Белодробен карцином – съвременно състояние на проблема през погледа на онкохирурга

Брой № 1(13) / март 2011, Белодробен тромбемболизъм

Summary

Lung cancer is the most common cause of death from malignancy in the United States and Europe. Only 10,1% of the cases in Bulgaria are diagnosed in the early stages of the disease.

The aim of this review is to present the current understanding of the disease from diagnostic, therapeutic and prognostic point of view. Lung cancer is easier to prevent (smoking is the predominant risk factor) than to cure.

Key words: lung carcinoma, epidemiology, treatment

 

Резюме: Белодробният рак е най-честата причина за смърт от малигнена болест в САЩ и Европа. Само 10.1% от случаите в България се диагностицират в ранния стадий на болестта. Целта на този обзор е да представи съвременно разбиране за болестта от диагностична, терапевтична и прогностична гледна точка. Белодробният рак е по-лесен за диагноза (тютюнопушенето е най-значимия етиологичен фактор) и по-труден за лечение.

 

Белодробният рак (БР) е един от най-разпространените карциноми в човешката патология и е водеща причина за летален изход от онкологични заболявания при мъжете. Честотата на заболяването непрекъснато нараства, като в Европа е приблизително 135 000 новооткрити случаи годишно, 23 000 от които се жени. Карциномът на белият дроб се открива най-често на възраст между 40 и 70 години, с пик между 50-60 годишна възраст. В структурата на злокачествените заболявания в България през 2006 г. относителният дял на БР е 20,7% при мъжете и 3,7% от карциномите при жените.1,3,6

Особено тревожен е фактът за трайна тенденция през годината да умират повече пациенти от регистрираните новозаболели. Това изисква задълбочено интерпретиране на причините, защото тази статистика на практика дискредитира досегашните усилия у нас в борбата с рака на белия дроб. Анализът на ситуацията през 2006 г. сочи, че само 10,1% от пациентите се диагностицират в I и II стадий, 39,4% са в III, 35,4% в IV стадии, а 15,1% не са стадирани. В годината на диагностицирането умират 38% от новозаболелите, а до хирургическо лечение достигат едва 9% от случаите.

От етиологична гледна точка на първо място се приема ролята на канцерогенния ефект на тютюневия дим, като рискът се увеличава пропорционално на количеството изпушени цигари. Установено е, че дължащата се на тютюнопушенето смъртност от БР е 65 000 екзитуса годишно при мъжете и около 27 000 при жените.2,12

Канцерогени от околната среда са кониозите (специално азбестозата), повишеният радиационен фон, някои редки метали и други. Фамилното предразположение е дискутабилно.

Ранната диагностика, точно стадиране и изборът на оптимално лечение при болните с белодробен карцином понастоящем представляват определено предизвикателство за лекаря-онколог.

Клиничната картина варира и в много случаи напомня на други белодробни болести. Ето защо диагностицирането на БР без данните от образните методи и от комплекса инструментални и морфологични изследвания е невъзможно.

Проявите на заболяването се определят от локализацията и разпространението на тумора. При локален процес най-честите симптоми са свързани с обструкция на големи дихателни пътища, инфилтриране на белодробен паренхим и на съседни структури като гръдна стена, големи съдове и вътрегръдни органи. Кащлица е налице при 80% от болните. Други чести симптоми са болка в гръдния кош, хемоптое, диспнея и пневмония. При около 1/3 от случаите с БР първите прояви са свързани с метастазирането на основното заболяване (чернодробни, костни, мозъчни, надбъбречни и др.) или са проявата на паранеопластичния синдром. Само 6% от болните са без оплаквания по времето на установяването на диагнозата.4,8

При съществуващо съмнение за белодробен карцином следващата стъпка трябва да бъде морфологичното му доказване. Разликите в биологичната природа, протичане и прогноза налагат разграничаването на две големи клинични групи:2,3,4

1. Дребноклетъчен рак (small-cell lung cancer – SCLC). Около 25% от всички БР. Характеризира се с бърза туморна пролиферация и голяма фракция делящи се туморни клетки. Клинично се проявява с бърз растеж и кратък период на изява на симптомите. В ¾ от случаите се установяват екстраторакални метастази в момента на диагностицирането на основното заболяване.

2. Недребноклетъчен рак (nonsmall-cell lung cancer – NSCLC). Представлява хетерогенна група, съставена от различни хистологични видове. Най-чест от тях е спиноцелуларният карцином (30-35% от всички БР), който се разполага обикновено централно. Аденокарциномът (30-33%) и недиференцираният едроклетъчен карцином (10-15%) обикновено са с периферна локализация.

Нерядко хистологичната картина се представя с нееднородна клетъчна структура и с различна степен на диференциация, което изисква задълбочено изследване за точното определяне на морфологичния тип. По принцип, белодробните карциноми се класифицират съобразно най-добре диференцираните компоненти и се степенуват по най-ниско диференцираните участъци.

