Смисъл на броя: Защо кашляш, чичо?

Това е реплика от един популярен скеч, в който Тодор Колев беше в ролята на глупав, инфантилен наркотрафикант, изпратен от тайнствения си чичо да пренесе през границата пакет с „пудра захар“. В тази реплика освен хумор се съдържат няколко възможни причини за хронична кашлица (ХК) – външен инхалаторен дразнител („пудра захар“), говорене по телефон (дисфункция на гласните връзки, свръхчувствителност на дихателните пътища, стресова ситуация). Чичото от отсрещната страна на телефона кашля многократно при този неуместен въпрос на племенника си, за да прикрие истината. Точно за тази реплика си спомних, когато обмислях това предисловие към темата „хронична кашлица“.

ХК е провокирана от причини, които изискват аналитично изясняване и насочено лечение. За съжаление, това не винаги е възможно и една немалка част от случаите с ХК остава причинно неизяснена и терапевтично резистентна, а друга част, въпреки етиологичния подход в продължение на години нарушава качеството на живот на пациента, създава проблеми при социалното общуване, съня, често води до хипохондрични изживявания, инконтиненция, синкопи (бетолепсия), мускулни болки, дори фрактура на ребра. Това са случаите на т.н. „необяснима хронична кашлица“ и „рефрактерна хронична кашлица“.

Рефрактерната кашлица се дефинира като ХК, която персистира независимо от оптималното лечение, съобразено с подозираната причина и съвременните препоръки.

Необяснимата кашлица е ХК, за която не е открита причина, независимо от оптималния диагностичен протокол¹. Това е синоним на идиопатична кашлица, понятие, използвано също в литературата.

Кашлицата (остра и хронична) е най-честата причина за посещение при пулмолог и един от най-честите поводи за консултация при личния лекар, истинско предизвикателство в общата и специализираната клинична практика.

Острата кашлица се дефинира като кашлица с продължителност до 8 седмици, а ХК се дефинира като кашлица с продължителност над 8 седмици^2,3. Някои автори от близкото минало различаваха и форма на подостра кашлица, която се дефинира като кашлица с продължителност между 3-4 и 8 седмици.

При деца ХК се дефинира като кашлица с продължителност над 4 седмици. Трябва да се има предвид, че при 35% от децата в предучилищна възраст се наблюдава кашлица във всеки един момент от месеца³. Причините за продължителна кашлица, която се изявява в продължение на седмици и месеци са десетки, вероятно повече от 100. Диагнозата и лечението на ХК е най-подценяваният проблем в ежедневната практика на лекаря и поради това малко се познават механизмите и причините за възникването ѝ. Това поражда сериозен дефицит в лечебния подход, който често е повърхностен, неетиологичен и затова често неуспешен. Един преглед в архива на MEDLINE информира, че най-честите три причини за ХК са т.н. кашличен синдром на горните дихателни пътища (up perair way cough syndrome), по-рано обозначаван като постназалендрип, дължащ се на различни патологични състояния в носната кухина и синусите, бронхиалната астма и гастроезофагеалния рефлукс, водещ до гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)^2,4. Веднага след тях по честота следва неастматичният еозинофилен бронхит. Разбираемо е, че при липса на друга известна на пациента и лекаря болест, обясняваща наличието на ХК (напр. ХОББ или хроничен бронхит), насочването към изброените четири най-чести причини или комбинация от тях, ще съкрати значително пътя към диагнозата. В практиката на общопрактикуващите лекари и пулмолозите не се ползва общ консенсус за диагноза и лечение на ХК, още повече, че в България не е публикуван такъв, затова екипът на INSPIRO се старае да запълни празнините, за да улесни диагностичния и терапевтичния процес. В настоящия брой, вече втори поред в последното десетилетие, ще представим най-честите причини за хроничната кашлица и терапевтичните подходи за справяне с всяка една от тях.

Ето няколко послания, които ще ви помогнат в ежедневната практика при продължителна кашлица^5-8:

