Техника за трайна плевродеза посредством аргонкоагулация на париеталната плевра

Резюме

Диспнеята и общата слабост са водещи в оплакванията на болните с малигнени плеврални изливи. Плевралните пункции имат само краткотраен положителен ефект върху състоянието на болните. Поставянето на тръбен дрен в плевралната кухина е с нетраен резултат в 90% от случаите. Торакоскопската плевродеза предлага алтернатива както на сляпото аплициране на средства в плевралната кухина, така и на травматичната открита плевродеза.

Материал и метод: Ретроспективно анализирахме клиничния ход при 907 болни с плеврални изливи зa периода януари 2004–декември 2013 г. От тях 71 имаха и перикарден излив. Болните бяха 516 мъже и 391 жени на възраст от 19 до 88 г. Проведохме общо 956 торакоскопски плевродези, от които 49 (4%) извършихме двустранно, на два етапа, а при 71 (5%) болни направихме допълнително фенестрация на перикарда поради съпътстващ излив в него. В 105 (11%) случая използвахме комбинацията от аргон-плазмена коагулация на плеврата и лаваж с Браунол.

Резултати: Средното оперативно време бе 31 мин. (± 6). При фенестриране на перикарда оперативното време се удължаваше средно с 10 минути. Средният следоперативен престой в клиниката бе 3,1 дена. Плевралният дрен изваждахме средно след 2,5 дни. При 760 (79%) от нашите болни постигнахме спиране на плевралната екстравазация. Ранната следоперативна смъртност бе 1% (9 болни). Средната продължителност на живота на проследените 233 болни след операцията бе 6,4 месеца (1,5 до 23 месеца). Най-добри бяха резултатите при комбиниране на аргон-плазма коагулация на париеталната плевра с аплициране на Braunol в плевралната кухина. При тази група болни нямахме случай на рецидив на плевралния излив, а при 1 (1,5%) болен наблюдавахме локулиране на излива. Нямахме нито един случай на емпием или смъртен изход.

Заключение: Торакоскопската плевродеза с аргон-плазма и Braunol е малкотравматичен и сигурен начин за постигане на траен резултат.

A Technique for Definitive Pleurodesis Using Argon Coagulation of the Parietal Pleura

Asenov R*, Yordanov D*, Gindeva I**, Yordanov V*, Badarov T*

*Department of Thoracic Surgery – Military Medical Academy Sofia, Bulgaria; **Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care Department – Military Medical Academy Sofia, Bulgaria

Correspondence: Asenov R – Military Medical Academy, Department of Thoracic Surgery, 3. Sv. Georgi Sofiiski str., Sofia 1606, Bulgaria,
e-mail: rumen.assenow@gmail.com

Abstract

Dyspnea and general weakness are the leading symptoms of malignant  pleural effusions. Chest tube insertion has non-definitive result in 90% of the cases. The thoracoscopic pleurodesis offers an alternative for the blind application of agents as well as for the traumatic open-chest pleurodesis.

Materials and Methods: For the period Jan 2004 – Dec 2013, 907 patients with pleural effusions were analyzed retrospectively. Among them 516 were male and 391 – female. Age varied from 19 to 88 y/o. In addition 71 patients had pericardial effusion. We performed 956 thoracoscopic pleurodeses, out of which 49 (4%) were bilateral (2 stage). In 71 cases an additional pericardial  fenestration was accomplished. In 105 (11%) of the patients we combined pleural argon plasma coagulation (APC) and lavage with Braunol^®.

Results: Mean operative time was 31 min (±6min). When pericardial fenestration was needed, the surgical intervention increased with 10 min on average. The mean postoperative period was 3.1 days. Chest tube was removed after 2.5 days on average. In 760 of the patients (79%) a discontinuation of the pleural extravasation was accomplished. The early postoperative mortality was 1% (9 cases). The average survival of the traced 233 patients was 6.4 months (1.5-23 months). The best results were achieved when the combination of pleural APC and pleural lavage with Braunol^® was used. In this group of patients there was no recidives of pleural effusions and in 1 case (1.5%) the effusion loculated.

Conclusion: The thoracoscopic pleurodesis with argon plasma coagulation and Braunol^® is a micro traumatic and reliable method for achieving definitive results.

Диспнеята и общата слабост са водещи в оплакванията на болните с малигнени плеврални изливи (ПИ). Средната продължителност на живота на болните с малигнени ПИ зависи от вида и локализацията на първичния тумор и е най-кратка при белодробния карцином – 2,5 месеца, и по-дълга при рака на млечната жлеза – 7 месеца¹. Малката продължитеност на живота изисква да се избират палиативни лечебни методи с ниска морбидност и леталитет и налагащи кратко стациониране.

