П. Яковлиев, д.м., Тракийски университет, Алергологичен кабинет, гр. Стара Загора;
Н. Таковска, Алергологичен кабинет, гр. Благоевград
Т. Вълчева, д.м.н., Медицински университет, Клиничен център по алергология, гр. София
Кореспонденция: П. Яковлиев, гр. Стара Загора, бул. „Славянски“ №19/28 yakovliev@abv.bg
Salus aegroti suprema lex.
Bene diagnoscitur, bene curatur.
През далечната 1994 описахме трима пациенти със склеродермия и астма1. През годините се натрупаха и нови случаи /11 на брой/, които заслужават коментар и представяне. Ние ще разгледаме по-подробно прогресивната склеродермия, поради факта, че бронхиалната астма (БА) е по-позната нозологична единица.
Етиологичният фактор на Sclerodermia progressiva е все още неизяснен, но се предполага участието на фактори на околната среда като органични разтворители и токсини. Наличието на инфекциозни агенти като цитомегаловирус, както и повишеният оксидативен стрес, водещ до образуване на повишено количество свободни радикали, също може да допринасят за развитието на болестта2.
Патогенезата на склеродермията е свързана със съдови прояви, подчертани нарушения в извънклетъчния матрикс и имунологични отклонения. Патологично е променена регулацията на фибробластите, които произвеждат повишено количество колаген, фибронектин и гликозаминогликани. Установяват се множество автоан титела: антинуклеарни (АНА), антицентромерни, антитопоизомераза-1-антитела (анти-SCL-70-антитела) и др. Това автоимунно заболяване е типичен пример за смесен системен васкулит. В кожата се натрупва колаген, при което тя се уплътнява. В малките съдове е налице пролиферация на интимата и стеснение на техния лумен. Фиброзни и съдови лезии се установяват и в някои вътрешни органи – бели дробове, сърце, стомашно-чревен тракт, бъбреци и др3. Налице е увреждане на ендотелните клетки, при което намалява продукцията на простациклин. Това води до активиране на тромбоцитите. Доказателство за него са повишеният брой циркулиращи тромбоцитни агрегати и повишената плазмена концентрация на редица тромбоцитни продукти, като тромбоцитен фактор 4, тромбоспондин, факторът, активиращ фибробластите, трансформиращият растежен фактор-β (ТGF-β), растежният фактор, изхождащ от тромбоцитите (РDGF). Тези тромбоцитни продукти имат способността да увреждат ендотелните клетки, фибробластите и имунните клетки4. Приема се, че тромбоцитното активиране при системната склероза е вторична проява и е следствие от увреждането на съдовия ендотел. Повишеният съдов пермеабилитет, изявен клинично по време на оточната фаза на системната склероза, позволява преминаването на тромбоцитни субстанции в интерстициума, където те оказват подчертан ефект върху функцията на фибробластите5,6.
Класификация
І. Системна склеродермия (СС):
1. Класическа форма – налице е дифузно, симетрично уплътняване на кожата и ранно засягане на вътрешни органи.
2. CREST-синдром – най-често се засяга кожата на пръстите и лицето. Характеризира се с: калциноза, синдром на Рейно (Raynaud), езофагеална дисфункция, склеродактилия и телеангиектазии.
3. Припокриващи се синдроми (Overlap syndromes) – наличие едновременно на белези от различни системни заболявания на съединителната тъкан. Например склеродермия с прояви на полимиозит или на системен лупус еритематодес.
ІІ. Локализирани форми на склеродермия – при тях не се засягат вътрешни органи, липсва синдром на Рейно:
1. Морфеа (morphea).
2. Линеарна склеродермия.
ІІІ. Еозинофилен фасциит.
Клинична картина
1. Кожни промени. Терминът склеродермия произхожда от гръцките думи “scleros“ и ”derma“, което означава задебелена, уплътнена кожа. Ранен симптом е появата на двустранен симетричен оток на пръстите на ръцете. По-късно отокът се замества от уплътняване и опъване на кожата. Трудно се захваща кожна гънка по гърба на пръстите. Най-често се засягат горните крайници, лицето, предната част на гръдния кош и корема. В късните стадии лицето става масковидно – неподвижно и безизразно. Устните са тънки и опънати, намалява отвора на устата (микростомия), образуват се радиални гънки около нея. При болните с CREST (calcinosis, Raynaud`s phenomenon, oesophageal dysmotility, sclerodactyly and teleangiectasia) синдром се наблюдават кожни и подкожни калцификати по върха на пръстите и/или по екстензорната повърхност на предмишниците.
