В последните 25 години е налице прогресивно нарастващ интерес към приложението на ултразвуковото изследване (УЗИ) в торакалната медицина. Измина се дълъг път на промяна в нагласите: от доминиращото становище „ехографията на белия дроб е неприложим метод” (Harrison Principles of Internal Medicine, 1992) до това, че торакалната ехография е естествено продължение на физикалните методи на изследване, т.нар. „визуализиращ стетоскоп” (Rall PW. Sonography in the 21st century. J. Ultrasound Med. 2001; 20:87-88). В основата на тази революция са специфичните особености на УЗИ да осигурява комплексна информация както за анатомията и структурата, така и за функцията на таргетната лезия. Развитието на технологиите и потокът информация от медицината на доказателствата непрекъснато разширяват индикациите за приложение на метода.
Цел на списание InSpiro е, чрез текстовете в този брой, да насочи вниманието на българските пулмолози към един достъпен, информативен и високо ефективен образен метод. Росен Петков, гост-редактор
Въведение в торакалната ехография
Ултразвуковото изследване (УЗИ) на торакс е динамично развиващ се образен метод, който използва ултразвукови вълни с цел генериране на образи на нормални и патологични структури в гръдния кош (ГК) и контролирано извършване на инвазивни диагностични и терапевтични процедури. Методът е с нарастващо клинично значение поради широката си достъпност, възможността да бъде използван при критично болни, липсата на лъчево натоварване и способността за съчетаване с интервенционални манипулации в реално време1. За пръв път неврологът Karl Dussik прилага ултразвук с медицински цели – през 1942 г. за диагностика на мозъчни тумори при хора2. Оттогава полето на приложение на ултразвуковите вълни в медицината става все по-широко. Фактите, че ултразвуковите (УЗ) вълни се поглъщат напълно от костни структури на ГК и се отразяват от съдържащия въздух белодробен паренхим, дълго време поддържаха представата за неприложимост на метода за диагностични цели в торакалната медицина3. В последните години с напредването на технологиите и развитието на медицинската практика тези схващания са на път да се променят изцяло.
Какво представлява ултразвукът?
С термина „звук“ във физиката се обозначават механични вълни (трептения), които се разпространяват в еластична среда, упражнявайки в нея определено налягане, водещо до преместване на частиците ѝ. Разпространението на трептенето на частиците на дадената среда в пространството се нарича звукова вълна4,5. Важни параметри, с които звукът се характеризира, са (фиг. 1):
• амплитуда на вълната – разстоянието, на което се премества всяка частица на еластичната среда под действието на преминаващата звукова вълна; тя е правопропорционална на звуковото налягане и обратнопропорционална на честотата на трептенето4,5.
• период на трептене (период на един цикъл) – най-малкият интервал от време, в края на който звуковото налягане има същата моментна стойност, както в началото4;
• честота – броят трептения за единица време; измерва се с единицата Hz, като 1 Hz = 1 цикъл за секунда4;
• скорост на вълната – различна за различните тъкани и среди, зависи от плътността и еластичните им свойства4,5: за кости – 2-4000 m/s; кръв –1570 m/s; сърце – 1540 m/s; вода – 1520 m/s; мазнини – 1450 m/s; въздух – 300 m/s6;
• дължина на вълната – разстоянието, което изминава разпространяващата се звукова вълна за един период на трептенето4;
• λ (дължина на вълната) = С (скорост) / f (честота).
Ултразвукът е звук с честота над горния праг на човешкия слух – т.е. над 20 000 Hz. Ултразвуковите трансдюсери могат да излъчват и приемат ултразвукови вълни благодарение на съдържащите се в тях пиезоелектрични кристали – същите генерират електрическо напрежение в отговор на приложено механично налягане върху тях и обратно. Ултразвуковите апарати (фиг. 2) съдържат електрически вълнов генератор, трансдюсери, системи за обработка на приетите ехо вълни и екран за цифровото им изобразяване в пиксели.
