Астма – понятие за атопия и атопичен марш

Диана Христова, алерголог

 

Кореспонденция: Д-р Диана Христова, алерголог, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по алергология, бул. „Св. Георги Софийски“ № 1, София, 1431, e-mail: did_hris@abv.bg

 

 

      Атопичен марш

 

Леви-десни, стъпвай смело,

Леви- десни, тъй умело

по следи забележими

в марш победен ти води ни.

Нека първо най-отпред

да излезе IgE напет,

всепризнат нам господар

мастоцитен властен крал.

Стройте се и вий поред,

Еозинофили, станали безчет,

на бойното поле готови

да се впуснете със сили нови.

Леви –десни, все умело,

Леви- десни, стъпва смело

в походите неранима

армията ни непобедима.

И така нагоре в рими,

пътьом с знаци доловими,

сам един боец за трима

устрем да катери има.

 

Най-общо атопията се дефинира като склонност за производство на IgE антитела в отговор на експозиция на алергени. Това повишава риска от развитие на заболявания като астма, риноконюнктивит или атопичен дерматит. В клиничната практика атопията често се отъждествява с наличието на серумни алерген-специфични IgE антитела или положителни кожноалергични проби. Положителният резултат при такъв тип тестове обаче не винаги е свързан с клинични прояви на установената сенсибилизация. Всъщност една част от такива „атопични“ деца не развиват никакво алергично заболяване. Няма еднозначно установена причина за астма. Генетични фактори и факторите на околната среда допринасят за нейното развитие. И все пак един от най-значимите фактори за появата ù си остава наличната фамилна анамнеза за астма. Но появата ù корелира и с клинично проявената сенсибилизация, експозиция на тютюнев дим, замърсяването на въздуха, експозицията на различни химикали¹. Атопията, за която стана ясно, че е тясно свързана с IgЕ, идентифициран като носител на свръхчувствителността, несъмнено обаче остава основен медиатор в патофизиологията на алергичните болести. Този факт въвежда понятието атопичен марш. Това понятие представя естествения ход на алергичните болести, разгръщащи се в хода на кърмаческия период и детската възраст.

 

Атопичният марш представлява прогресията на алергични състояния, които се отключват на базата на общи генетични фактори и предразполагащите фактори на околната среда, споделящи общи имунологични характеристики и протичащи по общи ефекторни пътища. Важното в случая е, че наличието на едно алергично състояние увеличава риска от развитието на други такива².

 

Класически атопичният марш започва с атопичен дерматит, преминава през хранителна алергия, алергичен ринит и астма. Всяко едно от тези състояния има сложна патофизиология, включваща множество аспекти на имунния отговор, централна роля в които обаче заема Тh2 тип възпалението. Лезиите по кожата, продукт на този тип възпаление, представляват важен път за излагане на алергени, чрез които се индуцират системни Тh2 отговори. Така, веднъж започнал, атопичният марш е трудно да бъде спрян в хода на прогресията си².

 

Имунологични механизми на марша

 

Часовникът тиктака най-прилежно,

брои минутите на глас,

под арест нарушители с надежда

присъда чакат до след час.                

(Антигенно представяне)

 

 

Смята се, че излагането на възпалена кожа на действието на алергени е основният път, по който се реализират началните прояви на атопичния марш. Тези патофизиологични вериги са диктувани от генни мутации и от действащи върху кожата механични и химични стимули. Тук особено място заемат протеазните алергенни компоненти на фъстъците, акарите, насекомите, плесените и някои полени. Те могат да предизвикат сенсибилизация и през здрава кожа. В тези случаи протеазната им активност е в помощ на сенсибилизацията към други алергени. Веднъж навлязъл през кожата, алергенът е в готовност да взаимодейства с имуннната система. В епидермиса контактува с Лангерхансовите клетки и CD8 цитотоксичните Т-лимфоцити, а в дермата с плазмоцитоидните дендритни клетки, макрофагите, мастоцитите и лимфоцитите. Възпалението при атопичния дерматит е свързано с повишено производство на IL-4, IL-25, IL-33 и TSLP, които стимулират IL-5 и IL-13 продукцията от вродените лимфоидни клетки тип 2 и насочват патогенетичните вериги по посока на възпаление тип 2. Дендритните клетки и други лимфоидни клетки мигрират от кожата към лимфните възли, където стимулират наивните Т-клетки да се диференцират в специфични за алергена Тh2 клетки, които могат да упражняват системни ефекти².

