Toракална ехография – диагностични възможности

Брой № 3 (36) / юни 2016, Защо кашлят българите?

Към ултразвуковото изследване (УЗИ) на гръден кош (ГК) има нарастващо клинично значение поради широката му достъпност (вкл. при критични пациенти, до леглото на болния), липсата на лъчево натоварване и възможност да се съчетава с контролирани в реално време интервенционални манипулации (торакоцентеза, биопсични техники).

Нормална ултразвукова анатомия

УЗИ на ГК се извършва посредством конвексни (3,0-5,0 MHz), секторни (2,0-3.5 MHz) и/или линеарни трансдюсери (5 до 12 MHz), с Color (CD), Angio (AD) и PW Doppler (PWD) възможности. Пациентите се изследват в седнало или легнало положение с ротация на тялото в зависимост от локализацията на наблюдавания обект. За ехографски достъп се използват интеркосталните пространства, супраклавикуларните ямки и субкосталните зони за трансдиафрагмален оглед. При лезии на гръдна стена и малки плеврални изливи (ПИ) се предпочита употребата на по-високочестотни линеарни трансдюдери. При големи ПИ, белодробни паренхимни и/или медиастинални лезии се използват по-нискочестотни конвексен/секторен трансдюсери. При тесен акустичен прозорец се предпочита секторен трансдюсер.

При УЗИ на ГК се визуализират хипоехогенните тъкани на подкожието и мускулите (Фиг. 1). Зад ехогенните интерференции на ребрата се формират акустични сенки (“bat view”). Висцералната и париеталната плевра се визуализират като тънки ехогенни линии (до 2 мм), приплъзващи се една спрямо друга при респираторните движения. Подлежащият, изпълнен с въздух белодробен паренхим отразява ултразвукови (УЗ) вълни. Възникват акустични реверберационни артефакти, които се визуализират като повтарящи се ярки еха, паралелни на повърхността на плеврата (линии А). При здрави хора наддиафрагмално се визуализират единични линии Б (“Lung rockets”, 1-2 на междуребрие). Представляват вертикално ориентирани, хиперехогенни артефакти тип „опашки на комета”. Започват от висцерална плевра и достигат до края на екрана, като припокриват линиите А. Резултат са от феномен на усилване на границата на две фази с различни акустични свойства: въздух и течност в интерстициума. Наличието на линии Б изключва пневмоторакс. Z–линиите са артефакти част от нормалния образ, с начало от плеврата и се изчерпват след няколко сантиметра, като не припокриват А линиите (Фиг. 1В).

 

Фиг. 1. А. Надлъжен УЗ срез на гръдна стена и плевра с 5 МHz линеарен трансдюсер: висцералната и париетална плевра – тънки ехогенни линии (стрелка), ехо сенки зад ребрата (“bat view”).

Б и В. В норма, всички еха зад плевралната линия са арте­фак­ти: линии тип А (сини стрелки)- успоредни на плеврата; линии тип Б – „опашка на комета”, в норма 1-2 на междуребрие (жълта стрелка); Линии тип Z (червена стрелка).

 

 

 

Структури, локализирани в дълбочина, под нормално аериран бял дроб, не могат да се визуализират ехографски. Това наложи концепцията за използване на ултразвукови „прозорци”, които се образуват от зоните на консолидация на белодробен паренхим и/или при наличие на ПИ между изследваната лезия и гръдната стена, позволяващи проникване на ултразвуковите вълни и визуализация на лезии в белодробния паренхим.

УЗИ при заболявания на гръдна стена

УЗИ на гръдна стена с линеарни трансдюсери позволява визуализация и прецизна оценка както на образувания на меките тъкани, така и на процеси с деосификация и/или кистична трансформация на костната тъкан (Табл. 1)1-4.

 

Табл. 1. Заболявания на гръдна стена, показани за УЗИ

I. Заболявания на меките тъкани
С акумулиране на течни колекции: хематом, серум, лимфатични кисти, абсцеси
Тумори (ТУ): бенигнени ТУ – липоми, фиброми; малигнени ТУ – саркоми, метастази
Лимфни възли: възпалително променени; при малигнени лимфоми; метастатично ангажирани.
II. Заболявания на костен скелет: травматични увреждания, възпалителни или ТУ процеси с деосификация

 

 

Рентгенографията (РГ) често не обективизира недис­лоцирана фрактура на ребро. Сензитивността на УЗИ при диагностициране на фрактура на ребра е два пъти по-висока от тази на РГ 5. Типичните сонографски белези на фрактура са прекъснат кортикален рефлекс, разместване на фрагментите, хематом на меките тъкани с или без плеврален излив (ПИ), евентуален пневмоторакс (Фиг. 2). Хематомът/ПИ могат да са хипо- или хипер- ехогенни, с допълнителни вътрешни еха, като находка зависи от съдържанието на клетъчни елементи, фибрин и стадия на организация3.