Всеки пиксел от образа отговаря на дадена точка от изследваното тяло и яркостта му кореспондира със силата на ехото, генерирано от тази точка7. Трансторакално УЗИ на ГК се извършва посредством конвексни (с честота 3.0-5.0 MHz), секторни (2.0-3.5 MHz) и/или линеарни трансдюсери (5.0 до 12.0 MHz), с Color (CD), Angio (AD) и PW Doppler (PWD) възможности1. Ендобронхиалните трансдюсери са с много по-висока работна честота, респективно помалка дължина на вълната, и се прилагат за визуализиране на ендо- и перибронхиални лезии (фиг. 3)1,8.
Посоката на разпространение на вълните спрямо равнината на кристалите е вертикална за линеарните и радиална – за конвексните и секторните трансдюсери7.
При среща с тъканите на човешкото тяло УЗ вълни претърпяват: отразяване (рефлектиране – връщане под форма на ехо в огледален вид); пречупване (рефракция – промяна на посоката на вълната поради промяна в скоростта при преминаване от една среда в друга); разсейване (разпространение във всички посоки след среща с малки структури); и поглъщане (като загубената енергия се превръща в топлина)4,6,7. При интерфериране със структури, които са силни рефлектори, същите отразяват многократно УЗ вълни (УЗВ) и отразеното ехо се приема обратно от трансдюсера във вид на т.нар. реверберационни артефакти (фиг. 4)6.
При контакт с непроницаеми за УЗ вълни прегради (напр. кости) се получават акустични сенки – ехо-свободни зони, ориентирани винаги по посоката на разпространение на вълните7. Феномен на акустично усилване се визуализира като хиперехогенна зона зад структура, обикновено течноеквивалентна, която свободно провежда УЗ вълни и слабо интерферира с тях (фиг. 5)1,7.
Режими на сканиране при УЗИ:
- A-mode (amplitude) – най-стар режим, в момента без клинично приложение; маркира амплитудата на отразяващите се УЗВ спрямо разстоянието от трансдюсера;
- B-mode (brightness) – представя амплитудата като интензитет (яркост) на точка; образът е композиран от пиксели с различна яркост, които зависят от интензитета на ехото, получено от кореспондиращата локация на изследваната лезия;
- M-mode (motion) – отразява промените в яркостта и движението на структурите във времето спрямо една ос (линия) на УЗВ, позиционирана от оператора;
2D – сканиране в 1 равнина;
3D – образуване на пирамидален обемен образ чрез сканиране в 2 равнини6; позволява също и мултипланарни реконструкции на образа7;
Doppler ултразвук: При отражение на ултразвуковите вълни от движещ се обект (напр. кръв в кръвоносен съд) се наблюдава промяна в честотата на отразения сигнал. Този физичен феномен се нарича ефект на Доплер и може да се използва за определяне на скоростта на кръвния ток и направлението на потока. Разликата между честотата на генерирания (fG) и честотата на приемания (fR) УЗ се нарича изместване на Доплер (Doppler shift – fD) (фиг. 6).
fD = fG – fR = 2*fG* V/C * cosθ
където V е скоростта на движещия се отражател (кръв); C е скоростта на УЗВ; θ е ъгълът между направлението на падащия УЗ лъч и направлението на отражателя (кръвотока). Доплеровото изместване (fD) е пропорционално на скоростта на кръвотока. За коректното определяне на скоростта на кръвотока е необходимо θ < 60°.
Доплер УЗИ позволява анализ на показателите на кръвотока в кръвоносните съдове9. За характеризиране на артериалния кръвоток се използват т.н. резистивен (RI) и пулсативен (PI) индекси. Пулсативният индекс на Goslin (1975 г.) се изчислява по формулата:
PI = (Vp – Vd)/ Vm
където Vp е максималната систолна скорост в съда; Vd е минималната диастолна скорост; Vm е средната скорост.
