СПИН-асоциирани пневмонии

Първите публикувани съобщения за синдрома на придобитата имунна недостатъчност (СПИН) се появяват през 1981 г., когато петима хомосексуалисти в Лос Анджелис са диагностицирани с Pneumocystis carinii пневмония (днес наричана Pneumocystis jirovecii пневмония). Оттогава до днес HIV-инфекцията (Human Immunodeficiency Virus – HIV) се превърна в пандемия и продължава да бъде един от най-важните световни здравни проблеми на XXI век. Броят на хората, живеещи с HIV, в световен мащаб се увеличава поради нарастващия брой инфектирани с удължена продължителност на живота. През 2009 г. болните в света са били 33.3 милиона в сравнение с 26.2 милиона през 1999 година, т.е. 27% повече¹.

От първото описание на HIV/СПИН през 1981 г. до днес респираторният тракт винаги е бил най-честата локализация на усложненията на тази болест. По аутопсионни данни белият дроб е бил ангажиран в 100% от случаите през ранния период на епидемията и в 70% от случаите в ерата на активна антиретровирусна терапия (ВААРТ). Близо 70% от HIV-болните имат белодробни усложнения през еволюцията на болестта, основно с инфекциозна етиология. Долните дихателни пътища (ДДП) се засягат 25 пъти по-често при инфектираните с вируса, отколкото в общата популация. Понастоящем белодробните инфекции, не само СПИН-асоциираните опортюнистични инфекции, продължават да са водеща причина за заболеваемост и смъртност и честа причина за хоспитализиране на болните с HIV¹.

Инфекцията с HIV обикновено e продължителна и протича с прогресивно влошаване на състоянието. След първоначалното инфектиране се наблюдава безсимптомна фаза със средна продължителност 8 до 10 години, след която се развива симптоматична болест, която прогресира до СПИН, характеризиращ се с чувствителност към опортюнистични инфекции и неоплазии. Дори по време на латентния период е налице активна вирусна репликация и постоянно, макар и променливо по интензитет, увреждане на имунната система. Затова HIV-инфектираните се разглеждат като хронично болни, за които се налагат продължително проследяване и здравни грижи. Прогресивното влошаване на състоянието им изисква търсенето на методи за предвиждане на специфичните усложнения с цел оптимизиране на превенцията и лечението².

Спектърът на белодробните усложнения, асоциирани с HIV, е широк и в него влизат много инфекциозни и неинфекциозни болести. Една част от тях са СПИН-определящи или HIV-асоциирани (напр. пневмоцистна пневмония – PCP, туберкулоза – ТБК, бактериална пневмония), друга част не са СПИН-определящи, но са по-чести при пациенти с HIV (напр. белодробен рак, белодробна артериална хипертония, ХОББ), а при трета част връзката с тази вирусна инфекция е неубедителна или случайна (напр. саркоидоза). Освен това белодробните усложнения могат да се дължат на т.нар. синдром на възпалително имунно преустройство, който се развива при някои пациенти, приемащи антиретровирусна терапия (АРТ)³.

 

абл. 1. Граници в броя на CD4⁺-лимфоцитите, при които определени СПИН-асоциирани състояния са вероятни. (стойностите са само референтни и изключения са възможни)⁴

Граници на CD4+-клетките	Асоциирани опортюнистични инфекции
Без ограничения	сарком на Капоши, белодробна туберкулоза, бактериални пневмонии, HZV (Herpes simple virus) инфекции, лимфом
< 250 кл./мм3	пневмоцистна пневмония, кандидозен езофагит, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия,HSV (Herpes zoster virus) инфекции
< 100 кл./мм3	церебрална токсоплазмоза, HIV енцефалопатия, криптококоза, милиарна туберкулоза
< 50 кл./мм3	CMV ретинит, атипични микобактериози

 

 

Инфекциите на ДДП следват определени времеви тенденции в зависимост от фазата на болестта. За 5-годишен период от време повечето болни с ранна HIV-инфекция се очаква да развият относително леки, само­ограничаващи се респираторни болести, основно инфекции на горните дихателни пътища и остър бронхит. HIV-инфектираните пациенти със СПИН и умерено изразен имунен дефицит (CD4⁺клетки между 200 и 500 на mm³) са с повишен риск от развитие на PCP и бактериална пневмония. Тези с тежък имунен дефицит (CD4⁺клетки по-малко от 200 на mm³) имат висока честота на инфекциите с P. jirovecii и бактериалните пневмонии въпреки хемопрофилактиката, а и рискът от възникването на други опортюнистични инфекции нараства с времето². Броят на CD4⁺T-лимфоцитите е най-прецизният показател за риска да се развие всяка от тях.