 

Ключът е тайната магия

за всяка неотворена  врата,

ти преминавай, аз  ще те открия

където чуя „ щрак“ от нямата уста.

(Главен комплекс на тъканната съвместимост)

 

От своя страна патогенезата на астмата чертае нарушеното взаимодействие на дихателния епител, вродения и адаптивен имунен отговор и факторите на околната среда. В тази връзка голям брой гени, по-специално гени, отговорни за експресията на Th2 цитокини от Th2 клетки (IL-4, IL-13, IL-5), други Т-клетъчни подтипове, дендритни клетки, еозинофилни и неутрофилни гранулоцити, мастоцити, макрофаги и IgE, имат отношение  към патогенезата на астмата³. Значим фактор за поява на астма в детската популация се явяват и респираторните инфекции и по-специално риновирусните инфекции. И двата типа инфекции могат да индуцират продукцията на IL33 от дихателния епител. Този цитокин потенцира алергичното възпаление на дихателните пътища и тяхното ремоделиране. В клиничната практика обаче поставянето на диагнозата при деца в предучилищна възраст е реално предизвикателство предвид невъзможността за направа на надеждна спирометрия. Това насочва много усилия за характеризиране на ендотиповете на свиркащото дишане при децата и очертава различни траектории на движение по посока бронхиална астма. Все повече доказателства се появяват и за различни ендотипове на атопията, които определят различни рискове за персистираща астма¹.

 

За разлика от IgЕ специфичните отговори към хранителните алергени, IgЕ специфичните отговори към инхалаторните алергени се развиват по-късно в детството, което обуславя и по-късното начало на респираторнaта алергия. Връзката между атопичния дерматит и респираторната алергия се влияе от тежестта на дерматита. Докато 20% от децата с лек атопичен дерматит развиват астма, то над 60 % от децата с тежък атопичен дерматит развиват астма. От друга страна, наличието на атопичен дерматит също е свързано с повишена тежест на астмата и по-голяма устойчивост на астмата в зряла възраст. Въпреки тези данни обаче е важно да се отбележи, че не всеки пациент с астма е с предшестващ атопичен дерматит. Това са различните модели на прогресиране на атопията. Сенсибилизацията към фъстъци, мляко и яйца е свързана с последващо развитие на астма. В тези случаи сенсибилизацията към повече от един хранителен алерген повишава риска от развитие на респираторна алергия. Неоспорима е и връзка между астмата и ринита. До 3/4 от астматиците съобщават за симптоми на алергичен ринит^2,3.

 

 

Астмата е най-често срещаното хронично детско заболяване в световен мащаб и представлява значителна здравна и социално-икономическа тежест. Отчетени са географски различия по отношение на разпространението ù, но несъмнен е ръстът ù в много части на света.

 

Атопичната астма е най-честата форма на астма в детската възраст и се характеризира с еозинофилно възпаление на дихателните пътища, съпътствано от специфична имуноглобулин Е (IgE) антителна продукция към различни алергени. Този феномен се доказва серологично или посредством кожно-алергично тестуване. Така например за 56,3% от случаите на астма в Съединените щати е виновна атопията. Честотата на астмата от 4- до 16-годишна възраст е значително по-голяма сред сенсибилизираните деца в сравнение с несенсибилизираните към респираторни алергени².