 

Фиг. 2. А. Ro-графия фас на пациент с гръдна травма, фрактура на ребра, хемоторакс. Б. УЗИ на гръдна стена в зона на фрактурирано ребро – прекъснат кортикален контур (стрелка)(F – мастна тъкан, М – мускулна тъкан); В. Плеврален хематом с течна и коагулирала част (маркирана с елипса)

 

 

Остеолитичните костни метастази, инфилтрати (лимфом, плазмоцитом) водят до нарушаване на нормалната костна структура с прекъсване на кортикалния рефлекс на УЗ отражение. Остеолитичните лезии обичайно са добре отграничени, с хипоехогенна, нехомогенна плътност. CD УЗИ установява белези на неоваскуларизация – наличие на съдове с неправилен ход и кръвоток тип ниска съдова резистентност6.

Задължителна част от УЗИ на торакс е оценката на диафрагмална подвижност. Парализираната диафрагма се представя с по-висок стоеж, неподвижност (<5 mm амплитуда на движение) или парадоксална подвижност при вдишване или „sniff test”. Наличието на ПИ очертава по-добре хиперехогенната линия на диафрагмата (Фиг. 4, 6, 7). При отсъствие на излив диафрагмата е частично достъпна за визуализация. От субкостален достъп през черния дроб вдясно или слезката вляво може да се проследи респираторната подвижност и на двата купола. При руптура на диафрагмата интраторакално могат да се визуализират абдоминални органи.

Ехографското изследване с линеарен трансдюсер (5–12 MHz) позволява прецизна оценка на надключичните, шийни и аксиларни лимфни възли (Фиг. 3). При лимфаденомегалия с индекс на ексцентричност D1/D2>0,75 и къс диаметър (D1) на лимфни възли (ЛВ) >10 мм, Doppler белези за неоваскуларизация или клинични съмнения за малигнено ангажиране е възможно извършване на ехографски контролирана иглена аспирационна/режещ тип или хирургична биопсия (Фиг. 3 В, Г). При недребноклетъчен белодробен карцином (НДБК), УЗИ на супраклавикуларни, югуларни, латерални шийни и аксиларни области, съчетано с ехографски контролирана режещ тип иглена биопсия, хистологично доказва метастатично ангажиране при 9,8% от пациентите кандидати за гръдно хирургична интервенция1.

 

Фиг. 3. А. Хиперпластичен ЛВ с нормално отношение D1/D2 < 0.5, съхранена централна хиперехогенност, без неоваскуларизация; Б. Възпалително променен ЛВ със зони на ликвификация (анехогенни зони). Иглена 18G биопсия – туберкулозен лимфаденит. В. В ляво надключично, латерално от v. jugularis int. sin. и а. carotis comm. sin. се визуализира ЛВ с размери 14/12/13 мм, D1/D2=0,86, Цветен Доплер данни за неоваскуларизация; Г. Режеща биопсия с игла 18G верифицира метастатично ангажиране от плоскоклетъчен Са, стрелка маркира иглата в ЛВ. (ЛВ – лимфен възел; D1 – диаметър по късата ос; D2 – по дългата ос)

 

 

УЗИ при заболявания на плеврата

УЗИ е особено ефективно за визуализация на париетална и висцерална плевра в норма и патология (Фиг. 1, 2, 4-7).1,2,7,8 Задебеляванията на плеврата се дефинират като участъци с дебелина над 3 мм, често пъти с неравен контур. При пациенти с прекарана туберкулоза могат да се визуализират и плеврални калцификати. Доброкачествените заболявания на плеврата (с изключение на някои грануломатозни възпалителни процеси) не инфилтрират гръдната стена и са отграничени от аерирания белодробен паренхим. При плеврален излив между двете плеври се визуализира свободна от еха зона, променяща формата си при респираторни движения. При големи по обем ПИ може да се наблюдава компресивна ателектаза на подлежащия паренхим (jelly fish sign) (Фиг. 4Г, 6А-В). В зависимост от ехографските характеристики на излива се диференцират (Фиг. 4):

1. Анехогенен излив – напълно свободен от вътрешни еха;

2. Комплексен несептиран – при наличие на вътрешни еха в анехогенния излив;

3. Комплексен септиран – при наличие на вътрешни фибринови повлекла или септи;

4. Хомогенно ехогенен – при хомогенно повишена ехогенност на излива 8.