Епидемиология и етиология (Specto subitus^[1])

Пневмонията, причинена от гъбичката Pneumocystis jirovecii (по-рано наричан Pneumocystis carinii), е първата опортюнистична инфекция, описана при болни със СПИН, и е водеща причина за заболеваемост и смъртност при тях⁵. Първичната инфекция с P. jirovecii обикновено възниква в ранно детство. Две трети от здравите деца на възраст между две и четири години имат антитела срещу микроорганизма⁶. Пневмоцистната пневмония при хората е антропоноза, като човекът е единственият резервоар на P. jirovecii. Предаването от хазяин на хазяин на гъбичката е доказано при гризачи и е много вероятно да съществува и при хората. Натрупаните наблюдения в комбинация с факта, че P. jirovecii има висок тропизъм към човешкия бял дроб, подкрепят хипотезата, че този микроорганизъм може да се предава и по въздушно-капков път^6,7. PCP вероятно възниква чрез придобита инфекция или чрез реактивиране на латентна инфекция. Преди широкото навлизане на профилактиката срещу P. jirovecii и АРТ, пневмониите с такава етиология са възниквали в 70-80% от пациентите със СПИН и смъртността е била 20 до 40% при болните с изразен имунен дефицит. Фактори, повишаващи риска, са ниският общ брой на CD4⁺-клетките, CD4⁺-клетки < 14% от всички лимфоцити, предходни епизоди на PCP, орална кандидоза, рекурентни бактериални пневмонии, загуба на килограми и по-високи плазмени нива на HIV-РНК. Заболеваемостта от PCP в ерата на ВААРТ и пневмоцистна профилактика в страните от Западна Европа и САЩ е <1 случаи на 100 човекогодини. Този вид пневмонии са по-чести при хора, които не са наясно със своя HIV-статус⁶.

Криптококозата, причинена от Cryptococcus neoformans, е четвъртата по честота опортюнистична инфекция при HIV-болните. Тя обикновено протича като тежък менингит, но може да засегне много органи, включително белия дроб. Различават се три големи групи белодробни заболявания, причинени от гъбичките род Aspergillus: хиперсензитивни белодробни заболявания (алергична бронхопулмонална аспергилоза и хиперсензитивен пневмонит); неинвазивни инфекции (мицетома и супуративен бронхит); инвазивни инфекции (остра и хронична некротизираща пневмония). Белият дроб е най-честата начална локализация на инфекциите с Histoplasma capsulatum, които при имунокомпрометирани обикновено протичат с дисеминация и животозастрашаващо. Наблюдават се още инфекции с Candida albicans, Coccidioidomyces immitis, Penicillium marneffei⁸.

През последните 20 години е натрупана много информация за причинителя на пневмоцистната пневмония чрез провеждане на ДНК анализи. Въпреки че Pneumocystis е класифициран като протозоа при откриването си през 1909 г., едва през 1988 г. става ясно, че микроорганиз­мът е всъщност гъбичка. През 1990 г. установяват, че всеки хазяин, без значение от вида – плъх, мишка, маймуна или човек, има свой собствен специфичен pneumocyst. Също така става ясно, че видът Pneumocystis carinii, първо описан от италианеца Antonio Carini през 1910г., всъщност въобще не се открива при хора, а само при плъхове. Видът пневмоцисти, които засягат хората, са наречени Pneumocystis jirovecii, на паразитолога Otto Jirovec. Въпреки че терминът carinii вече е премахнат от името на пневмонията, абревиатурата PCP е запазенa като съкращение за “pneumocystis pneumonia”⁴.

Класическата триада при PCP включва суха кашлица, субфебрилна температура и задух при физическо натоварване, които се развиват постепенно. Подострото протичане е типично за тази пневмония. Болните с PCP имат анамнеза за начало на оплакванията от средно 28 дена. Клиничната картина може да бъде и по-слабо изявена, особено в случаите на субоптимална профилактика⁴.