• Най-честата причина за търсене на медицинска помощ – около 12% от общата популация има ХК.
• Най-честата причина за посещение при пулмолог –  40% от визитите.
• Най-честа поява в 5-то и 6-то  десетилетие и може да продължи месеци и години, нарушавайки качеството на живот.
• Неспецифичен симптом на респираторни и нереспираторни състояния.
• Установяването на коректната диагноза не е лесно – средно за 6,5 години.
• Клиничната картина на подлежащата причина често е нетипична.
• Диагнозата остава неизяснена в 12 – 42% от случаите, въпреки диагностичния протокол. В тези случаи (между 5 – 18%) се говори за идиопатична ХК до установяване на причината, което се случва в част от случаите след време.
• При малка част от пациентите с ХК, особено жени, може да се касае за т.н. психогенна кашлица, хабитуална кашлица (tic cough, habitual cough)⁵.
• Лечението е напълно успешно само при установена причина, но това се случва при не повече от 7% от пациентите. При 14% от случаите ХК изчезва спонтанно, а при 26%  –  отслабва.
• При пациенти с ХК, особено непушачи, с нормална рентгенография на гръден кош и без лечение с медикаменти, предизвикващи кашлица, диагностичното търсене трябва да се фокусира върху четирите най-чести причини за ХК –  кашличен синдром на горните дихателни пътища (постназален теч), бронхиална астма, ГЕРБ, неастматичен еозинофилен бронхит, независимо от характера на кашлицата, нейната времева характеристика в денонощието, липсата или наличието на експекторация. Симптомите при трите изброени състояния се припокриват и нямат специфичност.
• Едва след като отхвърлите в самото начало най-честите причини, насочете търсенето на причината в друга посока.
• ХК може да се появи в ранните стадии на дифузна паренхимна белодробна болест (ИБФ!) когато все още липсват промени на конвенционалната рентгенография. Ранна компютърна томография на гръден кош би била от полза при основание за подобни съмнения.
• ХК при различните многобройни причини няма специфичност и не може да ни ориентира в етиологията, освен нейния пристъпен характер (бронхиална астма) и наличието на бронхиални секрети с характерен вид – гной, кръв и др.
• Никога не забравяйте да прегледате наличната терапия на пациента, която може да съдържа медикаменти, които са в състояние да предизвикат хронична суха кашлица (ACE – инхибитори, амиодарон).
• След вирусни и атипични инфекции (хламидофила, микоплазма) нерядко пациенти кашлят по-продължително време (2 – 3 седмици) – постинфекциозна (поствирална) кашлица, но не повече от 8 седмици.
• Не забравяйте, че съществува и кашлична форма на бронхиална астма, която протича с преобладаване на епизоди на кашлица, а не на задух, най-често при нормални показатели на белодробната функция (спирометрия).
• И при най-малкото съмнение за сърдечна декомпенсация, консултирайте пациента с кардиолог.
• Не пропускайте мнението на специалист по уши, нос и гърло, който може да ви даде ключа към „неясна“ ХК.
• Не пропускайте и особеностите на психо-соматичния статус, който в редки случаи може да стои в основата на т.н. психогенна кашлица.
• Бронхоскопията е краен диагностичен метод  при изчерпване на всички останали диагностични възможности.
• Всеки пациент с ХК трябва задължително да бъде консултиран с пулмолог.
• Да не се забравя, че ХК може да бъде единствен симптом на обструктивна нощна апнея².
• Промяната на характеристиката на ХК при пушачи (бронхиолит) е алармиращ симптом, който изисква диагностично уточняване.
• Случаите на ХК, които изискват незабавно диагностично уточняване са тези, при които има придружаващи: хемоптиза, силна гръдна болка, задух, висока телесна температура, история за малигнитет, тежък пушач².
• Терапията на ХК трябва да е етиологична, но поради тежкия диагностичен протокол най-често е емпирична, за печелене на време в процеса на диагностично изясняване.
• Терапията на ХК трябва да бъде достатъчно продължителна и агресивна до настъпване на ефект.
• Терапевтичният неуспех често се дължи на грешна диагноза или недостатъчно изчакване ефекта на провежданата терапия, преди да се премине към друга.
• Въпреки етиологично насочената терапия, около 42% от пациентите продължават да кашлят!

Литература

1. Gibson P and McGarvey L. J Allergy Clin Immunology Pract, 2019; 7(6): 1711-1714
2. Кardos Р. Management of  cough in adults. Breathe, 2010; Vol 7;2: 123 – 133
3. Morice AH, Millquist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. EurRespir J 2020; 55:
4. Irwin RS, Zawacki JK, Curley FJ, et al. Am Rev Respir Dis, 1989; 140: 1294 – 1300
5. Irwin RS, Bauman M, Bolser DC, et al. Diagnosis and Management of Cough. Executive Summary. CHEST 2006; 129:1S – 23S
6. Chung KF. The clinical and pathophysiological challenge of cough. In: Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA, eds. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Blackwell Publishing Ltd 2003: 3 – 10
7. Smith J. and WoodcockA.  Chronic cough. N Engl J Med, 2016; 375:1544 – 51
8. Chamberlain SA, et al. Lung 2015; 193: 401 – 408.