 

Фиг. 4. Ехографска типизация на плевралния излив. А и Б Анехогенен плеврален излив. В. Комплексен не септиран, микропеципитати. Г. Комплексен септиран. Д. Комплексен излив с мултиплени нодуларни лезии по париетална плевра. Е. Дуплекс УЗИ: Дифузно задебелени париетална и висцерална плеври с CD белези за неоваскуларизация – малигнен мезотелиом. (PE – плеврален излив, D – диафрагма)

 

 

Малките ПИ се налага да се различат от задебеляване на плеврата. Дуплекс скенирането в реално време показва промяна във формата и цветен Доплер оцветяването на течната компонента (fluid color sign) в резултат от предаване на респираторните и сърдечни движения (Фиг. 7В, 9А3). Сензитивността (Se) на дуплекс УЗИ за идентифициране на малки ПИ (под 50 мл) е 89.2%, при специфичност (Sp) от 100% 7.

Пневмотораксът се диагностицира добре с РГ, но съществуват затруднения при пациенти с частичен пневмоторакс, особено в легнало положение (Se 52%, Sp 100%). В тези случаи, УЗИ е ценен допълнителен диагностичен метод със Se 92% и Sp 97%, превъзхождащи тези на РГ7. УЗ белези за наличен пневмоторакс са: B mode установяване на т.н. точка “lung point”, където нормалният ехо образ преминава към зона на пневмоторакс. Изчезват респираторното приплъзване между двете плеври и линиите Б; Нормалният М-mode феномен тип „морски бряг” (резултат от респираторното плъзгане между париетална и висцерална плеври) се заменя от т.н. „баркод” в зоната на пневмоторакса (маркер на отсъстващото движение на висцерална плевра) (Фиг. 5).

 

Фиг. 5. А. КТ на пациент с частичен пневмоторакс вляво. Б. B-mode с т.н. точка “lung point”. Нормалният М-mode феномен тип „морски бряг” (Г) се заменя от т.н. „баркод” в зоната на пневмоторакса (В)

 

 

Първичните или вторични плеврални туморни образувания се представят като ограничени или дифузно разпространени нодули или инфилтрация с хипо-, хипер- или хетерогенна ехогенност, локализирани върху париетална и/или висцерална плевра (Фиг. 4, 7), със или без наличие на ПИ. Отличната УЗ визуализация на плевралните лезии позволява извършване на прецизни, контролирани в реално време иглени биопсии (ЕКТТИБ)1,7-9.

Мекотъканните формации, произхождащи от белодробния паренхим или медиастинум с инвазивен растеж към прилежащите плевра и гръдна стена, обичайно са малигнени. Рядко възпалителни заболявания като актиномикоза, нокардиоза или туберкулоза могат да се разпространяват по подобен начин8. УЗИ с висока разделителна способност (трансдюсери 7.5-12 MHz) е с доказана клинична стойност за прецизиране ангажирането на плевра и гръдна стена от туморния процес. Eхографските степени на туморна инвазия са: UP (ultrasound pattern) 1 – туморът е в контакт с висцерална плевра; UP2 – ТУ е ангажирал висцерална плевра и е достигнал до париетална плевра; при UP3 висцералната и париеталната плевра са ангажирани, като процесът обхваща и гръдната стена. При UP1 линията на висцералната плевра е интактна, като туморът е с нормална респираторна подвижност спрямо париеталната плевра. При UP2 респираторната подвижност на ТУ е нарушена, а при UP3 – липсваща10.

Редица автори считат, че УЗИ конкурира по прецизност КТ по отношение оценката за наличие на туморната инвазия на плевра и гръдна стена, особено когато се съчетае с ехографски контролирана иглена биопсия1,8-12.

УЗ контролирани интервенционални манипулации

При плеврални заболявания ултразвукът е ценен метод за контрол на различни видове интервенционални манипулации: диагностична пункция, плеврален дренаж, талк плевродеза, иглени биопсии.

Основните предимства на УЗ контрол при трансторакални иглени диагностични и/или терапевтични интервенции са1:

А/ Непрекъснат мониторинг в реално време;

Б/ Промяната на наклона и ротацията на трансдюсера позволява мултипланарен подход на визиуализация и контрол на интервенцията, включително кос или под променяш се ъгъл достъп на иглата към таргетната лезия;

В/ Позволява прецизен избор на таргетна биопсична зона извън некроза и ликвификация и/или ексцесивна васкуларизация, което обуславя висока ефективност на манипулацията, при по-нисък процент на усложнения.

Г/ Пациентът може да се позиционира седнал, легнал в дорзална, латерална или вентрална декубитална позиция, което прави метода приложим за пациенти в тежко състояние и принудителна позиция, а така също осигурява оптимален достъп към таргетния фокус;

Д/ По-кратко процедурно време, при липса на лъчево натоварване;

Е/ Ниска себестойност.

Методи за УЗ контрол на интервенционалните манипулации

I. Техника на свободната ръка

Пункция/биопсия със свободна ръка, след УЗ маркиране. Методиката е двустъпална:

А. Маркира се на място посоката и дълбочината на манипулацията.

