Белодробната функция и връзката ѝ със силата на захвата и общата умора при пациенти, оцелели след COVID-19.

Кратко заглавие: Белодробна функция при пациенти, преживели COVID-19

Резюме

Въведение: Поради честото засягане на белите дробове от COVID-19, оценката на белодробните последици е от фундаментално значение при лица, оцелели от болестта. Ние си поставихме за цел да оценим белодробната функция на оцелелите от COVID-19 лица и на второ място да съпоставим тези резултати с общата умора и силата на захвата (СЗ). 

Методи: Сто и седемнадесет пациенти след COVID (61,5% жени; средна възраст [SD] 54 ± 13 години) проведоха спирометричен тест 1 месец след диагностициране с COVID-19. Допълнително бе измерена СЗ и скалата за функционално оценяване на лечението на хронични заболявания и умората (ФОЛХЗ-У) за измерване на общата умора.

Резултати: Средните стойности на СЗ и ФОЛХЗ-У скалата бяха 62,2 ± 8,71 kgf и 18,2 ± 1,41 точки. По отношение белодробната функция, честотата на участниците с нормални измервания, рестриктивно и обструктивно разстройство е била съответно 66%, 23% и 11%. Сред тези, които се нуждаят от хоспитализация (n = 56), честотата с нормални измервания, рестриктивно и обструктивно разстройство беше съответно 53%, 36% и 11%. Не е установена значителна корелация между параметрите на белодробната функция и стойностите на СЗ и ФОЛХЗ-У скалата (P <0,05).

Заключения: Оцелелите от COVID-19 показват абнормна белодробна функция, характеризираща се от рестриктивен тип. Такъв тип промени са по-чести при лица, които се нуждаят от хоспитализация. Освен това няма връзка между спирометричните индекси и измерванията на СЗ и общата умора. Заради това силно се препоръчва при оцелелите от COVID-19 да бъдат изследвани и мониторирани със спирометричния тест за откриване на белодробни последствия.

Ключови думи: COVID-19; Тест за белодробна функция; Спирометрия; Обща умора; Рехабилитация.

Lung function and its relationship with handgrip strength and general fatigue in patients surviving COVID-19

Short title: Lung function in patients surviving COVID-19

Thiago Thomaz Mafort, PhD^1,2, 

Arthur de Sá Ferreira, PhD³, 

Mariana Soares da Cal, MD student¹, 

Laura Braga Monnerat, MD student¹, 

Luis Felipe da Fonseca Reis, PhD³, 

Agnaldo José Lopes, PhD^1,2,3,*

¹ Department of Pulmonology, Piquet Carneiro Policlinic, State University of Rio de Janeiro, Av. Mal. Rondon, 381, São Francisco Xavier, 20950-003, Rio de Janeiro, Brazil

² Postgraduate Programme in Medical Sciences, School of Medical Sciences, State University of Rio de Janeiro, Av. Prof. Manuel de Abreu, 444, 2º andar, Vila Isabel, 20550-170, Rio de Janeiro, Brazil

³ Rehabilitation Sciences Post-Graduation Programme, Augusto Motta University Centre (UNISUAM), Rua Dona Isabel, 94, Bonsucesso, 21032-060, Rio de Janeiro, Brazil

* Corresponding author: Agnaldo José Lopes. Rehabilitation Sciences Post-Graduation Programme, Augusto Motta University Center (UNISUAM), Rua Dona Isabel, 94, Bonsucesso, 21032-060, Rio de Janeiro, Brazil. Phone and fax numbers: +55 21 21 2576 2030. E-mail: agnaldolopes.uerj@gmail.com

Abstract

Introduction: Because the lungs are frequently affected by COVID-19, the evaluation of pulmonary sequelae is of fundamental importance in survivors of the disease. We aim to evaluate pulmonary function in survivors of COVID-19 and, secondarily, to correlate the findings of the pulmonary function with general fatigue and handgrip strength (HGS). 

Methods: One hundred and seventeen post-COVID patients (61.5% female; age mean [SD] 54 ± 13 years) undergo a spirometric test 1 month after the diagnosis of the disease. In addition, they performed the HGS measurement and submitted to the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F) scale to assess general fatigue. 

