Рехабилитационни процедури при Covid-19 в болницата Тор Вергата в град Рим, Италия.

Резюме

След възникването на тежкия остър респираторен синдром коронавирус-2 (SARS-CoV-2) през 2020 г. коронавирусната болест (COVID-19) се превърна в пандемия със сериозни последици в глобален аспект. Пациентите с COVID-19 имат комплексни органно подържащи нужди, изискващи продължителна хоспитализация, тъй като при тях е налице висока нервно-мускулна слабост и дихателни нарушения, водещи до регрес на тяхното благосъстояние. Ранната и добре структурирана рехабилитация, включваща специфични процедури и интервенции, е свързана с по-добри резултати при тези пациенти. Това проучване споделя опита от проведеното рехабилитационно лечение на пациенти с COVID-19 в болницата Тор Вергата в Рим, като дава насоки за воденото рехабилитационно лечение, описва неговите етапи, участващите в него здравни специалисти, както и за нивото на рехабилитацията и клинико-функционалния статус на пациентите.

В периода от април до декември 2020 г. общо n = 305 възрастни лица бяха включени с потвърдена в лечебни заведения диагноза COVID-19. 92% от тях са имали едно или повече придружаващи заболявания, като при болшинството от пациентите бяха открити сърдечно-съдови и неврологични проблеми.

След подробно извършен преглед и оценка от мултидисциплинарен и мултипрофесионален екип, бяха предписани различни видове рехабилитационни обучителни програми за съобразени с индивидуалното състояние на пациентите, разделени на три нива на интензивност.  Приложени бяха и специфични терапевтични упражнения и подходящи физикални фактори, отговарящи на критериите и ръководните насоки. 

Почти всички пациенти (97,3%) се нуждаеха от специфични рехабилитационни интервенции и само при малък процент от тях (11%) бе извършен повторен преглед от специалист по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ).

Цялостното рехабилитационно лечение дава възможност за пълно или частично възстановяване на пациентите, подобрява качеството на живот и улеснява по-ранното и безопасното им завръщане у дома или прием в рехабилитационни центрове.

Ключови думи: коронавирус, физикална и рехабилитационна медицина, дихателни и двигателни програми, тежък остър респираторен синдром, лечебна гимнастика

Operational procedures for Covid-19 Rehabilitation at Tor Vergata Hospital in Rome, Italy

Concetta Ljoka¹, Michela Bossa ^1,2, Lara Buttarelli ¹, Sabrina Tumbiolo ¹, Annamaria Servadio^1,3, Mihaela Aconstantinesei Mureè ^1,4, Calogero Foti ¹

Abstract

In 2020, due to severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), the coronavirus disease (COVID-19, COronaVIrus Disease 2019) has become a pandemic with a significant global impact. Patients with COVID-19 have complex organ-support needs that require prolonged periods of hospitalization, resulting in a high incidence of neuromuscular weakness, respiratory issues and loss of well-being. Early and structured rehabilitation with specific procedures and interventions has been associated with better patient outcomes. This study provides some indications on rehabilitation management and describes the phases of rehabilitation and the professional figures involved, level of rehabilitation and clinical-functional status of patients with COVID-19, reporting our experience at Tor Vergata Hospital in Rome. 

Between April and December 2020, a total of n = 305 adults from sub-intensive area and/or inpatient facilities, with a confirmed diagnosis of COVID-19, were included. 

Among the included patients, 92% had one or more comorbidities and most patients had cardiovascular and neurological issues. 

After a detailed assessment performed by a multidisciplinary and a multi-professional team, different types of reheducational programs were prescribed, tailored to the patient‘s individual condition and divided into three levels of intensity with specific and appropriate therapeutic exercises and instrumentation, which met criteria of guidelines. Almost all patients (97.3%) required specific rehabilitation intervention and only a small proportion (11%) were re-evaluated by a PRM specialist.

Comprehensive rehabilitation treatment allows patients to recover fully or partially, improves quality of life and facilitates an earlier and safer return home or admission to rehabilitation centres. 

