Синдром на обструктивна сънна апнея и енореза – клинично представяне и полисомнографски промени

Брой № 4 (4) / декември 2008, Гнойни болести на белия дроб

Резюме

Eнорезата е необичаен симптом при възрастни пациенти със синдром на сънна апнея (OSAS). Представен е клиничен случай на мъж на 37 години, който търси медицинска помощ по повод оплаквания от дневна сънливост, силно неравномерно хъркане и апноични паузи по време на сън. От 19 години има енореза с 3-4-кратни изпускания за всяка нощ, налагащи подмяна на бельо. Полисомнографското изследване показва фрагментация на съня, апнеи и хипопнеи от обструктивен и смесен тип и тежка OSAS. Лечението с назална неинвазивна вентилация (nCPAP) повлия успешно не само сънната апнея, но и енорезата.

 

Ключови думи: синдром на обструктивна сънна апнея, енореза, nCPAP  

 

Obstructive sleep apnea syndrome and enuresis – clinical presentation and polysomnographical findings

 

Enuresis is an unusual symptom of obstructive sleep apnea syndrome in adults. 

A clinical case of   37-year-old male patient, with history of daytime sleepiness, loud irregular snoring and   episodes of apneas during sleep is described.  Nocturnal enuresis occurred before 19 years. The patient experienced 3-4 episodes of enuresis requiring changes of underwear nightly. On nocturnal polysomnography, he has sleep fragmentation, obstructive and mixed apneas and hypopneas and severe OSAS. Treatment with nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) improved the sleep apnea and the enuresis.

 

Key words: obstructive sleep apnea syndrome, enuresis, nCPAP

 

Correspondence: Diana Petkova, MD. Clinic of pneumology, MHAT St. Marina, 1 Hristo Smirnenski Blvd, 9010 Varna; e-mail: dipetkova@hotmail.com

 

 

Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS) принадлежи към група заболявания, които се проявяват с дихателни нарушения по време на сън. Апнеята се дефинира като спиране на дишането или редукция на дихателния поток през устата и носа под 25% от изходното ниво за период от 10 и повече секунди, а хипопнеята се дефинира като ограничение на въздушния поток между 50% и 75% от изходната му стойност за 10 или повече секунди. Различават се обструктивни, централни и смесени апнеи и хипопнеи, като броят им за един час сън (АНІ) при тежките форми надминава 100 епизода за един час. Това, наред с кислородната десатурация, нарушава архитектониката на съня1. Пациентите с OSAS обичайно са с наднормено тегло, къса и дебела шия, с тесен орофаринкс. Aнамнестично споделят за силно и неравномерно хъркане по време на сън, ексцесивна дневна сънливост и умора.

Синдромът на обструктивна сънна апнея може да засегне както възрастни, така и деца. Възрастните пациенти, страдащи от сънна апнея, могат да имат като единствен симптом дневна сънливост, като при прогресиране на заболяването се появяват и нарушения на паметта, концентрацията, характера, настроението и поведението. Брачните партньори и членовете на семейството най-често установяват наличие на подобни промени и при подробна анамнеза съобщават за силно и неравномерно хъркане, периоди на спиране на дишането или задушаване по време на съня на своите близки. Смъртността при нелекувани пациенти с OSAS корелира с епизодите на апнея и десатурация и може да достигне до 37%. Нелекуваните пациенти с OSAS са с по-висок риск, сравнени с общата популация, за предизвикване на автомобилни злопулуки и инциденти на работното място1. При тях по-често са налице системна хипертония, белодробно сърце, полицитемия, левокамерна дисфункция, фатални и нефатални сърдечносъдови и мозъчносъдови нарушения, внезапна смърт1, 3, 4. Характерни за заболяването симптоми са нощно изпотяване, никтурия, гастроесофагеален рефлукс, понижено либидо, импотентност, сутришно главоболие3, 4, 5.

Представяне на клиничен случай. Мъж на 37 години търси медицинска помощ по повод оплаквания от дневна сънливост и умора, заспиване при необичайни обстоятелства, силно и неравномерно хъркане и апноични паузи по време на сън, наблюдавани от близките. Хъркането и дневната умора са на лице от около 15 години, като за последните няколко години се увеличава сънливостта, която е била причина за три пътно-транспортни произшествия поради заспиване. Пациентът съобщава за хъркане от юношеските си години. От 19 години има енореза с 3-4-кратни изпускания на нощ, изискващи подмяна на бельото. До момента не е търсил специализирана помощ. Пушач е от 22 години, употребява алкохол нередовно по половин бутилка вино и две бутилки бира вечер, няма зависимост от медикаменти и наркотици.