Резистентният индекс на T. Planiol и L. Pourcelot (1974 г.) се изчислява по формулата:
RI = (Vp – Vd)/ Vp
И двата индекса (PI, RI) нарастват, когато диастолният кръвоток намалява, напр. при намаляване на артериалния комплаянс и нарастване на съдовото съпротивление. За паренхимните органи артериалният кръвоток е с RI от 0.5 до 0.7 .
Доплеровият метод с непрекъснато излъчване (Continuous wave Doppler – CWD) се усъвършенства при пулс Доплер излъчването (Pulsed wave Doppler – PWD) посредством добавяне на селективност по дълбочина. Сегментът от дълбочината, от която се приема ехо, е т.нар. пробен обем (sample volume – SVol). Дълбочината на SVol може да се избира от целия обхват на апарата. Пробният обем в повечето случаи е между 1 и 10 мм и се разполага в желан участък по протежение на лъча в съда, в който се измерва скоростта на кръвотока.
При цветен Доплер УЗИ (color Doppler – CD) се получава цветна карта на кръвотока в съдовете, отразяваща посоките и скоростите му. Техниката се основава на многоканален пулс-доплеров метод. Получената цветна карта се наслагва в реално време върху черно-белия B-mode образ. В зависимост от посоката на кръвотока в съда към или от трансдюсера, той цветово се кодира в червен или син цвят. CD УЗИ освен за съдова диагностика се използва и за диагностициране на малки несепарирани плеврални изливи (ПИ). При тях респираторните движения на диафрагма и гръдна стена и/или пулсациите на сърцето индуцират раздвижване на течността на излива с определена скорост, което цветово се регистрира като „fluid color sign“ (фиг. 7)10.
CD методът е изключително полезен при УЗ контрол на интервенционални манипулации (пункции, дренажи, биопсии) в близост до съдови структури11.
При необходимост от точно измерване на скоростите на кръвотока се прилага т.н. триплекс сканиране, при което от избран пробен обем в комплексния образ се извежда спектрален доплеров сигнал. Триплекс УЗИ включва: а/ B-mode образ в сивата скала; б/ цветна карта на скоростите в съдовете и в/спектрален доплеров сигнал от определен SVol.
Мощностният Доплер тип УЗИ (Power Doppler или Angio Doppler – AD) установява силата и мощността на Доплер сигнала, а не толкова доплеровото изместване. AD може да регистрира кръвоток с по-ниска скорост в сравнение с color Doppler метода. AD УЗИ представя едноцветна картина на кръвотока, като нюансите в цвета се обуславят от обема на движещата се кръв, а не от направлението или скоростта. AD не се влияе от Доплер ъгъла.
Принципи на торакалната ехография
УЗИ на торакални лезии среща трудности поради специфичните свойства на УЗВ да се отразяват от въздухсъдържащия белодробен паренхим и костните структури (ребра, скапули, гръбначен стълб). Независимо от това опитният изследовател при добър набор трансдюсери и качествено ехографско оборудване може да постигне отлични резултати. Доброто познаване на обичайните артефакти в торакалната ехография, използването на целия набор техники и достъпи за изследване на пациента ще намали значително риска от грешни интерпретации.
Компютър томографското (КТ) и магнитен резонанс (МР) изследване на ГК обичайно се извършват в легнало по гръб положение на пациента. За разлика от тях при УЗИ на торакс няма стандартизиран алгоритъм за получаване на образи от таргетните обекти. Избраният от провеждащия УЗИ диагностичен подход е индивидуален и силно зависи от опита му. По тази причина репродуцируемостта на образите и резултатите от УЗИ не е така висока както при КТ и МР. Постигането на оптимални ехографски образи и резултати е компонентен процес, зависи от избора на подходящ ехографски достъп (прозорец), вид трансдюсер с оптимална работна честота, настройки на ехографската апаратура (presets), прецизирана употреба на цветен/ Ангио, PW Доплер, евентуално и на контраст – усилено УЗИ (КУ-УЗИ). Към това следва да се добавят: избор на подходяща позиция на пациента за изследването, възможности на изследващия не само за статично, но и за бързо динамично възприятие на образите при респираторни движения, предадени сърдечни и съдови пулсации.
