Торакоцентеза

Използвани съкращения

ПИ – плеврален излив

ТЕ – торакална ехография

 
 

Популярността и употребата на ултразвук в пулмологията нарасна изключително много в последните години както в диагностичен, така и в терапевтичен аспект и достигна до степен в някои насоки да изпреварва други диагностични методи като обзорна белодробна рентгенография и КТ на бял дроб¹. Това е свързано както с високата сензитивност и специфичност на торакалната ехография (ТЕ) в диагностиката на много остри и хронични белодробни болести, така и с липсата на рентгеново облъчване за пациента. Не на последно място е бързината и лекотата, с която може да се извърши изследването непосредствено до леглото на болния (bedside), както и неговата икономическа ефективност^1-3.

 

ТЕ стана неразделна част от интервенционалната пулмология и доведе до усъвършенстването на уменията на много лекари в тази насока. Пълното диагностично белодробно ултразвуково изследване (Lung Ultrasound = LUS)  според критериите на EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology) и ERS (European Respiratory Society) е детайлно и систематично изследване както на лезии в белодробния паренхим и плеврата, така и на всички анатомични стуктури в съседство (гръдна стена, медиастинум, лимфни възли и шия). То е морфологично, но може да бъде и количествено контрастно изследване и изисква време и опитност на ехографиста ренгенолог⁴. За разлика от него фокусираният белодробен ултразвук (Focused Lung Ultrasound = FLUS) стана неразделна част от масовата клинична практика, защото за кратко време бързо и точно може да отговори на много дихотомни (да или не) въпроси като: „Има ли наличие на плеврален излив?“, „Има ли пневмоторакс?“ и по този начин да стесни кръга от диференциални диагнози и да гарантира бързи и адекватни терапевтични решения.

 

В тази статия ще се запознаем с практическия подход при едно от най-масовите приложения на FLUS – торакоцентезата и в частност плеврацентезата.

 

Торакоцентезата (плеврална пункция) е транскутанна процедура, свързана с нарушаване целостта на интраплевралното пространство с цел аспирация от плевралната кухина на въздух или течност с или без поставяне на интраплеврален дрен. Тук ще направим обзор на практическия подход за поставяне на малък плеврален дрен (<14 French) при плеврален излив, неговия ехографски образ, индикации и контраиндикации, както и усложнения и предимства при процедура, проведена под ехографски контрол.

 

 

Плеврален излив – понятие

 

Минималното количество течност между плевралните листове – 0,13 мл/кг се поддържа от баланс между хидростатичното и онкотичното налягане и лимфния дренаж на плеврата.  Прекомерното увеличение на тази течност се нарича плеврален излив (ПИ). ПИ може да бъде последствие от дисбаланс между хидростатичното и онкотичното налягане в плевралната кухина (трансудат), увеличен капилярен пермеабилитет в резултат на  възпаление, злокачествено заболяване или лимфна обструкция (ексудат), наличие на гнойна колекция (емпием), кръв (хемоторакс) или лимфа (хилоторакс). Недренирани, състоянията имат висока морбидност и леталност.  Важността от евакуацията на ПИ е била известна още в древността и първите данни за поставяне на плеврален дрен са от времето на Хипократ⁵. До XIX век процедурата е била свързана с над 70% смъртност най-вече във връзка със съпътстващи нелечими инфекции. С развитието на антибиотичната ера и медицината днес плеврацентезата се е развила до сигурна процедура с минимален риск от усложнения. И докато допреди няколко десетилетия белодробната ретгенография, аускултацията и перкусията стояха в основата на изследването, то днес извършването ѝ под ултразвуков контрол разви нова философия в инвазивната пулмология³.

 

 

Индикации. Контраиндикации

 

Плеврацентезата може да се извършва както с диагностична, така и с терапевтична цел. Диагностичното изследване е показано за уточняване генезата и естеството на излива, както и когато има малко количество интраплеврална течност. Терапевтичната процедура е и с цел облекчаване на симптоми като задух, фебрилитет и гръдна болка при  хидроторакс, хемоторакс, емпием, хилоторакс, травматичен хемопневмоторакс.