При обективно изследване пациентът има тегло 111 кг, ръст 182 см, ВМІ 33.53 kg/m-². Глава и шия не показват отклонения от нормата. При оценка на устната кухина липсват патологични промени на тонзили, меко и твърдо небце, носните ходове са проходими, без отклонения в анатомията на лицевия череп. Щитовидна жлеза и периферните лимфни възли не се палпират увеличени. При изследване на дихателната система се установява сонорен перкуторен тон, везикуларно дишане, без прибавени хрипове; oт сърдечносъдовата система: без патологични пулсации и деформации в прекордиума, ритмична нормофреквентна сърдечна дейност, без прибавени шумове, сърдечна честота – 76/min, артериално налягане – 130/70 mm Hg. Коремът е  над нивото на гръдния кош, мек, палпаторно неболезнен, без органомегалия, крайниците са без отоци по подбедриците. Сукусио реналис е отрицателно двустранно. Липсват неврологични и урологични отклонения от нормата.

С оглед преценка на диагнозата бяха осъществени следните инструментални изследвания : (1) рентгенография на гръдна клетка: нормално прозрачни белодробни полета, сърдечносъдова сянка в норма; (2) ЕКГ – индиферентен тип електрическа позиция, синусов ритъм, без реполаризационни и волтажни нарушения; (3) спирометрия – в норма; (4) кръвно-газов анализ – без отклонения от нормата; (5) кръвна картина и биохимия (серумна глюкоза, урея, креатинин) – в норама; (6) анализ на урина – без отклонения от нормата; (7) ехоскопия на коремни органи: бъбреците двустранно са с нормална големина и разположение, без дренажни нарушения; черен дроб, пикочен мехур и простата – в норма.

Поради съмнение за наличие на обструктивна сънна апнея при пациента бе осъществено полисомнографско изследване (PSG) с мониторна система MEPAL (MAP, Medizin-Technologie, Martinsried, Germany ). При полисомнографското изследване бяха регистрирани епизоди на апнея и хипопнея с АНІ 85.25 h/сън, средна сатутация на кислорода – 87 %, минимална сатурация – 58%, индекс на десатурация – 90.08 h/ч сън, arousal индекс – 84.8, средна сърдечна честота – 77/min. По време на изследването бе документиран епизод на енореза, който доведе до преустановяването му.

След мануален анализ на PSG и въз основа на фрагментацията на съня и наличието на апнеи и хипопнеи от обструктивен и смесен тип (Фиг. 1, Фиг. 2) при пациента бе  приета диагнозата OSAS, тежка форма. Беше започнато лечение с неинвазивна вентилация с постоянно позитивно налягане (nCPAP), с титрирано налягане 10 mbar, приложено през назална маска. Пациентът бързо се адаптира към вентилацията. При контролните изследвания бе регистрирана средна сатутация на кислорода – 96.9%, максимална десатурация – 86%, индекс на десатурация – 1/h сън. От момента на започване на вентилацията и за период на последващо 23 месечно наблюдение липсват прояви на нощна енореза. Пациентът няма прояви на дневна сънливост и умора, съобщава за подобрено качество на съня, липса на нощни събуждания и подобрено качество на живот.

 

 

Фигура 1. Хипнограма на пациент с тежка OSAS и нощна енореза.

 

 

 

Фигура 2. Фрагмент от PSG изследване (5 min) при пациент с OSAS и нощна енореза, апнеи от обструктивен тип, микросъбуждания и патологични десатурации по време на REM фаза на съня.

 

Обсъждане. Синдромът на обструктивна сънна апнея е важен медико-социален проблем. Според най-цитираното епидемиологично проучване 4% от мъжете и 2% от жените между 30 и 60 години имат тежки нарушения на съня2. Всеки специалист от доболничната и болничната помощ е срещал пациенти с подобни нарушения. Обичайно пациентите с OSAS имат наднормено тегло, но могат да са с нормално тегло или дори с по-малко от нормата, могат да бъдат възрастни или деца. Рискови фактори за развитие на апнея са фамилна анамнеза, промени в кранио-фациалната анатомия, затлъстяване и напредване на възрастта1, 3, 4, 5.

В детска възраст вторичната енореза е общ и добре познат симптом на обструктивна сънна апнея, който се поддава на лечение с адено-тонзилектомия или вентилация6, 7. При възрастни обаче вторичната енореза при OSAS се среща рядко5. Не е описана като част от синдрома в редица студии, в други обаче се споменава8, 9, 10, 11. Вторичната енореза при възрастни без урологични проблеми е описана при пациенти с OSAS през 1976 г.1 И до днес обаче този синдром не се познава добре от медицинските специалисти. Диференциалната диагноза на вторичната енореза включва захарен диабет, инфекции на уринарния тракт, дегенеративни неврологични заболявания и психологични нарушения. В едно проучване за нощна енореза са споделили 5 от 120 пациенти с OSAS8.