Б. Пункция/ биопсия, но без контрол на таргетната зона при манипулацията. Тази техника се прилага при повърхностно локализирани малки обекти, трудни за контрол в реално време.

Пункация/биопсия със свободна ръка, при реален УЗ контрол. Предимство е възможността да се избере оптимална входна точка, в реално време да се контролира и пренасочва иглата с цел избягване на потенциално опасни съдови или нервни структури, а така също да се пласира извън зона на некроза/ ликвификация.

II. Пункция/ биопсия с фабрична система за контрол

Пункционен трансдюсер с биопсичен канал в него. Недостатъци са скъпото оборудване, не добър контрол на пункционното место, липса на вариабилност и възможност за пренасочване на иглата по време на манипулацията. Контролът е добър за проксимални обекти и рядко се прилага за торакална патология.

Външен водач прикрепващ се към трансдюсера. Отно­сително евтин; пътят на иглата лесно се придвижда и наслагва електронно върху B-mode образа; иглата лесно се визуализира в хода на манипулацията (Фиг. 7, 9). Недостатък е недобрият контрол за близки обекти. Необходима е дезинфенция на водача за всеки пациент.

Противопоказания за ехографски контролирани интервенционални манипулации

Пациенти с некоригируеми отклонения в коагулацията: INR>1.4; тромбопения под 50000/мл; аPTT >1.4 пъти нормата (>50 сек).

Пациенти с лезии, недостъпни за УЗ визуализация.

Както при всички инвазивни процедури, пациентът следва да е предварително информиран относно манипулацията, основанията за нейното извършване, здравните ползи и рискове.

Ехографски контрол на диагностичната плеврална пункция се налага тогава когато клинично контролираната пункция е била неуспешна или по рентгенови данни е преценена като рискова. УЗИ се извършва, за да потвърди наличието на плеврален излив, да оцени количеството му, да избере и маркира пункционно място, направление и дълбочина на пункцията. За да бъде интервенцията успешна, следва да се определи междуребрието, в което разслояването между париетална и висцерална плевра е най-голямо (поне 10-15 мм) и пункцията е безопасна. Задължително е идентифициране положението и респираторната подвижност на диафрагмата, а така също и на белодробния паренхим под излива така, че да не бъдат наранени при пункция (Фиг. 6). Най-честата причина за фатални грешки при интервенционални манипулации е недоброто разпознаване и топична локализация на диафрагмата. Често се бъркат колекции в хепато-ренален и сплено-ренален рецесус с изливи над диафрагмата (Фиг. 6Г).

 

Фиг. 6. Задължителни елементи за определяне при извършване на УЗ контролирана плеврална пункция: А. Оптимална точка на гръдна стена; Б. Положение и респираторна подвижност на диафрагма; В. Белодробният паренхим под излива; Г. Хепаторенално пространство на Morison

 

Фиг. 7. А. УЗИ при пациент с добре отграничена (15 мм) лезия върху париетална плевра с гладък контур, без излив. ЕКТТРБ верифицира фибром. Б. Голяма формация, свързана с париетална плевра, добре отграничена от перикард и диафрагма. ЕКТТРБ верифицира фибром. В. Голям плеврален излив в дясно с “fluid color” CD феномен, 15 мм лезия върху диафрагмална плевра. В1. Увеличен образ на лезията. Г. ЕКТТБ 18G на лезията върху дифрагмална плевра, верифицира се метастаза от бъбречно-клетъчен карцином. (ЕКТТРБ – ехографски контролирана трансторакална режеща биопсия; червена стералка – маркира биопсичната игла в таргетната лезия)

 

 

 

При неуспех на ехографското маркиране или при малък излив пункцията може да се извърши при директен УЗ контрол, т.н. „техника на свободната ръка”. За диагностична пункция обичайно се използва игла 22G. При вискозни изливи и неефективност на пункцията с игла 22G, след проконтролиране на позицията може да се използват игли 20/18 G. При УЗ контрол на плевралната пункция успеваемостта е почти 100% при риск от пневмоторакс под 1 %. При клинично контролирана пункция пневмоторакс се наблюдава в до 18% от случаите 5,13-15.

При големи, симптоматични, сепарирани плеврални изливи УЗ контрол при поставяне на плеврален дренаж е особено ефективен, като позволява прецизна локализация на най-големите колекции. Полезен е за динамичен мониторинг на остатъчното количество течност и евентуално мотивира решение за корекция на позицията на дренажа.

При пациенти с емпием УЗИ позволява прецизна оценка на вида на излива и стадия на болестта. При ексудативен стадий и унилокуларен излив, УЗИ оптимизира избора на място за дренаж. Във фибрино-пуролентния стадии ехографското обективизиране на комплексен септиран излив е показание за локалното приложение на фибринолитик (стрептокиназа) или извършване на ранен торакоскопски (VATS) дебридман. Мерки, които могат значително да скъсят лечебното време и цена, а така също да предотвратят по-късно екстензивно хирургично лечение. В стадии на организация на емпиема, ехографското обективизиране на остатъчна гнойна колекция, при наличието на задебелени и ригидни плеври, може да мотивира евентуално решение за предприемане на оперативна декортикация и плевректомия.

