Смисъл на броя: Дълъг COVID. Физиотерапия и рехабилитация на последствията от COVID-19

Брой № 1 (79) / февруари 2025, Климатолечение и рехабилитация при хронични белодробни болести

Някои хора продължават да изпитват здравословни проблеми дълго след като са прекарали COVID-19. Тези продължаващи здравословни проблеми се наричат „Синдром след COVID-19“, „Дълъг COVID-19“ или „Последици след остра SARS COV-2 инфекция“ (PASC). Това състояние все още не е достатъчно проучено, като има непълни данни за възможната патофизиология, рискови фактори и оптимално лечение.

 

В литературата най-често се използва термина „Дълъг COVID-19“, като единият от критериите за диагностициране на пациентите е времевата рамка  в зависимост от началото  на болестта.

 

Дефинирани са три етапа в протичането на COVID-19:

  • Остър COVID -19: продължителност на симптомите до 4 седмици;
  • След остър симптоматичен COVID-19: продължителност на симптомите от 4 до 12 седмици след началото на болестта;
  • Продължителен (дълъг) COVID-19: продължителност на симптомите >12 седмици след началото на болестта.

 

В литературата се използва следната дефиниция за „Дълъг COVID“: „Продължителност на симптомите >12 седмици след началото на болестта, които не могат да бъдат обяснени с друга болест и чиято продължителност все още не е окончателно известна“1.

 

Рисковите фактори за „дълъг COVID“ включват по-напреднала възраст, женски пол, редица съпътстващи болести, включително затлъстяване и захарен диабет, предишни хронични респираторни болести, хоспитализирани пациенти с тежка форма на COVID-19, след асистирана вентилация, висок вирусен товар, реактивиране на вируса на Epstein Barr (EB) и хора с херпесен вирус 6 (HH6) и други.  Разпространението варира от 10 до 20 % и повечето данни са от страни с високи доходи2.

 

Последствията след COVID-19 варират от пациент на пациент и не е постигнат консенсус за необходимите скринингови методи и лабораторни тестове за свързване на наличните симптоми като прояви на „Дълъг COVID“. Oronsky B. и сътр.  предлагат четири категории скрининг3: 

  1. лабораторни изследвания;
  2. радиологична патология;
  3. влошаване на функционалния статус;
  4. субективни симптоматични параметри за качеството на живот.

 

Персистиращите оплаквания при пациентите с „Дълъг COVID“, включват симптоми от различни органи и системи, най-често свързани с белодробна, сърдечна и съдова фиброза, включително и персистираща имуносупресия. Патологичната фиброза на органи и васкулита водят до повишена смъртност и силно влошено качество на живот. По-долу са представени основните групи увреждания при пациентите с „Дълъг COVID“ 4.

 

 

Белодробни увреждания:

  • Нарушена белодробна функция.
  • Умора при физическо усилие и задух.
  • Белодробна фиброза.

 

Около 5–8% от пациентите след COVID-19 развиват белодробни усложнения, които прогресират до белодробна фиброза.  Основното им оплакване е  задух при физическо натоварване и хронична суха кашлица, за които лечението е до голяма степен поддържащо, състоящо се от допълнителен кислород, дихателна рехабилитация и ваксинация срещу Streptococcus pneumoniae и грип5,6.

 

 

Сърдечно-съдови увреждания:

  • Аритмия.
  • Съдови микротромбози.
  • Намаляване на фракцията на изтласкване.
  • Миокардит.
  • Сърдечна недостатъчност.

 

Пациентите след COVID-19 обикновено имат признаци на миокардно увреждане, включително сърдечна недостатъчност и миокардит и/или екзацербация на съществуващо сърдечно-съдово заболяване7. Общият механизъм на миокардното увреждане е процес на ремоделиране, който включва хипертрофия и фиброза на стената на лявата камера, което води до намален контрактилитет и нарушена глобална функция на изтласкване8. Като неразделна част от препоръките за възстановяване на тези пациенти присъства провеждането на разнообразни по вид и интензитет аеробни упражнения.

 

 

Неврологични и когнитивни увреждания:

 

  • Главоболие.
  • Нарушена памет.
  • Проблеми с концентрацията.
  • Депресия/ Умора.
  • Повишен риск от остро мозъчно-съдово нарушение.
  • Свързан с COVID-19 синдром на Гален-Баре.

