Роля на ехографията на белия дроб при бременни жени

Брой № 2 (65) / април 2022, Ехография на бял дроб и плевра

Бременността е физиологично състояние при жената, като нейното проследяване не налага извършването на специализирани радиологични изследвания, още повече, че йонизиращата радиация, особено в ранните ѝ срокове (в първия триместър), може да има потенциално неблагоприятно въздействие върху развитието на плода. От друга страна, страхът от ятрогенна увреда често възпира медицинските специалисти от ползването на полезни в диагностичен план образни изследвания, като рентгенографията и компютърната аксиална томография. Ето защо редица експертни тела препоръчват магнитно-резонансната томография и ултрасонографията (УСГ) като диагностични методи на избор при бременни жени с остра или хронична белодробна патология1.

 

За пръв път ехографска техника за оценка състоянието на белите дробове на пациенти в интензивно отделение е употребена от екипа на Francois Jardins още през 1989 г. Оттогава успешното използване на УСГ по отношение диагностицирането на плеврални изливи и пулмонални консолидации се е превърнало в рутинен метод и убедителни данни за това могат да бъдат намерени в редица научни списания2,3.

 

Възможността да се извърши УСГ в отделението, до леглото на пациента (point-of-care ultrasound, POCUS) прави този метод изключително ценен, особено в днешно време в условията на пандемия от COVID-19, когато в съображение влизат и спазването на стриктни вътреболнични противоепидемични мерки.

 

Известно е, че придобитата в обществото пневмония (ПОП, CAP, community acquired pneumonia) е най-честото фатално неакушерско инфекциозно усложнение и честа причина за хоспитализация през бременността4. Бременните жени с ПОП са сигнификантно по-рискови за прееклампсия, преждевременно раждане, интраутеринна ретардация и перипартална асфиксия на плода, както и по отношение нуждата от Цезарово сечение5.В допълнение, майчината смъртност нараства над 22 пъти при бременни жени с COVID-196. Своевременното диагностициране на белодробна паренхимна или плеврална патология през бременността е ключово за започване на правилно активно лечение.

 

Тъй като белодробно болните бременни жени най-често попадат в акушеро-гинекологични отделения или специализирани болници, обичайно е те да бъдат сонографирани от подготвен акушер-гинеколог с/без участието на пулмолог.

 

 

 

Необходимата апаратура за осъществяване на торакална УСГ при бременни жени обикновено е наличната в съответната клиника (в днешно време и в COVID отделението), т.е. не е специфична за изследване на гръдния кош и най-често включва: стандартен стационарен или портативен ехограф, конвексна или линеарна сонда с честота 3.5 – 5.0 MHz (за оценка на плеврални изливи и паренхимни консолидации), като се препоръчва и наличието на високочестотна линеарна сонда 7.5 – 10 MHz (за по-детайлно изследване на плевралната повърхност и „по-плитки” фокуси в белодробната тъкан). Самото изследване на белия дроб най-често е продължение на трансабдоминалната УСГ на плода, в позиция по гръб, като същата ехографска сонда продължава да се ползва и върху гръдния кош, като се движи последователно и системно върху предните и латерални части на гръдната клетка (фиг. 1).

 

Находките при УСГ на бременните жени (табл. 1) най-често биват класифицирани като:

  1. Нормални;
  2. Белодробни консолидации;
  3. Плеврални изливи;
  4. Фокално-интерстициални.

 

Табл. 1. Типове белодробни сонoграфски находки8

 

Тип находка Описание
Нормална Непосредствено под равнината на гръдната клетка наличие на непрекъсната хиперехогенна линия (плеврална линия) и липса на данни за артефактни вертикални еха или неподвижни хоризонтални еха и реверберации.
Консолидация Наличие на добре отграничени субплеврални (но плевродопирни) хиперехогенни солидни структури, мултиформени, понякога засягащи цял белодробен дял.
Плеврален излив Течен еквивалент от каквото и да е естество (ексудат, трансудат, кръв), което кумулира в плевралното пространство, предизвикващо разделяне на листовете на плеврата, най-често с хипоехогенен характер, което се изобразява между гръдната стена и белодробния паренхим.
Фокално-интерстициална Наличие на рехави, плътни или конфлуиращи В-линии или хиперехогенен (“бял”) бял дроб. Фокалните интерстициални находки се определят като локални плевро-паренхимни  изменения.

 

 

Когато е налице пневмония или ателектаза, белият дроб в една или друга степен е колабирал. В тези случаи засегнатата област губи голяма част от въздуха си и добива относително по-солидна структура и може да бъде изследвана като всеки друг орган (напр. черния дроб). Консолидацията изглежда на екрана като неправилна хиперехогенна зона.

 

При наличие на COVID-19 пневмония, напреднал ARDS или бронхиолит, в белия дроб често се визуализират множество малки субплеврални консолидационни огнища. При лобарната пневмония обаче тези участъци са много по-големи, наподобяващи структурата на черен дроб, хиперехогенни, оформящи динамични, дървовидни бронхограми, с наличие на течни еквиваленти и видими кръвоносни съдове. Обратно, при ателектаза се откриват статични бронхограми, разположени като хоризонтални линии9.

 

Съмнението за наличие на плеврален излив е най-честата и класическа индикация за УСГ на гръдния кош. В акушерството изливите най-често са във връзка с белодробна инфекция (вкл. туберкулоза), тежка прееклампсия и по-рядко при hyperemesis gravidarum, когато във връзка с честото и мъчително повръщане е възможна перфорация на хранопровода, съпроводена с пневмомедиастинум и плеврален излив. При COVID-19 пациенти плевралният излив е по-скоро рядък.

 

Във връзка с подобрените схеми за контролирана овариална стимулация при жени за ин витро оплождане (по-добра предикция на база нива на AMH, по-ниски дози гонадотропни хормони, протоколи с GnRH антагонист и тригериране на овулацията с GnRH агонист), все по-рядко се срещат тежките форми на овариален хиперстимулационен синдром (severe OHSS), съпроводени с напрегнат асцит и плеврален излив (по-често в дяснa гръдна половина). Някои видове рак също могат да бъдат съпътствани с излив в плевралното пространство.

 

 

Финално послание 

 

Ехографията на белите дробове при бременни и жени с някои гинекологични състояния е достъпен, информативен и сравнително лесен за извършване метод, при това до леглото на пациента или в амбулаторни условия.

 

 

Литература

 

  1. ACOG Committee Opinion, Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol 2017; 130(4): е211-216.
  2. Hooper C, Lee YC, Maskell N, BTS Pleural Guideline Group: Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65(S2): ii4-17.
  3. Reissig A, Copetti R: Lung ultrasound in community-acquired pneumonia and in interstitial lung diseases. Respiration 2014; 87(3): 179–189.
  4. Brito V, Niederman MS: Pneumonia complicating pregnancy. Clin Chest Med 2011; 32(1): 121–132.
  5. Chen YH, Keller J et al. Pneumonia and pregnancy outcomes: a nationwide population based study. Am J Obstet Gynecol 2012; 207(4): 288.e1-7.
  6. Villar J, Ariff Sh et al., The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatr 2021; 175(8): 817-826.
  7. Moro F, Buonsenso D et al., How to perform lung ultrasound in pregnant women with suspected COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55: 593–598.
  8.  Inchingolo R, Smargiassi A et al. Look at the lung: can chest ultrasonography be useful in pregnancy? Multidiscipl Resp Med 2014; 9:32
  9. Lichtenstein D, Mezi`ere G, Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest 2009; 135: 1421–1425.

 

Вашият коментар