Физикалната находка най-общо е нехарактерна и не допринася особено за поставянето на диагнозата PCP. Тахипнея, тахикардия и цианоза се наблюдават при напреднало заболяване. Аускултацията обикновено е нормална. В редки случаи може да се чуят крепитации и хрипове. Екстрапулмоналните изяви също не са чести, но при напреднал СПИН P. jirovecii може да засегне лимфни възли, слезка, черен дроб и костен мозък⁹. При хепатоспленомегалията и периферната лимфаденопатия трябва да се мисли и за дисеминирана туберкулоза, гъбичкова инфекция или не-ходжкинов лимфом. Извън статуса на гръдния кош често срещани са опортюнистичните инфекции, даващи кожни промени по тялото, като криптококовата и бластомицетна инфекция, а също и сарком на Капоши¹⁰.

Въпреки че типичната клинична картина на PCP при заразените с HIV е известна на пулмолозите и инфекционистите, диагнозата може да се окаже трудно препятствие, когато пациентът не е наясно със своя HIV-статус и идва при лекаря с нетипични симптоми и нехарактерни рентгенологични изменения⁹.

Криптококозата може да протече с оплаквания от кашлица и диспнея до остър респираторен дистрес синдром, но най-често протича със субакутен менингит и менингоенцефалит с фебрилитет, тревожност и главоболие, по-рядко с класическите симптоми на менингеално дразнене. Кашлица, гръдна болка и диспнея с фебрилитет, уморяемост, загуба на килограми и хепатоспленомегалия се срещат при 50% от пациентите с хистоплазмоза. Най-честата изява на аспергилозата при HIV-инфектираните е белодробната инфекция под формата на некротизираща пневмония или трахеобронхит с клиничната изява на тези заболявания⁶.

Високорезолюционната компютърна томография (ВРКТ) е с доказана ефективност при откриването и охарактеризирането на инфекциозните и неинфекциозните заболявания при имунокомпрометираните пациенти с или без СПИН и е по-чувствителен образен метод от рентгенографията по отношение диагностицирането на PCP. Не е необходима ВРКТ при пациенти с клиника на PCP и характерни изменения на рентгенографията. Тя е полезна в случаите на висока клинична вероятност за PCP и нормална рентгенография или такава с нехарактерни промени (фиг. 1)¹¹. Сканирането с радионуклидите Галий-67 и диетилентриаминопентацетична киселина е с висока чувствителност, но с ниска специфичност за поставянето на диагнозата¹².

 

Фиг. 1. Диагностичен алгоритъм при PCP¹¹

 

На рентгенография на гръден кош PCP обикновено се проявява с дифузни или перихилусни фини ретикуларни сенки и слабо обособени промени тип „матово стъкло”. Нелекувани, те прогресират до дифузни хомогенни засенчвания за 3-4 дена. Груби ретикуларни сенки могат да се развият, ако инфекцията персистира. В 6% от случаите рентгенографията може да е нормална при симптоматични пациенти. Хилусна или медиастинална лимфаденопатия се наблюдават рядко, както и плевралните изливи, които са по-чести при екстрапулмонална пневмоцистоза. Нетипични рентгенографски изменения се наблюдават при 5-18% от случаите на пневмоцистна пневмония. Изолираната сегментна или лобарна консолидация, която се среща в някои случаи, може да бъде объркана с пиогенна пневмония. Фокални нодуларни засенчвания с или без кавитация могат да бъдат сбъркани с белодробен рак, лимфом или метастази. Рядко се наблюдават милиарни нодули, плеврални изливи, ендобронхиални маси, медиастинална лимфаденопатия и горнолобарни сенки, наподобяващи белодробна туберкулоза (фиг. 2)¹².

