Смисъл на броя: Диагноза и лечение на пневмония, придобита в обществото. Препоръки на Американското торакално общество

Използвани съкращения: 

ПОП – придобита в обществото пневмония

ХОББ – хронична обструктивна белодробна болест

ATS – American Thoracic Society

IDSA – Infectious Diseases Society of America

LUS – lung ultrasound (белодробен ултразвук)

PCR – polymerase chain reaction

CXR – chest X-ray (рентгенография на гръден кош)

КС – кортикостероид

КТ – компютърна томография 

Резюме

През 2025 г. Американското Торакално Общество (ATS) публикува актуализирани клинични препоръки за диагноза и лечение на придобита в обществото пневмония при възрастни. Новият документ се фокусира върху четири ключови клинични въпроса: (1) ролята на белодробния ултразвук; (2) употребата на емпирична антибиотична терапия при положителен тест за респираторен вирус; (3) оптималната продължителност на антибиотичното лечение и (4) приложението на системни кортикостероиди. Настоящият обзор представя интерпретация на тези препоръки с директно сравнение спрямо ATS/IDSA 2019.

Придобитата в обществото пневмония (ПОП) представлява остро настъпила инфекциозна болест на белодробния паренхим, което се развива при пациенти без скорошна хоспитализация или значим контакт със здравната система.

ПОП продължава да бъде водеща причина за заболеваемост, усложнения и летален изход в световен мащаб¹.

При използване на стандартни микробиологични диагностични методи етиологичният причинител се идентифицира приблизително при 50% от случаите. Най-честите причинители на ПОП включват Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грипния вирус и други респираторни вируси². В последните години се наблюдава спад в изолирането на Streptococcus pneumoniae, което се дължи на широкото приложение на полизахаридната пневмококова ваксина при възрастни и конюгираната пневмококова ваксина в педиатричната популация, която е задължителна в имунизационния календар на България.

Пациентите с ХОББ са с повишен риск от инфекции, причинени от Haemophilus  influenzae и Moraxella catarrhalis, докато Pseudomonas aeruginosa се изолира предимно при болни с ХОББ или бронхиектазии, особено при пациенти, получаващи системна кортикостероидна терапия³.

Актуализирани препоръки на Американското торакално общество (ATS)

Настоящият документ има за цел да предостави практически ориентирани насоки относно най-ефективните диагностични и терапевтични стратегии при пациенти с ПОП, изложени в актуализираните препоръки на ATS от май 2025 г. Представени са четири основни въпроса, два от които са актуализирани спрямо насоките от 2019 г, а именно:

1. Следва ли белодробният ултразвук да се разглежда като обоснована алтернатива на рентгенографията на гръдния кош за диагностична оценка при възрастни пациенти със съмнение за ППО? (нов въпрос)
2. Необходимо ли е при възрастни пациенти с ПОП и доказана респираторна вирусна инфекция, да се прилага емпирична антибактериална терапия? (нов въпрос)
3. Подходящо ли е при възрастни пациенти с ПОП, които са постигнали клинична стабилизация, продължителността на антибиотичното лечение да бъде по-кратка от 5 дни? (актуализация от 2019 г.)
4. Препоръчително ли е приложението на системни кортикостероиди (КС) при възрастни пациенти, хоспитализирани с ППО? (актуализация от 2019 г.)

Настоящите препоръки не целят да налагат универсален стандарт на медицинска грижа, основан на строго дефинирани категории, а да предоставят концептуална рамка за вземане на обосновани и рационални терапевтични решения при пациенти с ПОП. По-голямата част от препоръките, включени в настоящата актуализация, са с условен характер, което предполага, че при значителна част от пациентите предложеният терапевтичен подход може да не съответства на индивидуалните им предпочитания. В този контекст клиницистите следва да подпомагат пациентите в процеса на съвместно вземане на решения, като съобразяват избора на лечение с техните очаквания и предпочитания.

1. Белодробният ултразвук като диагностична алтернатива

Диагнозата на ПОП изисква образно потвърждение на алвеоларен инфилтрат. Традиционно това се осъществява чрез рентгенография на гръден кош⁴. Въпросът, разгледан в ATS 2025, е дали белодробният ултразвук (LUS) може да бъде разумна алтернатива. Наличните проучвания сравняват диагностичната точност на LUS и стандартната рентгенография на гръден кош (CXR) спрямо компютърна томография (КТ) като референтен стандарт. Мета-анализите демонстрират сходна или по-висока чувствителност на LUS, но качеството на доказателствата остава ниско поради⁵:

• хетерогенност на популациите;
• различна експертиза на операторите;
• липса на рандомизирани изследвания с клинични крайни точки.

