Силвия Новакова – алерголог, Консултативно отделение, УМБАЛ „Свети Георги” – Пловдив
Кореспонденция: Д-р Силвия Новакова, УМБАЛ „Свети Георги”, бул. „Пещерско шосе“ 66, Пловдив 4002, novakova66@yahoo.com
Целта на лечението на бронхиалната астма (БА) е да се постигне контрол върху болестта: контрол на симптомите и намаляване на риска от екзацербации, фиксираната бронхиална обструкция и нежеланите странични ефекти. Успехът в постигане на тази цел изисква партньорство между лекар и пациент1. Липсата на такова е една от причините до 85% от деца и възрастни да не са придържат към назначената им поддържаща терапия2. Затова, въпреки наличието на медикаменти с доказана ефекасност и разнообразие от инхалаторни устройства, астмата често остава неконтролирана. Непридържането е главен предиктор за неуспех в постигане на целите на терапията, което води до лошо качество на живот и неблагоприятен изход от болестта. Нуждата от партньорство промени ролята на пациента при вземане на решения, касаещи неговото здраве. През последните години все по–голямо внимание се обръща на т. нар. докладвани от пациента изходи (PatientReported Outcomes – PROs). За разлика от данните, получени при клинични и инструментални изследвания, тук става въпрос за оценки относно здравно състояние и лечение, получени от самия пациент3. Значението на подобни оценки е заложено още в дефиницията за здраве на СЗО: „Състояние на физическо, психическо и социално благополучие, а не просто липса на болест”. Това определение измества акцента от „болестта” към „пациента” и включва и неговия поглед към собственото здраве. Един от приетите PROs показатели за пациентите с бронхиална астма е удовлетвореността3.
Удовлетвореността се дефинира като познавателен продукт на сравняване между идеалния живот и реалността, следователно може да се измери количествено4. Инструмент за оценка, отчитаща цялостна удовлетвореност от ежедневието в 32 аспекта е SAT-P (the Satisfaction Profile). Това е въпросник, чрез който изследваните оценяват своята удовлетвореност относно 32 аспекта от живота за последния месец. Отчитането се извършва чрез десетсантиметрови визуално-аналогови скали (VAS). За оценка на удовлетвореност при пациенти с БА се използват и специфични въпросници. Често се прилага оценка чрез VAS. Налични са и няколко специфични въпросника, касаещи БА5.
Удовлетвореността от дадено лечение е докладваният от пациентите изход от него. Това е част от оценката им за терапията. Този показател е широко използван в проучвания за изследване на перцепцията на пациента за ефективност от лечение. Резултатите от тях показват, че удовлетвореността влияе върху свързаните със здравето решения на пациента и неговото поведение, следователно и върху крайния успех. Удовлетвореността от лечението е предиктор за правилна употреба, придържане към терапията и добър комплайънс6.
И точно защото е важен, и защото от него зависи, пациентът намери своето заслужено място в последните ревизии на Глобалната инициатива за астма (GINA)1. В базирания на контрол цикъл за справяне с астмата, удовлетвореността на пациента стана част от оценката на терапията, заедно със симптомите, екзацербациите, страничните ефекти и белодробната функция. Това е така, защото оценката на пациента и предпочитанията му могат да повлияят върху придържането към терапията, а от там – върху контрола.
Инхалаторната терапия е водеща в лечението на БА. Прилага се за контрол на заболяването и облекчаване на симптоми. Но успехът от терапията зависи не само от избора на лекаря за правилен медикамент и устройство за инхалиране, но и от придържането към него от страна на пациента.
Придържането към терапията води до:
· По–добра белодробна функция
· По–ниска еозинофилия в спутум
· Намалени хоспитализации
· По–малка нужда от орални кортикостероиди
· Намалена смъртност7.
Непридържане към терапията, изразено в цифри, означава:
· 24% от екзацербациите
· 60% от хоспитализациите
· 100 милиона долара годишно за предотвратими хоспитализации
· ¾ от разходите поради лош контрол8.
Проучванията показват, че придържането към терапията на пациенти с хронични заболявания, каквото е БА, зависи до голяма степен и от удовлетвореността от лечението (табл.1)9-12.
Лечение с медикамент и устройство, което съвпада с личните предпочитания на пациента, е с по-голяма вероятност за успех в контрола на БА12,13.
Публикувани са данни от клинично проучване на базата на голям брой пациенти, което изследва значението на удовлетвореността от инхалаторните устройства при лечението на БА14.
Пациентите оценят удовлетвореността от устройствата за лечение по седемточкова Линкерова скала за 13 специфични техни характеристики. Установява се, че най-високите оценки за удовлетвореност са свързани с онези характеристики на инхалатора, които отразяват удобство, стабилност и лесна употреба: удобен за носене и държане, без нужда от поставяне на медикамент в устройството, траен и здрав и с прости инструкции за употреба (фиг. 1).