 

Няма контраиндикации за диагностична плеврацентеза.

 

Няма абсолютни контраиндикации за терапевтичната процедура, но добрата медицинска практика изисква да се вземат под внимание следните състояния:

 

Тежка остра или хронична дихателна недостатъчност, когато евентуален ятрогенен пневмоторакс може да бъде животозастрашаващ. Остра дихателна недостатъчност, причинена от ПИ, не се счита за такава, като е важно пациентът да бъде стабилизиран преди процедурата.

 

Коагулационен статус. Тежката коагулопатия все още се счита контраиндикация за процедурата, въпреки че серии от научни изследвания в последните десетилетия демонстрираха, че това не е така^6-10. Така или иначе, в много клиники все още се препоръчва да се избягва интервенция при INR < 1.5 и тромбоцити < 50 10⁹/L

 

Адекватна корекция на активна антикоагулантна терапия преди процедурата се изисква и извършва индивидуално за всеки пациент, като се съобразяват рисковете от тромбоза и кървене, възраст на пациента, бъбречна функция и придружаващи заболявания⁹. Нискомолекулярен хепарин не е контраиндикация, но се предпочита да се избягва апликацията му в деня на процедурата. Пациенти на лечението с кумаринови антикоагуланти (Sintrom, Marevan, Warfarin) имат обикновено висок тромбоемболичен риск и паузирането на терапията им налага застъпване (bridging) с нискомолекулярен хепарин. Пациенти на  некумаринови антикоагуланти се оценяват индивидуално и според ниво на eGFR, и ако местният прокол не препоръчва друго, се прекъсват, както следва: Rivaroxaban (Xarelto) – 2 дни, Dabigatranetexilat (Pradaxa) – 3 дни, Apixaban (Eliquis) – 2 дни, Edoxaban (Lixiana) – 3 дни. Тромбоцитните антиагреганти се паузират само при поставяне на голям дрен (>12F). За улеснение на лекаря има изработени програми (bridging app), с помощта на които може бързо и безпроблемно да се определи предпроцедурният риск за всеки отделен пациент¹.

 

Кожна инфекция на мястото на аспирацията.

 

Малки ПИ (дебелина на слоя течност под 1 см) не се препоръчват за торакоцентеза дори и под ултразвуков контрол, защото носят малка диагностична информация и са свързани с голям риск от пневмоторакс.

 

Механична вентилация при интубирани пациенти не се счита за контраиндикация за плеврацентеза под УЗ контрол. Риск от пневмоторакс, в частност и тензионен, е наличен, но минимален¹⁰.

 

Хидроторакс в резултат на чернодробна недостатъчност се дренира само при тежка диспнея и хипоксемия. Тенденцията за рецидив е голяма и повтарящи се процедури са свързани с усложнение в протичането на чернодробното заболяване.

 

Неразгънат бял дроб (unexpandable lung), веднъж доказан, като правило не се подлага на плеврацентеза, защото рядко ефектът е дълготраен и излага пациента на риск от усложнения. Изключение е, когато с плеврална манометрия се очаква да се потвърди съмнение за trapped lung.

 

 

Инструментариум

 

На фиг. 1 се вижда необходимият инструментариум: стерилни ръкавици и марли, хлорхексидин 0,5%, Лидокаин 20 mg/ml, Скалпел, Спринцoвка 30 – 50 ml с игла 25G или 21G, Стерилен плеврален катетър тип свинска опашка (Pigtail catheter 7 – 10 – 12F), комплект за източване от плевраланата кухина (пластмасова тръба с трипътен вентил, който позволява да се отвори или да се блокира пътят към плевралната кухина и торбичка, оразмерена за количеството събрана течност).

 

 

Фиг. 1. Инструментариум

 

 

Известни са и се използват различни катетри и системи за плеврацентеза.

