Съвременна макролидна терапия при хронични белодробни болести с възпалителна екзацербация

Брой № 1(5) / март 2009, Атипични белодробни инфексии

Нозологичната група, хронични белодробни болести включва в себе си редица социално значими, многообразни по етиология, патогенеза, клинична изява и лечение болестни единици. Бихме ги разделили условно на болести, протичащи с предимно хронични морфологични и с предимно функционални нарушения. В началото изявата може да бъде монокомпонентна, докато в късните етапи от развитието на болестта става комбиниране на симптоматиката с различни степени на експресия. Често се диагностицира хроничният бронхит със съответните подвидове – обструктивен, необструктивен, мукопуролентен, астматичен. Белодробният емфизем, ХОББ са чести в клиничната практика. Бронхиалната астма  въпреки напредъка в лечението и появата на нови групи антиастматични лекарства остава лечебен проблем. Не са редки и вродените пороци на бронхо-пулмоналната система, наследствено обусловени болести, като α1-антитрипсиновата недостатъчност, муковисцидозата или болестите с неуточнена етиология (интерстициални фибрози, саркоидоза, колагенози, професинални пулмопатии), коита са с клинична изява и протичане както бронхиектатична болест, но с различни функционални нарушения.

Обострянията при хроничните белодробни болести в 80% се предизвикват от инфекциозни агенти, бактерии, вируси, атипични причинители и много по рядко от физически агенти, пушеци, преохлаждане, прах, химикали. Най-честите инфекциозни причинители на обостряния са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, атипичните причинители Chlamуdophilla pneumoniae, Mycoplasma pneumonie и респираторни вируси. На фона на морфологичните промени при неадекватно лечение се развива постоянна присъстваща инфекция с определени микробни агенти, наречена колонизация. Такива са Pseudomonas aeruginosa, Staphylococсus aureus, Burkholderia cepacia, а не са екзотика и причинители като Stenotrophomonas maltophiliaи Alcaligenes xylosoxidans, както и асоциираните с тях голям брой (до 300) грам-негативни бацили 4,5.

И тук идва изборът на антибиотично лечение, при което от една страна сме облекчени, поради наличие на новите антибактериални продукти на фармацевтичната промишленост – нови бета–лактамни антибиотици с β-лактамазни инхибитори, нови респираторни квинолони, нови формули и качествено нови макролиди с различни фармакодинамични и фармакокинетични иновации. Трудностите идват най-вече от неконтролираната резистентност при неправилна антибиотична политика. Макролидните антибиотици отговарят на всички изисквания за противомикробна терапия при тези хронични белодробни болести, като спектър на действие, начин на приложение и съответната ефективност. В клиничната практика се утвърдиха два препарата от тази група -  Klarithromycin и Azithromycin (AZM), като предимсво има втория, особено с въвеждането на иновативната микросфероцитна форма -  Zmax1.

Приложението при екзацербации с липса на колонизация е в стандартен курс на лечение при хронично белодробна патология в рамките на 7 – 10 дни. Колонизацията създава сериозен проблем, като в повечето случаи се касае за асоциация на предимно грам–негативни бактириални причинители с продукцията на биофилм, т.н. специфична антибиотична резистентност, нарастваща до 1000 пъти над тази при бактерии, необразуващи биофилм. Тази резистентност е различна от плазмид–пренасяната или мутационно обусловена невъзрприемчивост и прави невъзможно лечението с конвенционална антибиотична терапия. И точно тук идва паралелното, синергично лечение и профилактика с AZM (Zmax) като монотерапия или в комбинация. Тази терапия позволява намаляване продукцията на алгинейт, блокиращ ключови ензими в синтезата на бактериалния биофилм, намалява протеазната активност, намесва се в неутрофилната функция и води до намаляване в подвижността и адхерентната способност на P. aeruginosa към клетъчната стена 2,5. Препоръчваните курсове за лечение при колонизация са 3 до 6 месеца с дози от 250мг/дн или 1500мг/седмично3,6. При наличието на 2.0 гр. форма Zmax, използуването му в режим през 7-10 дни при по-продължителни, лечебни и профилактични курсове е напълно възможно.  

 

Фиг.1 Нива в белодробната тъкан на Azithromycin 2 гр. микросфери спрямо тридневен прием на 500 мг Azithromycin.

 

 

Фиг.2 Фармакокинетични предимства на 2 гр. Аzithromycin с постепенно освобождаване (Zmax) в сравнение с прием на 3 и 5 дни по 500 мг Azitromycin с незабавно освобождаване.