Results: The mean values of HGS and FACIT-F scale were 62.2 ± 8.71 kgf and 18.2 ± 1.41 points. Regarding the pulmonary function, the frequency of participants with normal examination, restrictive disorder and obstructive disorder was 66%, 23% and 11%, respectively. Among those who need hospitalization (n = 56), the frequency of participants with normal examination, restrictive disorder and obstructive disorder was 53%, 36% and 11%, respectively. No significant correlation was found between the pulmonary function parameters and HGS and FACIT-F scale values (P < 0.05). 

Conclusions: Survivors of COVID-19 may show abnormal lung function, which is especially characterized by a restrictive pattern. These changes are more frequent in those who required hospitalization. Furthermore, there is no relationship between the spirometric indices and the measures of HGS and general fatigue. Thus, it is highly recommended that survivors of COVID-19 be monitored with the spirometric test to detect pulmonary sequelae.

Keywords: COVID-19; Pulmonary function test; Spirometry; General fatigue; Rehabilitation.

С напредването на коронавирусната болест-19 (COVID-19) – причинена от тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2) коронавирус 2, през първото тримесечие на 2020 г. от Световната здравна организация (СЗО) бе обявена пандемия¹. COVID-19 е полиорганно заболяване с разнообразни симптоми, което обикновено се появява след инкубационен период от 2 до 5 дни. Най-честите първоначални симптоми са кашлицата, треската и общата умора, а най-тежките клинични прояви са свързани с продължителни хоспитализации и висока смъртност². С нарастване броя на заразените респективно нарастна и необходимостта от справяне с дългосрочните увреждания на COVID-19, което прави изключително важно оценяването на белодробните и системните последствия след острия период.

Белодробното засягане е едно от най-честите при COVID-19 и то варира от лека пневмония до ТОРС².

Въпреки че първоначалните данни сочат, че много пациенти се оплакват от постоянни респираторни нарушения месеци след заболяването, включително хронична кашлица, пулмонална фиброза, бронхиектазии и белодробни съдови заболявания, степента и тежестта на късните респираторни усложнения тепърва предстои да бъдат проучени³. В действителност в белите дробове настъпват големи увреждания в епителните и ендотелните клетки с фибропролиферация и последващо съдово и алвеоларно ремоделиране, което води до пулмофиброза с или без наличие на съпътстваща белодробна хипертония^4,5.

Тези промени могат да бъдат причинени от значителни остатъчни увреждания на белите дробове, дори след острата фаза на белодробното засягане от SARS-CoV-2, и по този начин да причинят трайни и хронични увреждания в белодробната функция⁵. Интересното е, че тежестта на късните белодробни увреждания в резултат на COVID-19 (особено нивото на фиброзата) изглежда зависи и от редица други фактори като възраст, наличие на придружаващи заболявания, тютюнопушене и тежест и продължителност на острото заболяване⁶.

Освен белите дробове COVID-19 засяга и други органи и системи, респективно неблагоприятните последици след острия период надхвърлят респираторните. Сред най-често наблюдавани симптоми след острия период на COVID-1 са общата умора, диспнея, артралгия и гръдна болка⁷. Мускулното засягане, причинено от SARS-CoV-2, също е често срещано, което обичайно се проявява като триада, съставена от миалгия, физическа умора и мускулна слабост. В този контекст е препоръчително измерването на СЗ като оценка на общите нарушения в резултат на COVID-19. СЗ е неинвазивен, семпъл, надежден и утвърден метод за оценка на мускулната функция^8,9. Като се има предвид, че белите дробове най-често се засягат от SARS-CoV-2, че уврежданията в тях са чести и персистиращи, подробен анализ на резултатите от спирометрични тестове при оцелели от COVID-19 лица е изключително важен, предвид широкото му използване в целия свят⁵.

В друга съпътстваща статия ние установихме, че СЗ е в обратна корелация с функционалния статус и общата умора на лица, преболедували COVID-19, и е пряко свързана с функционалния статус след COVID-19. В този ръкопис ние оценихме белодробната функция чрез спирометричен тест при оцелели от COVID-19 и на второ място проверихме за наличие на корелации с резултатите от спирометричния тест, общата умора и СЗ.