 

Показаният на фиг. 2 и 3 катетър е 7 French, разчленен и съчленен, който се състои от метален водач, който влиза в пластмасовия катетър с перфорирани отвори. Основната разлика между катетрите е в големината им (малък дрен се счита ≤ 14 French, голям дрен e > 14 French), както и в начина им на поставяне¹¹. Големият плеврален дрен може да бъде поставен чрез тъпа дисекция – хирургична техника, която се използва предимно в хирургичните отделения и не е тема на този обзор, както и по метода на Селдингер. В последно време се забелязва тенденция за поставяне на по-малки дренове (< 12 French) с цел неивазивност и намаляне рисковете от усложнения, както и за удобство за пациента.

 

 

Фиг. 2. Pigtail catheter French 7, разчленен: а) (горе) метален водач; б) (долу) пластмасов катетър

 

 

 

Фиг. 3. Pigtail catheter French 7 в позиция разчленяване

 

 

Процедура

 

Доказването на ПИ може да бъде или с FLUS, или с рентгенография на бял дроб, или с КТ на бял дроб. Изисква се запознаване с историята на заболяването, индикация и относителни противопоказания за процедурата, както и наличие на кръвни изследвания (хемоглобин, тромбоцити, INR  и евентуално serum-LDH и serum-Protein с цел класификация на излива). Спирометрия не се препоръчва рутинно при големи изливи.

 

Абсолютно необходими са идентификация на пациента с ЕГН и информирано съгласие от негова страна.

 

 

FLUS и идентификация на плевралния излив

 

Познати са много протоколи, като най-популярнo e разделениeто на 14 белодробни зони – по 7 за всеки хемиторакс, като всеки има две антериорни, две латерални и три постериорни зони.

 

Положението на пациента е от основно значение, тъй като гравитационно течността се разполага каудално (зони 3 и 5), а въздухът – апикално (зони 1 и 2). Идентифицирането на излива при плеврацентеза е най-лесно с конвексен (абдоминален) трансдюсер, който е нискофреквентен и позволява добро визуализиране както на повърхностни, така и на дълбоки структури. Идентифицирането на въздух при пневмоторакс може да бъде както с конвексен, така и с линеарен трансдюсер (Фиг. 5).

 

 

Фиг. 4. Ехографски белодробни зони 

 

 

 

Фиг. 5. а) конвексен трансдюсер; б) линеарен трансдюсер

 

 

 

Фиг. 6. Положение на пациента за скениране на белодробни зони 1 и 2¹

 

 

 

Фиг. 7. Bat sign²

 

 

Фиг. 8. Lung sliding

 

 

Основно изискване е винаги да се започне със скениране на зони 1 – 4, особено ако няма налична ренгенография или КТ на бял дроб, с цел да се изключи пневмоторакс преди процедурата (Фиг. 6). Трансдюсерът се поставя краниокаудално и перпендикулярно върху гръдната стена и се скенират белодробните зони в непосредствена последователност от 1 – 4. Пациентът е в легнало или седнало 45 градуса положение.

 

В две междуребрия се визуализира нормален ехографски образ, така нареченият bat sign.

 

При него под кожа, подкожие, мускулатура и ребра висцералната плевра е в близък контакт с париеталната и се плъзга хоризонтално в такт с дихателните екскурзии – феномен, наречен lung sliding (Фиг.. . Това е феномен, който изключва наличието на въздух в плевралното пространство и с това изключва пневмоторакс.

 

При нормален ехографски образ в белодробни зони 1 – 4 пациентът може да заеме седнало положение, леко наведен напред с подпрени предмшници за ехография на зони 5, 6 и 7. Плевралната течност се идентифицира каудално и може да бъде свободно подвижна и хомогенна, изглеждаща хипо- или анехогенна, може да съдържа планктон при комплициран излив, да бъде лобулирана от септи при емпием или хиперехогенна от коагулирана кръв при хемоторакс (Фиг. 9).

