Резултати от торакоскопско лечение на спонтанен пневмоторакс

Брой № 2(6) / юни 2009, Дихателна недостатъчност

При пръв инцидент на спонтанен пневмоторакс са препоръчвани крайно различни лечебни тактикиот третиране само с покой до едномоментна двустранна торакотомия.

По повод на спонтанен пневмоторакс за периода от януари 2000 г. до януари 2009 г. в Клиниката по гръдна хирургия са лекувани общо 229 болни. На торакоскопска интервенция подложихме 96 (42%) болни, като извършихме общо 110 операции. При шест болни (5%) извършихме само плевректомия, вкл. на един болен с рецидив. Плевролиза с плевректомия проведохме при 17 болни (16%). Направихме общо 46 краеви резекции на белия дроб. Средната продължителност на торакоскопската степлер-резекция с апикална плевректомия през последните две години бе 54.1 ± 14,5 минути.  Средният престой на плевралния дрен при нашите болни бе 3.5 дни (от 2 до 10 дни). Ранен рецидив получихме при двама болни в рамките на първия след­оперативен месец. Късен рецидив (3 до 48 месеца след операцията) наблюдавахме при пет болни (4,6%). Въздушна фистула наблюдавахме при 11 болни (10%).

За най-резултатна техника смятаме ендоскопската степлер-резекция на булозно изменен белодробен паренхим, допълнена от апикална плевректомия. Отличните резултати, постигани с този метод, оправдават по-високите разходи за консумативи.

 

Ключови думи: спонтанен пневмоторакс, видео-асистирана торакоскопска хирургия

Results after  thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax

 

At first episode of spontaneous pneumothorax quite different tactics are recommended – from rest to one time bilateral thoracotomy.

On the occasion of spontaneous pneumothorax for the period January 2000 – January 2009 in our clinic were treated 229 patients. Thoracoscopic intervention underwent 96 (42%) patients, as we performed 110 operative procedures. In 6 cases (6%) we only did pleurectomy, including one patient with relapse. Pleurolysis with pleurectomy we performed in 17 cases (16%). We did 46 wedge resections of the lung. The average duration of thoracoscopic stapler resection with apical pleurectomy in the last two years was 54.1 ± 14.5 minutes. The average duration of pleural drainage was 3.5 days (2 to 10 days). Early relapse we observed in two patients in the first postoperative month. Late relapse (3 to 48 months after operation) we observed in 5 cases (4.6%). Air fistula was observed in 11 cases (10%).

For most effective technique we consider the thoracoscopic stapler resection of the lung completed by apical pleurectomy. Excellent results achieved by this technique justify the higher expenses for the staplers.

Key words: pneumothorax spontanea,VATS, stepler resection

Correspondence: R. Assenov, MD, PhD. Clinic of Thoracic Surgery, Military Medical Academy, Sofia 1000, 3 Georgi Sofiyski Blvd; tel: +2592 9226061; fax: +35902 9225911; mobile: +359 886302936

 

Понятието спонтанен пневмоторакс (СП) е въведено през 1803 г. от Itard. Навлизането на въздух в гръдната кухина предизвиква колапс на белия дроб в различна степен. Ограничават се дихателните движения на диафрагмата и гръдната стена, нарушава се вентилацията на белия дроб и циркулацията на кръвта в гръдния кош. Годишно спонтанен пневмоторакс в САЩ и Европа развиват над 1 на 100000 жени и над 7 на 100000 мъже.1