Технически изисквания към използваната ехографска апаратура
УЗИ на торакс се извършва посредством стандартно ехографско оборудване (фиг. 2), стационарни или портативни ехографски апарати.
Изследването на гръдна стена, аксиларни и надключични области се извършва обичайно с линеарен трансдюсер с честота 5-12 MHz.
За плеврални, периферни пулмонални и/или медиастинални лезии се предпочитат конвексен и/или секторен трансдюсер.
При тесен УЗ прозорец (тясна зона на контакт на образуванието към гръдна стена или при тесни междуребрия) се предпочита секторен трансдюсер (2.5-3.5-5 MHz).
При систематичен оглед и ангулация на трансдюсера успешно може да се визуализира почти цялата плевра и евентуално наличните периферни пулмонални консолидации или лезии.
Конвексните трансдюсери са с по-добър образ, тъй като обезпечават по-голямо поле и дълбочина на визуализация, особено когато изследващият успее да избегне наслагването на сенките от ребрата в картината.
При ехографското изследване на плевра, бял дроб и медиастинум се препоръчва използване на секторни и конвексни трансдюсери с честота от 3,5 до 5 MHz.
За ежедневната практика и нуждите на торакалната ехография най-добре е ехографският апарат да е оборудван с комбинация секторен и конвексен трансдюсер с честота от 2,5 до 5 MHz и линеен трансдюсер с честота 5-12 MHz. Тази комбинация от трансдюсери е стандартна и широко се прилага в други области: абдоминална ехография, съдова и малки части.
Ехогенност
Образът при УЗИ е в сивата скала. Най-силните еха се изобразяват с бял цвят, докато отсъствието на еха (анехогенността) се представя с черен цвят. Модел за анехогенен обект (с черен на цвят) са течните лезии в торакалната ехография: ПИ, кистозните образувания, венозните и артериалните съдове.
Като изоехогенни се определят обекти с еха, еднакви по интензитет с тези на тъканите на паренхимните органи, напр. черен дроб, слезка.
Като хиперехогенни се дефинират структури (напр. париетална и висцерална плевра) с еха с по-силен интензитет (по-бели) от тези на еталонните структури.
Хипоехогенни са обектите с еха, по-слаби (по-тъмни) от тези на еталонните тъкани.
Избор на работен трансдюсер и настройки на апарата
Повърхностните обекти се визуализират по-добре с високочестотен УЗ трансдюсер, докато за по-дълбоко локализираните структури се предпочитат по-нискочестотни. Tъканното проникване на ултразвука намалява при по-висока честота. Настройките усилване (gain) и акустична мощност (acoustic power) следва да се нагласят по начин, адекватен за таргетния обект. Повечето съвременни УЗ апарати имат т.н. комплект настройки (presets) за различни типове обекти и/или специфични части на тялото. Така например при изследване на повърхностните структури на ГК – кожа, подкожие, мускули и фасции на гръдна стена, плевра се използват настройки за изследване на щитовидна жлеза (или повърхностни структури – small parts). За останалите торакални таргетни лезии (белодробен паренхим, медиастинум) се използват абдоминалните настройки. Размерът на трансдюсера е важен при интервенционални манипулации. Малките трансдюсери предоставят повече пространство (особено при тесен ехографски прозорец) за избор на място за проникване и контрол на иглата при интервенционални процедури [канюлиране на съдове, торакоцентеза, поставяне на дренаж, трансторакални иглени биопсии (ТТИБ)].
При линейните трансдюсери пиезокристалите са поставени в плоска равнина и УЗ лъчи се разпространяват паралелно, перпендикулярно на челото на трансдюсера. Това определя правоъгълната форма на полето на визуализация.