2. Съдови промени. Синдромът на Raynaud е един от най-ранните признаци на болестта. Характеризира се с епизоди на побледняване и цианоза на пръстите на ръцете, понякога и на краката, носът, ушите. Провокират се от излагане на студ и стрес. Настъпва вазоконстрикция на фона на органично стеснените съдове, при което лумена на съдовете силно се стеснява. Развива се исхемия и некроза. По върха на пръстите се появяват улцерации, а понякога и гангрена.
При болните с CREST синдром се наблюдават телеангиектазии по ръцете, устните, езика и лигавиците.
3. Белодробни прояви9. Развива се интерстициална фиброза на белите дробове, която се установява при около 30% от болните. Проявява се по-често в първите 4 години от заболяването на пациентите с дифузно ангажиране. Наличието на Scl-70 антитела обикновено се свързва с развитие на пулмофиброза. Проявява се със суха кашлица и задух при усилие. При аускултация може да има сухи хрипове, като при нашите пациенти с БА при обостряне това е очаквана находка. При засягане на плеврата има плеврална болка и триене. По-рядко – приблизително 10% от пациентите развиват пулмонална хипертония. Сигурна диагноза на същата се поставя само при катетеризация на дясна камера и се дефинира като пулмонално налягане над 25 mm живак в покой. Горното състояние трябва да се отличи от повишено налягане в белодробните съдове при изразена пулмофиброза. Пораженията на белите дробове се проявяват обобщено със следните признаци:
· сух или ексудативен плеврит, придружен от болки в гърдите;
· много намалена респираторна подвижност;
· рентгенологично се установява изразена фиброза в белодробните основи и изразен емфизем;
· белодробни васкулити, съпроводени с диспнея и суха кашлица;
· белодробна хипертензия – с оглед ранна диагноза се препоръчва ежегодно извършване на дифузия на въглеродния диоксид (DLCO), ЕхоКГ и спирометрия и при наличие на патологични резултати болните следва да се насочват за дясна сърдечна катетеризация;
· възможна е тромбоемболия на белодробната артерия.
5. Бъбречно засягане и склеродермна ренална криза. Клинично значимо бъбречно ангажиране се проявява при част от болните в две основни форми – остра нефропатия с малигнена хипертония и ренална криза; и по рядко като постепенно развитие на бъбречна недостатъчност с или без артериална хипертония, но без ренални кризи. Реналната криза се развива при около 10% от болните и се изразява във внезапно развитие на малигнена хипертония, която, нелекувана, води бързо до развитие на бъбречна недостатъчност и смърт10.
6. Засягане на гастро-интестиналния тракт. Често се среща ангажиране едновременно на горния и долния отдел. До 90% от болните са с нарушен мотилитет на хранопровода и гастро-езофагеален рефлукс. Оплакванията често са от чувство на засядане на храна в хранопровода, атипична гръдна болка или кашлица.
7. Сърдечно засягане. Сърдечно засягане се среща често при болните със СС и може да се обективизира с ехокардиография /ЕхоКГ/, ЕКГ или сцинтиграфия с талий, но най-често протича субклинично. Клинично значими прояви се установяват в крайните етапи на болестта – гръдна болка, палпитации и диспнея. Засягането на малките съдове в миокарда води до фиброза на миокарда и развитие на аритмии, диастолна дисфункция и сърдечна недостатъчност; последната може да не се прояви с изразен оточен синдром поради уплътняването на кожата и подкожната тъкан. Малки по обем перикардни изливи често се установяват с ЕхоКГ, но те не са хемодинамично значими11.
Други симптоми
Сика-синдромът /SS/е чест при болни със системна склеродермия, но обичайно не е така изразен, както при болни с първичен синдром на Сьогрен.