Плевралните пункции имат краткотраен положителен ефект върху състоянието на болните, но могат да доведат до сериозни нарушения  в белтъчния баланс и да създадат условия за локулиране, инфектиране на излива или поява на пневмоторакс. Поставянето на тръбен дрен в плевралната кухина е с нетраен резултат в 90% от случаите². Бързата евакуация на големи ПИ може да доведе до остра левостранна сърдечна слабост и оток на белия дроб³. Аплицирането на химически средства през торакалния дрен често остава неефективно поради неравномерното им разпределение. Ефективен контрол на рецидивиращите ПИ може да се постигне само чрез трайно и пълно облитериране на плевралната кухина¹. Успешната плевродеза подобрява жизнения комфорт и удължава живота на болните с няколко месеца – от 8 седмици до 7,8 месеца. Поддържането на разгънат бял дроб предотвратява задръжката на бронхиален секрет, развитието на ателектази и пневмония. Тези усложнения са основна причина за смъртта при болни с малигнени ПИ. Торакоскопската плевродеза предлага алтернатива както на сляпото аплициране на средства в плевралната кухина, така и на откритата плевродеза, която е свързана с много висока смъртност. Резултатите от торакоскопската плевродеза се подобряват при комбиниране на химически с физически средства за въздействие върху париеталната плевра².

Ретроспективно анализирахме клиничния ход на болестта при 837 болни с малигнени ПИ за периода януари 2004 – декември 2013 г. При 51 (6%) от тях открихме и перикарден излив. Болните бяха 496 мъже и 341 жени на възраст от 19 до 88 г.

Етиологията на изливите според първичната локализация на малигнения процес е представена в Таблица 1.

Табл. 1. Етиология на изливите според локализацията на първичния малигнен процес

ПИ откривахме с помощтта на обзорна рентгенография на белия дроб, рентгеноскопия, ехографско изследване и КТ на гръден кош. При съмнение за перикарден излив извършвахме ехокардиография. Не евакуирахме ПИ предоперативно.

Торакоскопската операция извършвахме под многокомпонентна инхалационна анестезия с двупросветна интубационна тръба, в странично положение на бол­ния. По гръб върху операционната маса поставяхме пациентите с перикардни изливи. С плеврална пункция избирахме подходящо място и поставяхме първия торакопорт. През него евакуирахме ПИ, след което въвеждахме оптиката и извършвахме първоначалния оглед на плевралната кухина. Точното разполагане на втори и трети порт може да бъде затруднено от сраствания и инфилтрати в гръдната стена. Мобилизацията на адхезиите и резекцията на достатъчно голям участък от патологично огнище за хистологично изследване изисква екзактно позициониране на работните канали. За избора на добро място и подходяща посока на порта използвахме т.н. „пункционно позициониране”. Просветлявахме гръдната стена и така избирахме свободно от адхезии място. След това с дълга инжекционна игла пунктирахме плевралната кухина. Преценявахме възможностите за манипулиране при такава позиция на инструментите. При добро разположение правехме кожната инцизия на мястото на иглата и въвеждахме направо инструмент в гръдния кош.

След евакуация на целия ПИ вземахме с ножица тъканен материал от патологичните огнища. Плевродеза извършвахме, комбинирайки физически и химични средства за постигане на асептично възпаление на плеврата.

Механични средства:

• Плевректомия
• Абразия на плеврата
• Електроплевротомия
• „Шпрей”-коагулация на плеврата
• Аргон-плазмена коагулация на плеврата

Химични средства:

• Талк
• Tetracyclin
• Bleomycin
• Кортизон
• Braunol

Прилагали сме електрокоагулация на париеталната плевра, плевректомия, инсуфлация на талк, инстилиране на Bleocin, Tetracyclin, Methylprednisoln. През последните 6 години обработвахме максимално голям участък от париеталната плевра с аргонова плазма, през 30 см апликатор, след което инстилирахме в плевралната кухина 200 мл неразреден Braunol (йодповидон). Тази техника прилагахме само в случаите, когато белият дроб се разгъваше напълно и запълваше плевралната кухина.

Проведохме общо 886 торакоскопски плевродези, от които 49 (5%) извършихме двустранно, на два етапа, а при 51 (6%) болни направихме допълнително фенестрация на перикарда поради съпътстващ излив в него. В 75 (9%) случая използвахме комбинацията от аргон-плазмена коагулация и Braunol. При необходимост от фенестриране на перикарда прилагахме Braunol преди отварянето му. Достатъчно е време на експозиция в плевралната кухина от 1-2 мин, след което браунолът се аспирира и се извършва фенестрацията.

Средното оперативно време през последните 2 години бе 31 мин (± 6). При фенестриране на перикарда оперативното време се удължаваше средно с 15 минути, поради необходимостта от бавна евакуация на излива. Средният следоперативен престой в клиниката бе 3,1 дена (± 1,2). Плевралният дрен изваждахме средно след 3,1 дни при екстравазация < 100 мл.

Общо при 660 (79%) от нашите болни постигнахме спиране на плевралните ефузии, подобряване на показателите на АКР и намаляване на оплакванията от задух и опресия в съответната гръдна половина. Средната продължителност на живота след операцията бе 6,4 месеца (1,5 до 23 месеца).

