Терапевтичен ефект на комбинацията sultamicillin и azithromycin при лечение на пневмонии, придобити в обществото

Брой № 3(11) / септември 2010, Интервенционална пулмология

 Инфекциите на дихателните пътища са най-честата причина за посещение на личен лекар. Около 1/3 от всички случаи на възпаление на дихателните пътища (ДП) се падат на долните дихателни пътища, като пневмонията заема първостепенно място сред възпалителните им заболявания1,5. В проучвания за заболеваемостта от инфекции на долните дихателни пътища се посочва, че средната заболеваемост сред възрастното население е 52/1000 до 84/1000 души, като от тях 1,6/1000 до 19/1000 се падат на пневмониите5.

Определение

Пневмонията се дефинира като остра инфекция на белодробния паренхим, протичаща с:

  • поне два от следните симптома – температура, втрисане, остра кашлица (с или без експекторация) или хронична кашлица с промяна в цвета на храчките, плеврални болки, задух, обща отпадналост, промени в съзнанието при по-възрастни болни;
  • аускултаторни данни за пневмония – крепитации или късни инспираторни пукания на ограничен участък, влажни хрипове, скъсен перкуторен тон, усилен (при инфилтрат) или намален (при плеврален излив) гласов фремитус, бронхиално дишане, плеврално триене;
  • нови инфилтративни промени в рентгенограмата на гръдния кош, за които няма друго обяснение като белодробен оток или инфаркт;
  • лабораторни промени – левкоцитоза до 20х109/л или левкопения под 4х109/л, повишена СУЕ1.

Накратко, за наличие на пневмония говорят фебрилно-интоксикационен, бронхо-пулмонален, рентгенологичен и клинично-лабораторен синдроми1.

Етиология

Най-често пневмониите, придобити в обществото (ППО), се причиняват микроорганизмите Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Coxiella burneti, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae и др. Грам (-) бактерии, Legionella spp., вируси – грипен, респираторно синцитиален, аденовирус, парагрипен1-3,5.

S. pneumoniae е причинител на около две трети от етио­логично доказаните случаи на ППО, особено през зимните месеци. Пневмококите са със слаба контагиозност, което обяснява развитието само на ограничени епидемии. Рискови фактори за болестта са старческата възраст (над 65 години), алкохолизъм, хронични сърдечни болести, малигнени хемопатии. Стрептококите са най-често изолираните от храчка причинители на ППО при амбулаторни пациенти1.

От вътреклетъчните бактерии на първо място сред причинителите на ППО е Mycoplasma pneumoniae, следвана от Legionella spp. и Chlamidophylla pneumoniae5. Най-често изолираните причинители на пневмонии в интензивните отделения са Staphylococcus aureus, Грам отрицателните бактерии и Legionella spp.2,5. M. pneumoniae причинява пневмонии при деца и младежи, малки епидемии в затворени колективи. Серологичните тестове при амбулаторно лекувани пациенти са положителни най-често за този бактерий1.

Легионелите се разпространяват чрез водни и климатични системи. Епидемиите са по-чести през есенните месеци, при пушачи, болни с чернодробна и бъбречна недостатъчност, захарен диабет. При млади (под 30 години) и имунокомпетентни болни Legionella spp. могат да причинят летални пневмонии със смъртност между 5 и 25%1.

S. aureus причинява първични инфекции предимно в детската възраст, а при възрастни най-често усложнява грипни инфекции. Стафилококите произвеждат различни ензими (левкоцидин, хиалуронидаза, хемолизини), което улеснява разпространение на тези бактерии в организма–гостоприемник и така допринася за честите усложнения на стафилококовите пневмонии – абсцес, бактериемия. Напоследък зачестяват случаите на ППО, причинени от метицилин-резистентни стафилококи (MRSA)1.

H. influenzae най-често причинява екзацербации при пациенти с ХОББ, имуносуопресирани, алкохолици1.

Грам отрицателните микроорганизми причиняват предимно вътреболнични инфекции. По-редки са като причинители на ППО – предимно при хора с придружаващи болести – ХОББ, бронхиектазии1.