 

 

Фиг. 9. а) некомплициран плеврален излив; б) комплициран излив³

 

 

Препоръчително е да се идентифицират всички прилежащи структури (landmarks) – гръдна стена, слезка, черен дроб, дебелина на плеврата, евентуално подлежащи патологични процеси и най-вече да се определи оптималното място за пункция, което се маркира с туш. Веднъж маркирано, мястото на инцизията не е необходимо да се контролира с УЗ, освен ако пациентът не промени мястото или позицията на тялото си.

 

Дезинфекцира се с хлорхексидин два пъти един след друг и се поставя стерилна марля с отвор.

 

 

Пункция

 

Следващите стъпки зависят от вида на плеврацентезата.

 

 

Диагностична плеврацентеза

 

При диагностична процедура се аспирира с 10 или 50 мл спринцовка и 21G игла определено количество течност, иглата се изважда и се залепя пластер. Локална анестезия не е задължителна.

 

 

Терапевтична плеврацентеза 

 

Поставянето на локален анестетик (Lidocaine 20 mg/ml 8 – 10 ml) при терапевтична процедура е задължително. Посоката на иглата е перпендикулярна на гръдната стена по горния ребрен ръб на реброто, за да се избегнат съдови и неврални увреди. Някои автори предлагат Доплер сонография, за да се избегнат аберантно позиционирани инеркостални съдове. Анестетикът се разпределя субкутанно, интрамускулно и около париеталната плевра, при пробива на която се аспирира малко количество от излива. Добрата клинична практика изисква да се изчакат 3 – 5 минути за добро обезболяване.

 

Поставянето на плеврален дрен се предшества от 3 – 5 мм инцизия със скалпел и през нея съчлененият катетър внимателно се вкарва в интраплевралното пространство, металната стелета се изважда и катетърът се свързва дистално чрез пластмасовата тръба с торбичката в затворена система. Проксимално се фиксира с пластер за кожата. Процедурата е успешна при спонтанно изтичане на течност, непримесена с въздушни балончета.

 

 

Диагностично уточняване

 

Аспирираната течност се изпраща за:

 

Биохимично изследване – общ белтък, албумин, pH, глюкоза, левкоцити, ЛДХ, евентуално амилаза.

 

Микробиологично изследване – посявка и оцветяване по Грам, директна микроскопия Цил Нилсен, PCR и посявка за микобактерии.

 

Цялото останало количество за цитологично изследване, освен в случаи с позната етиология на излива (напр. дисеминиран белодробен карцином).

 

 

Следпроцедурно

 

Процедурата е приключена след дренирането на 1 – 1,5 л течност, понякога и повече. Дренажът в повечето случаи е спонтанен (gravity drainage). По-рядко се използва вакуумен дренаж (vacuum bottle drainage) поради риск от нефизиологично увеличение на налягането в интраплевралното пространство.

 

 

Проследяване

 

При асимптомни пациенти след отстраняване на катетъра не се препоръчва рутинно ренгеново изследване на бял дроб, а се извършва FLUS с конвексен трансдюсер  на ипсилатералните белодробни зони 1 – 4, както е описано по-горе. Позиция на пациента легнал или седнал 45 градуса (Фиг. 5).

 

Изисква се една от трите долупосочени ехографски характеристики да са налични, за да се изключи пневмоторакс:

 

Наличен феномен lung sliding (Фиг. 8). Той се определя от близкия контакт на плеврите без наличен въздух в интраплевралното пространство и се представя като хоризонтално приплъзващи се плеври при дишане. Lung sliding може да е с намалена амплитуда при ХОББ, тежък емфизем, плеврити, срастнал с плеврата тумор или trapped lung и трудно да се визуализира. При липсата му се търси:

 

Налични В-lines (Фиг. 10). Те се визуализират  само когато двете плеври са в контакт помежду си и представляват хиперехогенни линии от плеврата, непрекъснати през цялото ехографско поле. При нормален ехографски образ са до две в междуребрие.

