T-SPOT.TB тестът в съвременната имунодиагностика на туберкулозната инфекция

Брой № 3(15) / септември 2011, Кистична фиброза (муковисцидоза)

В началото на двадесет и първи век туберкулозата (ТВ) все още остава сериозно предизвикателство за човечеството, с огромно здравно и социално-икономическо значение. По данни на СЗО приблизително два милиарда са инфектираните с Mycobacterium tuberculosis (MTB), а всяка година около 9 милиона се разболяват и два милиона умират от туберкулоза. Броят на заболелите в Източна Европа през последните 10 години е нараснал с повече от 25 %1,2.

Този „ренесанс“ на туберкулозата се подсилва и от смъртоносната комбинация на туберкулоза и СПИН, тъй като ко-инфектираните с HIV и MTB, при които се установява силно изразен имунен дефицит, много по-често развиват активна туберкулозна болест. Сериозен проблем представляват и мулти-резистентните (MDR) към противотуберкулозните лекарствени средства, и особено новопоявилите се свръх-устойчиви (XDR) форми на МТВ, наричани от СЗО “заплаха за здравето на цялата световна общност”. Дали ще се развие болест или не зависи главно от естествените съпротивителни сили на организма. Повечето от инфектираните (около 90%), остават само носители на МТВ и никога не развиват активна болест. В тези случаи имунната система успява да се справи с причинителя и МТВ остава в организма в „дремещо“ състояние в течение на много години, като се развива латентна туберкулозна инфекция (ЛТБИ), която е имунологичният израз на това състояние. Около 10% от хората, заразени с МТВ на даден етап от живота си, могат да развият активна туберкулозна болест, тогава, когато дремещият МТВ ги «изненада» в състояние на имуносупресия. Рискови фактори в това отношение могат да бъдат HIV-инфекция/СПИН, диабет, силикоза, автоимунни заболявания, злокачествени тумори, хронична бъбречна недостатъчност, органна трансплантация, продължително лечение с кортикостероидни препарати, цитостатици и анти-ревматични средства, алкохолизъм, наркозависимости, тютюнопушене1.

Имайки предвид, че болестта обикновено се предава от индивиди с активна TB, бързото идентифициране на лицата с активна болест, заедно с установяването на заразените индивиди, представлява една от главните мерки за ефикасен контрол върху разпространението на болестта.

Имунодиагностика на МТВ. Вътрекожен туберкулинов тест тип Манту (ТКТ)

До неотдавна туберкулиновият вътрекожен тест тип Манту се приемаше като единственото средство за оценка на имунния отговор към MTB както при латентна, така и при активна туберкулозна инфекция. Манту-тестът в продължение на повече от 100 години се приема за златен стандарт в имунодиагностичен план3. Натрупаният многогодишен опит показа обаче, че Mанту тестът се съпътства от много проблеми при изпълнението и отчитането му като:

1. Ниска чувствителност:

• Висок процент на фалшиво отрицателни резултати при иначе здрави инидивиди (до 25% от МТВ инфектираните могат да бъдат пропуснати)

• Повече от 50% фалшиво отрицателни резултати при имунокомпрометирани индивиди (особено при пациенти с HIV/СПИН много често се наблюдават фалшиво-отрицателни кожни туберкулинови реакции)

2. Ниска специфичност:

• Висок процент на фалшиво положителни резултати

• Кръстосана реактивност след BCG ваксинация или след контакт с не-туберкулозни микобактерии (НTM)

3. При една трета от хората, направили Манту-теста, резултатът не се отчита поради повторното им неявяване.

4. Неточности в измерване на кожната реакция.

5. Субективна интерпретация на теста.

6. Повлияване от BCG ваксинация или реимунизация.

7. 15% междуиндивидуална вариабилност на теста.

8. 15% вариабилност на теста, зависима от дейността на оператора.

9. Повлияване от предишен тест: Вoosting ефектът от Манту повлиява реакцията с фалшиво положителен резултат при често тестувани индивиди.

