Приложение на мукоактивни медикаменти в оториноларингологичната практика – съвременни аспекти

Брой № 5 (53) / декември 2019, Детска бронхиална астма

Александър Райнов, д.м., Началник Отделениe по ушни, носни и гърлени болести, Катедра по хирургични болести, Университетска болница „Лозенец”

 

Кореспонденция: Доц. Александър Райнов, Отделениe по ушни, носни и гърлени болести, Университетска болница „Лозенец”, ул. „Козяк“ 1, 1407 Южен, София

 

Лигавицата на дихателните пътища (ДП) реагира на инфекция и възпаление по различни начини. Този отговор често включва хиперплазия и хипертрофия на повърхностните мукозни (чашковидни) клетки и субмукозни жлези, съпроводени от хиперсекреция на слуз, която обикновено се изчиства от цилиарното движение на ресничестия епител на дихателните пътища. С терминът „мукоактивни“ медикаменти се обозначават различни групи лекарствени средства, които имат за цел да повлияят на характеристиките на слузестата секреция на ДП. Мукоактивните препарати изпълняват по различен начин две основни задачи: подпомагат отделянето или потискат засилената слузеста секреция. Към тази група спадат: муколитици (втечняват секрецията, разграждайки нейните полимерни съставки), мукокинетици (засилват мукоцилиарния клирънс), мукорегулатори (намаляват обема на секрецията на слуз в ДП) и експекторанти (наречени още мукоспизни средства, които повишават вискозитета на секрецията на ДП)1. Възпаленията на горните дихателни пътища (ГДП) заемат съществен дял в клиничната практика не само на специалистите ото-рино-ларинголози, но и на общопрактикуващите лекари. В световен мащаб употребата на муколитици е основно за сметка на медикаментите без рецепта (overthe-counter, OTC), което налага по-добро прецизиране на показанията за тяхното приложение, като се отчитат както особеностите в протичането на отделните патологични състояния, така и профила на безопасност на използваните медикаменти.

 

Ринитис гравидарум

 

Под  действие на хормоните на бременността се увеличава васкуларитета на лигавицата на ГДП, появява се оток, което значително увеличава съпротивлението на въздушната струя и води до затрудняване на дишането през носа, състояние, известно в клиничната практика като ринитис гравидарум. Приблизително в около 30% от бременните жени още в края на първият триместър се наблюдава запушване на носа и повишена водниста секреция, резултат на директния ефект на естрогена върху съдовата стена, както и вследствие на превалиране на тонуса на парасимпатикуса. Системните деконгестанти биха могли да доведат до плацентарна инсуфициенция в резултат на вазоконстриктивния ефект и повишаване на риска от хипертония, което ги прави неприложими по време на бременността. В случаите на ринитис гравидарум е разрешена употребата на хипертонични солеви разтвори, които биха могли на базата на осмоза да извлекат течността от клетките и да доведат до частично намаляване на отока на лигавицата. Много често в хода на бременността при наслагване на  вирусна инфекция се сгъстява секрецията, което води до допълнително затрудняване на носното дишане. С цел подобряване на реологичните свойства на секрета е препоръчително включването на муколитици. Тук изключително важно е да се подбере муколитик, който да е с доказан профил на безопасност и липса на увреждащо или тератогенно действие върху плода. От друга страна, провеждането на клинични изпитания с бременни и родилки е недопустимо поради етични съображения, което стеснява значително изборът на подходящ препарат.

 

Хроничен серозен отит

 

Серозният отит с излив (otitis media with effusion, OMЕ) се характеризира с натрупване на негнойна течност в кухината на средното ухо, процес, който най-често в рамките на 2-3 месеца търпи спонтанно обратно развитие. Понастоящем се счита, че OME е хронично възпалително заболяване с мултифакторна етиология. OME представлява неинфекциозно заболяване, като много често, особено в детска възраст може да се суперпонира бактериална инфекция и да прерасне в остър гноен отит2. Най-често развитието на OME  се свързва с обструктивни или възпалително-алергични причини. В детска възраст към обструктивните причини най-често спадат: увеличената трета сливица, кранио-фациалните аномалии (цепнато небце, Тризомия 21 и др.), честите и рецидивиращи аденоидити, алергичният ринит и астмата са сред най-често срещаните възпалителноалергични причини. При възрастни пациенти туморите на епифаринкса, носните полипи, девиацията на септума водят до дисфункция на Евстахиевата тръба, а сезонните и/или целогодишни алергии, честите рецидивиращи отити са сред най-честите възпалително-алергични причини за развитието на ОМЕ. По правило ОМЕ е свързано със звукопроводно намаление на слуха, без клинични белези на инфекция (болка и температура). Наред с основните методи за лечение – хирургично (аденотомия, тимпаностомия, функционална ендоназална синус хирургия) и медикаментозно (назални деконгестанти, локални кортикостероиди, антихистамини и др.) важно значение има включването към лечението на муколитици за постигане на по-ефективно втечняване и резорбция на патологичната секреция в средното ухо. Често използваните в клиничната практика муколитици като бромхексин не показват ефективност при лечението на OME3. В други проучвания честотата на обратно развитие на OME достига до 20% повече в таргетната група пациенти, провели лечение с муколитик, в сравнение с плацебо контролираната група4.

