това, хриптенето в тази възрастова група е силно хетерогенно състояние и не всички хрипове в тази възрастова група показват БА. Много малки деца могат да хрипят при вирусни инфекции. Поради това е трудно да се определи кога хрипове с респираторна инфекция е първоначална или повтаряща се клинична картина на детската астма7,8.
Фенотип на хриптене
В миналото бяха предложени две основни класификации на хриптене (наричани „фенотипи на хриптене“).
Симптоматична класификация: тя се основава на това дали детето има само епизодично хриптене (хриптене по време на дискретни периоди, често във връзка с ГДП, със симптоми, липсващи между епизоди) или хрипове с многократни епизоди на хриптене, възникващи напр. по време на сън или със задвижвания като активност, смях или плач.
Класификация въз основа на времеви тенденции: тази система се основава на анализ на данни от големи проучвания и включва:
Преходно хриптене (симптомите започват и завършват преди 3-годишна възраст).
Персистиращо хриптене (симптомите са започнали преди 3-годишна възраст и продължават след 6-годишна възраст).
Хриптене в късен стадий (симптомите започват след 3-годишна възраст).
Проспективното разпределение на отделните деца към тези фенотипове обаче е ненадеждно в клиничната практика и в реалния живот, така че всичко това остава предмет на изследване9,10.
Какво означава „контрол на астмата“?
Контролът на астмата означава степента, до която проявите на БА се контролират с или без лечение. Тя има два компонента: статус на детето през предходните четири седмици (контрол на симптомите) и как БА ще бъде контролирана в бъдеще (бъдещ риск)11,12.
При малки деца, както и при по-възрастни пациенти, се препоръчва проследяване както на контрола на симптомите, така и на бъдещия риск. При малки деца тестването на белодробната функция не е така осъществимо за контрол на астмата.
Оценка на контрола на симптомите на астмата
Определянето на задоволителен контрол на симптомите при деца на 5 години и по-малки е проблематично. Лекарите са почти изцяло зависими от членовете на семейството, които може да не са наясно с това колко често детето е имало симптоми на астма или, че респираторните симптоми представляват неконтролирана астма. Не са установени обективни мерки за оценка на контрола на симптомите за деца на възраст под 4 години, така че тестът за контрол на детската астма е разработен за деца на възраст от 4 до 11 години.
В таблицата (Табл. 1) е показана работна схема за оценка на контрола на астмата при деца на възраст под 5 години въз основа на текущото експертно мнение. Той включва оценка на симптомите; нивото на активност на детето и нуждата им от лечение за облекчаване на симптомите и оценка на рисковите фактори за неблагоприятни резултати13,14.
Табл.1. Box 2-2. GINA критерии за оценка на контрола на астмата при възрастни, подрастващи и деца на възраст от 6 до 11 години6
Решения за първоначално лечение на астма
GINA препоръчва максимално ниска доза ИКС при почти всички пациенти с астма, за да се намали рискът от обостряне на астмата и смърт.
Лечението само със SABA се разглежда само ако симптомите са повече от два пъти в месеца, без събуждане през нощта и без рискови фактори за обостряне. Няма проучвания за дългосрочна безопасност (т.е. за риск от обостряне) на задържане на ИКС, ако първоначалното FeNO е ниско. При пациенти с диагноза или подозирана диагноза БА, FeNO може да подкрепи решението за започване на ИКС, но не може безопасно да се препоръча за вземане на решение срещу лечение с ИКС.
Стъпка 2. (първоначално контролирано лечение) за деца с често вирусно-индуцирано хриптене и с интермитентни астматични симптоми. Първо трябва да се предприеме лечение с редовно ниски дози ИКС. Може да се обмисли необходимостта интермитентни ниски дози ИКС, намаляването на екзацербациите е добро и с високи дози епизодични ИКС (KaiserPediatr 2015). LTRA (левкотриенови антагонисти) е друга опция за контрол, която рядко се пропуска, а при деца с БА и алергичен ринит има по добър контрол от ИКС.
Стъпка 3. Първо проверете диагнозата, експозицията, инхалаторната техника. Предпочитан вариант е ИКС- средна доза. Ниска доза ИКС + LTRA е друга опция за контрол. Еозинофилите в кръвта и атопията дават по-краткотраен отговор на умерена доза ИКС, отколкото на LTRA (Fitzpatrick JACI 2016)6.
Ниската дневна доза се определя като най-ниската доза, за която безопасността и ефективността са проучени адекватно в дадена възрастова група.
Табл. 2. Поетапен подход при лечение на астма в детска възраст
Препоръки за първична профилактика на астма при деца на 5 години и по-малки
• Децата не трябва да бъдат излагани на тютюнев дим по време на бременност или след раждане.