При групата на NSCLC преди определянето на лечебната тактика е особено важно точното стадиране на заболяването. Основните методи, които се използват за морфологично потвърждаване на диагнозата и локално и системно стадиране са:

- неинвазивни (образни): конвенционално рентгеново изследване, компютърна томография, ултразвуково изследване, различни радиоизотопни изследвания на белия дроб.

Всички пациенти с кръвохрак са показани за незабавна рентгенография на гръден кош. Рентгеново изследване е препоръчително при следните клинични симптоми, персистиращи повече от три седмици: кашлица или промяна в характера на хронична кашлица, неясна гръдна болка, загуба на тегло, костни болки. Компютър-томографията е първи метод на избор след конвенционално рентгеново изследване, суспектно за торакален тумор.

- инвазивни: бронхоскопия с биопсия, трансторакална перкутанна или трансбронхиална тънкоиглена аспирационна биопсия, плеврална пункция, торакоскопия, медиастиноскопия.

Бронхоскопията (ригидна и флексибилна) е основен интервенционален метод за установяване на БР, особено при централно разположените лезии. При ендоскопски видими тумори се препоръчва прилагане на повече от един вид биопсични методи (щипка, четка, лаваж, трансторакална аспирационна биопсия), за да се оптимизира чувствителността на изследването. Aвтофлуоресцентна бронхоскопия се извършва при тежка степен на дисплазия, карцином in situ или суспектни туморни клетки в храчка, но без локализирани абнормни лезии на образни изследвания след стандартна бронхоскопия. При пациенти с позитивна позитрон-емисионна томография е препоръчително извършване на хистологично/цитологично изследване за потвърждаване на стадии N 2-3.

При суспектен или доказан БР с плеврален излив се препоръчва извършване на диагностична торакоцентеза. Ако последващата плеврална цитология е негативна, се извършва торакоскопия. Медиастиноскопия може да бъде приложена в случаи на голям централен тумор или медиастинална маса, ако морфологична диагноза не може да се постигне с друг по-малко инвазивен метод. Видео-асистираната торакоскопия е метод на избор в случаи със суспектен белодробен карцином, когато чрез по-малко инвазивни методи не се достига до морфологична верификация, както и в случаи на етиологично недиагностициран плеврален излив.4,13

Стадият на заболяването се определя по TNM класификацията на UICC от 1987 г. и нейната Седма редакция от 2009 г. Клиничният стадий се основава на предлечебните изследвания и определя операбилността на тумора, а след хирургичния (патоанатомичен) стадий се базира на анализа на тъканите, взети при торакотомията, и определя необходимостта от адювантно лечение и прогнозата. Стадирането на недребноклетъчния белодробен карцином корелира с прогнозата и определя избора на лечебната тактика. При всички пациенти с БР задължителна е и оценка на общото функционално физическо състояние (пърформанс статус) по скали на ECOG и/или индекс на Karnofsky.3,4,9

Хирургичното лечение (лобектомия или пулмонектомия с лимфна дисекция на медиастинума) има най-големи шансове за успех при I и II стадий на NSCLC, когато туморът не е разпространен повече от бронхопулмоналните лимфни възли. Оценката на функционалната операбилност е комплексна и се извършва от мултидисциплинарен екип. По възможност се предпочитат органосъхраняващите бронхопластични операции. При този тип карциноми в зависимост от стадия на заболяването самостоятелно или в различни комбинации се прилагат и лъче- и лекарствена терапия.

Пациентите с N2-ангажиране, установено предоперативно, се препоръчва мултидисциплинарна оценка на възможността за радикално лечение. При селектирани случаи със синхронни или метахронни солитарни мозъчни метастази от белодробен карцином е възможно радикално лечение чрез хирургична резекция или радиохирургия, последвани от белодробна резекция на първичния тумор.

Лъчетерапията подобрява локорегионалният контрол на заболяването и има добър палиативен ефект върху симптоматиката, но повлиява слабо преживяемостта на пациентите с локално авансирал нерезектабилен NSCLC. Препоръчва се следоперативно лъчелечение при R1-2 резекции в стадии III и при N2 след нерадикална системна лимфна дисекция.

Извън клиничните проучвания обикновено се назначава комбинирана химиотерапия, най-често цисплатина с етопозид, винкаалкалоиди, гемцитабин или таксани, при която се отчита степен на отговор от 25-50%. Независимо от тези резултати средната преживяемост на лекуваните пациенти все още остава ниска.4,10,11,13

Водещ терапевтичен метод при SCLC е комбинираното цитостатично лечение (най-често използван химиотерапевтичен режим е cisplatin/etopozide), като с палиативна цел може да се включва и лъчетерапия. При тези пациенти не се препоръчва рутинно хирургично лечение.