 

 

Фиг. 10. В-lines

 

 

3. Ако В-линии не са налични, се визуализира lung pulsе. Белодробният пулс се визуализира при липса на дихателни екскурзии и представлява пулс синхронни движения на плеврата в такт със сърдечните удари.

 

Една единствена е ехографската характеристика, доказваща пневмоторакс, и това е феноменът lung point (Фиг. 11).

 

 

 

Фиг. 11. а) lung point КТ на бял дроб; б) lung point ултразвуков образ

 

 

Феномен lung point е точката на дисоциация на висцерална и париетална плевра на КТ скенер, която ехографски е точката на преминаване от липса на феномена lung sliding до появата му. При липса на lung sliding в зони 1 или 2  трансдюсерът се ротира от перпендикулярно в успоредно на междуребрието положение и плъзга постеролатерално (Фиг. 12).

 

 

Фиг. 12. Техника за намиране на lung point1

 

 

Достига се до ниво, в което двете плеври са отново в контакт една с друга и се появява lung sliding. Тази точка е диагностична за пневмоторакс и се означава като lung point. Колкото по-назад от средна аксиларна линия се намира тя, толкова по-голям е пневмотораксът и обратно.

 

На Фиг. 13 е изобразен алгоритъмът за доказване на пневмоторакс.

 

 

Фиг. 13. Аглоритъм за ятрогенен пневмоторакс. ПТХ = пневмоторакс; ДД = диференциална диагноза, изискваща друго образно изследване (рентгенография или КТ на бял дроб).(Niels Jakobsen; FLUS Undervisning)¹³

 

 

Следвайки горепосочения алгоритъм, следва да отдадем внимание на добрата стара белодробна рентгенография с нейните предимства пред белодробния ултразвук при доказване на централна белодробна патология. Липсващ lung point при пациент с остра дихателна недостатъчност след поставен плеврален катетър е суспектен за тотален пневмоторакс и изисква уточняване с белодробна рентгенография. Както и всяка патологична лезия, намираща се на сантиметър  субплеврално, е недиагностицируема с белодробен ултразвук и изисква друг вид образно изследване (Фиг. 1).

 

 

Фиг. 14. Ултразвуков образ на субплеврално и централно разположен патологичен процес (Niels Jakobsen; FLUS Undervisning 15.02.2022; Power Point)¹²

 

 

Усложнения

 

Плеврацентезата е процедура, свързана с риск от усложнения, но те рядко са живозастрашаващи за пациента⁴. Честотата на тези усложнения е свързана с определени клинични предпоставки (излив под 250 мл, пациент със затлъстяване, пациент в легнало положение, коагулопатия, лобулиран излив, интраплеврални сраствания, механична вентилация), както и от процедурни такива (липса на ултразвук или неопитност в работата с него, липса на рутина, бързо дрениране на голям излив).

 

 

Пневмоторакс

 

Ятрогенният пневмоторакс е най-честото усложнение на плеврацентезата. Свързан е с      нарушаване целостта  и на висцералната плевра и честотата е около 6 %. Обикновено става дума за малък апикален пневмоторакс, който най-често се резорбира спонтанно. Необходимостта от поставяне на пневмоторакс дрен е в 34,1% на случаите¹³. Рискът от пневмоторакс нараства при поставянето на голям дрен и намалява значително при процедура под ултразвуков контрол.

 

 

Кървене

 

Кървене на мястото на инцизията или вътреплеврално е рядко усложнение с честота около 1%⁴. Рискът от сигнификантно кървене в първите 48 часа след процедурата от 0 – 2% е свързана с високи INR, ПТТ или ниски тромбоцити.

 

 

Белодробен оток

 

Белодробен оток след плеврацентеза или re-expansion pulmonary edema (REPE) е още по-рядко усложнение (честота 0,01 – 0,5%) и е свързан с развитието на хипоксия и алвеоларни инфилтрати в първите 24 часа след процедурата. Патофизиологично е с не съвсем изяснена генеза, като се счита се, че е следствие от бързото изпразване на големи изливи⁴. С цел предотвратяването му повечето протоколи препоръчват дрениране маскимално до 1,5 л плеврална течност.