По-слабата специфичност на Манту теста е най-голямото ограничение, особено при BCG-ваксинирани индивиди. В повече от 20% от тези случаи, могат да се получат фалшиво-положителни резултати. Освен това, при пациентите с ЛТБИ вътрекожният туберкулинов тест е чувствителен, докато при пациенти с активна и дисеминирана туберкулоза тази чувствителност е значително по-ниска3. Ето защо не бихме могли да разчитаме само на Манту теста, тъй като той може да бъде положителен както при ЛТБИ, така и при активна туберкулоза, след скорошен контакт с МТВ или с НTM, както и след BCG ваксинация.

In vitro имунодиагностичен Интерферон (IFN)-гама- базиран T-SPOT.TB тест

През последните години категорично се наложи необходимостта от създаването на нови, по-надеждни имунодиагностични тестове за доказване както на латентна, така и на активна туберкулозна инфекция. С помощта на интензивни сравнителни ДНК анализи бяха постигнати значителни успехи в идентификацията на MTB-специфичните антигени и бе установено наличието на няколко генни области на МТВ, които не се срещат както във всички ваксинални BCG щамове, така и в повечето НТМ. RD1 (Region of Differences-1) регионът е обект на задълбочени проучвания с цел идентифициране на антигени, подходящи за имунодиагностика и за разработване на нови ваксини. Той кодира 11 протеина, включително и имуногенните ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target-6) и CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10), които са в основата на новите IFN-γ тестове (IFN-gamma Release Assays – IGRAs)4. IGRA тестовете са сред най-големите научни постижения през последните сто години в областта на диагностиката на МТВ инфекцията. Тъй като антигените ESAT-6 и CFP-10 липсват при всички ваксинални BCG щамове, то отсъстват и кръстосани реакции с BCG ваксината. Новите IGRA тестове почиват на принципа, че T клетките на сенсибилизираните индивиди произвеждат IFN‑γ, когато повторно срещнат антигените на MTB.Най-голямото предимство на тези тестове е тяхната висока специфичност5,6,7,8,9,10.

T-SPOT.TB тестът се базира на ELISPOT метода, с който се постига бърза детекция на Т клетките, специфични за антигените на MTB. Еx vivo освободеният от тези клетки IFN-γ може да бъде установен от изключително чувствителния ELISPOT, тъй като прицелният цитокин се захваща пряко и здраво около секретиращата клетка, преди да бъде уловен от рецепторите на околните клетки или да се разреди в супернатантата. Така всяка Т клетка предизвиква възникването на тъмно петънце (спот), а разчитането на тестовия резултат се състои в преброяването на тези спотове. Изброяваните Т клетки в ELISPOT са активирани ефекторни клетки, осъществили неотдавна контакт с антигените на МТВ11. При повторна ре-експозиция към специфичните антигени тези клетки освобождават бързо и в голямо количество IFN-γ. Обстоятелството, че ELISPOT методът може да установи една/60 000 IFN-γ-продуцираща клетка, го прави значително по-чувствителен в сравнение с конвенционалните ELISА тестове.

Lalvani и сътр. разработиха първото поколение на новите ELISPOT тестове за латентна TB, като използваха пептида ESAT-6, за да стимулират единична кръвна проба (12). В предварително изпитване този тест е бил позитивен при 96 % от изследваните пациенти с активна TB и при 85 % от лицата с предполагаема латентна TB. Тестът е бил негативен при 100% от BCG-ваксинираните контролни участници, като именно тази специфичност му осигурява огромно предимство пред TКT. Анализът на различни изследователски групи показва, че ELISPOT предлага по-прецизен подход, в сравнение с TКT за идентифициране на индивиди с ЛТБИ. Тестът е подходящ за употреба при всички лица, изложени на риск от заразяване или със съмнение за ЛТБИ, независимо от тяхната възраст, пол, имунен статус и провеждана терапия13,14. Тестът намира много добро приложение особено при имуносупресирани индивиди, при лица, суспектни за туберкулоза, при контактни на източника на инфекция, при деца от всички възрасти, както и при серийно тестуване на медицински персонал.