Болката е обичайна при болестта, като се дължи на различни причини – улцерации на пръстите, ставни контрактури, фиброза на сухожилия, артрит.
Депресиите са чести при болните с това страдание, но тежестта не съответства на активността на системното заболяване, особено съчетано с БА. Определянето на качеството на живот е мултидименсионална и абстрактна концепция. Опитите за неговото дефиниране са трудни, както е трудно и определянето на различните нива на абстракция. Здравният и социалният статус са две дименции от свързаното със здравето качество на живот. Качеството на живот се разглежда като концепция, представляваща индивидуален отговор на физикалните, психичните и социалните въздействия на болестта върху ежедневието на индивида. Пациенти с хронични заболявания, такива като БА, изявяват различни нива на качество на живот в зависимост от тяхното страдание и наличието на механизми за справяне. Болните с неатопична БА имат много повече субективни оплаквания и качеството на техния живот е променено от болестта в много по-голяма степен в сравнение с атопиците. Те по-често преживяват тревога, страх , разочарование и смущения в съня си във връзка с болестта.
Еректилната дисфункция е много честа при мъже със СС, като много често не се установява и оценява адекватно.
Сексуалните нарушения сред жените също са чести – симптомите включват вагинална сухота и диспареуния, причинена от стеснен фиброзно интроитус.
Диагноза
Поставя се въз основа на типичните кожни промени, синдромът на Raynaud, белодробната фиброза, доказана рентгенологично и биопсично след бронхоскопия, наличието на автоантитела, специфични за болестта. Важна роля за диагнозата има капиляроскопията и кожната биопсия.
Най-често се използват диагностичните критерии на ACR (American College of Rheumatology) от 1980 г. и на H. Mathies от 1983 год12:
Голям критерий: Разгъната склеродермия – типични кожни промени по крайниците, лицето, шията и торса с микростомия и/или акроостеолиза.
Малки критерии:
1. Синдром на Рейно.
2. Склеродактилия. – невъзможност за захващане на кожна гънка на гърба на средна фаланга – цикатрикс или улцерация в дисталната част на един пръст
3. Хистологични данни за склеродермия при биопсия от гърба на средна фаланга на пръст.
4. Редукция на капилярното русло при капиляроскопия.
5. Езофагопатия.
6. Двустранна базална белодробна фиброза.
Диагнозата е сигурна в 95-98% при наличие на големия критерий и/или на 3 малки критерия.
Изследвания
1. Лабораторни изследвания: СУЕ е леко ускорена, рядко има анемия. В зависимост от органните увреждания могат да се наблюдават и други лабораторни отклонения. Имунологично се установяват АНА, антицентромер-антитела (главно при CREST синдром), антитопоизомераза-1-антитела (анти-SCL-70-антитела).
2. Поставянето на диагноза на склеродермия със засягане на белия дроб и развита и установена поне 3 години преди това астма се поставя и от анамнестични, клинични, параклинични и инструментални данни:
· рентгенография на бял дроб;
· компютърна томография /КТ с висока резолюция (HRCT) е златният стандарт в диагностицирането на това органно засягане/;
· белодробна биопсия (бронхоскопия – видео асистирана или отворена). Белодробната биопсия определено не е рутинен метод, но в случаите, когато се извършва, хистологичната картина е на неспецифична интерстициална пневмония и се различава от тази при идиопатичната пулмофиброза14;
· бронходилататорен тест;
· функционално изследване на дишането;
· изследване на специфични IgE и/или КАП.
3. Други изследвания: капиляроскопия, ангиография, ЕКГ, кожна биопсия и др.
Диференциална диагноза се прави с дерматомиозит, синдрома на Churg-Strauss, смесена съединително-тъканна болест, с псевдосклеродермиите – кожни промени при акромегалия, амилоидоза, грануломатоза на Вегенер – при 90% от болните се намират серумни сАNСА, микроскопски полиангиит – при 80% от случаите се доказват серумни рАNCА, карциноиден синдром, диабетна склероза на пръстите и др. При изразена калциноза е необходимо диференциране от случаите с хиперкалциемия (първичен хиперпаратиреоидизъм, костни тумори и метастази), хиперфосфатемия, метаболитни и съдови заболявания. Над 30% от болните, приемащи кортикостероиди постоянно, над 10 години, по повод определено страдание или като заместваща терапия, задължително развиват белодробен васкулит15.