Хемоторакс се наблюдава най-често при пациенти с първично/вторично неопластично ангажиране на плеврата или след гръдна травма. Пресният хематом се представя обичайно като анехогенна плеврална колекция. При давност на хемоторакса ехогенността на излива се повишава, като се установяват зони с микропреципитати и евентуално структури с повишена ехогенност (коагулум) – Фиг. 2 В и 4 В.

За всички плеврални заболявания с неопластична и голяма част от тези с възпалителна генеза критично важно за прогнозата и за провеждане на адекватно лечение е поставянето на точна морфологична диагноза. При плеврални лезии, показани за хистологична верификация, ехографски контролираната трансторакална режещ тип биопсия (ЕКТТРБ) е високо ефективна и безопасна диагностична методика със Se 93% и Sp 93%, като честотата на ятрогенните усложнения е под 0,5%.1,8,9 За сравнение плевралната пункция с цитологично изследване на течността е със Se около 60% за метастатични изливи и 26 % за цитологична диагноза на малигнен мезотелиом16-21. „Сляпата” плеврална биопсия (с игли на Abrams или Cope) е със Se при вторични малигнени плеврални заболявания 48- 56% и Se 21 – 43% за верификация на малигнен мезотелиом21-24. VATS е със Se от 91-98% при малигнени изливи, като следоперативните усложнения са с честота от 2-15%10,12,26.

УЗИ при заболявания на белодробния паренхим

УЗИ на нормалната белодробна тъкан е невъзможно, поради отражението на УЗ вълни от костния скелет и въздухоносния паренхим (Фиг. 1).

При заболявания с увеличаване количеството на интерстициалната течност се наблюдава тенденция за нарастване броя, плътността и ширината на Б линиите (Фиг. 8). Крайният стадии е на т.н. консолидация („хепатизация”), при който белодробният паренхим е изпълен с теност или тъкан и не отразява УЗ вълни (Фиг. 8).

 

Фиг. 8. Ехографски артефакти: А. Нормален образ с доминиращи А линии. Б. Интерстициален синдром: ≥ 3 Б линии на междуребрие. В. Белодробен оток: множествени, конфлуиращи Б линии. Г. Консолидация: „хепатизиран бял дроб” с въздушна бронхограма

 

 

Алвеоло-интерстициалният синдром включва няколко хетерогенни състояния на дифузно ангажиране на интестициума с увреждане на алвеолокапилярния газообмен, което води до различно изявена дихателна недостатъчност. Ангажирането на белодробния интерстициум от белодробен застой, ОРДС, интерстициална белодробна инфекция или белодробна фиброза имат сходни ехографски характеристики, които лесно се установяват при УЗИ в спешни условия- до леглото на болния или амбулаторно27,28. Наличието на три или повече Б линии на междуребрие е ехографски белег на повишено количество на  интерстициална течност. При белодробен оток се установяват двустранно, във всички белодробни полета, голям брой широки, сливащи се Б линии (Фиг. 8, „white lung”), плеврите са гладки с респираторно приплъзване. При ARDS картината е нехомогенна: установяват се съхранени зони с наличие на артефакти тип А; зони с голям брой конфлуиращи Б линии; и зони на консолидация и хепатизация. При хронични дифузни интерстициални заболявания (фиброза), разрастването на съединителна тъкан води до двустранно наличие на зони с увеличен брой Б линии при неравен контур и неравномерно задебелена висцерална плевра.

Процесите на консолидация в периферния белодробен паренхим са достъпни за УЗ визуализация. B mode УЗИ определя размера, формата, ехогенността и локализацията на лезията, отношението ù към прилежащи структури: артериални и венозни съдове, перикард, париетална, висцерална плевра, диафрагма, гръдна стена (Фиг. 8-11). Съдовете в таргетния обект подлежат на триплекс УЗИ оценка.