При пръв инцидент на СП са препоръчвани крайно различни лечебни тактики – от третиране само с покой до едномоментна двустранна торакотомия. Причините за голямото разминаване в лечебното поведение са неясната генеза на СП, честотата на рецидивите след консервативно поведение и високата морбидност след хирургическо лечение.2 При болни, лекувани само с дренаж, кумулативният риск за възникване на показания за оперативна интервенция според различни автори е от 20% до 50 %.3, 4 Откритата резекция или обшиване на булите със или без плевродеза бяха рутинният начин за оперативно лечение на рецидивния СП. Ефективността на париеталната плевректомия бе доказана категорично от Gaensler and Deslauriers през 1956 г.9 През 1990 г. J. Levi извърши първата торакоскопска булектомия с плевректомия за лечение на спонтанен пневмоторакс.5 С торакоскопските интервенции се постигат същите трайни резултати, както и с торакотомия. Като предимства се изтъкват скъсено оперативно време, незначителна следоперативна болка, по-кратък болничен престой и бързо възстановяване на работоспособността на бол­ния.6, 8

Торакоскопската хирургия решително измести торакотомията при радикално лечение на СП. За най-резултатна техника понастоящем се смята ендоскопската степлер-резекция на булозно изменен белодробен паренхим, допълнена от апикална плевректомия.7 Отличните резултати, постигани с този метод, оправдават по-високите разходи за консумативи.

В настоящето ретроспективно изследване представяме резултати, получени при наши болни със СП, лекувани с торакоскопска операция (ТС).

Материал и методи

По повод на СП за периода от януари 2000 г. до януари 2009 г. в Клиниката по гръдна хирургия, Военномедицинска академия – София, са лекувани общо 229 болни. От тях 140 са били с първи СП, 51 са имали първи рецидив, а 38 – втори рецидив. На торакоскопска интервенция подложихме 96 (42%) болни, като извършихме общо 110 операции. Оперираните пациенти бяха 86 мъже и 10 жени на възраст от 16 до 62 години (средно 25 години).

Двадесет и трима болни (24%) оперирахме при първи епизод на спонтанен пневмоторакс: 21 пациенти – поради неразгъване на белия дроб след 96 часа активна аспирация, при добре поставени плеврални дренове и 3 пациенти – поради неразпознаване на колапса над 72 часа. Всички болни от тази група постъпиха в клиниката с тотален пневмоторакс. Двадесет и четири болни (25%) оперирахме при първи рецидив на пневмоторакса и 27 (28%) след втория рецидив. Осем болни (8%) с един епизод на СП оперирахме двустранно, като втората интервенция извършихме планово след компютъртомографско (КТ) доказване на булозни промени в контралатералния бял дроб (Фиг. 1).

 

Фигура 1. Разпределение на случаите със спонтанен пневмоторакс.

 

В клиниката са възприети противопоказания и показания за извършване на ТС интервенция при СП, показани на Табл. 1.

 

Таблица 1. Показания и относителни противопоказания за ТС при СП.

 

Показания

Рецидивен пневмоторакс

Напрегнат СП

Тотален ПСП

При предхождащ контралатерален СП

ПСП без трайна аеростаза след 96 часа, при правилно поставени плеврални дренове

Спонтанен пневмоторакс при частични плеврални сраствания

Едновременен двустранен пневмоторакс

Резидуален пневмоторакс

ПСП диагностициран над 72 ч след възникването му

Спонтанен хемопневмоторакс

КТ данни за локализирани булозни изменения в белите дробове

Относителни противопоказания

Рецидив на СП след открита оперативна интервенцияМалък пневмоторакс с данни за широки плеврални сраствания

Гнойни заболявания на кожата от засегнатата страна

Тежки придружаващи заболявания

 

 

При 6 болни (5%) извършихме само плевректомия, вкл. на един болен с рецидив. Плевролиза с плевректомия проведохме при 17 болни (16%). Направихме общо 46 краеви резекции на белия дроб. В 36 случая извършихме апикална плевректомия, вкл. при 4 болни с рецидив и един с персистираща въздушна фистула след торакоскопска операция.