Линейните трансдюсери са с работна честота 5-12 MHz и настройките за щитовидна жлеза са най-добрия избор за изследване на повърхностните структури на шия и ГК. Те са полезни при контрол на съдово канюлиране, прецизно обективизиране на лимфни възли, лезии на гръдна стена и плевра, особено когато се съчетаят с цветен или Ангио Доплер.
Конвексните трансдюсери осигуряват по-голяма площ на визуализация с трапецоидна форма. Подходящи са изследване на големи ПИ, белодробни консолидации, медиастинални формации, изследване на плевра, бял дроб и медиастинални структури от абдоминален достъп.
При phased array трансдюсерите кристалите емитират на групи и направлението на ултразвуковия лъч постоянно фазово се променя, така при малък размер на главата на сондата се създава голямо поле на визуализация с триъгълна форма.
При работна честота от 2 до 3,5 MHz секторни трансдюсери са отлични за визуализация през малък ултразуков прозорец (междуребрие, абдоминален, югуларен и/или супраклавикуларен достъпи) на дълбоки структури: напр. белодробна консолидация, инкапсулиран, сепариран ПИ, медиастинални структури, сърце, перикард.
Позиции на пациента при провеждане на УЗИ на торакс
Основните акустични прозорци за УЗИ на торакс са представени на фиг. 8.
Пациентите се изследват в седнало или легнало положение, с ротация на тялото в зависимост от локализацията на обекта на интерес. Трябва да се отбележи, че интраторакалните органи, лезии и плевралната течност се изместват при промяна на позицията на тялото и при дихателните екскурзии. Успехът на УЗИ зависи както от добрите познания по топографска анатомия, така и от опита ни да използваме промяната на положението на таргетната лезия при промяна в положението на пациента и/или при извършване на респираторни екскурзии. Лимфните възли и лезии в предно-горен медиастинум, които не са в контакт с гръдна стена в легнало положение, могат да станат достъпни за УЗ визуализация в седнало положение с на кланяне тялото напред и/или в легнало ляво/ дясно странично положение (фиг. 9 Б-Г).
Седящата позиция се предпочита при локализиране на малки ПИ, тъй като течността се събира в костодиафрагмалните синуси. При пациент в интензивна клиника и принудително легнало положение, ПИ следва да се търси каудално, като трансдюсерът се поставя максимално близо до повърхността на леглото. При необходимост за подобряване на образа пациентите могат да се ротират и заемат косо легнало положение. Вдигането на ръцете и кръстосването им зад главата разширява максимално междуребрените пространства. В седнало положение на изследвания визуализацията на зоните под скапулите се подобрява, когато пациентът постави съответната ръка на контралатералното рамо (фиг. 9А).
При лимфни възли или маси супраклавикуларно или в горен медиастинум същите могат да се визуализират по-добре при обръщане на главата контралатерално във флексия или екстензия. Супраклавикуларният достъп позволява изследване на областта на брахиалния плексус, артерия и вена субклавия, белодробния връх, горен медиастинум. Аксилата се изследва в легнало положение при абдукция на ръката над глава.
Ориентация на трансдюсера
Ключът към получаването и интерпретация на образите при УЗИ на торакс се крие във възможността на изследващия да корелира получените образи с топографската анатомия на пациента. Въпреки че B-mode образите са двуразмерни, плъзгането и накланянето на трансдюсера и/или изследването на респираторната подвижност ни позволява да създадем 3-размерна реконструкция на обекта в съзнанието ни, което e важно за добрата интерпретация на находката. Като отчита локализацията на таргетния обект от изходните образни методи (рентгенография, КТ и др.), опитът на изследващия определя как ще разположи пациента, какъв достъп ще използва, как ще ориентира и придвижва трансдюсера. Всеки трансдюсер е маркиран с индикатор за направление (фиг. 10), показващ ориентацията на образа върху екрана на апарата. При трансверзални срезове индикаторът на трансдюсера се ориентира обичайно наляво (фиг. 10).