 

Фиг. 9. А. Ro-графия фас: Пневмоничен инфилтрат в десен долен лоб, малък плеврален излив. А2. УЗИ: Хепатизиран паренхим, съхранена въздушна бронхограма и съдов рисунък. Малък плеврален излив (fluid color sign). PW Doppler кръвоток в паренхима тип висока съдова резистентност. А3. Триплекс УЗИ: Интеркостална артерия с ЦД и пулс Доплер крива с висока резистентност, Vs 0.424 m/s; Vd 0.044 m/s; PI 2.75; RI 0.90. Б1- КАТ сагитална реконструкция при пациент с върхов карцином на ляв бял дроб. Б2. 2Д УЗИ – лезия, ангажираща висцерална плевра в областта на 1-2-ро ребро. Б3. CD белези на неоваскуларизация на формацията. Б4. ЕКТТРБ на лезията, стрелка маркира върха на биопсичната игла

 

 

 

При УЗИ на пациенти с пневмоничен инфилтрат или ателектаза (компресивна или обструктивна) се наблюдава хепатизация на белодробния паренхим при запазен бронхиален (въздушна/течна бронхограма) и съдов рисунък. Във ветрилообразно пропагиращите пулмонални артерии се регистрира кръвоток с висока съдова резистентност (Фиг. 9). При наличие на разпад в зоната на хепатизиран паренхим се оформят неправилно контурирани анехогенни участъци. При ателектаза приплъзването между париетална и висцерална плевра е съхранено, докато при пневмоничен инфилтрат може да е редуцирано.

При туберкулозен инфилтрат ехографските белези са: зона на хепатизиран паренхим с неравен контур, фраг­ментация на плеврата, сраствания; паренхимни и/или плеврални калцификати; често ПИ.

При УЗИ периферните белодробни тумори се представят като зони с мекотъканна, хомогенна или нехомогенна ехографска плътност: от хипоехогенна с усилване на ехо сигнала зад формацията до хиперехогенна (Фиг. 9Б). Формата често е полициклична, с инфилтрация към околния паренхим, плевра и гръдна стена, дезорганизация на бронхиалния/ съдов рисунък. Ехографски установеното наличие или отсъствие на пулсативна (за съдовете и перикарда) или респираторна (за медиастинална, костална, диафрагмална плевра) подвижност на формацията допълва оценката за евентуална инфилтрация.

Ехографското изследване, съчетано с Color и Angio Doppler позволява прецизно отдиференциране на мекотъканните от кистозни или съдови формации. При процеси с инфилтративен растеж (тумори и по- рядко някои възпаления: актиномикоза, нокардиоза или гнойно некротични възпаления), установяват дезорганизация на нормалната съдова структура на белодробния паренхим с оклузия на пулмоналните артерии в 87% от случаите29,30.При бронхиектазии, белодробен абсцес, некротизираща пневмония, карцином, метастази кръвоснабдяването и туморната ангиогенеза се извършват от разклонения на бронхиалните артерии29,30.В тези случаи триплекс УЗИ може да регистрира кръвоток с „ниска съдова резистентност” или „туморен кръвоток” с ниска, почти константна скорост, без изразена систолно-диастолна вариабилност. Комбинацията от образ с висока разделителна способност на тъканите със симултантно изображение на кръвотока в съдовите структури (CD) и конвенционален PW Doppler спектрален анализ (т.н. триплекс изображение), осигурява прецизна неинвазивна оценка на ехографската морфология и функцията на лезията, като отражение на нейния кръвоток и перфузия1.

При белодробен емболизъм хеморагичната хепатизация на паренхимa е подходящ обект за ехографска визуализация. Сонографските белези за периферен БТЕ са: хипоехогенна лезия, добре отграничена от околния паренхим с триъгълна, полигонална или овална форма; Съхранена въздушна бронхограма, при отсъстващ съдов рисунък от CD УЗИ; Мултипленост на лезиите – средно 2,5 на пациент, като 2/3 от тях са дорзобазално локализирани и често се съпровождат от малък плеврален излив (Фиг. 10)1,31.

 

Фиг. 10. А. КТ при пациент с мултиплени субплеврални инфилтрати, емболи в субсегменти артерии, малък плеврален излив вляво. Дилатирана дясна камера. Б. Дуплекс УЗИ: Инфилтрат в десен долен дял, въздушна бронхограма, при отсъстващ съдов рисунък. В. Друг триъгълен инфилтрат с феномен на ампутация на съдовете

 

 

 

При периферни пулмонални лезии, показани за морфологична верификация, ЕКТТРБ е високо ефективен метод със Se 94% и Sp 98 %. При високата прецизност на образния контрол диагностичният резултат на ЕКТТИБ не зависи от размера на таргетната лезия1.

Ендобронхиалното ултразвуково изследване (EBUS) революционизира бронхоскопията, като позволи на метода да „погледне” в дълбочина зад лигавичната повърхност. EBUS е наличен в две версии, базирани върху радиален или линеарен трансдюсер. Радиалният трансдюсер (12-30 MHz) осигурява образ с висока резолюция на 360°, като се аплицира през работния канал на стандартен бронхоскоп. Позволява изследване не само на централни, но и на периферни белодробни лезии. Биопсичните процедури при използване на радиален трансдюсер не се контролират в реално време, но се извършват в предварително маркирана зона. Линеарният трансдюсер е вграден във върха бронхоскопа, което позволява изследване на централни дихателни пътища (ДП) и перибронхиално локализирани лезии (лимфни възли, медиастинални образувания). EBUS се съчетава с извършване на прецизни УЗ контролирани трансбронхиални апирационни/ режещ тип иглени биопсии.