 

Тъй като вирусът SARS-CoV-2 е невротропен, се наблюдава висока честота на неврологични симптоми при пациентите след прекарана инфекция. Анализирани са 18 проучвания, обхващащи общо 10 530 пациенти. Според тях общото разпространение на неврологичните симптоми след COVID-19 са: умора, мозъчна мъгла, проблеми с паметта, нарушение на вниманието, миалгия, аносмия и главоболие. Невропсихиатричните състояния включват нарушения на съня, тревожност и депресия. Тези симптоми значително са се увеличили при дългосрочното проследяване9,10 и налагат своевременно започване на рехабилитационни процедури.

 

 

Мускулно-скелетни увреждания:

 

  • Физическо декондициониране и неразположение след усилие.
  • Мускулна слабост.
  • Намалена подвижност на ставите.
  • Асептична некроза на стави.
  • Нарушен баланс и походка.

 

Най-честите мускулно-скелетни симптоми са миалгия, артралгия, умора, болки в гърба, мускулна слабост, саркопения, нарушен капацитет за упражнения и физическа работоспособност11. Мускулно-скелетната болка има тенденция да хронифицира и налага провеждането на подходящи програми за рехабилитация. Тези програми е препоръчително да включват аеробни упражнения и упражнения срещу съпротивление, като тяхното приложение показва статистически значими резултати за подобряване на физическата издръжливост и на качеството на живот на тези пациенти12,13.

 

 

Възможните решения чрез рехабилитация

 

По данни на няколко клинични проучвания за лечение на „дълъг COVID-19“, резултатите показват, че физикалната терапия и рехабилитация, както и психосоциалната подкрепа за тези пациенти са от съществено значение за тяхното възстановяване14.

 

След насочване на пациента от личен лекар или медицински специалист към екипа за рехабилитация на симптомите, свързани с „дълъг COVID-19“, се извършва функционално изследване и функционална оценка на способността за извършване на физически упражнения и се определя рехабилитационния потенциал на пациента. Необходимо е да се осъществи и проследяване на терапевтичната ефективност в рамките на рехабилитационните грижи и дългосрочно15. Общоприети критерии за стадиране на състоянието на пациентите с „дълъг COVID-19“ биха ни помогнали в избора на най-подходящите терапевтични методи и процедури.

 

Изготвената индивидуална рехабилитационна програма цели подобряване на общото функционално състояние и на мускулния тонус, оптимизиране на функцията на белия дроб и сърцето, намаляване на хроничната умора и хроничното възпаление, оптимизиране на функцията на имунокомпетентните клетки16. Индивидуалната програма е адаптирана към нуждите на пациента и може да включва поредица от последователни процедури:

  • Насочена дихателна рехабилитация.
  • Кардио-пулмонални тренировъчни упражнения.
  • Преформирани физикални ф-ри (НИМП, СМТ, НЧТ, Инфраруж).
  • Климато- и морелечение.
  • Психосоциална подкрепа.
  • Ерготерапия.

 

 

Насочена дихателна рехабилитация

 

Дихателната рехабилтация е от първостепенно значение за оздравителния процес и стабилизиране на състоянието на пациента в острата, подострата и хроничната фаза на инфекцията със SARS COV-2. Прилагат се, изготвени от специалист, програми сразличини дихателни техники – за диафрагмално дишане, бавно дълбоко дишане, дишане с изговаряне на съгласни, техника „huff“ и други, според нуждите на всеки пациент, за подобряване на експириума и улесняване на отделянето на секрети.

 

 

Кардио-пулмонални тренировъчни упражнения

 

При пациенти със състояние след COVID-19 е важно да се направи прецизна оценка за наличието на сърдечно увреждане, за да се изготви индивидуална тренировъчна програма. Наличието на ортостатична непоносимост и обострянето на симптомите след усилие са податливи на рехабилитация, но е важно програмата да бъде съобразена с това и да се извършва активно проследяване на пациентите16. Препоръчват се аеробни упражнения за издръжливост, интервална тренировка, както и упражнения с дозирано съпротивление.