 

Остър вирусен синузит

 

Острият риносинуит (ОРС) е респираторно заболяване с много висока честота на разпространение, което представлява една от най-честите причини, поради които пациентите се консултират със своя общопрактикуващ лекар или специалист по ушно-носни-гърлени болести. ОРС при възрастни се характеризира с възпаление на параназалните синуси и носната кухина с два или повече симптома, един от които трябва да бъде запушване на носа или назален секрет; със или без болка/натиск на лицето и/ или намаляване или загуба на обоняние, продължаващи <12 седмици5. Независимо че по-голямата част от вирусните заболявания на ГДП са самоо граничаващи се инфекции, приблизително в около 2 % от случаите, при които настъпва продължително (повече от 10 дни) нарушение на дренажа на околоносните кухини, се създават условия за наслагване на бактериална инфекция и развитие на бактериален риносинуит със значително по-усложнен ход на клинично протичане, при които е оправдано включването на антибиотична терапия6. В хода на един неусложнен остър вирусен риносинуит е от съществено значение навременното започване на консервативната терапия с цел превенция на супуративно усложнение. Медикаментозната терапия е насочена в две основни направления: подобряване на назалната обструкция чрез локални деконгестанти (най-често от групата на α-миметиците) в продължение на 5-7 дни и втечняване на секрета, като за целта се включват муколитични средства още в първите дни на вирусната инфекция. Наскоро беше проведено мултицентрово, двойно сляпо, рандомизирано и плацебо контролирано проучване върху ефективността на Tavipec® при лечение на неусложнен остър вирусен риносинуит7. В проучването са включени 288 пациента на възраст между 18 и 75 години, лекувани с Tavipec® в продължение на 7 дни, в дозировка три пъти дневно по 300 mg (2 капсули). Оценката на ефективността на лечението  е извършена на базата на два статичстически инструмента – Major Symptom Score Utility Index (MSSUI) и Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-22), които са утвърдени в практиката като методи за оценка на резултата от лечението на базата на валидирани въпросници, които пациентите, както от основната група провела лечение с  Tavipec®, така и от контролната плацебо група, попълват преди началото на лечението, на 4. и на 8. ден (непосредствено след приключване на лечението). MSSUI представлява 3-степенна субективна аналогова схема за самооценка състоянието на пациента, в която се проследяват промените на основните клинични симптоми на ОРС (ринорея, ретроназална секреция, запушен нос/задух, синуитно главоболие и болки в лицето). SNOT-22 е въпросник за оценка на качеството на живот на пациента и социално-емоциални последствия от ОРС, обединени в 22 показателя (затруднения в заспиването, събуждане нощно време, умора, намалена работоспособност и продуктивност, раздразнение и др.), на които пациентите дават оценка по 6-степенна скала (от 0 до 5), като общият сбор варира от 0 до 110. От получените статистически валидирани резултати се наблюдава значително подобрение на средната стойност MSSUI и значителен спад в средния резултат от SNOT-22 теста (с около 37 точки) при пациентите, лекувани с Tavipec®, след провеждане на пълния 7-дневен курс на лечение, в сравнение с плацебо контролираната група. Получените резултати показват значително повлияване на основните симптоми на ОРС от вирусен произход (назална конгестия, постназална секреция и главоболие), а ринореята отбелязва известно засилване, което се дължи на муколитичния ефект на препарата. Статистически значимото подобрение дава увереност за приложението на Tavipec® в ранните фази на лечението на острия вирусен риносинуит с неусложнено клинично протичане.

