Дончо Дончев, Клиника по ушни-носни-гърлени болести, Военномедицинска академия, София. Кореспонденция: Д-р Дончо Дончев, ВМА, Клиника по УНГ, lekar@abv.bg
Резюме
Риносинуитите са чести възпалителни болести в ранна детска възраст. Страданието възниква и обхваща едновременно лигавиците на носа и околоносните кухини. Тези болести се развиват в хода и като усложнения на остри инфекции на горните дихателни пътища, които маскират риносинуита. Голямото разпространение на тези състояния, както и обичайното им съчетание с периоди на зачестяване на остри респираторни болести сред децата, водят до чести, различно продължаващи курсове на антибиотично амбулаторно, т.е. перорално лечение. При това се предписват последователно или през различно продължаващи паузи антибиотици от различни групи, като това изреждане на антибиотични форми и курсове може да продължи с месеци и дори по-дълго, независимо от постигането или липсата на ефект от прилагането на тези средства. Антибиотичното лечение е широко застъпено при лечение на риносинуитите в ранна детска възраст. Сериозен проблем в клиничната практика е и все по-често срещащите се при малките деца резистентност и алергични реакции към антибиотици. Имуномодулаторите и пробиотиците могат да са ефективно, но същевременно безопасно средство за преодоляване на нежеланите ефекти от употребата на антибиотици и същевременно да се окажат оръжие в лечението на острите и хронични, рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища. Описани са методите на диагностика и лечение на риносинуитите в ранна детска възраст и възможните алтернативи на антибиотичното лечение.
Probiotics in Treatment of the Rhinosinuits in Infants and Toddlers
Doncho Donchev
ENT Clinic, Military Medical Academy, Sofia
Summary
Rhinosinuitis is common and often upper way inflammatory disease in very young children. The condition affects the mucosa of both nasal and sinuses cavities. The high rate of occurrence and often recurrence of the disease lead to frequent longer or shorter courses of per oral antibiotic treatment. Sometimes different antibiotics of different groups have been successively used, for months and even more. Those antibiotic courses continue independently of the presence of any visible positive effect on the children status. It leads to unwilled side effects, as allergy, and to a resistance to more and more antibiotics. The immunomodulators and probiotics could be an alternative tool in the treatment of the rhinosinuitis, decreasing the use of the antibiotics, and also preventing the side effects of their use. Diagnostic and therapeutic methods of rhinosinuits in very young children have been described, along with the possible alternatives of the antibiotics, towards the achievement of good and steady results.
Децата в ранна детска възраст могат да боледуват от риносинуит (РС) шест до осем пъти годишно. В началната училищна възраст честотата на РС намалява, което се обяснява със съзряването на имунитета с възрастта. При всички малки деца има състояние на физиологичен първичен имунен дефицит, намиращо израз в понижени нива на имуноглобулини от клас Ig G. Найхарактерните и чести прояви на тази болест са често и продължително затруднено носно дишане, секрети от носа с променлив вид, стичащи се от носоглътката към гърлото и предизвикващи кашлица, хъркане по време на сън, намален апетит, разсеяност и лесна раздразнителност. Тези симптоми са честа и обща проява и на редица други страдания, характерни за ранната детска възраст, като хипертрофия на тонзилите, аденоидни вегетации, хроничен тонзилит, алергичен ринит1.
Според националния консенсус EPOS 2007 за диагнозата на РС е необходимо наличието на поне два главни симптома, като запушен нос, продължително отделяне на носни секрети, главоболие, тежест или болка в областта на лицето, загуба на обоняние в различна степен, данни от образните диагностични изследвания за засягане на формираните от най-ранна детска възраст и развиващи се структури на околоносните кухини – КТ на околоносните кухини, с реконструкция в три проекции, а при невъзможност да се проведе такъв образен тест – рентгенография на синусите, макар че в последния случай диагностичната стойност е твърде малка и изисква в голяма степен субективна интерпретация от страна на лекаря2. При наличие на съответната материална база и квалификация на УНГ специалиста се провежда и ендоскопски оглед на носните ходове за установяване на възпалителни и пролиферативни промени на лигавицата в областта на т.нар. синомеатален комплекс, т.е. местата на изходните отвърстия на предната група околоносни кухини3. За диагностичното уточняване полезен метод, при това лесен за изпълнение, абсолютно неболезнен и затова поносим без проблеми от малките пациенти е акустичната ринометрия. Чрез този метод се постига и разграничаване от други болести на горните дихателни пътища (ГДП), протичащи с подобни прояви или замаскиращи симптомите на наличен РС4.