 

 

Климато- и морелечение 

 

Нашата страна разполага с няколко десетки балнеологични курорти, които доказано подобряват здравословното състояние при редица болести и е натрупан значителен опит от приложението на българските минерални води за балнеолечение и балнеопрофилактика. Този ресурс осигурява реални възможности за успешно адаптиране и използване за нуждите на пациентите със симптоми на „Дълъг COVID“. Това се дължи на комплексното и специфичното въздействие на минералните води и пелоиди върху цялостното здравословно състояние, като увеличат функционалната издръжливост на организма и могат да повишат терапевтичната ефективност на останалите лечебни средства17.

 

Още от дълбока древност хората са оценявали благоприятното въздействие на природните фактори върху човешкото здраве и са ги използвали за лечение. Нашето море е едно от най- старите на земята. Морската вода съдържа голямо количество кислород, оптимална концентрация на соли, подобна на кръвната плазма, и редица биостимулиращи вещества – ферменти, витамини и дори хормони, с редица ползи за здравето.

 

За пациентите с „Дълъг COVID“ морелечението може да бъде включено в различни етапи от терапията и в зависимост от състоянието им, като формата на приложение на морската вода чрез къпания, инхалации, пиене.

 

Морските къпания стимулират терморегулацията, активират кръвообращението и обмяната на вещества, оказват благотворен ефект върху дихателната система, върху някои жлези с вътрешна секреция и върху вегетативната нервна система. Прохладната морска вода повишава виталния капацитет и вентилаторната функция на белите дробове при пациенти с бронхиална астма,  хроничен бронхит и фиброзни белодробни изменения след прекаран COVID-19. Благоприятно влияе при наличие и на придружаващи заболявания като затлъстяване, АХ,  анемия, компенсиран диабет. Морските къпания са много подходящи и за стабилизиране на психоемоционалното състояние на тези пациенти.

 

Морското климатолечение трябва да бъде планово и внимателно дозирано. Пациентите с усложнения след COVID-19 са по-неустойчиви на по-интензивните климатични въздействия, свързани с топлинния и актиничен комплекс (с интензитета на ултравиолетовата радиация). Благоприятно въздействие върху дихателната система има и аерохимичният комплекс на морския въздух, който е богат на соли като натриев хлорид, флуор, озон, бром и др. Слънчево-въздушните бани влияят благотворно на метаболизма, обмяната на веществата и кръвообращението. Подобрява се хиперлипопротеинемията, намалява се артериалното налягане и кръвната захар при пациенти със съдови усложнения след COVID-19, с хипертонична или исхемична болест на сърцето, с нарушения в мастната обмяна. Установява се подобряване на имунната защита, благоприятна динамика на медиаторите на възпалението, намаляване на хистамина и на IgE, IgG18.

 

 

Калолечение

 

Прилагане на лечебна кал под формата на кални апликации, вани, компреси, калелектрофореза и други. Широка гама от увреждания и симптоми, обострени при пациентите с „дълъг COVID19“, могат да бъдат повлияни от приложението на калолечение. В това число са редица  възпалителни и дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат, при усложнения на периферната нервна система (неврити, плексити, остатъчни парези), при съдови усложнеия за подобряване на кръвообръщението и други. Под въздействието на калта тъканите се възстановяват по-бързо, намалява се възпалението и болката19.

 

 

Псамотерапията

 

Това е лечение с нагрят пясък, което оказва активиращ ефект върху кръвообращението, разнасянето на инфилтрати, има противовъзпалителен ефект и може да бъде успешно приложено за повлияване на определени симптоми при пациенти с „дълъг COVID-19“.

 

 

Психосоциалната подкрепа

 

Осъществява се чрез напътствия за начина на живот и мотивация за провеждане на целенасочени упражнения в домашни условия, както и съвети за хранителния режим, съобразен с наличните усложнения. Те са неразделна част от рехабилитационната програма за цялостно възстановяване на личността.

 

Представените процедури предполагат сформирането на рехабилитационнни екипи, обучени за провеждането на специални програми за рехабилитация, съобразени със специфичните нужди на пациентите с „дълъг COVID-19“, както и мониторинг на резултатите, което да оптимизира използваните методики. За някои от процедурите е възможно да се разработи и опция за предоставяне на телерехабилитационни услуги.

