Вариабилност на симптомите при ХОББ през денонощието

Брой № 4 (24) / декември 2013, Редки белодробни болести

Резюме

ХОББ е хронична, прогресивна болест със значителна честота, водеща до инвалидизация и висока смъртност. Влошаването на белодробната функция при ХОББ се придружава с нарастване на симптоматиката.

Настоящият обзор прави преглед на последните клинични изпитвания и доказателства за наличието на значителна вариабилност на симптоматиката на ХОББ и възможностите за бързо и успешно повлияване на сутрешните симптоми.

Ключови думи: ХОББ, вариабилност на симптомите, сутрешна симптоматика, сутрешни активности

 

Variability of copd symptoms during the day

1Dimo Dimov, 2Tatyana Vlaykova

1Dept. Internal Medicine, 2Dept Chemistry and Biochemistry, Medical Faculty, Trakia University, Stara Zagora, Bulgaria, e-mail: dmdimov65@yahoo.com

Summary

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic, progressive disease leading to substantial morbidity and high mortality. The deterioration of lung function in COPD patients is accompanied by increase of symptoms.

The current review is aimed to discuss the latest clinical trials and evidence about the existence of significant variability of the symptoms of COPD and possible therapeutic approaches for fast and efficient management of morning symptoms.

Key words: COPD, symptoms variability, morning symptoms, morning activities

 

ХОББ е хронична прогресивна болест със значителна честота, водеща до инвалидизация и висока смъртност1,2. При ХОББ има наличие на белобробен и извънбелодробен компонент, които допринасят за тежкия характер на болестта при определени пациенти. Белодробният компонент на ХОББ се характеризира с ограничение на въздушния поток в дихателните пътища, което не е напълно обратимо дори и след лечение. Обикновено това ограничение е прогресиращо и се дължи на възпалителна рeакция на белите дробове към вредни частици или газове. Клиничната изява включва хронична кашлица, прогресираща диспнея, продукция на храчки и намален физически капацитет2,3. При ХОББ често се наблюдават епизоди на остро влошаване на тези симптоми (екзацербация).

От морфологична гледна точка белодробният компонент на ХОББ включва възпалени малки дихателни пътища (обструктивен бронхиолит) и разрушен паренхим (емфизем).

Извънбелодробният компонент на ХОББ е свързан с разгърналия се в целия организъм абнормен възпалителен процес, вероятно започнал от белите дробове. В този смисъл ХОББ днес се приема за системен възпалителен процес. Системното възпаление се проявява като кахексия, загуба на скелетна мускулатура, повишен риск от развитие на сърдечно-съдови болести, анемия, остеопороза и депресия4.

ХОББ се представя с малка вариабилност в симптоматиката за разлика от бронхиалната астма, за която е прието, че е вариабилно заболяване с често влошаване през нощните часове и сутрин. В научната литература има доказателства за циркадна вариабилност на инспраторния капацитет (IC), форсирания експираторен обем за 1 сек (FEV1) и върховия експираторен дебит (PEF) при ХОББ1, 5-7. Това е дало основание на редица изследователи да проведат изследвания при пациенти с ХОББ за отчитане влиянието на заболяването върху обичайните им дневни и сутрешни активности, както и за определяне на евентуалната вариабилност на симптомите (сезонна, седмична и дневна)1, 8-10.

Вариабилност на симптомите при ХОББ

Традиционно ХОББ се смята за непрекъснато прогресиращо заболяване, при което влошаването на белодробната функция се придружава с нарастване на симптоматиката, както и с поява на екзацербации.  Но съвременни проучвания показват, че симптомите в периодите извън екзацербация не са постоянни.

В проучване, включващо 803 пациенти с ХОББ от Европа и САЩ, от които 289 с тежък ХОББ, се установява, че сутринта е най-проблемното време от денонощието при пациенти с ХОББ (при 37% от всички пациенти с ХОББ и 46% от пациентите с тежък ХОББ)1.