Понастоящем в наличност е търговският вариант на теста ELISPOT – Т-SPOT.TB® (Oxford Immunotec, Oxford, United Kingdom). Т-SPOT.ТВ технологията е нов начин за откриване и количествено определяне на МТВ-специфични ефекторни Т-клетки15.

T-SPOT.TB е нов клетъчен кръвен тест, предназначен за употреба като помощно средство за диагностициране както на латентна, така и на активна туберкулозна инфекция. Т-SPOT.ТВ тестът превъзхожда ТКТ по високата си чувствителност, дори при имуносупресирани индивиди и по липсата на кръстосана реактивност към BCG ваксината и повечето НТМ. Резултатите на Т-SPOT.TB теста не се повлияват от наличието на имуносупресия или BCG ваксинация, а нивото на неопределените резултати е ниско (1.4%). Използването на T-Cell Xtend реагента позволява кръвните проби да се работят до 32 часа след взимането им, като по този начин се подобрява гъвкавостта и се разширява обсега на работа. Плаките с резултатите от изследванията могат да се архивират и след време да се осъществи ретроспективен качествен контрол15.

Достойнство на T-SPOT.TB теста е обстоятелството, че се работи с точно определен брой клетки. В случаите, когато се прилага специфична анти-туберкулозна терапия, по броя на спотовете, в сравнителен план, би могло да се проследява нейният ефект.

Специфичността на T-SPOT.TB e 97.1% [95% CI: 86.8-99.9%], а чувствителността на теста, установена при пациенти с активна туберкулоза е 95.6%5.

Защо обаче условието, диагностичният тест T-SPOT.TB да е много чувствителен, е от особено значение? Високата чувствителност допринася за акуратното идентифициране на индивидите с туберкулозна инфекция, както латентна, така и активна, като максимално се повишават истински положителните резултати и се свеждат до минимум фалшиво положителните. Тест с ниска специфичност би „произвел” голям брой фалшиво отрицателни резултати при индивиди, които наистина са инфектирани. В такъв случай те няма да бъдат лекувани и могат да развият бързо активна туберкулозна болест, особено ако са имунокомпрометирани.

Позитивната предикативна стойност (ППВ) на T-SPOT.TB за прогресия към активна ТВ е 3.3% (95% CI, 1.2.7.0). Установена е по-висока позитивна предикативна стойност за развитието на туберкулоза при тестуването с T-SPOT.TB, отколкото при туберкулиновия кожен тест5.

Негативната предиктивна стойност (НПВ) на T-SPOT.TB за прогресия към активна ТВ е 97.8% [95% CI, 94.5.99.4%]5. При имунокомпетентни индивиди негативната му предикативна стойност за активна туберкулоза е много висока. При имунокомпрометирани индивиди, обаче, негативната предикативна стойност предстои да бъде уточнена.

С използването на T-SPOT.TB теста, броят на пациентите, лекувани за ЛТБИ, вероятно ще бъде намален.

Клинични и епидемиологични индикации за приложение на T-SPOT.TB тест

  • Латентна ТВ инфекция
  • Активна туберкулозна болест (белодробна и извън белодробна ТВ)
  • Деца, без разлика на възрастта им
  • HIV – серопозитивни
  • Скриниране на пациенти преди включването им в аnti-TNF-α терапия
  • При трансплантирани пациенти (солидни органи и стволови клетки)
  • Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, на хемодиализа
  • Пациенти с хематологични проблеми
  • Пациенти, получаващи кортикостероидна терапия
  • Пациенти с неоплазии
  • Скриниране на медицински персонал
  • Скриниране на контактни с активна туберкулоза лица
  • Скриниране на затворници
  • При MDR и XDR форми на МTB
  • За мониториране на противотуберкулозна терапия

Употреба на IGRA тестовете в България.

T-SPOT.TB тестът, под името Clinispot, е въведен за първи път в България през 2002 година в Лаборатория “Медиатори на възпалението и имунитета” към Отдела по Имунология и Алергология на Националния център по заразни и паразитни заболявания в София.