Протичането на болестта е твърде различно. По-неблагоприятна е прогнозата при СС, особено при засягане на бъбреците, белите дробове и сърцето.
Медикаментозно лечение на БА и системната склеродермия
Патогенетично лечение:
1. Лечение на БА според критериите на GINA16.
Днес БА се приема за възпалително заболяване на дихателните пътища. Основен белег на алергичното възпаление е неговата специфичност към определени алергени, което го определя като алерген-специфично възпаление (при повечето форми на БА). Лечението на БА е с фокус върху антиинфламаторната терапия. При изявени симптоми на БА, на стъпка 1 се препоръчва стартиране на терапия с инхалаторни кортикостероиди (ИКС) /водят до блокиране на инфламаторните гени/ в стъпка 2 по GINA, не толкова за намаляване на тежестта на симптомите, а по-скоро за понижаване на риска за тежки екзацербации. В стъпка 3 и 4 се препоръчват две основни схеми на приложение на ИКС/ДДБА.
В стъпка 3 GINA препоръчва ниска доза budesonide/ formoterol като поддържаща и спасителна терапия (SMART подход), а също така и комбинацията beclometasone/formoterol (MART подход), като алтернатива на контролиращото лечение с ниски дози ИКС/ ДДБА и КДБА при нужда.
Стъпка 4 – при възрастни/юноши ниска доза ИКС/ formoterol като контролираща и при нужда терапия или средна доза ИКС/ДДБА + КДБА при нужда. При деца (6-11 години) е подходящо назначаване на консултации и експертно мнение. Като алтернатива – висока доза ИКС/ДДБА + КДБА при нужда, средна доза ИКС/ДДБА и/или ЛТРА – единствените медиаторни антагонисти, които понастоящем се използват при терапията на БА (като montelukast), които блокират селективно cysteinyl-leukotriene тип 1 (CysLT1) –рецепторите в гладко мускулните клетки на бронхиалното дърво и в макрофагите в епитела на дихателните пътища (по този начин те инхибират свързването на цистеинил левкотриените с CysLT1 рецепторите). Друга възможност е средна доза ИКС/ДДБА и/или theophylline с удължено освобождаване (по възможност се следи теофилиновото ниво в серума).
Стъпка 5 – високоспециализирана помощ и/или допълнителни медикаменти. Нужда от експертно мнение и специализирани изследвания. Терапевтични възможности могат да бъдат: анти-IgE лечение, определено от характеристиката на спутума, бронхиална термопластика или допълнителни медикаменти – ниска доза орални кортикостероиди (</=7.5 mg/ден prednisone еквивалент). Преди да се пристъпи към намаляване (step down) на дозите на медикаментите или увеличаването им (step-up), трябва да се проверят диагнозата, инхалаторната техника и придържането към терапията. Алергенната имунотерапия, с цел преминаване от Th2 към Th1 доминиране, чрез подкожно инжектиране на алерген, не е много ефективна при контролирането на БА, а освен това съществува и риск от анафилаксия. Сублингвалната имунотерапия се толерира добре и показва известна ефикасност при БА, но са необходими по-дългосрочни проучвания.
Терапевтичните средства, насочени срещу имунните нарушения при БА, предизвикват значителен интерес, тъй като те биха имали потенциала за модифициране на хода на заболяването и дори за постигане на излекуване. Смята се, че приложението на ваксини би имало потенциала да доведе до обратно развитие на абнормната имунна регулация при БА. Лечението става все по-специфично, като например блокиране на определени цитокини или кинази, то е необходимо да се идентифицира фенотипът на заболяването при отделния пациент. При астма-ХОББ overlap синдром (ACOS) има общи характеристики за астма и ХОББ. Иницииращото лечение трябва да бъде избрано така, че да осигури на пациентите с белези на астма адекватна контролираща терапия, включително ИКС, но не и монотерапия с ДДБА; и на пациентите с белези на ХОББ – адекватна симптоматична терапия с бронходилататори или комбинирана терапия, но не и монотерапия с ИКС.