При скениране в сагиталната равнина маркерът се ориентира каудално, това се спазва и при коси срезове в междуребрията.
Интраторакалните обекти се визуалзират подоб ре при ротация на трансдюсера от сагитално до трансверзално положение, при промяна на ъгъла на наклона спрямо гръдна стена и ребра, като оптималната локализация и ориентация се постигат след няколко опита. Съобразяването на находката спрямо анатомични репери (магистрални съдове, диафрагма) е задължително преди предприемане на интервенционални манипулации (фиг. 11).
Така каудалната граница на плевралната кухина са диафрагмите, които се визуализират най-добре трансхепатално вдясно и транслиенално вляво. Визуализирането на бъбреците е категоричен ориентир за поддиафрагмалната локализация на съседните им обекти. Сонографският образ на плевралния емпием – с наличие на микро- и/или макро-преципитати е много сходен с този на стомашното съдържимо. Преди извършването на интервенционална манипулация пункция, дренаж, биопсия задължително е прецизното топографско анатомично позициониране на таргетния обект спрямо критични околни структури (магистрални съдове, перикард, сърце, диафрагма, черен дроб, слезка, стомах).
Нормален образ
Трансторакално УЗИ трябва винаги да изследва зоните на торакса симетрично.
Оглеждат се последователно гръдна стена, периферни лимфни възли, плеврална кухина, бял дроб, медиастинум, след което се преминава към подробен оглед на обекта на интерес (при необходимост със съответна смяна на трансдюсера и позицията на пациента) (фиг. 12, фиг. 13, фиг. 14).
При оглед на гръдната стена се визуализират хипоехогенните тъкани на подкожието и мускулите. Ребрата формират акустични сенки подобно на крила на прилеп (т. нар. белег „bat view“ – фиг. 15), а между тях се визуализират висцералната и париеталната плевра като тънки ехогенни линии (до 2 мм), приплъзващи се една спрямо друга при респираторните движения1.
Респираторно зависимото движение на плевралните листове един спрямо друг е известно като „sliding sign“ или „белег на приплъзването“ (фиг. 13)7. Висцералната плевра се визуализира по-добре като хиперехогенна проблясваща линия на границата между течната среда на плевралната кухина и въздушната среда на белия дроб3. Подлежащият, изпълнен с въздух, белодробен паренхим отразява силно УЗВ. Възникват акустични реверберационни артефакти, които се визуализират като повтарящи се ярки еха, паралелни на повърхността на плеврата и на еднакво разстояние едно от друго – линии А. При здрави хора в базалните сегменти на белите дробове се визуализират единични линии В – „Lung rockets“ до 1-2 в междуребрие, които са вертикално ориентирани хиперехогенни артефакти, подобни на „опашки на комета“, започват от висцералната плевра и достигат до края на екрана. Важна особеност е, че припокриват линиите А. Линиите В са резултат от усилване на границата на две фази с различни акустични свойства: въздух и течност в интерстициума. Визуализирането им, както и установяването на белега на приплъзването, напълно изключва наличието на пневмоторакс1. Ехографското изобразяване на 3 и повече на брой В-линии в няколко междуребрия е патологична находка, срещаща се при т.нар. интерстициален синдром, резултат от увеличено количество течност (застой, оток, лимфостаза), фибрин или съединителна тъкан (фиброза) в белодробния интерстициум (интерлобуларните септи)13. Z-линиите са артефакти – част от нормалния образ, с начало от плеврата. Те се изчерпват след няколко сантиметра, като не припокриват А-линиите. Структури, локализирани в дълбочина под нормално аериран белодробен паренхим, не могат да се визуализират ехографски. Своеобразни ултразвукови „прозорци“ могат да се образуват в зоните на консолидация на белодробен паренхим и/или при наличие на ПИ между изследваната лезия и гръдната стена, които да позволят проникване на УЗВ в дълбочина и визуализация на лезии в белодробния паренхим1.