 

Атопичният дерматит като често педиатрично състояние най-често се диагностицира в първите 6 месеца, далеч преди появата на хранителната алергия, астмата и ринита. Най-близо до атопичния дерматит в клиничния ход на атопичния марш стои хранителната алергия. Смята се, че при децата с атопичен дерматит вероятността да се развие хранителна алергия е около шест пъти по-голяма в сравнение със здравите им връстници. Специфични IgЕ към хранителни алергени могат да бъдат открити още в първите месеци от живота с пик около 10% на 1-годишна възраст. Сенсибилизация би могла да се появи и преди приема на определени храни, което предполага сенсибилизация през възпалена кожа. Това може да се случи при употреба на емолиенти, съдържащи пшеница и фъстъци².

 

 

Атопичната екзема е хронично възпалително заболяване на кожата в ранното детство, следващо курс на екзацербации и ремисии. Отличителна характеристика на състоянието са сърбежът и безсънието на детето. Честотата му е около 15-30% при децата и 2-10% при възрастните. При 85% от случаите стартира в детска възраст. В диференциално диагностичен план тук трябва да се въведе и понятието контактен дерматит (контактна екзема). Представлява събирателен термин за различни състояния, чиято отличителна черта е наличието на възпаление в отговор на директен контакт с провокиращ агент.

 

Контактната алергия и атопията са два различни феномена, които могат да съществуват у един и същи индивид. Проява на контактната алергия е установеният положителен епикутанен тест, демонстриращ нарушения имунен отговор. Клинично изразената болест, проявяваща се поради нарушения имунен отговор, е алергичен контактен дерматит. Това налага въвеждането на системата COADEX (система за клинично значение):

 

C (current): анамнеза за експозиция на алергена преди настоящите дерматитни прояви и подобрение на състоянието след прекратяване на експозицията.

 

O  (old): анамнеза за предхождащи прояви на дерматит при експозиция на алергена.

 

A  (active): наличие на доказана сенсибилизация.

 

D  (doubtful): добра корелация между положителни тестове и клинично проявен дерматит.

 

E  (exposed): анамнеза за експозиция на провокиращия фактор без проява на дерматит.

 

X  (cross reaction): положителен тест, дължащ се на кръстосана реакция с друг алерген с клинична значимост.

 

Сенсибилизацията при децата е различна в различните възрастови периоди. Най- честите сенсибилизатори при децата са: peroxide, gentamicin sulfate, Ni, Co, fragrance mix.

 

Фактори за ранна сенсибилизация са атопията и филагриновата мутация. Индикации за епикутанно тестуване при деца се явяват суспектната анамнеза; местата на обривите; наличието на тежка екзема, неотговаряща на терапия; екземата в областта на ръцете и краката^5,6.

 

В дълбоката вода солена

има риба неопитомена

и рибарите в морето

 хвърлят мрежи там, където

всяка риба ще премине

да научи своето име.

(Диференциална диагноза)

 

Активното търсене и проследяването на стъпките на атопичния марш е един своеобразен елемент в диагностицирането на бронхиалната астма сред детската популация и опосредства както своевременното поставяне на диагнозата, така и активното търсене на съпътстващите заболявания, контролът на които е съществен елемент и от контрола на астмата.

 

Автор на римуваните текстове е д-р Диана Христова

 

Литература

 

1. Comberiati P, Di Cicco ME, D’Elios S and Peroni DG. How Much Asthma Is Atopic in Children? Front. Pediatr. 5:122. doi: 10.3389/fped.2017.00122

 

2. T David A. Hill, MD, PhDa,b and Jonathan M. Spergel, MD, PhDa,b, Тhe Atopic March: Critical Evidence and Clinical Relevance, Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 February ; 120(2): 131–137. doi:10.1016/j.anai. 2017.10.037.

 

3. Togias A, Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(6):1171.

 

4. Ivana Čepelak1 , Slavica Dodi , Ivan Pavić, Filaggrin and atopic march, Biochem Med (Zagreb) 2019; 29(2):020501

 

5. Stefan F. Martin,Mechanistic Understanding of Contact Allergy,  Cosmetics 2016, 3, 8; doi:10.3390/cosmetics3010008

 

6. Radoslaw Spiewak, Contact dermatitis in atopic individuals, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:491–497, DOI:10.1097/ACI.0b013e328357b05a