Четиридесет и един пъти (38%) извършихме булектомия с различни техники, допълнена от плевротомия или плевректомия при 50 болни (Табл. 2). Периодът на проследяване бе средно 18 месеца (от 5 до 48 месеца). Сред пациентите от групата, на които бе извършена булектомия и плевректомия, са и всички въздушни фистули и рецидиви на заболяването, които наблюдавахме.

 

Таблица 2. Вид на оперативните интервенции.

 

Вид на интервенцията

Брой

Процент

Плевректомия

6

5

Плевролиза с плевректомия

17

16

Булектомия с плевректомия

41

38

Степлер-резекция с плевректомия

36

32

Само степлер-резекция

10

9

Общо

110

100

 

Резултати

Средната продължителност на торакоскопската степлер-резекция с апикална плевректомия през последните две години бе 54.1 ± 14.5 минути (Фиг. 2). Тенденцията към скъсяване на оперативното време е право пропорционална на нарастването на личния опит на хирурга и операционния екип. Скъсяването на оперативно време при нас бе от средно 180 минути през 2000 г. на средно 54 минути през 2009 г., което е представено на кривата на обучение (Фиг. 2). 

 

Фигура 2. Крива на обучение.

 

Важен фактор в това отношение е възможността за използване на ендоушиватели. По-продължителни (68.2 ± 15.5 минути) бяха операциите, при които булите биваха лигирани или клипсирани. Оперативното ни време през последните две години е сравнимо с данните, съобщени в литературата (Фиг. 3).

 

Фигура 3. Оперативно време по литературни данни.

 

При липса на аеростаза над 72 часа приемахме, че се касае за персистираща въздушна фистула. Наблюдавахме я при 11 болни (10%). Тя може да се дължи на пропусната по време на операцията була. Торакоскопът с права оптика не позволява безупречен оглед на белодробния връх. Ако с ушивателя не се захване здрав белодробен паренхим, шевната линия може да се разкъса при разгъването на белия дроб. По литературни данни честотата на въздушните фистули след торакоскопска резекция е от 3% до 8%. По-високият процент на фистули и рецидиви при нас се дължи на невъзможността редовно да използваме ендостеплери (Фиг. 4).

 

Фигура 4. Въздушни фистули и рецидиви на спонтанен пневмоторакс след оперативно лечение.

 

Средният престой на плевралния дрен при нашите болни бе 3.5 дни (от 2 до 10 дни). Този резултат съвпада с данните, съобщавани в литературата. След торакотомия по повод на СП средният престой на плевралните дренове при нашите болни бе 5.6 дни (Фиг. 5).

 

Фигура 5. Продължителност на плеврално дрениране.

 

Ранен рецидив получихме при двама болни в рамките на първия следоперативен месец. Късен рецидив (3 до 48 месеца след операцията) наблюдавахме при 5 болни (4.6%), което съвпада с данните, изнесени в литературата. Двама от тях го развиха през първите 12 месеца, а други двама – до 24 месеца след операцията. Една болна получи три рецидива в рамките на 6 месеца до 4 години след първата операция. И в петте случая при първата операция не бе извършена степлер-резекция на булите. Петимата болни реоперирахме торакоскопски.

Ранните и късни рецидиви след торакоскопско лечение на спонтанен пневмоторакс при нас са общо 7 (6.7%), с което се доближаваме до данните, съобщени от други автори (Фиг. 4). Намаляването на честотата на рецидивите при нашите болни през последните три години отдаваме на нарасналия ни опит, сработеността на операционния екип и възможността по-често да използваме ендостеплери. Торакоскопска степлер-резекция без плевректомия извършихме на 10 болни (9%) и не сме имали случай на рецидив, което вероятно се дължи на малкия брой пациенти. През периода 1991-2000 г. в клиниката бяха направени 42 торакотомии по повод на СП. Извършвахме булорафия или клиновидна резекция на белодробния връх без апикална плевректомия. Следоперативен рецидив развиха 2 болни (4.7%).