 

 

Руптура на вътрешни органи

 

Руптура на вътрешни органи (черен дроб, слезка), макар и изключително рядко, може да бъде животозастрашаващо усложнение. Застрашени са пациенти в тежко общо състояние, при които е необходимо пункцията да се извърши в легнало положение, но най-вече ако процедурата се извършва без торакален ултразвук. За да се избегне при FLUS, се изисква  визуализиране на всички прилежащи структури (landmarks).

 

 

Инфекция

 

Инфекция е рядко срещано усложнение, както локална (кожна), така и вътреплеврална (емпием).

 

 

Болков синдром

 

Плевралната болка е обикновено с висок интензитет и при някои пациенти, изискваща опиати.

 

 

Описание в ИЗ

 

Документирането на изследването е в хронологична последователност, като се описват всички изследвани зони, както и тези, до които ехографистът не е могъл да стигне. Прави се описание на нормална и патологична находка, цвят, консистенцията и количество на плевралната течност, както и клиничното състояние на пациента в края на процедурата.

 

Плеврацентезата е бърза и относително нерискова процедура с висока диагностична и терапевтична стойност, която трябва да се владее от всеки лекар, работещ в спешно, хирургично и вътрешно отделение. Извършването ѝ под ултразвуков контрол стана задължителна част от добрата медицинска практика и постави нови изисквания пред клиницистите. Широкото използване на белодробния ултразвук го направи част от пулмологичната специализация и обуслови основаването на симулационни центрове с цел тренинг и усъвършенстване компетентността на много лекари в тази насока.

 

 

Литература

 

1. Kozmic SE, Wayne DB, Feinglass J, Hohmann SF, Barsuk JH. Factors Associated with Inpatient Thoracentesis Procedure Quality at University Hospitals. Jt Comm J Qual Patient Saf 2016; 42: 34-AP2.
2. Svigals PZ, Chopra A, Ravenel JG, Nietert PJ, Huggins JT. The accuracy of pleural ultrasonography in diagnosing complicated parapneumonic pleural effusions. Thorax 2017; 72: 94.
3. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe 2017; 13: 100–111.
4. European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology [Internet]. [cited 2022 Mar 19].Available from: https://efsumb.org/minimum-training-recommendations/.
5. Christopoulou-Aletra H, Papavramidou N. “Empyemas” of the Thoracic Cavity in the Hippocratic Corpus. Ann Thorac Surg 2008; 85: 1132–1134.
6. McVay PA, Toy PTCY. Lack of increased bleeding after paracentesis and thoracentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 1991; 31: 164–171.
7. Patel MD, Joshi SD. Abnormal Preprocedural International Normalized Ratio and Platelet Counts Are Not Associated With Increased Bleeding Complications After Ultrasound-Guided Thoracentesis. Am J Roentgenol 2011; 197: W164–W168.
8. Rowley MW, Agarwal S, Seetharam AB, Hirsch KS. Real-Time Ultrasound-Guided Paracentesis by Radiologists: Near Zero Risk of Hemorrhage without Correction of Coagulopathy. J Vasc Interv Radiol 2019; 30: 259–264.
9. Wagner J, Lock JF, Kastner C, Klein I, Krajinovic K, Löb S, Germer C-T, Wiegering A. Perioperative management of anticoagulant therapy. Innovative Surg Sci 2019; 4: 144–151.
10. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM, Smetana GW. Pneumothorax Following Thoracentesis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2010; 170: 332–339.
11. Mahmood K, Wahidi MM. Straightening Out Chest Tubes What Size, What Type, and When. Clin Chest Med 2013; 34: 63–71.
12. Jakobsen N. FLUS Undervisning. 2022.
13. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH. Complications of thoracentesis. Curr Opin Pulm Med 2016; 22: 378–385.