Механизмът за нощна енореза не е точно изяснен и вероятно е многофакторен. Пациентите с OSAS вероятно имат повишена продукция на урина и екскреция на соли, както и тенденция за по-чести микции през нощта, които се поддават на обратно развитие след започване на лечение с nCPAP. Това може би се дължи на повишеното освобождаване на натриуретичен пептид или на намалена активност на ренин-ангиотензин-алдостероновата система8, 11, 12, 13, 14, 15, 16. Повишената продукция на урина и екскрецията на соли може да обясни наличието на симптоми, като никтурия. Друго възможно обяснение може да се търси в хиперкатехоламиновата продукция при апнея, колебанията в наляганията на гръдната и коремната кухина и тяхното въздействие върху пикочния мехур8. Ролята на повишеното интраабдоминално налягане и нощната енореза се подкрепя от описание на случай, при който авторите измерват налягането в пикочния мехур при жена на средна възраст със затлъстяване, тежка OSAS и енореза; промяната в задния уретеровезикален ъгъл и повишеното интраабдоминално налягане, предизвикано от респираторното усилие срещу затворените горни дихателни пътища (ГДП), вероятно имат важна роля за наличие на енореза при този случай10.

При наблюдавания от нас случай вентилацията с nCPAP доведе до повлияване не само на сънната апнея, но и до липса на епизоди на енореза.

Заключение. Синдромът на обструктивна сънна апнея е чест и важен медицински проблем. Описани са основните симптоми, характеризиращи това нарушение, които трябва да се познават добре от специалистите в доболничната и болничната помощ.  Механизмите за възникване на енореза при възрастни пациенти с OSAS вероятно са комбинация от повишена продукция на урина и повишено интраабдоминално налягане, както и промяна на уретеровезикалния ъгъл. Понижаването на ресистентността на ГДП коригира патофизиологичните фактори, водещи до нощна енореза при OSAS. Вторичната енореза е рядък симптом при възрастни, който трябва да се разглежда като възможен маркер за наличие на сънна апнея. Ако сънната апнея бъде доказана, при някои от пациентите може да не се наложи допълнително неврологично и урологично уточняване и те да се повлиаят от приложението на вентилация с постоянно позитивно налягане. 

 

Литература

 

1. Kryger M, Roth T, Dement WC: Principles and Practice of Sleep Medicine. Phyladelphia, WB Saunders Company, 1989, 2005

2.Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 29: 328

3. Ballard RD, Martin RJ: Sleep apnea-Diagnosis and treatment. West J Med 1986; 145: 248-251

4. Guilleminault C: Obstructive sleep apnea: A review. Psychiatr Clin North Am 1987; 10: 607-621

5. Krieger J, Petiau C, Sforza E, Delanoe C, Hecht MT, Chamouard V: Nocturnal pollakiuria is a symptom of obstructive sleep apnea. Urol Int 1993; 50: 93-97

6. Guilleminault C, Eldridge FL, Simmons FB, et al. Sleep apnea in eight children. Pediatrics 1976; 58: 23-30

7. Weider DJ, Sateia MJ, West RP. Nocturnal enuresis in children with upper airway obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 105: 427-32

8. Everaert K, Pevernagie D, Oosterlinck W. Nocturnal enuresis provoked by an obstructive sleep apnea syndrome. J Urol 1995; 153: 1236

9. Guilleminault C, Eldridge FL, Tilkian A, et al. Sleep apnea syndrome due to upper airway obstruction. Arch Intern Med 1977; 137: 296-300

10. Yokoyama O, Amano T, Lee S, et al. Enuresis in an adult female with obstructive sleep apnea. Urology 1995; 45: 150-54

11. Ulfberg J, Thuman R. A non-urologic cause of nocturia and enuresis—obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Scand J Urol Nephrol 1996; 30: 135-37

12. Fletcher EC. Obstructive sleep apnea and the kidney. J Am Soc Nephrol 1993; 4: 1111-21

13. Krieger J, Imbs J, Schmidt M, et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea: effects of nasal continuous positive airway pressure. Arch Intern Med 1988; 148:1337-40

14. Follenius M, Krieger J, Krauth MO, et al. Obstructive sleep apnea treatment: peripheral and central effects on plasma renin activity and aldosterone. Sleep 1991; 14: 211-17

15. Warley ARH, Stradling JR. Abnormal diurnal variation in salt and water excretion in patients with obstructive sleep apnoea. Clin Sci 1988; 74: 183-85

16. Rodenstein DO, D’Odemont JR, Pieters T, et al. Diurnal and nocturnal diuresis and natriuresis in obstructive sleep apnea: effects of nasal continuous positive airway pressure therapy. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1367-71

 

Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Един коментар към “Синдром на обструктивна сънна апнея и енореза – клинично представяне и полисомнографски промени”

Отговори
  1. plamen petrov казва:

    искам да си направя иследване за сьнна апнея вьв варна в коя болница мога да направя това

Вашият коментар