Необходимо е да се знаят и имат предвид трите най-характерни физиологични черти на околоносните кухини: проходимост на остиумите на синусите; функциониращ цилиарен епител; структура и количество на отделяния носен секрет. От това се определят и основните функции на носната и околоносните кухини: затопляща; овлажняваща; пречистваща (вкл. и чрез имунен отговор на лигавицата) по отношение на вдишания въздух; и самоочистваща, т.е. дренираща секретите на носа и синусите функция. За последното не трябва да се забравя, че синусите са стерилни кухини с отрицателно налягане, съответно възпалителния процес нарушава едновременно тези две физиологични особености на нормално функциониращите околоносни кухини.
За възникването и развитието на РС при малките деца съшествуват предразполагащи фактори. Те биват ендогенни – вродени, най-често унаследени заболявания с нарушение на строежа и функцията на назалната лигавица и/или на съседни органи и системи, или развили се в кърмаческа или ранна детска възраст болести, нарушаващи нормалната физиология и анатомия на носа и оклоносните кухини. Към последните се отнасят ендокринни заболявания, грануломи на дихателните пътища, автоимунни заболявания, тумори и състояния на имунен дефицит. Екзогенни фактори са на първо място инфекциите на дихателната и храносмилателната система. Те могат да са с различен произход – вирусен, бактериален, микотичен, протозоен, паразити. Вирусните инфекции на ГДП са най-големият предразполагащ фактор за кърмаческите и детските РС, като се има предвид, че за повечето от респираторните вируси не съществуват или пък не се прилагат задължителни ваксини. Голямо значение като екзогенен фактор за развитието на РС в детска възраст имат и алергиите, както към природни и битови алергени, така и към лекарства5,6. В последния случай особено внимание трябва да се обърне на антибиотиците (АБ), за които се спомена, че се предписват често и дори безразборно в амбулаторни условия, при това като лечение за съвсем други респираторни болести. Алергичният ринит води до промени в лигавицата на остеомеаталния комплекс на околоносните кухини, в резултат на което се нарушава нормалната физиология на носа и околоносните кухини. В резултат се развива застой на секрети в носните ходове и околоносните кухини и трайни условия за възникване и развитие на бактериални и от други причинители инфекции. Екзогенни фактори за възникването и развитието на детския РС са и травмите и попадането на чужди тела в ГДП – обичайни в ранната детска възраст и дори при кърмачетата, след появата съответно на хватателния рефлекс и прохождането.
Важен въпрос в ранната и по-късна детска възраст – яслена и предучилищна, е влиянието на аденоидните вегетации и значението им за възникването, развитието и усложненията на РС. Аденоидна тъкан в носоглътката има всяко дете. Клинично значение вегетацията има за неблагоприятното и трайно повлияване на състоянието и функцията на съседните органи – уши, нос и околоносни кухини, съзъбие, небни тонзили, ларинкс, както и общи неблагоприятни ефекти върху близки и отдалечени системи – дихателна, храносмилателна, сърдечносъдова и нервна. За появата на общи, по съседство, и отдалечени патологични влияния като пример може да бъде посочено развитието на обструктивната сънна апнея в детска възраст7. Влиянието на аденоидната вегетация и РС е двустранен процес – обструкцията на носоглътката, респ. дренажа на секрети от носа и синусите създава условия за възникване и развитие на хроничен РС, а от своя страна възпалението на лигавицата на носа и синусите поддържа реинфектиране и хронични възпалителни промени в аденоидната тъкан.
Поставихме си целта да направим кратък обзор на РС в ранна детска възраст, деца до 3 години, методите на лечение и алтернативни методи на повлияване на това страдание, както и средствата за преодоляване на негативните ефекти от продължителната и честа употреба на антибиотици. Основно внимание отделяме на консервативното лечение на РС и начините за справяне с нежеланите ефекти на приложението на АБ и възстановяването на нормалния микробиом след такива курсове.