 

Тавипек

 

Tavipec® е растителен лекарствен продукт под формата на капсули, съдържащ Spicae aetheroleum, етерично масло, извлечено чрез парна дестилация от разцъфващите връхчета и стъбла на Lavandula latifolia. Основните компоненти са монотерпените линалол, 1,8-цинеол и камфор. Tavipec® улеснява отхрачването, притежава антимикробен ефект и антиоксидантен ефект, повишава неспецифичните защитни сили на организма. Използва се като отхрачващо и спомагателно средство към антибиотичното лечение, при лечение на различни възпалителни заболявания на горни и долни ДП. Билковите лекарствени продукти, съдържащи монотерпенти, извлечени от растения, представляват добре толерирана терапевтична възможност за неусложнени инфекции на ГДП8. Монотерпените се резорбират в стомашно-чревния тракт, навлизат в кръвообращението и достигат до секреторните жлези на лигавицата, където имат секретолитичен ефект, повишават производството на секрет и засилват честотата на цилиарния удар на ресничестия епител, както и стимулиране на диференциацията на ресничестите клетки, като по този начин подпомагат почистващата функция и процеса на възстановяване на лигавицата на ДП9,10. Тъй като е богат на линалол и 1,8-цинеол, Spicae aetheroleum се използва широко заради своето муколитично, противовъзпалително и спазмолитично действие11. Наскоро чрез двойно-сляпо плацебо контролирано и рандомизирано клинично проучване беше доказана ефективността на Tavipec® при лечението на неусложнен остър бронхит12. Tavipec® е подходящ за лечение на възрастни и деца над 12 годишна възраст, като продължителността на лечението варира между 7 и 14 дни, а обичайната дозировка е 3 пъти дневно по 1 или 2 гастроустойчиви капсули от 150 милиграма, с малко течност, 30 минути преди хранене. Скорошна рецензия от авторски колектив от Германия подчерта антиоксидативния, противовъзпалителния и антибактериалния потенциал на стандартизирана комбинация от лимонен, 1,8-цинеол и алфа-пинен (Myrtol® стандартизиран) при няколко остри и хронични инфекции на горни и долни ДП13. Заключение В клиничната практика на оториноларинголозите съществен дял заемат мукоактивните вещества, които повлияват секрецията на ДП и изпълняват ролята на поддържаща, а в някои случаии на основна терапия за разнообразен тип патология. Наред с ефективността на медикаментите друг съществен аргумент при избора на един съвременен препарат за лечение е неговият профил на безопасност. На базата на получените резултати от авторитетни клинични проучвания, тяхната статистическа достоверност и критичен анализ, можем да определим Tavipec®, като ефективно мукоактивно средство с широк спектър на приложение. Употребата на медикаменти на билкова основа без тератогенен ефект по време на бременността и с доказана клинична ефективност е ценен актив в лечебният арсенал както на специалистите по ушни-носни и гърлени болести, така и на общопрактикуващите доктори при лечението на заболяванията на ДП.

 

Литература:

 

1. Rubin BK. Mucolytics, expectorants, and mucokinetic medications. Respir Care 2007; 52:859-865.

 

2. Williamson I. Otitis media with effusion in children. BMJ Clin Evid 2011; 2011.

 

3. Stewart IA, Guy AM, Allison RS, Thomson NJ. Bromhexine in the treatment of otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci 1985; 10:145-149.

 

4. Commins DJ, Koay BC, Bates GJet al. The role of Mucodyne in reducing the need for surgery in patients with persistent otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25:274-279.

 

5. Bachert C, Hormann K, Mosges R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy 2003; 58:176-191.

 

6. Wang DY, Wardani RS, Singh K, et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian physicians. Rhinology 2011; 49:264-271.

 

7. Dejaco D, Bocian-Sobkowska J, Szymanski W, et al. Tavipec in acute rhinosinusitis: a multi-centre, doubleblind, randomized, placebo-controlled, clinical trial. Rhinology 2019; 57:367-374.

 

8. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012; 23:3 p preceding table of contents, 1-298.

 

9. Li YY, Liu J, Li CWet al. Myrtol standardized affects mucociliary clearance. Int Forum Allergy Rhinol 2017; 7:304-311.

 

10. Begrow F, Bockenholt C, Ehmen M, et al. Effect of myrtol standardized and other substances on the respiratory tract: ciliary beat frequency and mucociliary clearance as parameters. Adv Ther 2012; 29:350-358.

 

11. Carrasco A, Martinez-Gutierrez R, Tomas V, Tudela J. Lavandula angustifolia and Lavandula latifolia Essential Oils from Spain: Aromatic Profile and Bioactivities. Planta Med 2016; 82:163-170.

 

12. Kahler C, Derezinski T, Bocian-Sobkowska J, et al. Spicae aetheroleum in uncomplicated acute bronchitis: a double-blind, randomised clinical trial. Wien Med Wochenschr 2019; 169:137-148.

 

13. Paparoupa M, Gillissen A. Is Myrtol (R) Standardized a New Alternative toward Antibiotics? Pharmacogn Rev 2016; 10:143-146.


 

Вашият коментар