С какво е свързана удовлетвореността на пациента от инхалатора:
· удовлетвореността корелира сигнификантно с комплайънса (p<0.001)
· по-високата удовлетвореност от инхалатора корелира с по-добро придържане към терапията, отчетено от лекар (p<0.001)
· по–добро качество на живот
· намален брой на екзацербации
· намален брой спешни визити при личен лекар и спешен център
· подобрен сън14.
За повечето пациенти с БА удовлетвореността от устройството за лечение е свързана с придържане към терапията, което корелира и с подобрен клиничен изход. Затова участието на пациента при избора на устройство би допринесло за по–успешното справяне със заболяването. Усилията от страна на лекаря да избере устройство, което е удобно за пациента, могат да бъдат възнаградени с по-добър изход от терапията поради по-доброто придържане към нея.
Дали удовлетвореността на пациента от терапията може да доведе и до по–добрия контрол на астмата?
Публикувано е проучване, тип реален живот, целта на което е да се изследва подобна зависимост15. Изброени са характеристики на инхалаторните устройства, разделени в три категории, и се оценя удовлетвореността за всяка една.
· Предоставяне на медикамента: – получавам всеки път еднаква доза медикамент, – не е нужно да вдишвам силно, за да инхалирам дозата, – усещане за дразнене в устата и гърлото, -не е нужно да вдишвам едновременно с активиране на инхалатора;
· Функционалност на устройството: – прости и лесни инструкции, – трайно и не се чупи лесно, – не е нужно да поставям медикамент в устройството преди употреба, – лесно за държане и носене, – мога да ползвам инхалатора повече от един месец;
· Обратна връзка с устройството: – информира ме колко дози ми остават, – блокира, когато е празен и не може да се използва повече, – разбирам, когато дозата е инхалирана правилно.
Чрез специфични въпросници в проучването е извършена оценка на параметри, които имат отношение и отразяват клиничния изход: придържане към терапията (Morisky Medication Adherence Scale), контрол на астмата (Asthma Control Test), качеството на съня (Jenkins Sleep Evaluation Questionnaire) и качеството на живот (EuroQol-5D-3L).
Получените резултати посочват, че най-високата удовлетвореност на пациентите е свързана с функционалността на устройството. „Получавам всеки път еднаква доза медикамент” е най–високо оценената характеристика, касаеща предоставянето на медикамента, а ,,информира ме колко дози ми остават” е посочено като най-съществено, относно обратната връзка с устройството. Високо са оценени също така простите и лесни инструкции за употреба, липсата на необходимост да се зарежда медикамент преди употреба и трайността и лесната преносимост на устройството. С по–малко значение се оказват възможността за употреба повече от един месец, информирането, че дозата е инхалирана правилно, както и блокирането на устройството, когато е празно.
В цитираното проучване е оценен и ефектът на коморбидността (наличие на съпътстващ алергичен ринит), както и анамнеза за тютюнопушене върху клиничния изход от терапията на БА15. По-добрата удовлетвореност, свързаното с нея по-добро придържане към терапията, както и липсата на тютюнопушене и съпровождащ алергичен ринит сигнификантно подобряват клиничния изход (фиг. 2).
Оказва се, че много фактори са от значение за постигане на крайната цел на лечението на астмата – контрол на заболяването. Сред тях са:
· удовлетвореност от характеристиките на устройството за инхалиране,
· придържането към терапията,
· съпътстващи заболявания.
Характеристиките на инхалатора и по-доброто придържане към терапията се асоциират с:
· по-добър контрол на БА,
· подобрено качество на съня,
· по-добър здравен статус,
· по-малък брой на екзацербациите.
Собствено проучване потвърждава, че по-добрата удовлетвореност повишава вероятността да се постигне целта на лечението на астма, дифинирана от GINA (фиг. 3)16.
И ако за характеристики, отнасящи се до функционалност и обратна връзка с устройството се оказва, че не са сигнификантно свързани с резултатите от лечението, то възможността за правилно и лесно използване се явяват значими за удовлетвореността и подобряват справянето с астмата. Зависимост между удобството, удовлетвореността на пациента от терапевтичния режим и придържането към терапията е доказано и при лечение на други хронични заболявания17-19.
Публикувани са резултати и от изследване на удовлетвореност от конкретни медикаменти и контрол на БА. При сравнение на постигнатия контрол се установява, че той е по-добър с медикамент и устройство, от което пациентите са по-удовлетворени20.