Key words: Coronavirus, physical and rehabilitation medicine, respiratory and motor programs, severe acute respiratory syndrome, therapeutic exercise

Institutional affiliations and locations:

¹Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Sciences and Translational Medicine, Tor Vergata University, Rome, Italy

²Neurology and Neurorehabilitation Unit, I.R.C.C.S. „Santa Lucia” Foundation, Rome, Italy

³ Unicamillus University of Rome, Rome, Italy

⁴ Functional Rehabilitation Unit, “Santa Chiara” Institute, Lecce, Italy

Corresponding author: Concetta Ljoka, MD, PRM, PhD, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Clinical Sciences and Translational Medicine, Tor Vergata University, Rome, Italy. E-mail: cljoka@gmail.com

Епидемията от COVID-19, обявена за пандемия от Световната здравна организация (СЗО) на 11 март 2020 г., оказа и продължава да оказва силно въздействие в национален и глобален аспект¹. Болниците в Европа бяха подложени на безпрецедентен натиск с прием на хиляди новозаразени на ден. Италия бе първата страна в Европа, която се сблъска с тази извънредна ситуация, в която се изискваха сериозни усилия на цялото общество с оглед ограничаване разпространението на инфекцията. Освен усилията, положени от страна на гражданите, сериозни такива бяха положени и от всички здравни работници: медици, специалисти по здравни грижи, рехабилитатори и др. Специалистите по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ), редом с другите медицински специалисти, бяха задължени да работят в екип и да участват в лечението на пациенти с COVID-19.

COVID-19 представлява респираторна инфекция с мултисистемни прояви: въпреки че най-често срещаните симптоми, открити при болшинството (81%) от пациентите, са високата температура, кашлицата и задухът, както е известно, COVID-19 не е само респираторно заболяване, а засяга и други органи и системи².

Особено при лица над 65-годишна възраст с придружаващи заболявания като артериална хипертония и диабет, COVID-19 може да има много сериозни последствия³ поради свръхвъзпалението, което може да причини  полиорганна дисфункция, включително миокардит и сърдечна недостатъчност⁴. Това състояние, съчетано с обездвижване и намален прием на хранителни вещества поради гадене, повръщане и диария, са рискови фактори за последваща загуба на мускулна маса и сила⁵.

Най-честите неврологични нарушения, характерни за повече от 80% от симптоматичните пациенти с COVID-19, са загубата на вкус и мирис и са свързани с нарушения на периферната или централна нервна система (ЦНС)⁶.

Други често срещани прояви, важни за рехабилитацията, са тежките и продължителни форми на делириум, особено при възрастните, синдром на Guillain-Barre и енцефалитът⁷.

Същевременно рискът от венозна и артериална тромбоемболия е много висок при пациенти с COVID-19, включително и рискът от дълбока венозна тромбоза (ДВТ), белодробна емболия и инсулт⁸.

Известно е, че при пациенти с дихателна дисфункция и продължително пролежаване са необходими рехабилитационни процедури. Синдромът на обездвижване води до мускулна слабост, двигателна декондиция, нарушения в равновесието и позата, скованост в ставите, болки и функционални ограничения, които силно влошават общото състояние на пациентите⁹.

Ранната рехабилитация, проведена от мултидисциплинарен рехабилитационен екип (РЕ), при която са спазени всички предпазни мерки, съгласно издадените ръководни насоки и препоръки, има за цел да намали затрудненото дишане, да облекчи симптомите, както и да намали честотата на усложненията.

След овладяване на острата фаза усилията на РЕ се съсредоточават върху възможностите за пълно възстановяване и намаляване последствията от вирусната инфекция.

Настоящата статия има за цел да предостави показания и да сподели опита от проведено рехабилитационно лечение на пациенти, засегнати от COVID-19, в болницата Тор Вергата в Рим, Италия.

Рехабилитационни процедури

Трябва да се подчертае, че в острата фаза рехабилитацията на пациенти с COVID-19 е фокусирана върху пациенти със спешни нужди, като се преценяват реалните рискове и ползи за самите пациенти, както и за COVID отделенията и за медицинския персонал с оглед преодоляване разпространението на инфекцията.

Рехабилитационните процедури в COVID отделенията са планирани и се ръководят от мултидисциплинарни екипи, съставени предимно от ФРМ специалисти и рехабилитатори. Цялостният рехабилитационен процес протича в три фази, включващи: преглед и определяне на рехабилитационния потенциал на пациентите, провеждане на рехабилитационни интервенции и повторно рехабилитационно оценяване на пациентите.

Физикален преглед и определяне на рехабилитационнен потенциал 

Основава се на общата и специфичната клинико-функционална оценка, извършена от ФРМ специалист. По-конкретно, функционалната оценка включва снемане на актуален белодробен и кардиологичен статус на пациентите, двигателна активност и умения, определяне на тяхното ниво на независимост при дейности от ежедневния живот (ДЕЖ) в сравнение с представените преди хоспитализацията.