 

Фиг. 2. Предно-задната рентгенография на гръден кош показва пневмомедиастинум (дълги черни стрелки) с подкожен емфизем (дълга бяла стрелка) и ретикулонодуларни засенчвания тип „матово стъкло” в двете основи; широката прозрачна ивица по периферията вляво на сърдечната сянка е съвместима с пневмомедиастинум¹³

 

ВРКТ е по-чувствителен метод от рентгенографията. Фалшиво-негативните резултати при нея липсват¹¹. Тя може да открие и по-деликатни промени, дължащи се на PCP. Характерни са неравномерно разпределените или дифузни изменения тип „матово стъкло”, консолидацията и задебеляването на интерлобуларните септи¹². Характерно е и разпределението на промените тип „матово стъкло” при PCP – неангажиращо периферията на белия дроб, с мозаично, а не хомогенно засягане (фиг. 3). Установяването на инфилтрати, кистични формации и линеарно-ретикуларни засенчвания в съчетание с промени тип „матово стъкло” при болни със СПИН също са показателни за този вид пневмония. Въпреки че е възможно да се открият нодуларни сенки и кавитации при PCP, тези рентгенологични промени са по-характерни за микобактериалните, гъбичковите инфекции и неопластичните процеси при HIV-заразените (фиг. 4)⁹. Промените тип „матово стъкло” се срещат по-често в ранните стадии на заболяването, докато при хронична, рекурентна или недолекувана инфекция преобладават линеарните сенки¹². ВРКТ може да открие допълнителни промени, като пневмоторакс или пневмомедиастинум, свързани с кистозни изменения, които не се виждат добре на нативна рентгенография¹¹.

 

Фиг. 3. Промени тип „матово стъкло” при PCP, които не засягат периферията, срещащи се в 41% от случаите⁹.

 

Фиг. 4. Паренхимни кавитации в съчетание с промени тип „матово стъкло”, които се срещат при PCP, но са по-характерни за микобактериалните, гъбичковите инфекции и неопластичните процеси при HIV-заразените (6%)⁹.

 

 

Повечето биохимични и хематологични тестове не носят особена полза в изграждането на диагнозата пневмония при болни с напреднала HIV-инфекция и симптоми от страна на дихателната система. Неутрофилията може да говори за бактериална или криптококова инфекция¹⁴. Нивата на C-реактивния протеин (CRP) са леко или умерено повишени (от 0,2-19.3 mg/dl). Лактат дехидрогеназата е повишена (между 153 – 1177 IU/l; средно 393 IU/l). Високите нива на този ензим са характерни за PCP, но трябва да се тълкуват предпазливо, тъй като е много вероятно това да се дължи на друга подлежаща белодробна инфекция или нараняване^9,15.

S-аденозилметионинът е важен интермедиерен продукт в много различни клетъчни процеси. P. jirovecii снижава количеството на S-аденозилметионина в плазмата, като го използва за метаболитните си нужди. Ниските нива са чувствителен и специфичен тест за налична P. jirovecii инфекция с висока позитивна и негативна предиктивна стойност¹⁶.

Въпреки че броят на маркерите, използвани за отдиференциране на баналните от пневмоцистните пневмонии при HIV-инфектирани болни нараства, един от най-сигурните лабораторни методи за това остава измерването на CD4⁺-лимфоцитния брой⁹.

Използват се няколко метода, базирани на полимеразната верижна реакция (PCR) за откриване на гени от P. jirovecii в проби от бял дроб. Те имат по-висока чувствителност (96%) и специфичност (90%) от стандартните оцветителни техники. Основен проблем при количествените PCR технологии е тяхната невъзможност да отдиференцират колонизация от инфекция. Този недостатък се преодолява чрез качествени PCR технологии¹⁷.

Храчка за микроскопско и културелно изследване трябва да се вземе на всички HIV-болни с продуктивна кашлица. С оглед на своята висока чувствителност (близо 90%) и специфичност, фиброоптичната бронхоскопия (ФБС) с бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) се приема за златен стандарт в диагностиката на PCP при HIV-заразени пациенти. Въпреки че е по-безопасна от ФБС с трансбронхиална биопсия и с почти същата висока чувстивтелност, ФБС с БАЛ се счита за инвазивен диагностичен метод. Затова индуцираната с хипертоничен физиологичен разтвор храчка е метод на първи избор, тъй като е чувствителна и по-изгодна икономически диагностична стратегия при този контингент болни. Тя е по-евтина, спестява време и е по-малко инвазивна от ФБС с БАЛ. Макар и с по-малка чувствителност (55.5%), индуцираната храчка е с 98.6% специфичност и позитивният резултат от нея има висока предиктивна стойност дори при ниски нива на P. jirovecii¹⁸.