Обсъждане
Консервативното лечение на РС включва локални и системно прилагани средства. Локални форми са очистващи, втечняващи, омазняващи, противовъзпалителни, антисептични и отбъбващи капки, спрейове и инхалации. Общо прилаганите средства включват АБ, антихистамини, нестероидни и стероидни противовъзпалителни лекарства, витамини, имуномодулатори – специфични, като ваксини, и неспецифични, засилващи имунитета – общо и локално. Оперативното лечение в тази възраст се свежда до аденотомия, т.е. отстраняване на прекомерно разрасналата се аденоидна тъкан в епифаринкса. Прилагат се както стандартните методи на ексцизия с аденотом, така и модерни методи – ниско температурна аблация и диатермокоагулация, при които кървенето и следоперативния болеви синдром са сведени до минимум. Независимо от метода на отстраняване на аденоидната вегетация, оперативната намеса при малки деца се извършва под обща анестезия.
Антибиотичното лечение е широко застъпено в терапията на РС в ранна детска възраст. То обаче е оправдано, когато са налице клинични данни за остър бактериален РС или когато се развиват усложнения – общи, локални или на съседни органи – орбитални или интракраниални усложнения. Основна роля за възпаленията на лигавиците на ГДП имат Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae и Moraxella catarrhalis. Често изолираният от носния секрет Staphylococcus aureus е клинично значим само когато е в голямо количество, т.е. > 103–104 CFU/ml, което съответства на микробно число >105 CFU/mL или при съответна клинична картина, както и ако е от групата на MRSA. В останалите случаи или е клинично без значение, или е нормално срещащ се обитател на носната лигавица и не налага прилагането на АБ, освен в някаква локална форма – колир или назален крем.
При клинични данни за неусложнена вирусна инфекция или леко протичащ остър или изострен хроничен възпалителен процес на лигавицата на носа и синусите прилагането на АБ е неоправдано, а честото им изписване и редуване на различни групи е даже с отрицателни последствия за малкия пациент.
Лесната достъпност на АБ и извоюваната в течение на 80 годишната им употреба слава на мощно и ефективно средство в борбата с всякакви инфекции, предразполагат към неоправданата им употреба, особено при деца. Ненужният АБ прием е основният фактор, допринасящ за възходящата АБ резистентност на циркулиращите бактериални щамове, която в световен мащаб достига до 40 % към наличните в медицинската практика АБ. В наши дни този проблем започва да придобива драматични измерения – по данни на Европейския център за профилактика и контрол на болестите (ECDC) 700 хил. души са загубили живота си през 2016 г. поради инфекции с резистентни на АБ щамове, като се очаква жертвите на резистентни на АБ инфекции да нараснат до 50 милиона годишно, ако не се намери начин да се забави тенденцията на нарастване на АБ резистентност8. Без ефективни АБ интензивните грижи, органната трансплантация, химиотерапията при онкологично болните, грижите за недоносените деца и хирургичните интервенции не биха били възможни. Налице е сериозен недостиг на нови АБ в процес на разработване, за да се противодейства на нарастващата заплаха от микробна резистентност. Повечето от лекарствата, които понастоящем са в клинично развитие, са модификации на съществуващите класове АБ и са само краткосрочни решения. В световен мащаб има много малко потенциални възможности за лечение на тези антибиотично-резистентни инфекции, идентифицирани от СЗО като представляващи най-голямата заплаха за здравето. Броят на новите АБ намалява постоянно през последните десетилетия, оставяйки по-малко възможности за лечение на резистентни бактериални щамове. Повечето АБ, освен това, имат ясно проследим имуносупресивен ефект9. Те се справят с определен патогенен причинител на инфекция, но същевременно намаляват естествените съпротивителни сили на организма да се справя с микроорганизмите.
Все по-сериозен проблем в клиничната практика е и все по-често срещащите се алергични реакции към АБ. Алергията към АБ е здравен проблем с пандемични пропорции. Едно на всеки три деца страда от алергично заболяване, като тенденцията е към нарастване до 50 % през следващите 10 години.
Освен това АБ са неефективни спрямо най-честите причинители на остри респираторни инфекции – вирусите. При децата с РС в 90 – 98 % от случаите причинителите са вируси, респ. с бактериален произход, т.е. налагащи употребата на АБ са едва 2 до 10 % от РС в ранна детска възраст.