След първичното оценяване на пациентите специалистът по ФРМ определя индивидуалния рехабилитационнен план (ИРП) на лечение, състоящ се от няколко ключови елемента: програма за пулморехабилитационно обучение (ППРО), програма за двигателно рехабилитационно обучение (ПДРО), както и специфични интервенции за психосоциална подкрепа и правилен диетичен режим. Освен това, специалистът по ФРМ е необходимо да предвиди използването на устройства, чрез които да бъдат преодолени последиците от обездвижването и принудителните пози, които пациентите заемат по време на болничния престой. За определяне на функционалната оценка на пациентите РЕ взема в предвид медицинската оценка, както и оценката, получена от функционалните скали.

Рехабилитационни интервенции

Рехабилитацията на тежко болни пациенти от COVID-19 включва постурална хигиена, техники за дихателна рехабилитация (ТДР), които трябва винаги да бъдат съгласувани с други медицински специалисти, най-вече пулмолози и инфекционисти, както и ПДРО.

Постурален дренаж

Постуралният дренаж се състои в контролиране на положението в леглото и стойката. Известно е, че положението в леглото по време на критичната фаза влияе особено неблагоприятно върху мускулно-скелетната, сърдечно-съдовата, дихателната и имунната система, което респ. забавя възстановителния процес на пациентите. Допълнително,  по време на интубацията мукоцилиарният клирънс значително намалява и постуралните промени водят до промени в съотношението вентилация/перфузия (V/Q). Следователно е наложително да се интервенира върху тези променливи с оглед да се постигнат и важните цели на рехабилитационното лечение. Препоръчва се използването на възглавници/ или други помощни средства, които да осигурят стабилно положение без допълнителни усилия и активно участие от страна на пациента. По време на рехабилитационните интервенции стойката, която заема и поддържа пациентът, е изключително важна.

Препоръчително е да се избягва приплъзващата се поза, като за предпочитане е седнало или полуседнало положение. Редуването със страничен лег е желателно да бъде комбинирано с полулегнало положение или положение от лицев лег, когато то е възможно. Всичко това се извършва под наблюдението на мултидисциплинарен РЕ. Известно е, че промените в положението в леглото могат потенциално да повлияят на съотношението V/Q, респективно да подобрят газообмена. Въпреки това е възможно да настъпи и внезапно влошаване в състоянието на пациентите и развитие на остра дихателна недостатъчност. Следователно, тясното клинично и инструментално мониториране на състоянието на пациентите е задължително.

Постуралният дренаж може значително да намали отрицателното въздействие на храчките в дихателните пътища, което всъщност е много важно за подобряване на съотношението V/Q. Същевременно пациентите се обучават в заемането на правилна поза на тялото, позволяваща на гравитацията да съдейства за оттичането на секретите в дихателните пътища.

При неколаборативни или седирани пациенти и с цел да бъде гарантирана тяхната безопасност е желателно да се използват регулиращи се легла, снабдени със специални електрически устройства за повдигане на главата на леглото (при 30°, 45°, 60°).

Според съществуващите литературни данни¹⁰ и КТ образи, в началната фаза често се установява двустранно интерстициално мултилобарно засягане с периферно разпределение на субплеврално ниво и наличие на минимални количества на алвеоларен ексудат. В по-напредналите стадии тъканната косолидация в задните сегменти на белите дробове се увеличава, за разлика от предните сегменти и алвеоларните структури. По-голямото задно засягане се дължи на продължителния страничен лег по време на хоспитализацията. Всъщност, подобрение на артериалните кръвни газове и прогнозата може да настъпи при заемане на лицев лег в интензивните отделения (ИО)¹¹.

По време на неинвазивната механична вентилация (МВ) пациентите трябва да бъдат поставени в седнало положение възможно най-дълго. След като неинвазивната МВ вече не е необходима, е възможно преминаване към тренировъчната фаза, като се започне с вертикализация и стоеж до леглото на болния.

При пациенти, при които е невъзможно смяна в седнало положение поради тежки дихателни разстройства и/или поради наличие на сериозни придружаващи заболявания, се препоръчва посменно редуване на страничен лег през 2-3 часа.

Ортостатизмът в покой е най-доброто физическо положение, улесняващо пациентите да дишат, като същевременно увеличава дихателната им ефективност и поддържа белодробния обем. Следователно пациентите трябва да бъдат изправени и поетапно, когато се чувстват достатъчно силни и уверени, да увеличават времевата продължителност на изправеното си положение.