В продължение на 9 години T-SPOT.TB тестът успешно се прилага в случаите със съмнение за ЛТБИ, белодробна и извънбелодробна туберкулоза, имунокомпрометирани индивиди с HIV/СПИН и при ко-инфектирани с HIV-1/МТВ. T-SPOT.TB тестът намери своето приложение и при пациенти, получаващи анти-TNF-алфа, кортикостероидна или друга имуносупресираща терапия. Използването му е успешно и при деца, без разлика във възрастта, особено при разграничаване на BCG ваксинация от инфекция с MTB. Посредством T-SPOT.TB теста може да се проследява ефекта на противотуберкулозната терапия. При различните клинични случаи от голямо значение се явява и възможността да се оцени предикативната позитивна/негативна стойност за прогресия към активна туберкулоза на T-SPOT.TB теста.

Литература:

1. World Health Organization. Report on Global tuberculosis control 2010. Available from: www.who.int/tb/data

2. European Centre for Disease Prevention and Control. Framework Action Plan to fight Tuberculosis in the European Union. 2008 [cited 07.07.2010]; Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0803_SPR_TB_Action_plan.

3. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000: 161(4 Pt 2): S221-247.

4. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008;149:177–184.

5. R Diel; D Goletti; G Ferrara; G Bothamley; D Cirillo; B Kampmann; C Lange; M Losi; R Markova; G B Migliori; et al.. Interferon-? release assays for the diagnosis of latent M. tuberculosis infection: A systematic review and meta-analysis. Eur Respi J 2011;37(1):88-99.

6. Latent TB Forum. Meeting the challenges of tuberculosis control: Towards a new era in diagnostic testing. Conference organized by bioM?rieux, Les Pensi?res Conference Center, Annecy (France), March 23-24, 2009.

7. M. Amicosante, R. Markova. Rational use of immunodiagnostic tools for tuberculosis infection. Probl. Inf. Parasit. Dis., Suppl, 2009, Vol. 37, 5-32.

8. NICE: Clinical Guideline Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, 2011. Available from http://guidance.nice.org.uk/CG117

9. The US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) updated guidelines for TB testing (MMWR_June 25, 2010/59(RR05);. 1-25).

10. U. Mack, G.B. Migliori, M. Sester, H.L. Rieder, S. Ehlers, D. Goletti, A. Bossink, K. Magdorf, C. Ho?lscher, B. Kampmann, S.M. Arend, A. Detjen, G. Bothamley, J.P. Zellweger, H. Milburn, R. Diel, P. Ravn, F. Cobelens, P.J. Cardona, B. Kan, I. Solovic, R. Duarte, D.M. Cirillo and C. Lange for the TBNET. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J 2009; 33: 956–973.

11. Kaech SM, Wherry EJ, Ahmed R. Effector and memory T-cell differentiation: implications for vaccine development. Nat Rev Immunol 2002; 2: 251-62.

12. Lalvani A, Brookes R, Wilkinson R, et al. Human cytolytic and interferon gamma-secreting CD81T lymphocytes specific for Mycobacterium tuberculosis. Proc Natl Acad Sci USA, 1998; 95: 270-275.

13. Lalvani A, Pathan AA, McShane H, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163: 824-8.
 
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.


 

2 коментара към “T-SPOT.TB тестът в съвременната имунодиагностика на туберкулозната инфекция”

Отговори
  1. kotka99 казва:

    ПРИЗИВ ОТ СЗО ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВНИТЕ ТЕСТОВЕ ЗА ТУБЕРКУЛОЗА
    Световната здравна организация отправи призив за незабавното спиране на кръвните тестове за установяване на туберкулозата.
    Световната здравна организация отправи призив за незабавното спиране на кръвните тестове за установяване на туберкулозата.

    Организацията съобщи, че устоновяването на болестта е невъзможно и че кръвните тестове, които се правят не са нищо друго освен губене на време и пари.