Пневмоцистите не могат да се култивират върху изкуствени среди. Затова директната микроскопия на P. jirovecii върху препарат, изготвен от материали като храчка, БАЛ и белодробна тъкан, се използва за поставяне на сигурна диагноза PCP. Трофичните форми се наблюдават чрез изготвяне на препарати по Папаниколау, по Гимза или по Грам. Цистите се оцветят с метенаминово сребро по Гомори, крезил виолет, толудиново синьо и калкофлуор бяло¹⁵. Имунофлуоресцентното оцветяване, сравнено с цитохимичното, показва по-голяма чувствителност (67.1% срещу 43.1%). Специфичността на двете оцветителни техники е сходна¹⁸. Привилегия на моноклоналните антитела, използвани в оцветителните техники на препарати от храчка и БАЛ, е способност­та им да оцветяват едновременно трофични форми и цисти, което е важно, тъй като трофичните форми са в по-голямо количество при PCP¹⁵.

Откриването на C. neoformans, H. capsulatum, A. fumigatus и други гъбички при директна микроскопия на препарат, изготвен от храчка, БАЛ, кръв и цереброспинална течност, поставя дефинитивната диагноза гъбичкова пневмония. Последната може да се докаже и чрез откриване на антигени от тези гъбички в изследваните материали с ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA)⁶.

Повечето лекарства, използвани за превенция и лечение на PCP, са насочени срещу ензими, участващи в биосинтезата на фолиевата киселина. Сулфонамидите Sulfamethoxazole (SMZ), Sulfadoxine (SD) и Dapsone (D) инхибират дихидроптероат синтетаза (DHPS), докато диаминопиримидините Trimethoprim (TMP) и Pyrimethamine (PM) са инхибитори на дихидрофолат редуктаза (DHFR). Резистентността на P. jirovecii, на която се дължи неуспеха в профилактиката със сулфонамиди, е свързана с мутации в DHPS. Co-trimoxazole, антифолатната комбинация от TMP и SMZ, е препарат на първи избор¹⁹. Пероралната терапия в амбулаторен порядък с TMP-SMX е високоефективна при пациентите с лека към умерено тежка форма на PCP. Алтернативните режими при тях включват: комбинацията от Dapsone и TMP; комбинацията Primaquine с Clindamycin; Atovaquone суспензия. Алтернативните терапевтични режими при пациентите с умерено тежка към тежка форма на PCP включват Clindamycin/Primaquine или парентерално приложение на Pentamidine. Аерозолно приложение на Pentamidine не трябва да се използва при PCP заради ограничената си ефективност и по-високата честота на рецивиди. Препоръчителната продължителност на терапията за PCP е 21 дена⁶.

Парентералният липозомален amphotericin B е препаратът на първи избор при другите гъбичкови инфекции на белия дроб. Той се прилага в режими за 2 и повече седмици. Комбинацията му с flucytosine се използва при случаи на криптококоза, когато бъбречната функция е нормална. Fluconazole с flucytosine може да бъде алтернативен вариант. Лечението на хистоплазмозата може да се проведе с монотерапия itraconazole. Voriconazole се използва при случаи на апсергилозна пневмония⁶.

Пациентите с CD4⁺-лимфоцитен брой < 200 кл./мм³ (CD4⁺-клетки < 14% от общия брой лимфоцити) са високорискови и се нуждаят от профилактика, най-често с Co-trimoxazole в ежедневен прием. Въпреки че Dapsone и Pentamidine са със същата ефективност като Co-trimoxazole, последният се предпочита, тъй като по-добре профилактира бактериалните инфекции като ентерити и пневмонии, а също осигурява и защита срещу токсоплазмоза⁴. PCP профилактиката може да се спре безопасно при достатъчно висок имунитет (когато CD4⁺-лимфоцитният брой се повиши от <200 до >200 кл./мм³ за повече от 3 месеца като резултат от ВААРТ). Тя трябва да се започне отново, ако CD4⁺-лимфоцитният брой спадне под 200 кл./мм³. Ако възникне епизод на PCP при CD4⁺-лимфоцитен брой над 200 кл./мм³, би било разумно да се продължи профилактиката до живот, без значение колко се повишават лимфоцитите от приложението на ВААРТ⁵.