Вирусите причиняват ППО в 5,5 до 18% от случаите. Честотата им има изразен сезонен характер и е в пряка зависимост от развитието на епидемии, предимно грипни. За развитието на вирусна пневмония допринасят много придружаващи болести, от които с най-голямо значение е хроничната сърдечна недостатъчност1.

 

Клинични показатели при постъпването

 

Лабораторни показатели при постъпването

 

 

 

 Лечение

За оценка на тежестта на пневмониите са създадени много модели. В цитираните консенсуси основно внимание се отделя на т.нар. индекс CURB65 (Confusion (объркване), Urea (урея) над 7 mmol/l, Respiratory rate (дихателна честота) над 30/min, ниско систолно (под 90 mm Hg) или диастолно (под/или 60 mm Hg) Blood pressure (кръвно налягане), възраст над 65 години) като за всеки показател се дава по 1 точка. Болните с 0 точки (леки пневмонии) се лекуват амбулаторно у дома. За тези със сбор 1 до 2 точки (умерено тежки пневмонии) е препоръчително обмислянето на болнично лечение. При сбор 3 до 4 точки (много тежки пневмонии) болните се лекуват по спешност в болница, като допълнително се използват други оценъчни системи за това дали пациентът да бъде настанен в отделение за интензивни грижи1-4.

В консенсусите за лечение на инфекциите на ДП са посочени следните алтернартиви за антибактериално лечение на пневмоните: Първа алтернатива – β-лактамен антибиотик или β-лактамен антибиотик/β-лактамазен инхибитор във високи дози, втора алтернатива – макролиден антибиотик1-4. Трета алтернатива са новите респираторни флуорoхинолони1-4.

Кратка характеристика на медикаментите

Комбинацията sultamicillin и azithromycin е удачна за лечението на ППО, както от гледна точка на консесусите, така и от икономическа (разумна цена на двата препарата) и от фармакокинетична гледна точка.

Sultamicillin е комбиниран препарат, съдържащ ampicillin и β-лактамазния инхибитор sulbactam. Той е необратим инхибитор на повечето важни β-лакатамзи, произвеждани от пениецилин-резистетни микроорганизми. Sulbactam проявява значителна антибактериална активност единствено срещу Neisseriaceaea, Acinetobacter calcoaceticus, Bacteroides spp., Moraxella catarrhalis и Pseudomonas cepacia. В редица проучвания sulbactam е демонстрирал синергични ефекти с пеницилините и цефалоспорините. Той се свързва и с някои пенецилин-свързващи протеини, поради което някои чувствителни щамове микроорганизми стават още по-чувствителни към комбинацията, отколкото към β-лактамния антибиотик, приложен самостоятелно5.

Ampicillin действа срещу активно размножаващи се чувствителни микроорганизми чрез инхибиране на био­синтеза на мукопептида на клетъчната стена. Комбинацията му със sulbactam е ефективна срещу широк спектър Грам (+) и Грам (-) бактерии, включително Staphyloccocus aureus и S. epidermidis (вкл. пеницилин-резистентни и някои метицилин-резистентни щамове); Streptococcus pneumoniae, S. faecalis и други Streptococcus spp.; Haemophilus influenzae и H. parainfluenzae (β-лактамаза позитивни и β-лактамаза негативни щамове); Moraxella catarrhalis; анаероби, включително Bacteroides fragilis и други сродни щамове; Escherichia coli; Klebsiella spp.; Proteus spp. (индол-позитивни и индол-негативни); Enterobacter spp.; Morganella morgani; Citrobacter spp.; Neisseria meningitides и Neisseria gonorrheae5.

Клинични показатели на 7-ия ден от лечението

 

Лабораторни показатели на 7-ия ден от лечението

 

 

 

 

Azithromycin под формата на гранули с удължено освобождаване за перорална суспензия е показан за лечение на инфекции на дихателните пътища, причинени от Haemophilus influenzae, Moraxella ctarrhalis, Heamophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae. Особено чувствителни са Staphylococcues aureus, Streptococcus agalactiae, стреп­тококи групи C, F, G, стрептококи група Viridans, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae. Механизмът на действие на azythromycin е инхибиране на бактериалната протеинова синтеза чрез свързване на 50s рибозомната субединица и предотвратяване на транслокацията на пептидите, без да повлиява полинуклеотидната синтеза6.