Методи

Участници

В настоящото срезово наблюдателно проучване бяха включени лица на възраст ≥18 години, преболедували COVID-19, насочени за оценка в поликлиниката Пике Карнейро на Държавния Университет в Рио де Жанейро, Бразилия. Гореспоменатите лица бяха с диагноза COVID-19, потвърдена чрез обратна транскрипция на верижна реакция полимераза (RT-PCR) преди месец. Изследването бе одобрено от националната комисия по етика на научните изследвания под номер CAAE-30135320.0.0000.5259. Всички участници подписаха декларация за информирано съгласие.

Клинични измервания

Устройството, използвано за провеждане на спирометрията, е Vitatrace VT 130 SL (Codax Ltda, Рио де Жанейро, Бразилия). Спирометърът бе интегриран в програмата Spiromatic 2.0 (Engelógica Рио де Жанейро, Бразилия). Направени бяха максимум 8 вдишвания (принудителни манипулации със спирометрия) и минимум 3, за да се отговори на критериите за приемливост и възпроизводимост, разписани в ръководните насоки на Американското торакално общество и Европейското респираторно общество¹⁰. Резултативните променливи бяха форсиран витален капацитет (ФВК), форсиран експираторен обем за 1 секунда (ФЕО1), ФЕО1/ФВК, пиков експираторен поток (ПЕП) и форсиран експираторен поток при 25% до 75% от форсирания витален капацитет ФВК (ФЕП25-75%).

Обструктивните разстройства бяха дефинирани чрез съотношението ФЕО1/ ФВК <80%, докато рестриктивните бяха диагностицирани чрез ФВК <80%, прогнозирани при липса на намалени експираторни потоци¹¹. Използвани бяха референтните стойности на Pereira и кол., а резултатите са отразени в проценти от предвидените стойности с изключение на съотношението ФЕО1 / ФВК, което е изразено като абсолютна стойност¹².

СЗ на участниците се измерваше с помощта на ръчен цифров динамометър (SH5001, Saehan Corporation, Корея). По време на измерването участниците заемаха седнало положение при 90° флексия в лъкътната става, с предмишниците поставени в неутрално положение и китката в екстензия от 0 до 30°¹³. Максималната сила се определяше след 3-секундна продължителна контракция на доминиращата ръка, като в  статистическия анализ се вземаше предвид най-високата оценка от три последователни измервания с интервал от 1 минута.

За да оценим общата умора на участниците, ние използвахме скалата ФОЛХЗ-У, която се състои от 13 въпроса, с балови оценки от 0 до 4, където по-висок резултат отговаря на по-ниска умора и обратно. Резултатите ѝ варират от 0 до 52. ФОЛХЗ-У е специфична скала за оценка на умората, която добре отразява състоянието на индивида и се счита за лесно приложим инструмент¹⁴.

Статистически анализ

Данните бяха изведени с помощта на Excel (Microsoft, Waterloo, САЩ) и изнесени за анализ, чрез JASP версия 0.11.1 (Департамент по психологически методи, Университет в Амстердам, Холандия)¹⁵. Приложени бяха параметрични методи, тъй като променливите показаха разпределение на Гаус според теста на Shapiro-Wilk. Резултатите са отразени като средни стойности ± стандартно отклонение (SD) или честота (проценти). Корелациите на параметрите на белодробната функция със СЗ и ФОЛХЗ-У скала бяха анализирани чрез коефициента на Пиърсън. Статистическата значимост бе определена на P <0, 05.

Резултати 

Демографските и клиничните характеристики на участниците са представени в Табл. 1. Извадката включваше 117 участници, като 72 (61,5%) от тях бяха жени, а 45 (38,5%) – мъже. Средната възраст на участниците беше 54,3 ± 12,8 год и за 56 от тях (47,9%) бяха получени анамнестични данни за хоспитализация по повод COVID-19. Двадесет участници (17,1%) бяха приети в интензивни отделения (ИО), докато 9 (7,69%) се нуждаеха от механична вентилация (МВ). Средните стойности на СЗ и ФОЛХЗ-У скала са 62, 2 ± 8,71 kgf и 18,2 ± 1,41 точки

Табл. 1.: Демографска и клинична характеристика на извадката (n = 117)

Данните са представени като средни стойности и стандартно отклонение ± SD или числа в (%). ХОББ: хронична обструктивна белодробна болест; ХСН: хронична сърдечна недостатъчност.