Съвременното лечение на БА е високоефективно – при повечето пациенти се постига добър контрол на заболяването чрез редовно приложение посредством устройства за инхалиране на ИКС със или без ДДБА. Основната причина за незадоволителен контрол на симптомите е лошият комплайънс на пациентите – 80% от болните, с трудно поддаваща се на лечение астма, не прилагат редовно предписаната им инхалаторна терапия. Това се дължи както на страха от дългосрочни странични ефекти на кортикостероидите, така и от инхалаторния начин на приложение – установено е, че пероралният прием е предпочитан от повечето болни. Дори при редовно приложение, ИКС не променят съществено хода на заболяването и не водят до дефинитивно излекуване, а при 5 до 10% от пациентите не се постига адекватен контрол, въпреки правилното приложение на ефективна инхалаторна терапия. Особено голяма е необходимостта за по-ефективно лечение на пациентите с БА, която е относително резистентна на приложението на кортикостероиди. Тези пациенти имат някои общи особености с пациентите с ХОББ, които са резистентни на стероиди. Това означава, че откриването на нови медикаменти за приложение на ХОББ може да предостави терапевтична алтернатива за пациентите с тежка астма.
2. Лечение на системната склеродермия:
А. Патогенетично лечение17
- Средства с антифиброзно действие: средство на избор при лечение на системната склеродермия е D-пенициламин (купренил). Той разкъсва дисулфидните мостове в макромолекулите на колагена. Започва се с ниска доза и постепенно броят таблетки се увеличава до нивото на поносимост, най-често 2–3 таблетки дневно. Страничните явления са дозозависими и биват левкопения, протеинурия, повишаване на чернодробните ензими, лупусоподобни синдроми.
- Други средства, потискащи колагеновия синтез, са: гама-интерферон, колхицин – инхибира превръщането на проколагена в колаген, като обичайната дневна доза е 3–5 mg или максималната поносима от страна на гастро-интестиналния тракт и се приема също продължително време. Използват се и мадекасол, циклофенил.
В миналото често са били провеждани продължителни венозни курсове с пеницилин във високи дози.
- Имуносупресори28: Chlorambucil, 5-Fluorouracil, Imuran, Methotrexate, Cyclosporin A. Те повлияват имунните нарушения. Прилагат се при бързо прогресиране на заболяването, при липса на ефект от прилаганото преди това лечение.
– Кортикостероиди: по схема. Прилагат се при остро протичане, при наличие на полимиозит, перикардит, плеврит.
- Лечение на съдовите увреждания и синдрома на Raynaud: прилагат се калциеви антагонисти (нифедипин), периферни вазодилататори (трентал, дузодрил, агапурин и др.), тромбоцитни антиагреганти (ацетизал, антистенокардин).
- Необичайно повишеното кръвно налягане на артериите, доставящи кръв на белите дробове, често се лекува с калциеви антагонисти, като нифедипин (Procardia), дилтиазем, амлодипин и фелодипин.
Простациклиновите аналози имат мощен съдоразширяващ ефект, като основно въздействат на белодробната артерия и в минимална степен на системното кръвообръщение. При по-тежка белодробна хипертония се прилага продължителна интравенозна инфузия или вдишване на простациклин (илопрост – Iloprost). Представители на тази група са още Epoprostenol, Treprostinil, Betaprost.
Антагонистите на ендотелиновите рецептори значително намаляват белодробното артериално налягане, намаляват съдовото ремоделиране и предотвратяват развитието на пулмофиброза. Разделят се на две групи. Представител на неселективните антагонисти е Bosentan, а Sitaxsentan е селективен рецепторен инхибитор.
Инхибитори на фосфодиестераза-5 са одобрени от FDA за лечение на белодробна хипертония. Потискат съдовото ремоделиране, намаляват пулмоналното налягане. Представители на групата са Sildenafil („Виагра“), Tadalafil, Vardenafil. Използват се и медикаменти, повлияващи коагулацията и реологията, като продължителни инфузии на Хепарин, в последните години заместен от нискомолекулни хепарини за подкожна апликация. В амбулаторни условия се използват индиректни антикоагуланти – основно Синтром. Стойностите на INR трябва да се поддържат в рамките 2–3. Оптималното лечение на склеродермията на белия дроб е област на активни изследвания и дори се проучва възможността за трансплантация на стволови клетки19-21.