Резултатите от клиничните проучвания, изследващи удовлетвореността от терапията, имат важно практическо значение и отношение към клиничната практика. Те показват какво пациентът цени най-много и какво би одобрил. Това поставя изискване към лекуващия лекар за специално внимание при избора на устройство за лечение. Ангажирането на пациента чрез обучение може да повиши удовлетвореността и свързаното с нея придържане към терапията. Опитът показва, че:
· предпочитанието на пациента е от решаващо значение;
· не всеки пациент може да добие умения за правилна техника за всеки вид инхалатор;
· намиране на подходящото устройство за дадения пациент е по-ефективно, отколкото многократното обучение с определен инхалатор.
Правилният избор на инхалаторно устройство и удовлетвореността на пациента води до подобрено придържане към терапията и свързан с това по–добър клиничен изход, намален брой на екзацербациите, подобрено качество на живот и по-добър контрол на астмата.
Послания за клиничната практика:
Предпочитанията на пациента имат значение при избора на инхалаторна терапия:
· Намиране на подходящото устройство за дадения пациент е по–ефективно, отколкото многократното обучение с определен инхалатор.
· Удовлетвореността повишава придържането към терапията.
· Удовлетвореността от терапията подобрява клиничния изход.
· Удовлетвореността от терапията подобрява контрола на астмата.
Литература:
1. GINA revision 2017: available at www. ginasthma.org
2. De Smet BD, Erickson SR, Kirking DM , et al. Self-reported adherence in patients with asthma. Ann Pharmacother. 2006 Mar; 40(3):414-20. Epub 2006 Feb 28.
3. Braido F, Bousquet J, Brozoza Z, et al. Specific recommendations for PROs and HRQoL assessmsnt in allergic rhinitis and/or asthma: a GA2LEN taskforce position paper. Allergy 2010; 65: 959-968.
4. Campbell J, Kiebert G, Partidge M, et al. Development of the satisfaction with inhaled asthma treatment questionnairt. Europ Resp J 2003; 22: 127-134.
5. Small M, Anderson P, Vickers A, et al. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: real-world observations of physicianobserved compliance and clinical/patient-reported outcomes. Adv Ther. 2011; 28(3):202–12.
6. Reay N. How to measure patient experience and outcomes to demonstrate quality of care. Nurse times 2010;106: 12 -14.
7. Chow A, Mayer EK, DarziA, et al. Patient reported outcome measures: the importance of patient satisfaction in survey. Surgery 2009; 146:435 – 43.
8. Barnes CB, Ulrik CS. Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives. Respir Care 2014.
9. Bender BG, Medication nonadherence and asthma treatment cost Chest 2013; 144:428–435.
10. Barbosa CD, Balp MM, Kulich K, et al. A literature review to explore the link between treatment satisfaction and adherence, compliance, and persistence. Patient Prefer Adherence. 2012; 6:39–48.
11. Iihara N, Nishio T, Okura M, et al. Comparing patient dissatisfaction and rational judgment in intentional medication non-adherence versus unintentional non-adherence. J Clin Pharm Ther. 2014;39(1):45–52.
12. Foster JM, Smith L, Bosnic-Anticevich SZ, et al. Identifying patient-specific beliefs and behaviours for conversations about adherence in asthma. Intern Med J. 2012; 42(6):e136–44.
13. Zervas E, Samitas K, Gaga M. Assessment of satisfaction with different dry powder inhalation devices in Greek patients with COPD and asthma: the ANASA study. International Journal of COPD 2016: 1845-1855.
14. Small M. Anderson P, Vickers A, et al. Importance of inhaler-device satisfaction in asthma treatment: Real-world observations of physicianobserved compliance and clinical/patient-reported outcomes. Adv Ther 2011; 28(3):202-212.
15. Price D, Harrow B. Small M, et al. Establishing the relationship of inhaler satisfaction, treatment adherence, and patient outcomes: a prospective, real-world, cross-sectional survey of US adult asthma patients and physicians. World Allergy Organization J 2015;8:2-11.
16. Novakova S, Novakova P, Yoncheva M. Association between control and satisfaction in asthma patients – a real life study. Poster session at the XXIII World congress of Asthma 2016
17. Chrystyn H, Small M, Milligan G et al. Impact of patients’ satisfaction with their inhalers on treatment compliance and health status in COPD. Resp Medicine 2014; 108: 358 -365.
18. Barbosa CD, Balp MM, Kulich K, et al. A literature review to explore the link between treatment satisfaction and adherence, compliance,and persistence. Patient Prefer Adherence. 2012; 6:39–48.
19. Bourdin A, Halimi L, Vachier I, et al. Adherence in severe asthma. Clin Exp Allergy 2012;42(11):1566–1574.
20. Manap R, Loh L, Ismail T, et al. Satisfaction levels and asthma control amongst Malaysian asthmatic patients on budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: experience in a real-life setting. Patient Related Outcome Measures 2012: 3: 71–78.