Резултатите от параметрите на белодробната функция са видни в Табл.2. По отношение на белодробната функция, броят на участниците с нормални изследвания, рестриктивно и обструктивно разстройство са респективно 77 (66%), 27 (23%) и 13 (11%); честотите са показани на Фиг. 1. Сред тези, които се нуждаят от хоспитализация (n = 56), броят на участниците с нормални изследвания, рестриктивно и обструктивно разстройство бе съответно 30 (54%), 20 (36%) и 6 (11%). Сред тези, които се нуждаеха от прием в ИО (n = 20), броят на участниците с нормални изследвания, рестриктивно и обструктивно разстройство е съответно 9 (45%), 10 (50%) и 1 (5%). Сред тези, които се нуждаеха от механична вентилация (n = 9), броят на участниците с нормални изследвания, рестриктивни и обструктивни разстройства беше съответно 2 (22%), 6 (67%) и 1 (11%).

Табл. 2. Резултати от параметрите на белодробната функция (n = 117)

Данните са представени като средни стойности и стандартно отклонение ± SD. ФВК: Форсиран витален капацитет; FEV₁ ФЕО₁: Форсиран експираторен обем на първата секудна; ПЕП, пиков експираторен поток; ФЕП _25-75%: Форсиран експираторен поток от 25% до 75% от форсиран витален капацитет

Сред участниците с анамнестични данни за хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) (n = 10), броят на участниците с нормални изследвания и рестриктивно разстройство е 5 (50%) във всяка група. Сред пациенти с анамнеза за хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или астма (n = 20) броят на тези с нормални изследвания обструктивно и рестриктивно разстройство е съответно 8 (40%), 8 (40%) и 4 (20 %).

Накрая бе оценена корелацията между параметрите на белодробната функция (ФВК, ФЕО1, ФЕО1 / ФВК, ПЕП и ФЕП_25-75%) и стойностите на СЗ и  ФОЛХЗ-У скала. При този анализ не бе открита значима корелация (Фиг. 2 – 3).

Фиг. 2. Връзка между форсирания витален капацитет (ФВК) и скалата за Функционална оценка на лечението на хронични заболявания и умора (ФОЛХЗ-У) (r = 0.04; P = 0.658)

Фиг. 3. Връзка между форсирания витален капацитет (ФВК) и силата на захвата (СЗ) (r = -0.01; P = 0.945)

Дискусия

Основните открития на настоящото проучване са, че при повече от една трета от оцелелите от COVID-19 лица са идентифицирани отклонения в спирометричния тест, най-вече рестриктивен тип разстройство. По-високата честота на тези отклонения бяха характерни за лица, нуждаещи се от хоспитализация. Белодробната дисфункция, рестриктивната и обструктивната, не може да бъде аргументирана единствено с наличие на придружавщи заболявания. Освен това не се установява връзка между параметрите на белодробната функция и измерванията на СЗ или общата умора. Доколкото ни е известно, това е първото по рода си проучване, което дава подробна информация за оценките от спирометричния тест при оцелели от COVID-19.

Нашето проучване показа, че 34% от пациентите остават с функционални белодробни последици след инфекция с ТОРС коронавирус 2 (SARS-CoV-2). Отчетената честота на увреждания при спирометричния тест сред нашите участници е по-голяма от тази, докладвана в проучването на Mo и кол., където само при 9,1% и 7,3% от случаите е отчетено съответно намаление на ФВК и ФЕП_25-75%⁵.

От друга страна, измерената в нашето проучване честота е близка до публикуваната в проучването на  Frija-Masson и кол., които са измерили спирометрично увреждане при 28% от техните пациенти⁴. Множество фактори могат потенциално да са причина за разликите в честотите на функционалното увреждане, наблюдавани при нашите пациенти, включително времето между поставянето на диагнозата и функционалната оценка и характеристиките на тежестта на заболяването.