УЗИ при заболявания на медиастинума

Медиастиналните лезии се изследват с 2,0-3,5-5 MHz секторни или конвексни трансдюсери от супрастернален/ супраклавикуларен, парастернален и паравертебрален достъп. При супрастернален и супраклавикуларен достъп УЗ трансдюсер е насочен надолу, като през паратрахеалната и медиастиналната съединителна тъкан се визуализират образувания в горен медиастинум. От супрастернален достъп се визуализират при всички пациенти дъгата на аортата и артериите, изхождащи от нея, брахиоцефални вени и горна празна вена в 98% от случаите, пулмоналните артерии и аортопулмоналния прозорец в 92 %1,11. Парастерналният достъп позволява оглед на супра-, пре- и субаортни зони, перивазалните зони на големи медиастинални съдове и аортопулмоналния прозорец. CD УЗИ помага идентификацията (Фиг. 11) на големите медиастинални съдове.

 

Фиг. 11. А. КТ на торакс: Формация в предно-горен медиастинум, перикарден и плеврален излив вдясно. Б. УЗИ срез в дясно парастернално: Медиастинална ТУ формация, ангажираща перикарда и притискаща v. cava superior. В. Ехо-КГ LAX: Хемодинамично значим перикарден излив пред свободна стена на ДК с ранен диастолен колапс на същата

 

 

 

Лезиите в горен и преден медиастинум като тимусни тумори, лимфоми, дермоидни кисти или аневризми на големи съдове могат ефективно да се изследват ехографски. Повечето тимоми са добре отграничени и хипоехогенни, може да се визуализира капсула. При пациентите с инвазивни тимоми е налице прекъсване на контура на капсулата и инвазия в околните тъкани – перикард, миокард, съдова стена. Лимфомите и герминативно клетъчните тумори са с хетерогенна ехогенност и понякога зони на ликвификация и псевдокистична трансформация. При сравнение с компютърен томограф (КТ), УЗИ показва средна сензитивност от 95% за визуализация на супрааортални, паратрахеални, преваскуларни и перикардни лезии. Образуванията в субкариналната зона и аортопулмоналния прозорец се визуазлизират в 69 и 81 % от случаите12. Задният медиастинум и паравертебралният регион са трудно достъпни за УЗИ – успеваемост до 11%. За всички региони специфичността на метода е от 99-100%.

При медиастинални лезии, показани за морфологична верификация, ултразвуковият контрол с използване на CD позволява прецизно и безопасно извършване на ЕКТТИБ, включително при формации с критично отношение към съдови и сърдечни структури. ЕКТТРБ е високоефективен диагностичен метод за всички нозологични групи медиастинални формации: малигнени лимфоми (Se 92%), метастатично ангажиране на медиастинума (Se 97%), малигнен тимом (97%), доброкачествени медиастинални формации (Se 97 %)1.

За всички УЗ контролирани трансторакални иглени биопсии на пулмонални, медиастинални и плеврални лезии честотата на ятрогенните усложнения е под 1% (основно пневмоторакс или необилен кръвохрак). Под 0,5% от случаите се налага поставяне на плеврален дрен1.

Ограничения

УЗИ е затруднено при подкожен емфизем, масивна оточност на тялото, екстремно затлъстяване, несътрудничещи пациенти. Използването на два или повече трансдюсера, изборът на оптимален достъп за конкретния пациент може да преодолее някои от специфичните трудности пред метода. Цветен Доплер изследването с анализ на PWD кръвотока в таргетния обект изисква допълнителен опит. Често диагнозата не може да се постигне с един образен метод, а чрез съчетаването на няколко метода. УЗИ на различни органи на тялото в някои случаи е от изключително значение. Duplex УЗИ на дълбоки вени, ЕхоКГ и трансторакалното УЗИ могат ефективно да диагностицират белодробна тромбемболия в условията на спешност, при невъзможност за извършване на перфузионна сцинтиграфия или КТ ангиография.

Послания за клиничната практика

  1. УЗИ на торакс е образен метод без лъчево натоварване, извършващ се в условията на спешност, до леглото на болния, значително разширяващ диагностичните и интервенционални възможности.
  2. Изборът на трансдюсер зависи от дълбочината и размера на таргетния обект, големината на акустичния прозорец, работната честота отразява компромиса между пространствената резолюция и дълбочината на скениране.
  3. Положението на пациента и локализацията на трансдюсера следва да отчитат предходната информация от други образни методи.
  4. УЗ контрол на интервенционалните манипулации води до повишена успеваемост, при съществена редукция на компликациите.
  5. 5.     EBUS повишава диагностичната сензитивност на трансбронхиалните иглени биопсии на медиастинални лимфни възли и пулмонални лезии.
  6. 6.     Основен недостатък на УЗИ е силната му зависимост от опита и квалификацията на оператора.