 

Фигура 6. Брой на торакоскопски операции при СП за периода 2000-2009

 

Усложненията, които се развиха при нашите болни, бяха съпоставими с тези, съобщени от други автори (Фиг. 7). По-високият процент на въздушни фистули, който имахме, отдаваме на невъзможността да използваме ендоушиватели по финансови причини. По отношение на рецидивите на СП резултатите ни се доближават до дан­ните от литературата, а при постоперативни пневмонии и синдром на Claud Bernard-Horner съвпадат с тях.

 

Фигура 7. Рецидиви след торакотомия и торакоскопия.

 

 

Таблица 3. Брой и процент на усложнения след ТС.

Усложнения

Брой

Процент

Въздушна фистула

11

10

Ранен рецидив

2

1.8

Късен рецидив

5

4.6

Пневмония

4

3.7

Синдром на Claud Bernard-Horner

1

0.9

 

 

Броят на усложненията сред нашите болни бе най-висок в периода на овладяване на торакоскопската хирургическа техника. По-късно честотата на усложненията намаля, въпреки нарастването на броя на операциите (Фиг. 8). Тенденцията за намаляване на рецидивите на пневмоторакса и въздушните фистули е устойчива през последните 5 години.

 

Фигура 8. Усложнения след ТС при СП за периода 2000-2009.

 

Не сме имали случай на следоперативно кървене или емпием. Средната продължителност на хоспитализация за нашата серия болни е 5.1 дена (от 2 до 21 дни), което е съпоставимо с резултатите на други автори (Фиг. 9).

 

Фигура 9. Следоперативнен стационарен престой.

 

Осъществихме анализ на резултатите от оперативното лечение на СП, извършено торакоскопски и през торакотомия. Ретроспективният анализ обхваща резултати, постигнати при торакоскопска и открита операция при спонтанен пневмоторакс, като по десет критерия (Табл. 4) сравнихме две групи болни, оперирани в клиниката (110 торакоскопски интервенции и 42 операции през предно-странична торакотомия).

 

Таблица 4. Критерии за сравняване.

 

Рецидив на заболяванетоОформяне на въздушна фистула

Развитие на пневмония

Поява на тромбофлебит

Супурация на оперативна рана

Развитие на постоперативен хемоторакс

Продължителност на следоперативно дрениране

Следоперативен болничен престой

Времетраене на оперативната интервенция

Необходимост от антибиотично лечение.

 

Таблица 5. Сумарни резултати от наблюденията.

 

Nr

Тип критерий

Критерий

Мярка

ТС

Торакотомии при СП

   

Брой операции

 

110

42

1

D

Рецидив

брой

7

2

2

D

Въздушна фистула

брой

11

2

3

I

Пневмония

брой

4

3

4

I

Тромбофлебит

брой

0

1

5

D

Супурации

брой

0

3

6

D

Постоперативен хемоторакс

брой

0

2

7

P

Плеврален дренаж

дни

3.5

5.6

8

P

Стационарен престой

дни

5.1

7.1

9

D

Времетраене

минути

54.1

83.1

10

P

Антибиотично лечение

дози

Едно­кратна

Рутин­но

 

 

Таблица 6. Процентни стойности.

 

Nr

Тип критерий

Критерий

Мярка

ТС

Торакотомии
при СП

   

Брой операции

 

110

42

1 D Рецидив

%

6.36

4.76

2 D Въздушна фистула

%

10.00

4.76

3 I Пневмония

%

3.64

7.14

4 I Тромбофлебит

%

0.00

2.38

5 D Супурации

%

0.00

7.14

6 D Постоперативен хемоторакс

%

0.00

4.76

7 P Плеврален дренаж

дни

3.5

5.6

8 P Стационарен престой

дни

5.1

7.1

9 D Времетраене

минути

54.1

83.1

10 P Антибиотично лечение

дози

Едно­кратна

Рутинно

 

 

Резултатите от изчисленията, извършени с помощта на теста на Уилкоксън, за всеки един от описаните по-горе критерии за класификация на експерименталните данни показват, че с вероятност 0.95 (ниво на доверие 95%) можем да твърдим, че торакоскопската интервенция превъзхожда по осем критерия откритата торакална операция. При критериите рецидив на заболяването и оформяне на въздушна фистула резултатите, получени с откритите оперативни интервенции, са по-добри.