Най-често наблюдавахме следните усложнения:

Неразгъване на белия дроб при 67 (8%) болни с малигнен излив. Изписвахме тези пациенти с траен плеврален дренаж.

Частична облитерация на плевралната кухина с оформяне на локулирани колекции – 68 (8%) болни. При клинична значимост на локулатите извършвахме реторакоскопия с плевролиза и реплевродеза – 2 болни (0,2%).

Рецидив на излива – при 42 (5%) болни. Поставихме траен плеврален дрен.

Развитие на плеврален емпием – 7 (0,8%). Направихме торакоскопски дебридман.

Летален изход – 9 (1%) болни.

Най-добри са резултатите ни при комбиниране на аргон-плазма коагулация на париеталната плевра с инстилиране на Braunol в плевралната кухина. При тази група болни нямахме случаи на рецидив на ПИ и при 1 (1,5%) болен наблюдавахме локулиране на излива. Нямахме нито един случай на емпием или смъртен изход. Коагулирането на париеталната плевра става в рамките на средно 8 минути и не влияе съществено на продължителността на оперативната интервенция.

Многократните плеврални пункции могат да предизвикат локулиране на излива, ятрогенен пневмоторакс или хемоперикард, инокулация на инфекциозни агенти. Плевралното дрениране позволява контрол на ефузията при много болни, но при 90% от тях настъпва рецидив в срок от 30 дни ^4,5. Загубата на течности с високо съдържание на белтъци и минерали засилва кахексията на болните. Контролът на тези загуби е възможен само при пълна и трайна облитерация на плевралната кухина. Поддържането на разгънат бял дроб предотвратява задръжката на бронхиален секрет, ателектази и последваща пневмония. Пневмонията е честа причина за смъртта на болните със злокачествени ПИ¹. Фенестрирането на перикарда предотвратява тампонадата на сърцето и създава условия за подобряване на общото състояние на болния. Като резултат при пациентите може да се проведе химио- и лъчетерапия. Плевродеза се постига най-сигурно с открита операция, но свързаната с торакотомията смъртност – до 50%, стеснява до минимум показанията за нея. За неоперативна и торакоскопска плевродеза са прилагани голям брой химически агенти, като дълго време за най-ефективна техника се смяташе аплицирането на талк в плевралната кухина^1,9. Тази техника обаче е свързана с редица опасности:

Количество инсуфлиран талк над 4 г може да предизвика рестриктивен респираторен синдром.

Наблюдава се развитие на остър пневмонит и АРД-синдром при увредени болни, независимо от приложеното количество талк.

През увредена от възпалителен или малигнен процес плевра талкът може да бъде пренесен и отложен в сърцето, мозъка и бъбреците и да влоши функциите на тези органи.

Торакоскопската плевродеза е слабо травматична интервенция, позволяваща оптимална експлорация на плевралната кухина, пълна евакуация на излива, плевректомия, прецизно въвеждане на склерозиращи средства, пълно и трайно разгъване на белия дроб. Като оперативна процедура тя е свързана с по-висока смъртност в сравнение с дренажните интервенции – до 0,1% при 1370 оперирани^7,9. При торакоскопските операции се използва модифициран вариант на химическа плевродеза с медикаменти или талк в комбинация с физични средства за облитериране на плевралната кухина. Благодарение на комбинирането на двата метода се постига добър резултат при до 90% от пациентите^6,8.

В съответствие с други автори споделяме становището, че ранната плевродеза води както до подобрен жизнен комфорт, така и до продължаване на живота на болните с няколко месеца – от 8 седмици на 7,8 месеца^4,7. С използваната от нас техника на комбиниране на аргон-плазмена коагулация на париеталната плевра и интраплеврално аплициране на Braunol ние постигнахме по-добри резултати.

Литература:

1. American Thoracic Society: Manegment of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-247
2. Davis C., F. Geelson, R. Davies: The BritishThoracic society guidelines on the manegment of pleural infection. Thorax 2003; 58: 18-28
3. Danby C.A. Video-assisted talc pleurodesis for malignant pleural effusions utilizing local anesthesia et i.v. sedation. Chest 1998: 113: 739-42.
4. Anderson C.B. The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974; 33: 916-922
5. Bohle A.S. Kurdow R. Effective treatment of malignant pleural effusion. Thoracoscopic talc pleurodesis. Dtsch Med Wschr 1999; 124: 341-45.
6. De Camp MM, Mentcer S.J. Swanson S.J. Malignant effusive deases of the pleura and pericardium. Chest 1997; 112: 291-95.
7. Keller S.M. Current and future therapy for malignant pleural effusion. Chest 1993; 103: 64-67.
8. Light R.Y.Grey Lee. Textbook of pleural deseases.Arnold, 2003

9. Weisberg D.,Ben-zeev I. Talc pleurodesis. Experiences with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 678-695.