 

Фиг. 1. Време на влошаване на симптомите (по Partridge MR, et al)

 

Кашлицата с отделяне на храчки, персистиращата кашлица, недостигът на въздух и лесната уморяемост са най-честите симптоми, съобщавани сутрин. При пациентите с тежък ХОББ недостигът на въздух, кашлицата с отделяне на храчки и персистиращата кашлица са най-често съобщаваните симптоми (78%, 63% и 60%, съответно). Освен това, 37% от всички пациенти и 73% от пациентите с тежък ХОББ докладват за съществени проблеми при извършване на сутрешните активности, като слизането/изкачването на стълби, обуването на чорапи и обувки, оправянето на леглото, къпането, избърсването и обличането са сред най-проблемните дейности сутрин1.

Недостигът на въздух сутрин е симптомът, който корелира най-значимо с ограниченията в сутрешната активност. Това може да бъде обяснено с денонощната вариабилност в белодробните показатели и/или с по-голямата активност на пациентите през сутрешните часове. Друг извод от проучването е, че по-малка част от пациентите приемат  назначената терапия за ХОББ още в леглото (5%) или непосредствено след ставане (30%), докато 49% я приемат по-късно през деня1.

Друго голямо проучване, проведено в Европа с цел оценка вариабилността на симптомите при ХОББ, е пан-европейското обсервационно проучване8. В него са включени 2441 пациенти от 17 държави, като с метода на телефонното интервю за 7-дневен период е проследена вариабилността на симптомите при ХОББ. Голяма част от пациентите (92.5%) имат поне един от следните симптоми, свързани с ХОББ: недостиг на въздух, отделяне на храчки, кашлица, хриптене и стягане в гърдите. Недостигът на въздух е най-често съобщаван (72.5%). Но тези симптоми не са постоянни, като при 62.7% от пациентите има вариация при поне един от горепосочените симптоми по време на деня. Kessler и сътр. установяват, че изявата на симптомите при пациентите е  най-силно усещана в ранните часове на деня8.

Сред симптомите на ХОББ с най-голяма сутрешна честота е отделянето на храчки (70.9%), следвано от кашлица (60.1%), недостиг на въздух (45.4%), стягане в гърдите (45.4%) и хриптене (43.4%).

Нощта е другият установен проблемен период от денонощието, като хриптенето тук е най-често (25.1%) следвано от кашлицата (17.3%), стягане в гърдите (16.7%), отделянето на храчки (11.8%) и недостиг на въздух (10.6%). В допълнение, 26.5% от пациентите с ХОББ съобщават, че техните симптоми през нощта нарушават качеството на съня.

В проучването на Кessler и сътр. авторите докладват, че сутрешните активности на пациентите с ХОББ са сериозно нарушени. Сред тях сутрешното измиване, изсушаване, обличане и ставането от леглото са най-често затруднени. Около 9% от пациентите имат нужда от помощ за осъществяване на тези дейности, като всички те се притесняват да не бъдат в тежест на своите близки. Важно наблюдение е, че по-съществено влошаване на сутрешните дейности на пациентите се наблюдава при тези с вариабилност в симптомите на ХОББ спрямо тези без промяна8, 11.

 

Фиг. 2. Сутрешни активности, повлиявани от ХОББ (адаптирано по Partridge MR, et al)

 

В испанския клон на пан-европейското проучване са оценени 472 пациенти и е установено, че най-честият симптом е експекторацията (55.9%), следвана от диспнеята (49.8%)10. Освен установената сезонна вариабилност на симптомите при ХОББ (при 69.2% от пациентите), е съобщена и дневна вариабилност, като има предоминиране на симптомите сутрин, а кашлицата и отделянето на храчки са най-честите. В допълнение, около 30% от пациентите с ХОББ съобщават понижаване на възможностите им за осъществяване на техните сутрешни дейности, като ставане от сън, измиване и обличане. Нощният период е другата част от денонощието с честа проява на симптоми, като хриптене и стягане на гърдите, които водят до нарушаване на съня при 19% от пациентите10.