По-нататък сравнихме по четири основни показателя (Табл. 7) три различни техники на торакотомия, използвани за лечението на СП с торакоскопската интервенция.

 

Таблица 7. Показатели за сравняване.

 

Травматичност на достъпа
Опасности, свързани с достъпа
Размер на оперативния белег
Сила на постоперативната болка

 

 

Изложените в Табл.№5 показатели демонстрират предимствата на торакоскопската техника пред всички техники на открит достъп в гръдния кош.

 

Таблица 8. Сравнение на три техники за торакотомия с торакоскопския достъп.

 

Оперативен достъп

Травматичност

Опасности

Белег

Болка

Предна торакотомия Прерязване на mm. pectoralis major, minor et intercostalis на голямо протежение. Фрактури на ребра. Следоперативно  кървене от вътрешните торакални и междуребрени съдове Голям, видим Силна, продължителна
Задна торакотомия Прерязване на mm. latissimus dorsi, serratus et intercostalis на голямо протежение. Фрактури на ребра. Следоперативно кървене от големи съдове на мускулите и междуребрието. Голям, видим Силна, продължителна
Аксиларна торакотомия Прерязване на m. intercostalis. Силен натиск от екартьор върху меките тъкани и периоста Следоперативно кървене от междуребрени съдове. неголям, скрит в аксилата Умерена, продължителна
Торакоскопска интервенция Минимално разслояване на влакната на m. intercostalis няма Минимални белези Слаба, бързо отзвучаваща

 

 

Изводи

Получените от нас резултати и сравнението на всички, изброени по-горе, критерии ни дава основание да твърдим, че торакоскопската оперативна техника е метод на избор при лечение на СП. Поради високия кумулативен риск от усложнения при лечение с торакален дренаж торакоскопска интервенция е показана и при случаи на първи епизод на тотален СП.

 

Литература

  1. Inderbitzi R., Furrer M.; The surgical treatment of spontaneus pneumothorax by video-thoracoscopy. Thoracic Cardiovasc Surg 1992; 40: 330-333
  2. Jose Milanez de Campos, Paulo Caufman; Quality of life, before and after thoracic sympathectomy: report on 378 operated patients. Ann Thorac Surg 2003; 76: 886-891
  3. Kim K.H., Kim H.K.; Transaxillary minithoracotomy versus videoassisted thoracic surgery for spontaneus pneumothorax. Ann Thorc Surg 1996; 61: 1510-1512
  4. Lazdunski LL, Olivier Chapuis, P.Bonnet; Videothoracoscopic bleb excision and pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneumothorax: long term results. AnnThorac Surg 2003; 75: 960-965
  5. National Emphysema Treatment Trial Research Group; Safety and efficacy of median sternotomy versus video-assisted thoracic surgery vor lung volumen reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1350-1360
  6. Falcoz P-Е. Management of the second episode of spontaneous pneumothorax: a decision analysis. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1843-1848
  7. Tiziano DG, Federico V, Rendina E. Video-assisted thoracoscopic treatment of giant bullae associated with emphysema. Europ J Cardiothoac Surgery 1999; 15: 753-757
  8. Yamagutchi A, Shinonaga M. Thoracoscopic stapled bullectomy supported by suturing. Ann Thorac Surg 1993; 56: 691
  1. Yim AP, Ho JK. Primary spontaneous pneumothorax treated by video-assisted thoracoscopic surgery—results of intermediate follow up. Aust NZ J Med 1995; 25: 146-150
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
 

Вашият коментар