Oсъществяването на добри поддържащи и палиативни грижи от мултидисциплинарен екип осигурява подобрено качество на живот, контрол на симптомите, психологическа, социална и духовна подкрепа и адаптация на пациентите и техните близки.

Прогностичните фактори, насочващи към добра прогноза, са заболяване в ранен стадий, добър пърформанс статус, липса на загуба на телесна маса (< 5%), женски пол, възраст и хистологичен вид. При недребноклетъчния карцином се проучва значението на някои нови прогностични фактори, свързани с биологичната характеристика на тумора – невроендокринна диференциация, онкогени, растежни фактори и пролиферативна активност.

При пациенти, получили дефинитивно лечение, се препоръчва проследяване (анамнеза, физикален преглед и контролна компютър-томография на гръден кош и горен абдомен) на всеки 4-6 месеца в първите две години, след което – веднъж годишно.За оценка на локален контрол след проведена дефинитивна терапия е необходима контролна бронхоскопия веднъж годишно. Позитрон-емисионна томография може да се използва за оценка на отговор от терапия (сравнена с претерапевтично сканиране) и при подозиран рецидив в терапевтично третираната област. При налична симптоматика се препоръчва провеждане на костна сцинтиграфия.

Независимо от въведените нови диагностични методи и съвременната оперативна техника (съдови и бронхиални протези, екстракорпорално кръвообращение, пластика на гръдна стена и др.), въпреки постиженията на лъчетерапията и новите химиотерапевтични препарати, ранното откриване на заболяването е благоприятно за отделния индивид, но далечните резултати за популацията като цяло са все още песимистични. Пет-годишната преживяемост след лечение на I/II стадий NSCLC в американски статистики варира от 22 до 61%, за III А стадий – от 9 до 25%, а за III В – от 3 до 8%, докато общата преживяемост у нас е едва около 1%.6,14

За неблагополучията в борбата с белодробния рак в България съществуват обективни и субективни причини. В най-общи линии те могат да се сведат до следното:

  • Обективна причина е самата биология на заболяването. Белодробният карцином особено SCLC е високо агресивен, метастазира често и в почти всички органи и тъкани на човешкото тяло.
  • Липсата на ефективна първична профилактика. Така например нашият закон срещу тютюнопушенето е един от най-добрите в света, но е печално известно неговото спазване.
  • Въпреки известния скептицизъм, смята се, че ежегодното извършване на белодробна рентгенография и цитологично изследване на храчка са задължителни при високорискови групи (мъже-пушачи на възраст над 45 години).
  • Ако всички специалисти, занимаващи се с това заболяване, не са запознати с текущите световни стандарти и алгоритми, то пациентите може и да не получат най-добрите съответни лечебни подходи. От това следва, че приемането на международно признатите норми на добра клинична практика и участието в мултицентрични клинични проучвания е неотложна задача пред българската онкологична общност.

 

Литература:

  1. Кирова Г, С. Сергиева, Д. Дамянов и кол. Мястото и ролята на съвременните образни методи при диагностицирането и стадирането на белодробния карцином. Клинична онкология, 2000, 7, 1, 3 -17
  2. Петров Д. Белодробен рак. В: Клинична хирургия, том II , Ст.Баев (ред.) Знание ЕООД, Ст.Загора, 1998, 125 -132
  3. Тенев В., Д. Дамянов. Белодробен рак. В: Онкология 2001, И.Черноземски, Т.Шипков (ред.), Сиела, София, 2000, 304 -335
  4. Национален експертен борд МОРЕ 2010. Поведение при белодробен карцином. Клинично ръководство. Варна 2010.
  5. American Thoracic Society / European Respiratory Society. Pretreatment evaluation of non-small cell lung Cancer. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156, 1, 320-32
  6. Bunn PA. To treat or not to treat NSCLC patients? Current perspectives. Oncology, 1999, 13, 9, supp. 4, 9-15
  7. Cancer incidence in Bulgaria – 2006.
  8. Ferguson MK. Diagnosis and staging of non-small cell lung cancer. Hemato Oncol Clin North Am, 1990, 6, 1033-68
  9. Keller SM. Multidisciplinary therapy of non-small cell lung cancer: a surgeon’s perspective. Bristol-Myers Squibb Comp, Princeton, 1998, 1-34
  10. Monnerat C, TL Chevalier. Chemotherapy for non-small-cell lung carcinoma, a look at the past decade. Ann Oncol, 2000, 11, 773-776
  11. D’Addario G. et al. Non-smal-cell lung cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21(Suppl.5)
  12. Stoppler MC.Lung cancer.Available at http://www.medicinenet.com
  13. Diagnosis and Management of Lung Cancer:ACCP Evidence-Based Guidelines.Chest 2007;132;(Suppl 3):95
  1. Jemal A. et al.Cancer statistics 2009.CA Cancer J Clin 2009;59;225-49

 

Вашият коментар