В. Симптоматично лечение на СС22:
-Лечение на ставните прояви: прилагат се нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), кортикостероиди, лечебна гимнастика.
-Лечение на стомашно-чревните прояви: прилагат се блокери на H2-рецепторите (ранитидин, фамотидин), инхибитори на протонната помпа (омепразол), прокинетици (метоклопрамид), мастно разтворими витамини.
-Лечение на белодробната фиброза: прилагат се кортикостероиди, циклофосфамид.
-Лечение на бъбречните прояви: прилагат се АСЕинхибитори при малигнена хипертония.
Ние описахме 11 пациенти с БА, предшестваща поне с 3 години началото на СС (табл. 1).
На всички пациенти в началото бе проведена спирометрия и бронходилататорен тест със салбутамол. ФЕО1, при всички пациенти се подобри с над 12% след прилагането на бронходилататора. Всички пациенти са диспансерни по повод БА и са получавали редовно предписаната терапия. Всички болни съобщават за по-чести и тежки инфекции на дихателните пътища, след развитието на склеродермията, за по-дълъг период на възстановяване и обективно се установяват намалени параметри на дишането. Болните съобщават и за влошено качество на живот след развитието на системната склеродермия, което ги е принудило да увеличат дозите на приеманите медикаменти, след консултация с лекар.
Предишни наши изследвания на качеството на живот при болни с БА показаха повишена тревожност и депресивност, особено при пациенти от женски пол, така че анамнестичните данни на нашите пациенти с БА и СС за влошено качество на живот, след развитието на СС не будят съмнения23-25. Болките в гърдите са много чест симптом – наблюдаван при 10 болни, независимо от периодите на обостряне на БА и е с различна интензивност. Двустранна базална белодробна фиброза, доказана рентгенологично, ние наблюдавахме при 6 /55%/ от болните, по-висок процент от статистическите данни, дължащ се най-вероятно на по-рано изявилата се БА и употребяваните при лечението ИКС. Белодробната фиброза е често срещана проява и се установява по статистика при около 30% от болните. Проявява се по-често в първите 4 години от заболяването на пациентите с дифузно ангажиране, както е и при нашите пациенти. Наличието на Scl-70 антитела обикновено се свързва с развитие на пулмофиброза – при нашите пациенти се наблюдава повишен титър на Scl-70 антителата при 5 /45%/ пациента26. Белодробен емфизем и микростомия бе установен при всички болни. При обостряне на БА се наблюдаваха характерните симптоми при всички пациенти.
Всички наши пациенти са с направена и отчетена доплер-сонография и капиляроскопия в зоната на нокътната гънка на пръстите на ръцете. Характерните симптоми на засягане на съдовете, включително до почти пълна артериална обструкция, бе установена при 8 (73%) болни със синдром на Raynaud, а при 2 бе наблюдавана непълна такава.
При нашите болни положителни АНА наблюдавахме при 6 болни – в нисък титър 1:40 при 3 и титър 1:80 и повече при 3 пациента. Особено много се подчертава значението на АНА и антицентромерните антитела за ранната диагноза на синдрома на Raynaud и склеродермията, което се наблюдава и при нашите пациенти4. Нашите данни показват още, че при болните със синдром на Raynaud АНА се установяват в 54% от случаите. Спектърът на АНА, установен от нас при болни със синдрома на Raynaud, е по-близък до склеродермия, отколкото до лупус27-29.
На всички пациенти е направена кожнотъканна биопсия, показала типичната фибриноидна некроза, с левкоклазична инфилтрация при 9 пациенти и лимфоцитна инфилтрация при 1. Единадесетата пациентка е с диагноза системна склеродермия, потвърдена и с биопсия, която е поставена в Атина, Гърция, където работи години наред. Същата е и с БА, изявила се 5 години преди склеродермията и лекувана според критериите на GINA. Направени бяха и КАП, при 3 пациенти с повишени нива на IgE, като само при 1 се установи чувствителност към дерматофагоидес преронисимус – потвърдена и чрез PRIST. При 1 пациент бе установена и нормохромна анемия с лек железен дефицит.