Послания за клиничната практика
Предимства на торакалната ехография:
• Широко достъпно оборудване;
• Извършва се при леглото на болния;
• Бърза оценка в спешна клиника на нетранспортабилни пациенти с остра дихателна недостатъчност и/или хемодинамична нестабилност;
• Без рентгеново натоварване;
• Повтаряемост на УЗИ с възможност за серийно проследяване;
• Относително ниска себестойност;
• Позволява контрол в реално време на интервенционални процедури;
• Мултидисциплинарен метод, мост между рентгенолози, пулмолози, кардиолози.
Недостатъци на метода:
• По-ниска резолюция на образите;
• По-сложна интерпретация на образите;
• Наличие на объркващи артефакти;
• Необходимост от обучение на специалиста;
• Субективен метод – зависещ силно от уменията на изследващия;
• Необходимост от инвестиция за оборудване и квалификация на персонал.
Торакалният ултразвук се явява естествено продължение на клиничните методи на изследване на пациента, своеобразен „виждащ стетоскоп“, посредством който получаваме бърза и надежна информация за структурното състояние и функцията на достъпните за визуализация таргетни обекти.
Актуално:
Торакална ехография – възможности за диагноза и диференциална диагноза. Фокус върху COVID-19.
Литература:
1. Петков Р.: „Торакална ехография“ – Глава 12 в „Белодробни болести“ – 2016, издание на „In Spiro“ под редакцията на Коста В. Костов; стр. 269-275.
2. http://www.ultrasoundschoolsinfo.com/history/
3. Mathis G., Sparchez Z., Volpicelli G.: EFSUMB – European Course Book: Chest Sonography; Editor: Christoph F. Dietrich – 2010; p. 2-5; 10-11; 36;
4. https://e-edu.nbu.bg/mod/resource/view.php?id=265427
5. Manual of diagnostic ultrasound – World Health Organization; Second edition 2011; Editor Melanie Lauckner; p. 3-6; 93-95;
6. Leeson P., Augustine D., Mitchell A. R.J. and Becher H.: Echocardiography – Oxford Specialist Handbooks in Cardiology, 2012, p. 2-17; 24-25;
7. Lumb Ph., Karakitsos D.: Critical Care Ultrasound, ELSEVIER Saunders 2015; p. 2-9; 106;
8. Попов Д., Глава 20 „Торакс“ в „Атлас по ултразвукова диагностика“, под редакцията на В. Чакърски, Изд. „Медицина и физкултура“ – 2008 г.; стр. 603-605;
9. Григоров Н., Николова С. Основни принципи на Доплеровото изследване. В: Клинична Доплер ехография, ред. Н. Григоров, София 1997. „Лидер прес“, стр. 41-72;
10. Wu RG, Young PC, Kuo SH, Luh KT: ‘Fluid color’ sign – a useful indicator for discrimination between pleural thickening and pleural effusion. J Ultrasound Med 1995;14:767–769.
11. Петков Р., Ямакова Й., Петкова Е. и др. Ехографски контролирана режещ тип биопсия при медиастинални лезии. Диагностичен и терапевричен ултразвук. 2-3 2012, стр. 92-98.
12. Петков Р., Ямакова Й., Петкова Е. и др. Ехографски контролирана режещ тип биопсия при плеврални лезии. Торакална медицина. Том IV, август 2013, бр. 2., стр. 8-15.
13. Volpichelli G.: Lung Sonography, J Ultrasound Med 2013; 32:165-17;
14. Raimondi F., Cattarossi L., Copetti R., International Perspectives: Pointof-Care Chest Ultrasound in the Neonatal Intensive Care Unit: An Italian Perspective; NeoReviews, January 2014, Volume
15, Issue 1. 15. Mathis G.: Chest Sonography, 3rd Ed; 2011;
16. Islam, S., Tonn, H. Ch. Thoracic Ultrasound Overview p.14; Clinical Chest Ultrasound, edited by Bolliger CT. KARGER ISBN 978-3-8055-8642-9, Published: 2009.