Болшинството от нашите пациенти с променен спирометричен тест са имали анамнестични данни за предишна хоспитализация. В подкрепа на това Huang и кол. докладват, че 43 от общо 57 техни пациенти са показали подобни отклонения в тестовете за белодробна функция (ТБФ), като е важно да се спомене, че извадката на горепосоченото проучване е съставена предимно от пациенти, които се нуждаеха от хоспитализация¹⁶.

Ние установихме, че повечето пациенти с отклонения в спирометричния тест имат рестриктивен тип разстройства. В съответствие с нашите резултати, Lv и кол. наблюдават, че 24,1% от техните пациенти имат ФВК < 80% от предвидения¹⁷. Това предполага, че патологичните изменения, произтичащи от SARS-CoV-2 инфекция, могат да доведат до намаляване на белодробния комплайънс, който да се отрази с рестриктивно увреждане при ТБФ¹⁸.

Въпреки високата честота на рестриктивните разстройства, при тези пациенти може да се наблюдават и обструктивни такива. Нашето проучване показа, че при 11% от случаите е налице ограничение на въздушния поток, като  не всички от тях (8 от 13) имат анамнестични данни за ХОББ или астма. Тъй като електрономикроскопските вирусни частици се идентифицират в дисталния епител на лигавицата на дихателните пътища,  твърде е вероятно да се установи бронхиолит, респ. заболяване на периферните дихателни пътища и/или бронхиална хиперреактивност¹⁸.

Общата умора е честа находка при оцелелите от COVID-19 и е пряко свързана с хипоксията, която води до исхемична миалгия и физическа умора⁸. Използваната в настоящото проучване специфична скала за оценка на умората ФОЛХЗ-У отразява добре състоянието на индивида и се счита за лесно приложим инструмент¹⁹. Средната стойност на скалата ФОЛХЗ-У в нашата извадка беше 18.2 точки; тази оценка предполага висока степен на общата умора, тъй като максималният бал на скалата в отсъствие на умора е 52 точки. Тези резултати са в съответствие с наскоро публикувано проучване при пациенти с COVID-19, в което бе посочено, че при почти 40% от пациентите общата умора персистира за период от 8-12 седмици след тяхното изписване²⁰. Въпреки това, ние не откриваме никаква връзка с белодробната функция, която би могла дори и частично да оправдае различните причини за общата умора при оцелелите от COVID-19, включително високата честота на мускулно и сърдечно-съдово участие в тази популация пациенти.

СЗ е мощен прогностичен индикатор за намалена мускулна маса и клиничен маркер за лоша физическа годност⁹. Нашата извадка показа средна стойност от 62,2 kgf, която е в рамките на очаквания диапазон за бразилското население²¹. Въпреки това, ние не открихме статистически доказателства за корелация между параметрите на белодробната функция и СЗ, което предполага, че увреждането на дихателната мускулна сила не може да има същите детерминанти на СЗ при оцелелите от COVID-19 лица. Тази хипотеза се подкрепя и от изследването на Tuzun и кол., който са показали, че СЗ  не се различава значително между нетежки и тежки случаи на COVID-19⁸.

Нашето проучване има някои ограничения, които e нужно да бъдат отбелязани. Първо, че ние използвахме едниствено спирометричния тест за оценка на белодробната функция. В този смисъл интерес биха могли да представляват и други измервания за белодробната функция, включително измерване на дифузиоен капацитет за въглероден окис, което е често намалено при оцелелите от COVID-19^5,22. Второ, ние не разделихме пациентите на такива, които се нуждаят от хоспитализация, и други. Това би било интересно да се направи, за да се оценят ефектите от синдрома на легловия инактивитет. Въпреки тези ограничения, нашите резултати биха могли да допринесат за развитието на програми за пулмонална рехабилитация при тази популация пациенти.

