Използвани съкращения:
ВИД – върхов инспираторен дебит
ЕКЦ – екзацербация
ИКС – инхалаторни кортикостероиди
ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест
Пандемията от COVID-19 съсредоточи вниманието на медицинската общност върху себе си и заемайки най-голямата територия в медицинските журнали, избута встрани научната информация за други социално значими болести. Редица болести със социално значение отстъпиха място на новата пандемия, която измести фокуса върху себе си. По този начин публикациите за ХОББ намаляха видимо, въпреки че болестта продължава да бъде една от водещите причини за смърт в света, с тенденция в близките години да се утвърди на „почетното“ трето място по смъртност сред всички болести. Любопитен ефект от пандемията COVID 19 е наблюдаваната значителна редукция на хоспитализациите по повод ЕКЦ на ХОББ през периода на пандемичния взрив. Предполага се, че този изненадващ факт е последица от наложените предпазни мерки (носене на маски, социална дистанция, лична хигиена и др.), което води до извода, че предпазните мерки в студените зимни месеци могат да имат превантивен ефект върху ЕКЦ на ХОББ.
Лечението на ХОББ продължава да бъде предизвикателство не само поради спецификата на прогресивното протичане на болестта, с индивидуални вариации на прогресия, задържане или спад на белодробната функция, но и поради липсата все още на ефективно противовъзпалително лечение на тази глобална системна инфламаторна болест на дихателната система с прогресивен ход. Въпреки нарастващия асортимент на терапевтични възможности и ежегодните редакции на световните препоръки (инициативата GOLD), приети като рамка за поведение, напредъкът в овладяване на прогресията все още не е значим. В този контекст, персонализираният избор на подходящ медикамент и инхалатор са важен компонент от прецизния терапевтичен подход.
ХОББ не е привилегия само за възрастни пациенти, а проблем и на по-младите, които могат да страдат от ограничен физически капацитет поради задух. Въпреки дефинираната възраст от минимум 40 години, характерна за пациентите с ХОББ, от болестта страдат и по-млади хора, като техният дял в различните публикации се движи около 3%. Вече се говори за „ранна ХОББ“, имайки предвид „биологично ранна“ форма на болестта, свързана с някои патогенетични механизми, развиващи се в по-ранна възраст от обичайно приетата за болестта. Страдат и непушачи, подложени на вредни фактори от околната среда при съответно генетично предразположение. Немалко пациенти имат и проблеми с използването на различните инхалатори, които трябва да бъдат подбрани според индивидуалните характеристики на пациента и възможностите му за справяне с процеса на инхалиране, неговите предпочитания и функционалните му възможности за извършване на оптимална инхалация.Субоптимални нива на върхов инспираторен дебит (ВИД) се регистрират даже и при пациенти с умерено тежка форма на болестта и могат да са причина за неподходящ избор на инхалатор. Почти половината от пациентите с ХОББ имат субоптимални нива на ВИД и това може да е причина за субоптимална инхалация, редуцирана медикаментозна депозиция в белия дроб и лош терапевтичен резултат. В този контекст, използването на т.н. „Soft-Mist-Inhalers“ (SMIs), които отделят активната съставка като „бавна мъгла“, при по-бавна, дълбока инхалация, могат да постигнат добър терапевтичен ефект и при субоптимални нива на ВИД, което пък води до по-добра и по-дълбока депозиция на инхалираните частици в ДП. Праховите инхалатори, в литературата обозначавани с термина „dry-powder-inhalers“ (DPI), много удобни за ползване поради спестените затруднения в координацията на инхалаторния акт, изискват по-високи нива на ВИД, за да преодолеят специфичната за всеки инхалатор вътрешна резистентност и могат да се компрометират при пациенти с по-тежки форми на болестта и много нисък ВИД. Затова, пациентите, които имат по-нисък ВИД и проблеми с използването на инхалатора, могат да се възползват от инхалатори тип „бавна мъгла“.
Данни от клинични проучвания показват наличие на тенденция при някои лекари да изписват повече медикаменти от необходимото от неувереност и страх, че не изписват достатъчен обем терапия или поради липса на достатъчно време за максимално прецизиране на терапевтичния избор с акцент върху конкретния клиничен фенотип. Това доведе до голяма популярност на подхода „един размер покрива всички“ (one-size-fits-all), който пък доведе до нарастване на обема на изписвани инхалаторни кортикостероиди (ИКС) при пациенти, които нямат нужда от тях. ИКС са показани при сравнително малък процент (не повече от 20-25%) от пациентите с ХОББ според данните от научната литература и препоръките GOLD. При пациенти с редки ЕКЦ (не-екзацербатори), въздържането от ИКС може да покачи съотношението полза/риск и да снижи страничните ефекти. Не по-малко от 60% от пациентите с ХОББ са неекзацербатори и нямат необходимост от ИКС. От „тройна“ инхалаторна терапия с участие на ИКС могат да имат ефект около 25% от пациентите с умерена към тежка форма на ХОББ, които страдат от чести ЕКЦ въпреки бронходилататорната терапия. В клиничната практика обаче не по-малко от 70% от пациентите с ХОББ получават ИКС и тези данни са без съществена промяна от последните години. Това изисква по-внимателно прецизиране и индивидуализиране на терапията, за да се получи максимален резултат от съотношението полза/риск. Съдържащите ИКС медикаментозни режими, при лоша индивидуална преценка, предлагат по-малко полза и по-висок риск от странични ефекти, в сравнение с моно-или двойна бронходилатация.Известно е от препоръките за ХОББ, че част от пациентите с чести ЕКЦ нямат очаквания ефект от ИКС и могат да опитат алтернативна терапия, да продължат с бронходилататори или да редуцират терапевтичната схема. Според научните данни, публикувани в последните няколко години, залегнали в препоръките на GOLD, терапията с ИКС трябва да бъде ограничена основно до три групи пациенти: с чести ЕКЦ, с висок брой серумни еозинофили (≥ 300 клетки/µL) или анамнеза за бронхиална астма.
Послание за дома
- Оптималният терапевтичен подход изисква да се придържаме към балансирана терапия, която отчита ползите и риска за индивидуалния пациент.
- Оптимизирана бронходилататорна терапия, с максимално използване възможностите на двойната бронходилатация, преди включване на ИКС, е оптимален подход за избягване на прекаленото използване на ИКС.
- Целта на прецизираната терапия при ХОББ е постигане на максимално качество на живот при минимален риск.
- Нашите познания в областта на ХОББ все повече нарастват, лечението на болестта набляга все повече на персонализирания подход, но въпреки терапевтичния напредък, все още липсва ефективна терапия, която да променя съществено хода на болестта и да подобрява преживяемостта на пациентите.