 

Фиг. 5. Откриване на пневмоцисти чрез използване на различни оцветявания¹⁵

 

Епидемиология и етиология на бактериалните пневмонии, придобити в обществото, сред HIV-инфектираните (Nosce hostem tuum^[7])

Не всички инфекции на респираторния тракт при бол­ни със СПИН се дължат на опортюнистични микроорганизми. Въпреки че е увреден най-вече клетъчно-медиирания имунитет, съществува значителна дисфункция и в хуморалния. Поликлоналната хипергамаглобулинемия, увредената B-клетъчна активация и увредените локални защитни механизми на белия дроб са чести при заразените с HIV. CD4⁺-лимфоцитите регулират B-клетъчното диференциране и играят индиректна роля в продукцията на антитела и фагоцити. Това обяснява повишената честота на бактериалните пневмонии при болни с брой на CD4⁺-лимфоцитите по-малко от 200 кл./мм³. Тази честота обаче е повишена и при тези със CD4⁺-лимфоцити по-малко от 500 кл./мм³ в сравнение с хората, неинфектирани с HIV, което предполага нарушено функциониране на имунната система дори при лека редукция на този тип имунни клетки²⁰.

Бактериите са честа причина за заболеваемост и рекурентни пневмонии при HIV-заразените (два или повече епизода в рамките на година са СПИН-определящо състояние). Бактериалните пневмонии са сред най-честите инфекциозни усложнения при пациентите с HIV, развивайки се с по-висок интензитет при тях без значение от нивото на CD4⁺-Т-лимфоцитите и с по-голяма тежест в популацията на заразените с вируса. В едно проучване се установява, че заболеваемостта от 22.7 епизода на 100 човекогодини преди ерата на комбинирана АРТ е намаляла на 9.1 епизода на 100 човекогодини след 1997 година, когато се въвежда този метод за лечение. Бактериалната пневмония може да е първата проява на подлежащата HIV-инфекция. Фактори, свързани с висок риск от бактериална пневмония, включват още: ниско ниво на CD4⁺-клетките (<200 кл./мм³), никакъв или нередовен прием на АРТ, тютюнопушене, венозна употреба на наркотици и хроничен вирусен хепатит⁶.

Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae са най-често срещаните бактериални патогени. Пневмонии, дължащи се на Mycoplasma, Legionella и Chlamydia /Chlamidophila pneumonia/, са редки, но се срещат най-вече при пациенти с тежка имуносупресия. Rhodococcus equi, аеробен Грам-положителен киселинноустойчив бацил, може да предизвика фокална консолидация, ендобронхиално заболяване и кавитации, особено при пациенти с напреднала HIV-инфекция. Пневмония, дължаща се на Ps. aeruginosa, може да се развие при болни с тежка имуносупресия (CD4⁺-лимфоцити <50 кл./мм³) дори при липса на рискови фактори като наличие на неутропения, кортикостероидна терапия и нозокомиална инфекция⁵.

За разлика от тези с PCP HIV-заразените пациенти с бактериална ППО съобщават за остро начало (3-5 дни) на оплаквания от висока температура, втрисане, гръдна болка, продуктивна кашлица с отделяне на гнойни храчки и задух⁶. При тях често се наблюдава орална кандидоза⁴. За разлика от нормалната аускултаторна находка при PCP, при бактериална ППО често се откриват белези на локална консолидация, а понякога и плеврален излив⁶.

Рентгенографията на гръдния кош е основен диагностичен метод за доказване на подозирана бактериална ППО и при HIV-инфектираните пациенти. Рентгеновите изменения при тях не се различават с нищо от тези, които се откриват при имунокомпетентните болни от ППО. Огнищната хомогенна сегментна или лобарна консолидация се наблюдава най-често. Картина на мултифокална бронхопнемония с локализирани или дифузни хетерогенни засенчвания, понякога неразличими от измененията при PCP, се открива при близо половината от пациентите, особено тези с пневмонии, причинени от H. influenzae и Ps. aeruginosa. Със спадането на CD4+-лимфоцитния брой се увеличава и рискът от мултифокалност на пневмонията. По-рядко рентгеновите промени включват плеврални изливи, нодуларни сенки и кавитации. Последните са редки при пациенти с Ps. aeruginosa пневмония, приемащи АРТ¹².