Така че да обобщим: sultamicillin и azythromycin са с широк спектър на антибактериално действие, обхващащ най-често изолираните като причинители на ППО Грам отрицателни и Грам положителни бактерии, както и т.нар. „атипични” причинители Chlamydia pneumoniae, Mycoplazma pneumoniae и Legionella pneumophila. Освен това те се характеризират с добра бионаличност в плазмата, а в последствие и в тъканите, което осигурява добра концентрация на активните вещества за постигане на желания антибактериален ефект5,6.

Собствен опит

В началото на 2010 г. в клиниката по белодробни болести на ВМА се проведе проспективно проучване с цел да се установи терапевтичният ефект на комбинацията sultamicillin (дозиран 3 х 1,5 г интравенозно) и azithromycin (суспензия за еднократна перорална употреба) при лечението на ППО, сравнен с монотерапия с респираторен хинолон. В проучването са включени 30 пациенти на средна възраст 47,27 г. (21-84), разделени в две групи: І – лекувани със sultamicillin и azythromycin, и ІІ – лекувани с респираторен хинолон. При всички пациенти степента на тежест на ППО е определена като умерено-тежка – между 70 и 130 точки според PSI (pneumonia severity index). Предклиничната оценка и терапевтичният отговор са определени според следните показатели: 1) клинични – възраст, модифициращи фактори, кашлица, експекторация, фебрилитет, дихателна и сърдечна честота, артериално налягане, признаци за пневмоничен инфилтрат; 2) рентгенологични; 3) лабораторни (СУЕ, левкоцити, креатинин, урея, кръвно-газов анализ). Отчетени са усложненията на ППО и страничните ефекти от лечението. Продължителността на лечението е измерена в дни.

 

 

 

И при двете групи пациенти в края на терапевтичния курс е отчетен добър терапевтичен отговор по отношение на клиничните и лабораторни показатели. Контролната рентгенография на 7-ми ден показва пълна резорбция на пневмоничния инфилтрат при 7 пациенти (n=3 от група І и n=4 от група ІІ), а 10 пациенти (n=5 от група І и n=5 от група ІІ) са с непълна резорбция. При 4 пациенти се наблюдават усложнения, свързани с ППО: плеврален излив (n=2 от група І и n=2 от група ІІ), който при двама (група І) се проследява рентгенографски на 20-ти ден (клинично несигнификантни). Странични ефекти на лечението: обрив (n=1 от група І) и диария (n=4 от група ІІ, една хеморагична). При всички случаи на странични ефекти антибактериалното лечение е променено. Продължителността на лечението е средно 7 ± 2 дни. (виж графиката)

За обработка на клиничните и лабораторни показатели преди и в края на антибактериалното лечение е използван тест на Стюдънт Фишер. За статистически достоверна е приета разлика р≤0,05.

Изводи

Точното стратифициране на пациентите с ППО и правилния подход при избор на антибактериално лечение са изключително важни за успешния клиничен изход. Въпреки правилния емпиричен подход, съобразен с общоприетите международни консенсуси, назначението или промяната на антибиотиците се налага и поради някои клинични особености при индивидуалния пациент – медикаментозна алергия, противопоказания, странични ефекти на лечението. В нашата практика комбинацията sultamicillin и azythromycin е с потвърдени във времето отлични качества. Дългосрочното проследяване отчита много добри терапевтични резултати при хоспитализирани пациенти с умерено-тежки ППО. Ефектът от лечението е сходен с този при монотерапия с респираторен хинолон. Анализът на страничните ефекти на лечението показва по-добри резултати в сравнение с тези при респираторните хинолони.

 

Литература:

  1. Консенсусно становище на българската работна група, 2007г., http://www.thorax-bg.com
  2. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55, http://www.brit-thoracic.org.uk
  3. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Suppl 2), http://www.thoracic.org
  4. M. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180, http://erj.erjournals.com
  5. Кратка характеристика на продукта, представена пред ИАЛ, предоставена от фирмата Pfizer
  1. Кратка характеристика на продукта, представена пред ИАЛ, предоставена от фирмата Pfizer

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.


Автор: Доц. Коста Костов, научен ръководител на медицински център InSpiro, главен редактор на списание InSpiro.


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не