 

 

Послание за клиничната практика

 

COVID-19 предизвика цялото здравеопазване, включително и рехабилитацията, и ще продължи да го прави поне още няколко години.

 

Провеждането на рехабилитация на пациенти със симптоми на „Дълъг COVID“ е с доказан положителен ефект върху възстановяването им. Потвърдена е необходимостта от активно планиране на рехабилитационните услуги с цел своевременно функционално възстановяване на пациентите. Това би трябвало да доведе до по-добра организация и система за финансиране на рехабилитацията, за да имаме по-ефективно използване на ресурсите, с които разполагаме.

 

 

Литература

 

  1. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al. Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 Infection—United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(40):1450 – 1456.
  2. Sharma SK, Mohan A, Upadhyay V. Long COVID syndrome: An unfolding enigma. Indian J Med Res. 2024 Jun;159(6):585-600. doi: 10.25259/IJMR_1449_23. PMID: 39382470; PMCID: PMC11463850.
  3. Oronsky, B., Larson, C., Hammond, T.C. et al. A Review of Persistent Post-COVID Syndrome (PPCS). Clinic Rev AllergImmunol 64, 66 – 74 (2023). https://doi.org/10.1007/s12016-021-08848-3
  4. NIHR (2020) Living with covid-19. A dynamic review of the evidence around ongoingcovid-19 symptoms (often called long covid). https://evidence.nihr.ac.uk/themedreview/living-with-covid19
  5. Johannson K, Collard HR (2013) Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: a proposal. CurrRespir Care Rep2(4):https://doi.org/10.1007/s13665-013-0065-x
  6. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-critical-care-issues
  7. Bansal M (2020) Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes MetabSyndr 14(3):247 – 250
  8. Biernacka A, Frangogiannis NG (2011) Aging and Cardiac Fibrosis. Aging Dis 2(2):158 – 173
  9. LavienrajPr, NivedhaV. K., Jack Briggs, Stella M. S, Denise Battaglini  et al,  Mid and long-term neurological and neuropsychiatric manifestations of post-COVID-19 syndrome: A meta-analysis Journal of the Neurological Sciences; Volume 434, 15 March 2022, 120162
  10. Ahmed MU, Hanif M, Ali MJ, et al. Neurological manifestations of COVID-19 (SARS-CoV- 2): a review. [PubMed] Front Neurol. 2020;11:518.
  11. Shaw B, Daskareh M, Gholamrezanezhad A. The lingering manifestations of COVID-19 during and after convalescence: update on long-term pulmonary consequences of coronavirus disease 2019 (COVID-19) [PubMed] Radiol Med. 2020:1 – 7.
  12. Cahalan R., Meade C., Mockler S. SingStrong—A Singing and Breathing Retraining Intervention for Respiratory and Other Common Symptoms of Long COVID: A Pilot Study. Can. J. Respir. Ther. 2022;58:20–27. doi: 10.29390/cjrt-2021-074. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  13. Lai K.S.P., Watt C., Ionson E., Baruss I., Forchuk C., Sukhera J., Burhan A.M., Vasudev A. Breath Regulation and Yogic Exercise An Online Therapy for Calm and Happiness (BREATH) for Frontline Hospital and Long-Term Care Home Staff Managing the COVID-19 Pandemic: A Structured Summary of a Study Protocol for a Feasibility Study for a Randomised Controlled Trial. Trials. 2020;21:648. doi: 10.1186/s13063-020-04583-w. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  14. Halpin SJ, Mclvor C, Whyatt G, et al. Postdischarge symptoms and rehabilitation needs in survivors of COVID-19 infection: a cross-sectional evaluation. [PubMed] J Med Virol. 2021;93:1013–1022.
  15. https://www.firstcommunityhealthcare.co.uk/long-covid-rehabilitation-guide-patients-and-carers
  16. Clinical management of COVID-19: living guideline v7.published on 18/08/2023
  17. Караколев Д. Основинабалнеолечението, Мед.ифизкултура, 1984, 16 – 25
  18. Стаматов СТ. Морелечение,Мед.ифизкултура, 1973, 25 – 34;
  19. Кръстева Д.Калолечение,Мед.ифизкултура, 1985, 46 – 71

 

Вашият коментар