Респираторни рехабилитационни техники (РРТ)

Едно от основните усложнения при COVID-19 е двустранната интерстициална пневмония със субплеврално разпространение. При тежките форми на инфекцията с COVID-19, особено в острата фаза, пациентите развиват начален задух, който може да бъде причина за последваща тежка дихателна недостатъчност.

Ранна пулморехабилитация не се препоръчва при тежко и критично болни, ако състоянието им остава нестабилно или прогресивно се влошава. Тя не се препоръчва и при пациенти с температура > 38,0° C, изключват се пациенти със срок ≤ 7 дни от първоначалния преглед, както и тези с < 3 дни от старта на болестта до появата на задуха. Пациенти, чиито образно-диагностични изследвания на гръдния кош показват > 50% прогресия в рамките на 24 до 48 часа,  също трябва да бъдат изключени от ранна пулморехабилитация, както и такива с нива на SpO2 ≤ 95% и с кръвно налягане в покой < 90/60 mmHg или> 140/90 mmHg¹².

РРТ са част от глобални програми за пулморехабилитационно обучение  (ППРО), които се определят като „набор от мултидисциплинарни мероприятия, насочени към постигане и поддържане на максимално индивидуално ниво на независимост и функционален капацитет“¹³. РРТ се предлагат от рехабилитатори със специфични знания и клиничен опит в ИО. Доказано е, че подобряване самостоятелността и намаляване на диспнеята при изписване може да бъде постигнато чрез изпълнение на дихателни упражнения в комбинация с поетапна тренировка на мускулите на горните и долните крайници.

Дихателните упражнения стимулират пълното разгъване на белите дробове. Освен това, те улесняват изхвърлянето на секретите от белодробните алвеоли в големите дихателни пътища и предпазват натрупването на храчките в базалния сегмент на белите дробове. Допълнително се увеличава виталният капацитет и се подобрява белодробната функция. Двете най-често използвани техники на дишане са бавното и дълбокото дишане с разгъване на гръдния кош в съчетание с екстензия на раменете.

Програма за пулморехабилитационно обучение (ППРО)

Продължителната имобилизация води до намаляване на мускулната сила и маса и е свързана с множество усложнения като прогресивна деминерализация на костите, повишен риск от тромбоемболия, намален чревен мотилитет, значителни дефекти в каридоваскуларните рефлекси и намаляване на дихателния капацитет. Доказано е, че ранната мобилизация намалява тези усложнения, следователно е препоръчително възможно най-рано и поетапно започване на активна мобилизация.

ППРО се състои от терапевтични упражнения, насочени към подобряване на двигателната ефективност на пациентите.

Според степента на нейната интензивност тя може да се определи като ниска, средна или висока, а според диагностицираното двигателно увреждане тя се състои от: активни и пасивни мобилизиращи упражнения за горни и долни крайници, упражнения за контрол на тялото, проприоцептивни упражнения, силови упражнения, упражнения за постигане и/или поддържане на самостоятелен седеж, вертикализация, тренировка с или без помощни средства за ходене (тояги, проходилки и патерици). При пациенти с налична дискоординация между двигателните и дихателните умения се препоръчват упражнения за подобряване на моторно-дихателната координация и намаляване на апнеята.

Повторна рехабилитационна оценка 

Тя се състои в повторно оценяване на функционалното състояние по време или след индивидуална рехабилитационна програма (ИРП) и е свързана с развитието на клиничните условия и способностите на пациентите. По време на повторното рехабилитационнo оценяване ФРМ специалистът може да подсили една или повече от гореописаните интервенции, да предпише използването на помощни средства за улесняване на ДЕЖ (ходене, уриниране, прехвърляне), да назначи домашна рехабилитация или да препоръча прехвърляне на пациента в специализирана болница за рехабилитация.

Опитът на болницата Тор Вергата

В периода от април до декември 2020 г. бяха изследвани 305 пациенти (54% мъже) на средна възраст 73 ± 13 г. в ИО и/или стационари и бяха взети предвид следните демографски характеристики: пол, възраст, наличие и вид придружаващи заболявания (табл. 1а, б). Непрекъснати измервания, като средни стойности (SD) и категориални променливи, са отразени в числено и процентно (%) изражение. От 305 пациенти, 292 (92%) са имали едно или повече придружаващи заболявания.