В едно проучване при 133 пациенти с тежък ХОББ, проведено в Корея, е установено, че 57% от пациентите имат симптоматика сутрин, като недостиг на въздух, отделяне на храчки, кашлица, стягане в гърдите и хриптене9. Основен извод от проучването е, че тежестта и честотата на симптомите е по-висока при пациентите със сутрешна изява на симптомите.

Методи за установяване на вариабилността на симптомите при ХОББ

За оценка на симптомите на ХОББ съществуват различни валидирани въпросници, сред които Clinical COPD Questionnaire (CCQ), Leicester Cough Questionnaire (LCQ), Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire и Cough and Sputum Assessment Questionnaire (CASA-Q)12-15.

Въпросникът Capacity of Daily Living during the Morning (CDLM), създаден от Partridge и сътр., съдържа 6 въпроса, оценяващи сутрешните активности и затрудненията при тяхното извършване чрез скала от 0 до 5, като при 0 пациентите не могат да извършат сами съответната активност, а при 5 пациентите нямат никакви затруднения с извършването й16.

За оценка качеството на съня се използва въпросникът COPD and Asthma Sleep Impact Scale (CASIS), резултатите от който до голяма степен корелират с въпросника Saint George’s Respiratory Questionnaire17.

Лечение на ХОББ с повлияване на сутрешната вариабилност на симптомите

Въпреки че сме в ерата на персонализираната медицина и има твърди доказателства за вариациите на симптомите при пациентите с ХОББ, не се обръща достатъчно внимание на този факт при определяне на терапевтичното поведение. В проучването на Kessler и сътр. се представят данни, че повече от половината пациенти не променят назначената терапия въпреки наличието на задълбочаване на симптомите на ХОББ в рамките на деня8. Само 35.7% съобщават за нарастващо използване в тези случаи на техния спасителен медикамент.  Ето защо е нужно специалистите да създадат терапевтични стратегии, намаляващи вариациите в симптоматиката на ХОББ.

 

Фиг. 3. Време на първи сутрешен прием на назначените медикаменти за ХОББ (адаптирано по Partridge MR, et al)

 

Понастоящем има два дългодействащи бета2-агониста с бързо действие: formoterol, приеман два пъти дневно и indacaterol с еднократен прием. Indacaterol e ultra-LABA с бърз ефект на действие и 24-часова продължителност, който е с доказана ефикасност и добър профил безопасност при лечението на ХОББ2,18,19.

Има данни, че новите дългодействащи антихолинергични медикаменти също имат бързо начало на действие. В проучването GLOW2 се сравнява ефикасността и безопасността на glycopyrronium (NVA237) спрямо плацебо и открито прилаган tiotropium20. Резултатите показват, че glycopyrronium осигурява по-бърза бронходилатация със сигнигнификантно по-висок FEV1 във всички проведени спирометрии от 5-та минута до 4-ти час след прилагане на дозата в ден 1 спрямо плацебо и tiotropium. Предполага се, че потенциалният механизъм, лежащ в основата на по-бързия ефект на glycopyrronium в сравнение с tiotropium, се дължи на фармакокинетичните разлики в свързването на двата медикамента с M3 и M2 рецепторите21.

Заключение

ХОББ е хронична, прогресираща болест, при която влошаването на белодробната функция се придружава с нарастване на симптоматиката. Установено е, че симптомите на ХОББ са вариабилни: променят се през сезоните, през седмиците и дори в рамките на един и същ ден. В тази връзка има доказателства, че бързо-действащите бронходилататори (дългодействащи бета2-агонисти и дългодействащи антихолинергици) може да имат роля за по-добрия контрол на сутрешните симптоми и качеството на живот на пациентите с ХОББ.