Храчка за микроскопско и културелно изследване трябва да се вземе на всички HIV-болни с продуктивна кашлица. Рутинно се прилагат оцветяването по Грам, изготвянето на култури за бактериална флора и тестовете за резистентност и чувствителност на мик­роорганизмите. Въпреки че не всички проби трябва да се изследват за микобактерии, търсенето в храчката на киселинно-устойчиви бацили и микобактериалното културелно изследване трябва да се имат предвид при всички болни със СПИН и данни за ППО. Хемокултури се изготвят поради високия процент на случаите с бактериемия при пациентите с HIV. Когато се открие плеврален излив, диагностичната плевроцентеза е препоръчителна¹⁴.

Принципите в лечението на бактериалната ППО при HIV-позитивните болни са същите, както при HIV-негативните. Антибиотична терапия трябва да се започне, без да се чакат резултатите от диагностичните изследвания. HIV-заразените пациенти, които се лекуват амбулаторно, трябва да получават перорален бета-лактам в комбинация с перорален макролид или с перорален респираторен флуорхинолон. Предпочитаните бета-лактами са Amoxicillin във високи дози или Amoxicillin/Clavulanate, а като алтернатива се използват Cefpodoxime или Cefuroxime. Макролиди на избор са Azithromycin или Clarithromycin. Doxycycline се използва като алтернатива на макролидите. Пероралните респираторни хинолони, които намират приложение, са Moxifloxacin или Levofloxacin⁶.

Наложително е използването на пневмококова и грипна ваксина при всички HIV-заразени пациенти без значение броя на CD4⁺-лимфоцитите. Антибиотичната хемопрофилактика не е препоръчителна, особено при болните с рекурентни бактериални пневмонии, поради риска от възникване на лекарствена резистентност и токсичност⁶.

1.  Белият дроб е най-честата локализация на усложненията на хроничната HIV инфекция. Тези усложнения зависят от броя на CD4⁺-Т-лимфоцитите.

2.  Наличието на два или повече епизода на бактериална ППО в рамките на една година е СПИН-определящо състояние.

3.   Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae са най-често срещаните бактериални патогени и сред болните с HIV/СПИН.

4.  Пневмонията, причинена от Pneumocystis jirovecii (по-рано наричан Pneumocystis carinii), е водеща причина за заболеваемост и смъртност при болните със СПИН.

5.  Клинично PCP се проявява с триадата суха кашлица, субфебрилна температура и задух при физическо натоварване. Бавното начало и подострото протичане е типично за тази пневмония. Това я отличава от бактериалната ППО, която се характеризира с остро начало и бърза прогресия на продуктивна кашлица с гнойна експекторация, висока температура и гръдна болка.

6.  ВРКТ е по-чувствителен образен метод от рентгенографията в диагностиката на PCP. Тя не е необходима при пациенти с характерна клинична картина и характерни изменения на рентгенографията.

7.  ФБС с БАЛ е златен стандарт в диагностицирането на PCP, а индуцираната с хипертоничен физиологичен разтвор храчка е метод на първи избор поради неинвазивния си характер.

8.   Директната микроскопия на P. jirovecii върху препарат, изготвен от материали, като храчка, БАЛ и белодробна тъкан, се използва за поставяне на сигурна диагноза PCP. Имунофлуоресцентното оцветяване, сравнено с цитохимичното, показва по-голяма чувствителност.

9.   Принципите в лечението на бактериалната ППО при СПИН-болните са същите, както при тези, които не са носители на HIV.

10. Co-trimoxazole е препарат на първи избор в лечението на PCP, а парентералният липозомален amphotericin B – в лечението на другите гъбичкови инфекции при СПИН.

11. Пневмококовата и грипната ваксина трябва да се прилагат при всички HIV-заразени пациенти без значение от броя на CD4⁺-лимфоцитите. Профилактика на PCP се прилага с Co-trimoxazole в ежедневен прием при пациентите с CD4⁺-лимфоцитен брой < 200 кл./мм³ (CD4⁺-клетки < 14% от общия брой лимфоцити).