Обсъждане
Заболяванията на съединителната тъкан често се проявяват с един или няколко симптома, чрез които понякога е много трудно да се постави точна и ранна диагноза. Комбинацията им с други соматични страдания – като БА, ХОББ и др., отежнява протичането и прогнозата, както и драматично намалява качеството на живот. Счита се, че по-тежката клинична картина, наличието на АНА, както и някои капиляроскопски промени са прогностични и за диагнозата. От друга страна, при някои колагенози (склеродермия, лупус, смесена съединително-тъканна болест) синдромът на Raynaud е една от найранните прояви на болестта. В патогенетичен аспект в тези случаи се обсъжда наличието на дефицит на вазодилататорните механизми, участие на нервната система във формирането на вазоспазъма, както и на имунни механизми при развитието на васкулитните изменения. В подкрепа на последното са данните от намирането на антицентромерни и други АНА при тези болни28,30. Възможно е при част от тези болни вече да е налице съединителнотъканно заболяване, тъй като при част от тях се установяват както клинични, така и имунологични данни за лупус или склеродермия. Все пак комбинацията от положителни АНА и клинични симптоми не е достатъчна да се дефинира определена автоимунна болест. Може би тези болни са във все още ранен стадий на тяхното имунно нарушение и по-нататъшното наблюдение ще бъде от полза за изясняване на вида колагеноза, който те ще развият за различно дълъг период от време. Може би е по-уместно в тези случаи да се обсъжда понятието „непълна съединително-тъканна болест“31.
Клиничните и лабораторните данни за антифосфолипиден синдром (АФС) при болни с феномена на Raynaud и положителни антикардиолипинови антитела показват, че основни симптоми при тези болни са ливедо и промени по дисталните фаланги (некрози и улцерации). В подкрепа на участието на антикардиолипиновите антитела в патогенезата на съдовата увреда са данните на някои автори за промените в оксидираните липопротеини, както и променените стойности на тези антитела при болни със синдром на Raynaud и склеродермия32,33. Възможно е обаче антикардиолипиновите антитела да са вторичен феномен и да не участват във формирането на АФС при тези болни, както и да са формирани на ранен стадий от развитието на синдрома на Raynaud преди появата на класическите клинични признаци за АФС34,35.
Послания за практиката
1. СС, съчетана с белодробна фиброза, утежнява симптомите на БА и влошава анамнестично значимо качеството на живот на болните.
2. Пациентите със СС и БА не могат да се включат към друг overlap синдром, но се свързват с широк спектър на белодробни усложнения.
Литература:
1. Nikolov K., Baleva M., Vulcheva T., Yakovliev P. (1994), Antibodies to nuclear antigens in three patients’ whit sclerodermia and asthma. Ann. Rheumatology Diseaces 53, 12, 841.
2. Яблански К., Коларов Зл. Системна прогресивна склеродермия. МЛН 2007, 187-206.
3. Smith E. A. and Carwile Le Roy E. (1994) Systemic sclerosis: etiology and pathogenesis. In: Rheumatology, (Eds). London, Mosby, 6.9.1.-6.9.10.
4. Sneller M.C., Fauci, A.S. (1997) Pathogenesis of vasculitis syndromes. Med. Clin.NorthAm., Jan., 81(1), 221-42.
5. Шейтанов Й., Рашков Р. (1999) Системни заболявания на съединителната тъкан (колагенози), С., ЦИМ. 65-92
6. Божков М.Б. и сътр.:(2013) Нова хипотеза за патогенезата на автоимунните болести и неоплазми. Арсо, София
7. Matucci-Cerinic M., Miniati I., Denton C. (2009) Systemic sclerosis. In: EULAR Compendium on Rheumatic diseases. Ed. J.Bijlsma. BMJ Publishing group and EULAR, 290-296.