 

Литература:

  1. Partridge MR, Karlsson N, Small IR: Patient insight into the impact of chronic obstructive pulmonary disease in the morning: an internet survey. Curr Med Res Opin 2009, 25:2043-2048.
  2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: http://www.goldcopd.org/.
  3. Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forstmeier L, Fargel M: Patient‘s perception of exacerbations of COPD–the PERCEIVE study. Respir Med 2007, 101:453-460.
  4. Иванов Я, Попова Ц: Златните нишки нa GOLD. Наука Пулмология 2007, 1:9-11.
  5. Calverley PM, Lee A, Towse L, van Noord J, Witek TJ, Kelsen S: Effect of tiotropium bromide on circadian variation in airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003, 58:855-860.
  6. van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Verhaert J, Smeets JJ, Mueller A, Cornelissen PJ: Effects of tiotropium with and without formoterol on airflow obstruction and resting hyperinflation in patients with COPD. Chest 2006, 129:509-517.
  7. McCarley C, Hanneman SK, Padhye N, Smolensky MH: A pilot home study of temporal variations of symptoms in chronic obstructive lung disease. Biol Res Nurs 2007, 9:8-20.
  8. Kessler R, Partridge MR, Miravitlles M, Cazzola M, Vogelmeier C, Leynaud D, Ostinelli J: Symptom variability in patients with severe COPD: a pan-European cross-sectional study. Eur Respir J 2011, 37:264-272.
  9. Kim YJ, Lee BK, Jung CY, Jeon YJ, Hyun DS, Kim KC, Yu SK, Choi HS, Shin WH, Lee KH: Patient‘s perception of symptoms related to morning activity in chronic obstructive pulmonary disease: the SYMBOL Study. Korean J Intern Med 2012, 27:426-435.
  10. Espinosa de los Monteros MJ, Pena C, Soto Hurtado EJ, Jareno J, Miravitlles M: Variability of respiratory symptoms in severe COPD. Arch Bronconeumol 2012, 48:3-7.
  11. Lopez-Campos JL, Calero C, Quintana-Gallego E: Symptom variability in COPD: a narrative review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013, 8:231-238.
  12. van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Postma DS, Juniper EF: Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes 2003, 1:13.
  13. Berkhof FF, Boom LN, ten Hertog NE, Uil SM, Kerstjens HA, van den Berg JW: The validity and precision of the Leicester Cough Questionnaire in COPD patients with chronic cough. Health Qual Life Outcomes 2012, 10:1477-7525.
  14. Yohannes AM, Roomi J, Winn S, Connolly MJ: The Manchester Respiratory Activities of Daily Living questionnaire: development, reliability, validity, and responsiveness to pulmonary rehabilitation. J Am Geriatr Soc 2000, 48:1496-1500.
  15. Monz BU, Sachs P, McDonald J, Crawford B, Nivens MC, Tetzlaff K: Responsiveness of the cough and sputum assessment questionnaire in exacerbations of COPD and chronic bronchitis. Respir Med 2010, 104:534-541.
  16. Partridge MR, Miravitlles M, Stahl E, Karlsson N, Svensson K, Welte T: Development and validation of the Capacity of Daily Living during the Morning questionnaire and the Global Chest Symptoms Questionnaire in COPD. Eur Respir J 2010, 36:96-104.
  17. Pokrzywinski RF, Meads DM, McKenna SP, Glendenning GA, Revicki DA: Development and psychometric assessment of the COPD and Asthma Sleep Impact Scale (CASIS). Health Qual Life Outcomes 2009, 7:1477-7525.
  18. Decramer M, Rossi A, Lawrence D, McBryan D: Indacaterol therapy in patients with COPD not receiving other maintenance treatment. Respir Med 2012, 106:1706-1714.
  19. Mroz RM, Minarowski L, Chyczewska E: Indacaterol add-on therapy improves lung function, exercise capacity and life quality of COPD patients. Adv Exp Med Biol 2013, 756:23-28.
  20. Kerwin E, Hebert J, Gallagher N, Martin C, Overend T, Alagappan VK, Lu Y, Banerji D: Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012, 40:1106-1114.
  1. Sykes DA, Dowling MR, Leighton-Davies J, Kent TC, Fawcett L, Renard E, Trifilieff A, Charlton SJ: The Influence of receptor kinetics on the onset and duration of action and the therapeutic index of NVA237 and tiotropium. J Pharmacol Exp Ther 2012, 343:520-528.
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не