 

Табл. 2 Препоръчителни изследвания при белодробна болест¹⁴

Стандартни изследвания

Пълна кръвна картина и диференциално броене на CD4+-лимфоцитиИзследване на отделени храчки –бактериология, Pneumocystis jirovecii имунофлоресцентно изследване, оцветяване по Цил-Нелсън, културелно изследване за гъби Индуцирана храчка – ако CD4+-клетъчният брой е <200 кл./μL P. jirovecii имунофлуоресценция Рентгенография на гръден кош Артериални кръвни газове Хемокултури – бактериални, микобактериални, ако CD4+-клетъчният брой < 50 кл./μL

Допълнителни изследвания

Високо-резолюционна КТФБС с БАЛ ЕКГ ЕхоКГ – перикарден излив, кардиомиопатия, пулмонална хипертония Вентилационно-перфузионна сцинтиграфия Белодробен дифузионен капацитет/спирометрия Серумен криптококов антигенен титър Изследване на други органи, които са засегнати от инфекцията (напр. костномозъчна биопсия в случаи на панцитопения) Белодробна биопсия

 

Quod scripsi, scripsi^[10]

 

Литература:

1.   Benito N., Moreno A., Miro J.M. et al. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century Eur Respir J 2012; 39: 730–745

2.   Wallace J.M., Hansen N.I., Lavange L. et al. Respiratory Disease Trends in the Pulmonary Complications of HIV Infertion Study Cohort Am J Respir Crit Care Med 1997, Vol 155. pp 72-80

3.   Crothers K., Thompson B.W., Burkhardt K. et al. HIV-Associated Lung Infections and Complications in the Era of Combination Antiretroviral Therapy Proc Am Thorac Soc 2011, Vol 8. pp 275–281

4.   Hoffmann C., Rockstroh J.K., Kamps B.S. et al. HIV Medicine 2007 Flying Publisher, Paris, Cagliari, Wuppertal, 2007

5.   Rosen M.J. Pulmonary complications of HIV infection. Respirology 2008, 13:181-190

6.   Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 10/28/2013; B-1:15-32; H-1:96-108; M-1:144-171

7.   Choukri F., Menotti J., Sarfati C. Quantification and Spread of Pneumocystis jirovecii in the Surrounding Air of Patients with Pneumocystis neumonia Clinical Infectious Diseases 2010; 51(3):259–265.

8.   Murray J.F., Mills J. Pulmonary Infectious Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection Part II Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1582-1598

9.   Fujii T., Nakamura T., Iwamoto A. Pneumocystis pneumonia in patients with HIV infection: clinical manifestations, laboratory findings and radiological features J Infect Chemother 2007, 13:1–7

10.            Fishman A.P., Elias J.A., Fishman J.A., Grippi M.A. Fishman’s Pulmonary diseases and disorders Fourth Edition 2008, McGraw-Hill USA

11. Hidalgo A., Falco V., Mauleon S. et al. Accuracy of high-resolution CT in distinguishing between Pneumocystis carinii pneumonia and non-Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Eur Radiol 2002, 13:1179–1184

12.            Hansell D.M., Lynch D., McAdams H.P., Bankier A.A. Imaging of diseases of the chest. Fifth edition 2010 Elsevier

13. Shogan P., Muncy T., McCarthy K., Folio L. Pneumocystis Jiroveci Pneumonia Military Medicine Radiology Corner, October, 2008

14. Woolley I., Post J.J. Respiratory manifestations. In HIV Management in Australasia: a guide for clinical care. Australasian Society for HIV Medicine Inc., Locked Bag, Darlinghurst NSW, 2004, 15:163-166

15. Thomas C.F., Limper A.H. Pneumocystis Pneumonia N Engl J Med 2004; 350:2487-98

16.            Skelly M., Hoffman J., Fabbri M. et al. S-adenosylmethionine concentrations in diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia Lancet 2003; 361: 1267–68

17.            Muhlethaler K., Bogli-Stuber K., Wasmer S. et al. Quantitative PCR to diagnose Pneumocystis pneumonia in immunocompromised non-HIV patients Eur Respir J 2012; 39: 971–978

18.            Cruciani M., Marcati P., Malena M.  et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients Eur Respir J 2002; 20: 982–989

19.            Nahimana A., Rabodonirina M., Bille J. et al. Mutations of Pneumocystis jirovecii Dihydrofolate Reductase Associated with Failure of Prophylaxis Antimicrobial Agents And Chemotherapy Nov. 2004, p. 4301–4305

20.            Hirschtick R.E., Glassroth J., Jordan M.C. et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus N Engl J Med 1995; 333:845-51