8. Шейтанов, Й.:(1997) Системни васкулити, Изг.София
9. Guillevin L. (1994) Lung vasculitis. Rheumatology in Europe, 23, suppl.2, 14-15.
10. Seibold J. R. (1994) Systemic sclerosis: clinical features. In: Rheumatology, (Eds). London, Mosby, 6.8.1.-6.8.14.
11. Reinhold-Keller E. (1996) Les angeites: une pathologie aux multiples visages. Forum, 46, No. 4, 8-11.
12. Fries J.F., Hunder G.G., Bloch D.A. et al. (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis: summery. Arthritis Rheum., 33, 1135-1136.
13. Hunder G.G. (1996) Vasculitis: Diagnosis and therapy. Am. J. Med., Feb., 26, 100(2A), 37S-45S.
14. Lie J.T. (1997) Biopsy diagnosis of systemic vasculitis. Baillieres-Clin.Rheumatol., May, 11(2), 219-236.
15. Lie J.T. (1995) Histopathologic specificity of systemic vasculitis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 21, 883-909.
16. GINA Report, (2014) Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Updated May 2014 http://www.ginasthma.org
17. Lugmani R.A., Pall A., Adu D. et al. (1994) Therapy in vasculitis. Rheumatology in Europe, 23, Suppl. 2, 26.
18. Hall S., Conn D.L. (1995) Immunosuppressive therapy for vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol., Jan., 7(1), 25-29.
19. Lugmani, R.A., Pall, A., Adu, D. et al (1994) Therapy in vasculitis. Rheumatology in Europe, 23, Suppl. 2: 26.
20. Imboden J., Hellmann D., Stone J. (2007) Current Diagnosis and Treatment in Rheumatology., The McGraw-Hill Companies.
21. Patel R., Schleimer R. (2008) Current, new and emerging asthma therapies. Adv Stud Med; 8 (3): 70-78
22. Яковлиев Пл. – монография Васкулити – клиника, диагноза, лeчение (2012) Кота София.
23. Яковлиев Пл., Д. Комсийска, Т. Вълчева, (1993), Депресивност и тревожност при болни с бронхиална астма, Психосоматична медицина, I-2, 61-62.
24. P.H Yakovliev, TU Vulcheva, D Komsijska, ND Takovska, E Paskova (2014), Anxiety and depression in patients with bronchial asthma treated with Alprazolam, ALLERGY, vol. 69, 516, WILEY-BLACKWELL
25. Yakovliev P.H., N. Takovska, T Vulcheva., D. Komsijska (2015) Better quality of life for the ill of bronchial asthma treated whit ciclesonide, ALLERGY 2015, vol.70, 555,
26. Gaskin G. (1991) Immune markers in vasculitis. Br. J. Hosp. Med., Aug., 46(2), 104-106.
27. Балева М., Николов К., Яковлиев Пл. (1995), Имунологична диагноза на системните васкулити. Съвременна медицина, 4, 47-49.
28. Балева М., Николов К., Яковлиев Пл. (1994) Антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA) при диагнозата на системните васкулити. Ревматология, 3-4, 32-35.
29. Балева М., Николов К., Яковлиев Пл. (1994) Антикардиолипинови антитела при болни с различни форми на васкулит. Ревматология, 2, 10-12.
30. Niles J.L. (1996) Antineutrophil cytoplasmic antibodies in the classification of vascullitis. Ann. Rev. Med., 47, 303-313.
31. Яковлиев Пл. (2012), Клинични и имунологични проучвания на диагностичните критерии при някои васкулити. Докт. дис., С.
32. Николов, Кр., Рашков Р., Коларов Зл., и сътр. (2003) Антифосфолипиден синдром – значение на определянето на антитела срещу фосфолипиди. Мед. преглед, 39, №1, 32-35.
33. Watts R.A., Scott D.G.I. (1995) Vasculitis. Baillieres Clin. Rheumatol., Aug. 9(3), 529-554.
34. Savige Y.A. et al (1991) Antibodies in systemic vasculitis. Aust. N.ZY.. Med., Aug., 21(4), 433-437.
35. Sinclair D., Saas M., Stevens J.M. (2004) The effect of a symptom related “gating policy” on ANCA request in routine clinical practice. J. Clin. Pathol., 57, 131-134.