Заключение

Оцелелите от COVID-19 показват абнормна белодробна функция, която се определя като рестриктивен тип при спирометричния тест. Тези промени са по-чести при лица, които се нуждаят от хоспитализация. Освен това липсва корелация между спирометричните индекси, измерванията на СЗ и общата умора. Предвид гореизложените резултати при оцелелите от COVID-19 силно се препоръчва мониториране със спирометричен тест с цел откриване на белодробни функционални последици.

Благодарности

Авторите изразяват благодарността си на Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnólogico [CNPq; с Грант Номер # 407138 / 2018-8 и # 302215 / 2019-0], Бразилия, Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro [FAPERJ; с Грант Номер # E-26 / 202.679 / 2018 и # E-26 / 010.002124 / 2019], Бразилия и Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior [CAPES, Финансов код 001], Бразилия.

Литература

1. World Health Organization (WHO). WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard n.d. https://covid19.who.int/ [accessed November 8, 2020].
2. Rothan HA, Byrareddy SN. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak. J Autoimmun 2020; 109:102433.
3. Fraser E. Long term respiratory complications of covid-19. BMJ 2020; 370:m3001.
4. Frija-Masson J, Debray M-P, Gilbert M, et al. Functional characteristics of patients with SARS-CoV-2 pneumonia at 30 days post-infection. Eur Respir J 2020; 56(2):2001754.
5. Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J 2020; 55(6):2001217.
6. Sana S, Reddy S, Gholamrezanezhad A. Long-term Pulmonary consequences of coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Thorac Imaging. 2020; 35(4):W87-W89.
7. Carfì A, Bernabei R, Landi F, Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group. Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 2020; 324(6):603-605.
8. Tuzun S, Keles A, Okutan D, et al. Assessment of musculoskeletal pain, fatigue and grip strength in hospitalized patients with COVID-19. Eur J Phys Rehabil Med 2021 Jan 4. doi: 10.23736/S1973-9087.20.06563-6.
9. Lima TRL, Almeida VP, Ferreira AS, et al. Handgrip strength and pulmonary disease in the elderly: what is the link? Aging Dis 2019a; 10(5):1109-1129.
10. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26(5):948-968.
11. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V. ATS/ERS Task Force. Standardization of spirometry. Eur Respir J 2005; 26(2):319-338.
12. Pereira CAC, Sato T, Rodrigues SC. New reference values for forced spirometry in white adults in Brazil. J Bras Pneumol  2007;33(4):397-406.
13. Crosby CA, Wehbe MA, Mawr B. Hand strength: normative values. J Hand Surg Am 1994; 19(4):665-670.
14. Mosher CE, Duhamel KN. An examination of distress, sleep, and fatigue in metastatic breast cancer patients. Psychooncology 2012; 21(1):100-107.
15. Goss-Sampson MA. Statistical Analysis in JASP – A Guide for Students. Greenwich; 2018. https://jasp-stats.org/2018/09/13/a-new-manual-for-jasp/.
16. Huang Y, Tan C, Wu J, Chen M, Wang Z, Luo L, et al. Impact of coronavirus disease 2019 on pulmonary function in early convalescence phase. Respir Res 2020; 21(1):163.
17. Lv D, Chen X, Wang X, et al. Pulmonary function of patients with 2019 novel coronavirus induced-pneumonia: a retrospective cohort study. Ann Palliat Med 2020; 9(5):3447-3452.
18. Li X, Wang C, Kou S, et al. Lung ventilation function characteristics of survivors from severe COVID-19: a prospective study. Crit Care. 2020; 24(1):300.
19. Lima TRL, Kasuki L, Gadelha M, Lopes AJ. Physical exercise improves functional capacity and quality of life in patients with acromegaly: a 12-week follow-up study. Endocrine 2019b; 66(2):301-309.
20. Arnold DT, Hamilton FW, Milne A, et al. Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort. Thorax 2020 3; 76(4):399-401.
21. Neves RS, Lopes AJ, Menezes SLS, et al. Hand grip strength in healthy young and older Brazilian adults: development of a linear prediction model using simple anthropometric variables. Kinesiology 49(2017) 2:208-216.
22. Zhao Y-M, Shang Y-M, Song W-B, et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine 2020; 25:100463. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100463.