 

Същевременно препаратът има и предимствата на макролидната група – стабилност при киселинно рН в инфекциозното огнище, много добра разтворимост в липиди, което позволява да се достигнат по-високи тъканни концентрации от тези в серума, и висока ефективност в лечението на вътреклетъчни инфекции. Бактериостатичното действие на макролидната група е преодоляно благодарение на достигнатите бактерицидни концентрации три пъти над МIC (минимална инхибираща концентрация). Zmax има и имуномодулиращ ефект и все още незначителна резистентност, което го прави предпочитан при имуносупресирани болни.

Zmax отговаря на повишените критерии към антибактириалните препарати за високо съдържание на антимикробен агент, който да осъществи мощно антибактериално действие от началото на приема му, като тези форми се приемат на по-голям дозов интервал и това прави къмплайънса на пациентите 100%. Предпазва болните от пропуск на дозов прием, незавършване на предписания курс, отдаване на антибиотика на друг пациент. Еднократното приложение на цялата доза постига по-бърза бактериална ерадикация в сравнение със същата доза, разпределена за няколко дни и осигурява малък прозорец за селектиране на резистентни щамове, в сравнение с ежедневните три или петдневни курсове.  Характеризира се с високи нива на тъканна концентрация, голям AUG (площ под кривата) реципрочен на системната концентрация, ниска MIC и съответно висока стойност на съотношението AUG\MIC за 24 ч., показател, даващ по-добра фармакокинетична характеристика за антибоитика, отколкото съотношението време над MIC (T>MIC).

Не се налага корекция на дозата при пациенти със статинова терапия, при пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност. Не се налага и мониториране на глюкозата при пациенти със захарен диабет, а употребата на антиацидни срадства не повлиява фармакокинетиката му. Zmax e незаменим противомикробен препарат при лечение на пациенти с ментални промени, както и при такива на затворен режим. В близко бъдеще се очаква разширяване на показанията и за деца под 12 години.

По такъв начин приложението на AZM (Zmax) при хронични белодробни заболявания с възпалителна екзацербация, в режим, преценен от лекаря в зависимост от основното заболяване и тежестта на инфламацията, сигнификантно подобрява QOL (качеството на живот), честотата на респираторни екзацербации, болничното лечение с намаляване на дните нетрудоспособност, нуждата от парентерално антибиотично лечение, изразходвани средства, забавя влошаването на белодробната функция и смъртност3,6.

 

Литература

 

  1. G. Davies and R. Wilson. Prophylactic antibiotic treatment of bronchiectasis with azithromycin. Thorax, June 1, 2004; 59(6): 540 – 541
  2. J. McCormack , S. Bell , S. Senini , K. Walmsley , K. Patel et al. Daily versus weekly azithromycin in cystic fibrosis patients. Eur Respir J 2007, 30:487-495
  3. J. Wolter, S. Seeney, S. Bell et al. Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002;57:212–6.
  4. K. Riedel, M. Hentzer, O. Geisenberger, B. Huber, A. Steidle et al. N-Acylhomoserine-lactone-mediated communication between Pseudomonas aeruginosa and Burkholderia cepacia in mixed biofilms. Microbiology (2001), 147, 3249-3262.
  5. L. Saiman, Y.Chen, Pablo S. Gabriel, and C. Knirsch. Synergistic Activities of Macrolide Antibiotics against Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, and Alcaligenes xylosoxidans Isolated from Patients with Cystic Fibrosis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, April 2002, p. 1105-1107, Vol. 46, No. 4
  6. P. Crosbie and M. Woodhead. Long-term macrolide therapy in chronic inflammatory airway diseases. Eur. Respir. J., January 1, 2009; 33(1): 171 – 181
  7. Harrison et al. Azithromycin Extended Release. Drugs 2007; 65:773-792
  8. Danesi R, Lucchi M, Pasqualetti G. et al. Single-dose azithromycin microspheres (AZ-M) achieves improved lung pharmacokinetics versus azithromycin tablets (AZ-IR) [poster А 62]. Intern. Conf. of the ATS; 2006 19-24 May; San Diego (CA), A150

 


 

Вашият коментар

Информацията в тази страница е предназначена само за лекари или фармацевти.
Като потвърждавате, че сте медицинско лице, Вие поемате цялата отговорност за анализирането и използването й.

Медицински специалист ли сте?

Да     Не