Не са налични данни за влияние върху клиничните резултати като времето до започване на лечение, хоспитализация или повторни посещения.

Препоръка

ATS предлага LUS като приемлива алтернатива на рентгенографията в центрове с доказана експертиза и обучени лекари.

LUS е особено приложим при:

• пациенти в спешни отделения⁶;
• интензивни структури⁷;
• ограничен достъп до образна диагностика;
• необходимост от „оценка до леглото на болния“⁸.

Въпреки това, при съмнение за усложнения или алтернативна диагноза, CXR или КТ остават предпочитани^9,10.

2. Антибиотична терапия при вирусно-позитивна ПОП

Широкото използване на PCR диагностика за респираторни вируси и наличието на бързи тестове, които са лесно достъпни,  доведе до увеличаване на случаите с доказана вирусна етиология. Един от най-честите причинители на вирусна пневмония е грипният вирус¹¹. В общата популация около 5% от заболелите от грип развиват пневмония, но при хоспитализирани пациенти с грип процентът се увеличава между 20 – 40% от случаите¹².

Ключовият въпрос е дали терапията с противогрипни препарати изключва нуждата от прилагане на антибиотик. Липсват директни сравнителни проучвания, но решението за започване на антибиотик зависи от риска/наличието на бактериална коинфекция и тежестта на болестта¹³.

Препоръките са базирани на:

• епидемиология на бактериалната коинфекция;
• патофизиологични механизми;
• експертен консенсус.

Антибиотична терапия при ПОП с позитивен вирусен тест се разглежда според клиничната ситуация. ATS 2025 въвежда диференциация според риска^14,15:

• Амбулаторни пациенти без коморбидности: възможно е да се избегне антибиотик;
• Амбулаторни пациенти с коморбидности: препоръчва се антибиотик;
• Хоспитализирани пациенти (умерено тежки и тежки): препоръчва се антибиотик.

Всички препоръки са условни с много ниско качество на доказателствата. Решението трябва да включва оценка на клиничната тежест, лабораторни маркери, данни от образната диагностика, възможност за проследяване¹⁶.

Това представлява съществена еволюция спрямо 2019 г., когато антибиотикът се препоръчваше рутинно при грип-асоциирана ППО.

3. Продължителност на антибиотичното лечение

Тенденцията към съкращаване на антибиотичните курсове се основава на данни за сравнима ефективност и намаляване на нежеланите ефекти. Четири рандомизирани проучвания показват, че при пациенти с клинична стабилност курсове под 5 дни могат да бъдат ефективни¹⁷. Продължителността на антибиотичната терапия се определя от критерии за клинична стабилност (температура, дихателна честота, кръвно налягане, сатурация и др.).

Препоръки

• Амбулаторни и умерено тежки хоспитализирани пациенти: 3–5 дни при стабилност;
• Тежка ПОП: минимум 5 дни (силна препоръка).
• Краткият курс не е подходящ при¹⁸:
• подозрение за S. aureus или Pseudomonas aeruginosa;
• усложнения (емпием, абсцес);
• бактериемия;
• подлежащо структурно белодробно заболяване.

4. Системни КС при хоспитализирани пациенти с ПОП

Ролята на системните КС при ПОП остава противоречива поради хетерогенност на популациите, различни стероидни режими и различно време на стартиране на терапията. Докато през 2019 г. се препоръчваше да не се използват рутинно, нови данни подкрепят потенциална полза при тежка ПОП. Анализът включва 15 рандомизирани контролирани проучвания¹⁹. Наблюдава се потенциална редукция на смъртността при тежка ПОП, но с ниска сигурност на доказателствата.

Препоръки

• Лека до умерено тежка ПОП: не се препоръчват системни КС (силна препоръка).
• Тежка ПОП (без influenza): предлага се употреба на системни КС (условна препоръка).

Ползата е по-вероятна при ранно приложение, интензивно лечение, изразена възпалителна реакция²⁰.

Противопоказания включват грипна пневмония и състояния с висок риск от усложнения^21,22.

В консенсуса на ATS 2025 се отразява преминаването към персонализирана медицина, намаляване на ненужната антибиотична експозиция, интегриране на нови диагностични технологии, селективна имуномодулация.

Препоръките често са условни поради ограничения в доказателствената база, което подчертава необходимостта от клинична преценка и индивидуализиран подход.

Заключение

Въпреки напредъка в диагностиката и лечението, редица съществени аспекти в областта на ПОП остават нерешени. При приблизително половината от случаите етиологичният причинител не се установява, което ограничава възможностите за целенасочена терапия. Паралелно с това, нарастващата антибиотична резистентност представлява значително предизвикателство при избора на оптимален емпиричен и целенасочен терапевтичен режим. В този контекст са необходими добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания за оценка на потенциалния имуномодулиращ ефект на макролидите и статините при лечението на ПОП.