Табл. 1а. Демографска характеристика – Придружаващи заболявания 

Табл. 1б. Основни демографски показатели на включените пациенти (n=305) – пол, възраст

Въз основа на оценка на ФРМ специалист бяха предписани различни персонализирани ПДРО и/ или ППРО, според индивидуалния статус на пациента, степенувани като ниско, средно и високоинтензивни (табл. 2).

297 (97,3%) пациенти, отговарящи на гореспоменатите критерии и ръководни насоки, са провели рехабилитационно лечение на принципа на ИРП¹². 40 (13%) пациенти са изпълнили нискоинтензивна ПДРО, включваща активна и пасивна подпомогната мобилизация на ставите на горните и долните крайници и постурални хигиенни упражнения с правилно положение на крайниците в леглото; 120 (40%) пациенти, които са имали по-добър клиничен статус, са провели среднонтензивна ПДРО, състояща се от физически упражнения с плавно и поетапно увеличаване на техния интензитет: укрепващи упражнения за мускулите на горните и долните крайници, упражнения за контролиране на тялото и достигане на самостоятелен стоеж; 85 (29%) пациенти са извършили високоинтензивен ПДРО, който включваше упражнения за равновесие и / или координация и обучение в ходене с прогресивно увеличаване на разстоянието, първоначално с помощ при необходимост. 53 (18%) пациенти също са провели ПДРО, състоящ се от корекция в стойката с оглед подобряване на системната оксигенация и отдрениране на секретите, упражнения за контролиране на дишането с набиране на диафрагма и упражнения за координация. При 11% от пациентите (n = 36) се наложи повторно оценяване от ФРМ специалист.

Табл. 2. Основни рехабилитационни характеристики на изследваната популация (n=297)

ППРО: Програма за пулморехабилитационно обучение

ПДРО:  Програма за двигателно рехабилитационно обучение

Заключения

От натрупания ни досега опит сред изписаните от COVID-19 пациенти е видно, че те проявяват различни симптоми и различен ход на болестта. Тяхното оценяване и рехабилитационно лечение трябва да започне възможно най-ранно. Рехабилитационните интервенции трябва да бъдат индивидуализирани и ръководени от мултидисциплинарни екипи, които редовно да следят и оценяват всеки заразен от COVID-19 пациент и да актуализират рехабилитационните програми въз основа на клиничното и функционалното състояние на пациентите. Целта е да се гарантира пълното възстановяване на пациентите, с оглед подобряване качеството на живот и улесняване на ранното и безопасното им изписване и насочване в дома или до различни рехабилитационни центрове.

Литература

1. World Health Organization (WHO). WHO statement on cases of COVID-19 surpassing 100.000. Geneva: WHO. [Accessed 2020 Mar 12].
2. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et al: Clinical, laboratori and imaging features of COVID-19: a systematic reviewand meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020;101623.
3. CDC COVID-19 Response Team: Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19)—United States, February 12–March 16, 2020. 2020; 69:343–6.
4. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and treatment of the `Cytokine Storm‘ in COVID-19. J Infect 2020; 80 (6):607-613.
5. Welch C, K Hassan-smith Z, a Greig C, M Lord J, Jackson TA. Acute sarcopenia secondary to hospitalisation – an emerging condition affecting older adults. Aging Dis 2018; 9: 151–64.
6. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020; 277 (8):2251-2261.
7. Werner C, Scullen T, Mathkour M, et al. Neurological impact of coronavirus disease (COVID-19): practical considerations for the neuroscience community. World Neurosurg 2020; 139: 344–354.
8. Minno MND. COVID-19 and Venous Thromboembolism: A Meta-analysis of Literature Studies. Semin Thromb Hemost  2020; 46(7):763-771.
9. Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, Cimino P, Tettamanti A, Houdayer E, et al. Rehabilitation of COVID-19 patients. J Rehabil Med 2020; 52: 1–3.
10. Yoon SH, Lee KH, Kim JY, et al. Chest Radiographic and CT Findings of the 2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in Korea. Korean J Radiol 2020. 21(4): p.494-500.
11. Shelhamer MC, Wesson PD, Solari IL, et al. Prone Positioning in Moderate to Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Due to COVID-19: A Cohort Study and Analysis of Physiology. J Intensive Care Med 2021; 36(2):241-252.
12. Zhao HM, Xie YX, Wang C; Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine; Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation. Recommendations for respiratory rehabilitation in adults with coronavirus disease 2019. Chin Med J 2020;133(13):1595-1602.
13. NIH Workshop Summary: Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:825-833.