 

Литература

  1. Петков Р. Ехографски контролирана трансторакална режеща иглена биопсия при торакални формации. Дис. Медицински университет – София, 2011 г.
  2. Попов Д. Под редакцията на Чакъров В. Торакс. Атлас по ултразвукова диагностика. Медицина и физкултура – София 2004, 603-617.
  3. Горанов Е., Петров Д., Петков Р., и сътр. Рядък случай на екстраплеврален хематом. Хирургия. 1999, 6:48-50.
  4. Иванов Ст., Д. Петров, Т. Кантарджиев, и сътр. Рядък случай на изолирана актиномикоза на гръдната стена. Пневмология и фтизиатрия, 35, 2000, 1-2: 33-35.
  5. Reuss J. The pleura. In: Chest Sonography. G.Mathis (Ed). Springer Verlag Berlin-Heidelberg-New York 2008;24-45.
  6. Petkov R., Nossikoff A., et al. A case of sternal involvement in an early relapse of Hodgkin disease verified with ultrasound guided core needle biopsy. European Journal of Radiology. 2006 Nov;60(2):75-78.
  7. Wu RG, Yuan A, Liaw YS, et al. Image comparison of real-time gray-scale ultrasound and color Doppler ultrasound for use in diagnosis of minimal pleural effusion. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:510-514.
  8. Tsai TH, Yang PC. Ultrasound in the Diagnosis and Management of Pleural Disease. Curr Opin Pulm Med 2003;9(4):282-290.
  9. Yang PC. Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest. Radiol Clin North Am 2000, 38:323-343.
  10. Sugama Y, Tamaki S, Kitamura S, et al. Ultrasonographic evaluation of pleura and chest wall invasion. Chest 1988; 93:275-279.
  11. Bruggemann A, Greie A, Lepsien G. Real-time sonography of the mediastinum in adults: A study of 100 healthy volunteers. Surg Endosc 1995; 5:150–153.
  12. Wernecke K, Vassallo P, Potter R, et al. Mediastinal tumors: Sensitivity of detection as compared with CT and radiography. Radiology 1990; 175:137–143.
  13. Mathis G. Thoraxsonography — Part I: Chest wall and pleura. Ultrasound Med Biol 1997; 23:1141—1153.
  14. Brant WE. The thorax. In: Diagnostic Ultrasound, CM Rumack, SR Wilson, JW Charboneau (eds). Mosby-Year Book, St.Louis, 1998;575-597
  15. Schaeberle W. Thorax. In: Interventionelle Sonographie .W Schaeberle (Ed). Springer Verlag Berlin-Heidelberg 2000;189-231.
  16. Fenton KN, Richardson D. Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Am J Surg 1995; 170:69-74.
  17. Marel M, Zrustova M, Stasny B, et al. The incidence of pleural effusion in a well-defined region: epidemiologic study in central Bohemia. Chest 1993; 104: 1486–1489.
  18. Valdes L, Alvarez D, Valle JM, et al. The aetiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis. Chest 1996; 109: 158–162.
  19. Bueno CE, Clemente MG, Castro BC, et al. Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope’s needle. Arch Intern Med 1990; 150:1190-1194.
  20. Prakash UBS, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985; 60:158-164.
  21. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive patients. I. Diagnosis. Cancer 1993; 72:389-404.
  22. Ruffie P, Feld R, Minkin S, et al. Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec: a retrospective study of 332 patients. J Clin Oncol 1989; 7:1157-1168.
  23. Von Hoff DD, Li Volsi V. Diagnostic reliability of needle biopsy of the parietal pleura: a review of 272 biopsies. Am J Clin Pathol 1975; 64:200-203.
  24. Poe RH, Israel RH, Utell MJ, et al. Sensitivity, specificity, and predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med 1984; 144:325-328.
  25. Harris RJ, Kavuru MS, Mehta AC, et al. The impact of thoracoscopy on the management of pleural disease. Chest 1995; 107:845-852.
  26. Menzies R, Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease. Ann Intern Med 1991; 114:271-276.
  27. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1640-1646.
  28. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;24:689-696.
  29. Hsu WH, Ikezoe J, Chen CY, et al. Color Doppler ultrasound signals of thoracic lesions: correlation with resected histologic specimens. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1938–1951.
  30. Kolin A, Koutllakis T. Role of arterial occlusion in pulmonary scar cancers. Hum Pathol 1988; 19:1161–1170.
  31. Yuan A, Yang PC, Chang DB. Pulmonary infarction: Diagnosis and assessment of re-perfusion by ultrasound with color Doppler mapping. AJR Am J Roentgenol 1993; 160:419-420.
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Вашият коментар