Важна роля за намаляване случаите на ПОП има ваксинопрофилактиката с противогрипна, пневмококова и хемофилусна ваксина.

Актуализацията на ATS 2025 не представлява радикална промяна, а прецизиране на терапевтичните решения при ППО. Четирите разгледани въпроса оформят по-гъвкав, рисково-ориентиран алгоритъм, насочен към оптимизация на диагностиката, рационална антибиотична употреба и селективно приложение на кортикостероиди при тежко протичане.

Послания за клиничната практика

1. При възрастни със съмнение за ПОП LUS може да бъде приемлива алтернатива на рентгенографията при наличие на обучени лекари.

2. При грип-асоциирана пневмония се въвежда стратификация според риск и тежест. Амбулаторни пациенти без коморбидности могат да бъдат лекувани без антибиотик. При коморбидности, хоспитализация или тежка ПОП се предлага антибиотик.

3. Системни КС се препоръчват при тежка ПОП.

4. Важна роля за намаляване случаите на ПОП има ваксинопрофилактиката с противогрипна, пневмококова и хемофилусна ваксина. Рисковите групи трябва да бъдат мотивирани за поставяне на ваксина.

Литература

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Disease, 2025
2. Cheng G-S, Crothers K, Aliberti S, Bergeron A, et al. Immunocompromised host pneumonia: definitions and diagnostic criteria: an official American Thoracic Society workshop report. Ann Am Thorac Soc 2023;20:341 – 353.
3. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Towards an ecology of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med 2014;2:238 – 246.
4. Llamas-Alvarez AM, Tenza-Lozano EM, Latour-Perez J. Accuracy of lung ultrasonography in the diagnosis of pneumonia in adults: systematic review and meta-analysis. Chest 2017;151:374 – 382.
5. Amatya Y, Rupp J, Russell FM, et al. Diagnostic use of lung ultrasound compared to chest radiograph for suspected pneumonia in a resource-limited setting. Int J Emerg Med 2018;11:8.
6. Schott CK, Wetherbee E, Khosla R,  et al. Current use, training, and barriers to point-of-care ultrasound use in ICUs in the Department of Veterans Affairs. CHEST Crit Care 2023;1:100012.
7. Bitar ZI, Maadarani OS, El-Shably AM, Al-Ajmi MJ. Diagnostic accuracy of chest ultrasound in patients with pneumonia in the intensive care unit: a single-hospital study. Health Sci Rep 2019;2:e102
8. Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J 2012;29:19 –23.
9. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al.; International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS). International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38: 577 – 591.
10. Demi L, Wolfram F, Klersy C, et al. New international guidelines and consensus on the use of lung ultrasound. J Ultrasound Med 2023;42:309 – 344.
11. Arranz-Herrero J, Presa J, Rius-Rocabert S,  et al. Determinants of poor clinical outcome in patients with influenza pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2023;131:173 – 179.
12. Martin CM, Kunin CM, Gottlieb LS, Finland M. Asian influenza A in Boston, 1957–1958. II. Severe staphylococcal pneumonia complicating influenza. AMA Arch Intern Med 1959;103:532 – 542.
13. Metzger DW, Sun K. Immune dysfunction and bacterial coinfections following influenza. J Immunol 2013;191:2047 – 2052.
14. Beumer MC, Koch RM, van Beuningen D, et al. Influenza virus and factors that are associated with ICU admission, pulmonary co-infections and ICU mortality. J Crit Care 2019;50:59 – 65.
15. Abelenda-Alonso G, Rombauts A, Gudiol C, et al. Influenza and bacterial coinfection in adults with communityacquired pneumonia admitted to conventional wards: risk factors, clinical features, and outcomes. Open Forum Infect Dis 2020;7: ofaa066.
16. Pickens CI, Wunderink RG. Principles and practice of antibiotic stewardship in the ICU. Chest 2019;156:163 – 171.
17. Wiersinga WJ, Bonten MJ, Boersma WG, et al. Management of community-acquired pneumonia in adults: 2016 guideline update from the Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) and Dutch Association of Chest Physicians (NVALT). Neth J Med 2018;76:4 – 13.
18. Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2023;61:2200735.
19. Blum CA, Nigro N, Briel M, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2015;385:1511 – 1518.
20. Cangemi R, Falcone M, Taliani G, et al. SIXTUS Study Group. Corticosteroid use and incident myocardial infarction in adults hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Am Thorac Soc 2019;16:91 – 98.
21. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242 – 248.
22. Fern_andez-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C, et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care 2011;15:R96.