• Когато е възможно, трябва да се насърчава вагиналното раждане.
• Препоръчва се кърмене по причини, различни от предотвратяване на алергия и астма.
• Употребата на широкоспектърни антибиотици през първата година от живота трябва да е с повишено внимание15-18.
Табл. 3. Инхалаторни кортикостероиди с ниска доза (мкг/ден) за деца на възраст ≤ 5 години – актуализирани 2018
Заключение
БА е най-често срещаното хронично заболяване в детска възраст. Ежегодно излиза ръководство (GINA) за поведение, лечение и контрол на астмата. Независимо от това педиатрите и общопрактикуващите лекари не трябва да забравят, че всеки човек е неповторима индивидуалност и не може да бъде лекуван, без да наблюдаваме индивидуалната реактивност спрямо приложеното лечение и профилактика. Прави впечатление, че в последните години се злоупотребява с приложението на budesonide, особено в ранна детска възраст, без да се направи преценка на диагнозата на първия и третия месец от лечението и всяко хриптене се лекува с ИКС, без да се преценява тежестта и продължителността на симптомите, а трябва да се знае, че не всички хрипове в ранна детска възраст са астма. Дълготрайното приложение на ИКС от своя страна води до нарушаване на локалния имунитет в ГДП и поява на хронично бактериално носителство, което влошава състоянието на детето. От друга страна, голяма част от децата с БА имат и алергичен риносинуит, който се повлиява много по-добре от левкотриеновите агонисти, отколкото приложение на ИКС.
GINA дава основни насоки при диагностика, лечение и профилактика на БА, но основна отговорност по отношение контрола и наблюдението на болния от астма остава в ръцете на лекаря специалист, който трябва да подхожда индивидуално при всеки отделен пациент, като следи за контрола, профилактиката, страничните ефекти и необходимостта от добавяне на нови медикаменти. Добре проведеното диспансерно наблюдение е основа за успешния контрол на БА в детска възраст.
Литература
1. Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA strategy report: opportunities for change. CurrOpinPulm Med2015;21:1-7.
2. Reddel HK, Hurd SS, FitzGerald JM. World Asthma Day. GINA 2014: a globalasthma strategy for a global problem. The International Journal of Tuberculosis and LungDisease2014;18:505-6.
3. Burke H, Leonardi-Bee J, Hashim A, et al. Prenatal and passive smokeexposureandincidenceofasthmaandwheeze:systematicreviewandmeta-analysis.Pediatrics2012;129:735-44.
4. van Schayck OCP, Maas T, Kaper J, et al. Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol2007;119:1323-8.
5. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Immunol2005;116:49-55.
6. GINA 2018 Global Strategy for Asthma Management and Prevention
7. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, et al. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med2002;347:869-77.
8. Karvonen AM, Hyvarinen A, Gehring U, et al. Exposure to microbial agents in house dust and wheezing, atopic dermatitis and atopic sensitization in early childhood: a birth cohort study in rural areas. Clin Exp Allergy2012;42:1246
9. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, et al. Diagnostic accuracy of minimally invasive markers for detection of airway eosinophilia in asthma: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med2015;3:290-300.
10. Scott M, Roberts G, Kurukulaaratchy RJ, et al Multifaceted allergen avoidance during infancy reduces asthma during childhood with the effect persisting until age 18 years. Thorax2012;67:1046
11. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, et al. Prevalence of asthma symptoms among adolescents in Brazil: National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). RevistaBrasileira de Epidemiologia 2014;17 Suppl1:106-15.
12. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, et al. American Lung Association Asthma Clinical Research C. Validation and psychometric properties of the Asthma Control Questionnaire among children. J Allergy Clin Immunol2014;133:91-7.e1-6.
13. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol 2009;123:833-9e9.
14. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC et al. Distinguishing characteristics of difficult-to-control asthma in inner-city children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 2016;138:1030-41.
15. Haccuria A, Michils A, Michiels S, et al Exhaled nitric oxide: a biomarker integrating both lung function and airway inflammation changes. J Allergy Clin Immunol2014;134:554-9.
16. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol 2009;123:833-9e9.
17. Schonberger HJAM, Dompeling E, Knottnerus JA, et al. The PREVASC study: the clinical effect of a multifaceted educational intervention to prevent childhood asthma. Eur Respir J 2005;25:660-70
18. Wongtrakool C, Wang N, Hyde DM, et al. Prenatal nicotine exposure alters lung function and airway geometry through 7 nicotinic receptors. Am J Respir Cell Mol Biol2012;46:695-702.