    Председателят на отдела за борба с туберкулозата Марио Равиглионе съобщи, че кръвните тестове носят сериозни рискове за здравето на пациентите.

    Според специалистите е много трудно установяването на туберкулозата посредством някои антикори и антигени намиращи се в кръвта, тъй като при всеки пациент може да бъдат различни.

    Именно поради това устоняваването на заболяването посредством кръвни изследвания дава погершни резултати.

    И ОЩЕ :
    Кръвните тестове, създадени да засичат активната форма на туберкулозата, са неточни и трябва да бъдат забранени, казват от Световната Здравна Организация (СЗО).

    Повече от два милиона подобни теста се извършват всяка година, но СЗО твърди, че те са неетични и водят до погрешна диагноза и лечение.

    При преглед на комплектите за тестване на туберкулоза, от организацията са открили, че в около 50% от случаите резултатите са погрешни.

    Тези комплекти се продават най-вече в развиващия се свят.

    Повечето от 18-те вида комплекти за тестване на туберкулоза, които в момента са на пазара, се произвеждат в Европа и Северна Америка.

    Според д-р Марио Равильоне, директор на катедрата по туберкулоза към СЗО, тези тестове трябва да бъдат забранени.

    Той казва:“Кръвните тестове за установяване на активна форма на туберкулоза са лоша практика. Те са неточни и застрашават живота на пациентите.”

    Тестовете работят като засичат антитела и антигени в кръвта, произвеждани в отговор на бактерията на туберкулозата.

    Проблемът е, че някои от тези тестове имат ‘ниска чувствителност’ и така на голям брой пациенти се казва, че нямат туберкулоза, когато всъщност имат.

    Д-р Карън Уайър, член на катедрата по туберкулоза към СЗО, добавя: “Доказателствата, които разгледахме през последните няколко месеца показват, че един на всеки двама пациенти ще бъде погрешно диагностициран, или като фалшив положителен или като фалшив отрицателен.”

    “Когато пациент е диагностициран с фалшив отрицателен резултат за туберкулоза, болестта продължава да се развива и пациентът може да умре.”

    “Ако, от друга страна, резултатът е фалшив положителен, пациентите биват лекувани за болест, която нямат, докато в същото време истинската причина за състоянието им остава недиагностицирана.”

    “От СЗО считаме, че това е неетично – и настояваме правителствата да възприемат туберкулозата и кръвните тестове за болестта като заплаха.”

    Световната Здравна Организация казва, че тестовете, които се призвеждат в Европа и Северна Америка не се продават там поради законови разпоредби, които изискват обширни доказателства за точността им.

    Този проблем не се отнася за развиващия се свят – включително Индия и Китай.

    Д-р Уайър добавя: “Един от най-големите проблеми е, че тези развиващи се страни нямат или имат слаби законови механизми да контролират регистрацията на кръвните тестове.”

    “Друг проблем е, че тестовете често се използват в частния сектор, където регулацията е много трудна. В резултат на това, има големи злоупотреби с тези неточни тестове в поне 17 страни, за които знаем.”

    Тя добавя, че има оста нужда от тест за туберкулоза, приложим ‘на легло.’ “За жалост, нямаме тестове, които могат да бъдат прилагани на това ниво на здравеопазване в момента.”

    От СЗО казват, че подобен призив за забрана е крайно необичаен – това е първият път, в който организацията има изцяло негативно мнение за практика, широко използвана при лечението на туберкулоза.

    Туберкулозата убива 1.7 милиона хора годишно и е най-големия причинител на смърт за ХИВ позитивните.

    Цялата информация е на сайта на СЗО.

  2. markova казва:

    За да не се допусне читателите на In Spiro да бъдат заблудени от некомпетентния коментар на kotka99, визиращ използването на серологичните кръвни тестове в диагностиката на туберкулозата, си позволявам да представя пълния оригинален текст на „Призива“ на СЗО ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВНИТЕ ТЕСТОВЕ ЗА ТУБЕРКУЛОЗА!
    (Всъщност, в становището на СЗО се визират само серологичните диагностикуми, но не и IFN-gamma-базираните тестове (IGRAs), които през последните години широко се използват за имунодиагностика на туберкулозната инфекция).