Тези предизвикателства изправят лекарите – общопрактикуващи и специалисти, пред задачата да изберат ефективно, но същевременно безопасно лечение на острите и хронични, рецидивиращи инфекции на ГДП.
Имуномодулаторите са вариант с обещаващо значение в профилактиката и лечението на острите и хронични възпалителни болести. Инфекциозните болести се разглеждат днес като първично имунологични смущения. Имунната система представлява съвършена биологична отбранителна система, която защитава организма от нежелана биоинвазия – патогенни микроорганизми и малигнени клетки. Имунният отговор възниква като резултат от ефективното взаимодействие между компонентите на вродения (неспецифичен) и придобит (специфичен) имунен отговор10. Имунокомпетентните клетки, които работят на ниво неспецифичен и специфичен имунен отговор – макрофаги, неутрофили, Т- и В- лимфоцити и пр., представляват потенциалния специфичен таргет на имуностимулиращата терапия11. Целта на прилагането на имуномодулиращи средства е да се постигне оптимално ефективна, балансирана имунна система. Ползите от имуномодулаторите идват от възможността да стимулират вродените или придобити отбранителни сили на организма да се справи сам. За тази цел се използват имуностимулатори – увеличават съпротивителните сили на организма срещу инфекции, като работят на ниво неспецифичен и специфичен имунен отговор; и имунологични адюванти, които стимулират имунната система, подобрявайки отговора към ваксина, без да имат специфичен антигенен ефект10.
Имуностимулаторите представляват субстанции, които активират имунната система на хора и животни с цел превенция от болести и подобряване на естествените съпротивителни сили на организма към разнообразни вирусни и бактериални инфекции. Те биват специфични, които действат целенасочено към специфичния имунен отговор, напр. ваксините, и неспецифични, които стимулират общия имунен отговор (специфичен и неспецифичен), напр. адюванти, растителни екстракти, субстанции с животински произход и др.12,13. Според механизма на действие и функциите, неспецифичните имуностимулатори биват: бактериални екстакти/лизати, съдържащи компоненти от бактериални клетки; комплексни въглехидрати – гликани, пребиотици, екстракт от медицинска гъба шийтаке и пр.; синтетични – инозин ацедобен димепранол, левамизол; витамини, минерални елементи, липиди, каротеноиди, селен; растителни екстракти; субстанции от животински произход – коластра, пчелно млечице; рекомбинантни цитокини – интерферон, интерлевкин-2, фактор на туморната некроза и пр.14,15. Критерии в избора на неспецифичен имуномодулатор трябва да бъде клинично доказана ефективност в редукцията на болестни епизоди на дихателните пътища, ефект към най-чести причинители на инфекции на ГДП, оптимален профил на безопасност16. Комплексните въглехидрати са бета-гликани и пребиотици11. Първите представляват природни полизахариди, които се извличат от микроорганизми, гъби, зърнени култури и дрожди. Подобряват имунната защита чрез активиране системата на комплемента и клетъчна функция на макрофаги и естествените клетки – убийци. Пребиотиците са фрукто олигозахариди, мананови олигозахариди, инулин – наричат се още имунозахариди, и представляват естествена хранителна среда на непатогенния микробиом в червата17. Подобряват неспецифичния имуннен отговор, като взаимодействат с т. нар. PRR (pattern recognition receptors), експресирани на повърхността на имунни клетки на вродения имунен отговор18.
Неспецифичната имунопрофилактика е обещаващ подход във възстановяването на естествените имунни механизми.
Като неблагоприятен ефект от употребата на АБ се отчита въздействието им върху микробиома. Последствията са краткосрочни и дългосрочни. В краткосрочен план се стига до повишено количество метан, CO2 и Н2 като краен продукт от метаболизма на олигозахариди от различни микробни видове, водещо до метеоризъм, и осмотична диария, асоциирана с АБ прием – в следствие осмотично налягане на неразградените олигозахариди, както и инфекциозна диария – при нарушена бариерна функция на собствения микробиом. Дългосрочните последствия са умора, вследствие на хиповитаминоза, и намалени количества SCFA, локално остро възпаление поради отпаднала бариерна функция на микробиома, патогените успяват да се прикрепят към епитела и предизвикат остро възпаление, и понижен имунитет – с намаляването на популацията на бутират-произвеждащи микроорганизми намалява и количеството на бутират, който е отговорен за бързата диференциация на Т-лимфоцитите. Особено тежък проблем е хроничното инфектиране с Clostridium dificile и поява на асоциирана диария – поради промененитe условия в екосистемата клостридиите прорастват в доминиращ вид и поддържат хронично възпаление. За предотвратяване на тези неблагоприятни ефекти от лечението с АБ изборът е прилагането на пробиотици, като изборът на пробиотична доза предопределя ефективността. Вече се предлагат достатъчно ефективни пробиотици, които са с дневна доза от и над 100 млрд. живи микроорганизми CFU в ЕДД, съдържат достатъчен брой пробиотични щамове, както и така необходимия B-витаминен комплекс (В1, В2, В3, В6, В7, В9). Благодарение на прилагането на такива пробиотици бързо се възстановява изходното ниво на микробиома след употребата на АБ. Ефектът от пробиотиците се определя като дозо-зависим – колкото e по-висока дозата, толкова e по-добър ефектът.
Заключение
При лечението на риносинуитите при деца в ранна възраст, когато е необходимо прилагането на антибиотици, пробиотиците оказват протективен ефект, проследим в редукция на неблагоприятните последици като асоциираните с антибиотици диарии.
Литература:
1. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al, Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80.
2. Veken PG. CT Scan study of the incidence of sinus involvement and nasal anatomic variations in 196 children. Rhinology, 1990, Sep, 28 (3):177-184.
3. Джамбазов, К. и сътр. Случай на аспергилоза на носа и околоносните кухини. Фолиа Медика, 4:30-32, 2001.
4. Вичева Д. Акустична ринометрия. София, 2003.
5. Вичева Д., Йовчев И., Ценев И. Алергични ринити в детската възраст, Оториноларингология, 1:37-40, 2005.
6. Ramadan HH. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol, 1999, Sep/Oct, 13 (5):345-347.
7. Златанов Х., Коркова А. Синдром на фарингеална обструкция при деца, Военна медицина, 71 (1):15-17, 2019.
8. Lee C., Ventola M.S. The Antibiotic Resistance Crisis, Part 1: Causes and Threats, Vol. 40 No. 4 , April 2015 , P&T.
9. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R. American Academy of Family Physicians, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, Centers for Disease Control, Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:518-20.
10. Petrunov P., Nenkov, Shekerdjiisky R. The Role of Immunostimulants in Immunotherapy and Immunoprophylaxis, Biotechnology & Biotechnological Equipment, (2007), 21:4, 454-462
11. Patil US., Jaydeokar AV, Bandawane DD. Immunomodulators: a pharmacological Review, International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Vol 4, Suppl 1, 2012, https://innovareacademics.in/journal/ijpps/ Vol4Suppl1/3196.
12. Steurer-Stey C., Bachmann LM, Steurer J, Tramèr MR. Oral Purified Bacterial Extracts in Chronic Bronchitis and COPD,” CHEST 126, no. 5 (November 1, 2004): 1645–55.
13. Venkatalakshmi V., Vadivel V., Brindha P. Role of phytochemicals as immunomodulatory agents: A review, International Journal of Green Pharmacy, Jan-Mar 2016, 10 (1).
14. Alamgir M, Uddin SJ. Recent advances on the ethnomedicinal plants as immunomodulatory agents. Ethnomedicine: A Source of Complementary Therapeutics. 2010; 227-244.
15. Shahbazi S and Bolhassani A. Immunostimulants: Types and Functions. J Med Microbiol Infec Dis, 2016, 4 (3-4): 45-51.
16. Kumar S, Gupta P, Sharma S, et al. A review on immunostimulatory plants. Journal of Chinese Integrative Medicine, (2011) 9 (2): 117–128.
17. Patchen ML, Glucan IB. Mechanisms involved in its radioprotective effect. J. Leuk. Biol. 1987; 42: 95-105.
18. Giovannini M, Salvini F, Riva E. Bacterial Extracts as Immunomodulators for the Prevention of Recurrent Respiratory Infections in Children. J Med Microb Diagn, 2014, 3:136.