    WHO warns against the use of inaccurate blood tests for active tuberculosis
    A substandard test with unreliable results

    News release

    20 July 2011 | GENEVA – The use of currently available commercial blood (serological) tests to diagnose active tuberculosis (TB) often leads to misdiagnosis, mistreatment and potential harm to public health, says WHO in a policy recommendation issued today. WHO is urging countries to ban the inaccurate and unapproved blood tests and instead rely on accurate microbiological or molecular tests, as recommended by WHO.
    TB can be wrongly diagnosed

    Testing for active TB disease through antibodies or antigens found in the blood is extremely difficult. Patients can have different antibody responses suggesting that they have active TB even when they do not. Antibodies may also develop against other organisms which again could wrongly indicate they have active TB. In addition, different organisms share the same antigens, making tests results unreliable. These factors can result in TB disease not being identified or wrongly diagnosed.
    A blood test for diagnosing active TB disease is bad practice

    „In the best interests of patients and caregivers in the private and public health sectors, WHO is calling for an end to the use of these serological tests to diagnose tuberculosis,“ said Dr Mario Raviglione, Director of WHO Stop TB Department. „A blood test for diagnosing active TB disease is bad practice. Test results are inconsistent, imprecise and put patients’ lives in danger.“

    Today’s policy recommendation applies to blood tests for active TB. Blood tests for inactive TB infection (also known as dormant or latent TB) are currently under review by WHO.
    New recommendation after 12 months of rigorous analysis

    The new recommendation comes after 12 months of rigorous analysis of evidence by WHO and global experts. Ninety-four studies were evaluated – 67 for pulmonary tuberculosis (TB in the lungs) and 27 for extrapulmonary tuberculosis (TB elsewhere in other organs). Overwhelming evidence showed that the blood tests produced an unacceptable level of wrong results – false-positives or false-negatives – relative to tests endorsed by WHO.
    Problems of misdiagnosis

    The research revealed „low sensitivity“ in commercial blood tests which leads to an unacceptably high number of patients wrongly being given the ‘all clear’ (i.e. a false-negative when in reality they have active TB). This can result in the transmission of the disease to others or even death from untreated tuberculosis. It also revealed „low specificity“, which leads to an unacceptably high number of patients being wrongly diagnosed with TB (i.e. a false-positive when in reality they do not have active TB). Those patients may then undergo unnecessary treatment, while the real cause of their illness remains undiagnosed, which may then also result in premature death.
    The inaccurate blood tests are costly

    More than a million of these inaccurate blood tests are carried out annually to diagnose active TB, often at great financial cost to patients. Many patients pay up to US$ 30 per test. There are at least 18 of these blood tests available on the market. Most of these tests are manufactured in Europe and North America, even though the blood tests are not approved by any recognized regulatory body.
    Selling substandard tests with unreliable results

    „Blood tests for TB are often targeted at countries with weak regulatory mechanisms for diagnostics, where questionable marketing incentives can override the welfare of patients,“ said Dr Karin Weyer, Coordinator of TB Diagnostics and Laboratory Strengthening for the WHO Stop TB Department. „It’s a multi-million dollar business centred on selling substandard tests with unreliable results.“

    This is the first time WHO has issued an explicit „negative“ policy recommendation against a practice that is widely used in tuberculosis care. It underscores the Organization’s determination to translate strong evidence into clear policy advice to governments.

    Tuberculosis kills 1.7 million people every year, and is the major killer of people living with HIV. Improving the early and effective diagnosis of TB to ensure more lives are saved is a priority action for WHO and the international TB community. TB research is currently underway to bring better and more rapid tests that are easy to administer, effective and accurate.
    For more information, please contact:

    Glenn Thomas
    Senior Communications Adviser
    Stop TB Department
    WHO, Geneva
    Telephone: +41 79 509 0677
    E-mail: thomasg@who.int

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не