Лекарствата (Добрият) безспорно подобряват клиничния изход при голям брой болести (Лошият) и едновременно с това намаляват заболеваемостта и смъртността (Злият). Съвременното общество все повече разчита на дългосрочното приемане на лекарства за подобряване качеството на живот на болните и предотвратяване на хоспитализацията. Например 32 милиона американци всекидневно приемат три и повече видове лекарства1.
Общи принципи и терминология
Термините „комплайънс“ (compliance) и „придържане“ (adherence) към терапията са често използвани в литературата, за да опишат връзката между предписаната терапия и практическото ù изпълнение от пациента. Най-общо тези термини се използват, за да характеризират „степента, до която поведението на пациента съответства на препоръките на здравен работник, отнасящи се до приемане на лекарства, следване на диета и/или промяна в начина на живот”2. Между тях обаче съществуват известни разлики.
Традиционно, относно изпълнението на терапията най-често се използваше терминът „комплайънс”, който буквално се отнася до „следване съветите на лекаря”. Това предполага пасивно, безкритично приемане, често базирано на „сляпа” вяра от страна на пациента към съветите и лечението, предписани от лекаря.
Напоследък все повече се употребява терминът „придържане” към терапията. Той описва идеалните взаимоотношения между лекар и пациент, базирани на доверие и сътрудничество между тези две страни. Пациентът съзнателно се „придържа” към предписаната терапия, тъй като е осмислил ползата от приемането на медикаментите.
Непридържането (non-adherence) към терапията може да се раздели на съзнателно и несъзнателно. Пример за несъзнателно непридържане е неправилното използване на инхалатор поради недостатъчно демонстриране или неразбиране на техниката на инхалация, докато отказът от приемане на лекарство е пример за съзнателно непридържане1,3.
Непридържането към терапията – глобален проблем
Непридържането към терапията придобива размерите на епидемия в последните години. СЗО докладва, че в развитите страни придържането към терапията при хронично болните е средно 50%2. В т.нар. развиващи се страни придържането е още по-ниско.
Статистически данни на Американската сърдечна асоциация (AHA) показват, че само 47% от пациентите, на които е предписана дългосрочна терапия за сърдечно-съдови заболявания, продължават да приемат лекарствата си, както е предписано (Фиг. 1). От тях около 22% приемат по-ниски дози или пропускат прием, като така намаляват значително ползата от терапията си1,4.
Фиг. 1. Поведение на пациентите при приемане на медикаменти за ССЗ.
Непридържането към терапията има сериозни последици. Установено е, че около 125 000 случая на смърт годишно в САЩ се дължат на непридържане към лечението с медикаменти при сърдечно-съдови заболявания5. Съпоставени с информацията на Центъра за контрол на заболяванията (CDC) за 2002, тези данни сочат, че непридържането към терапията е четвъртата водеща причина за смърт в САЩ след сърдечно-съдовите заболявания, туморите и мозъчно-съдовите инциденти (Фиг. 2)6.
Фиг. 2. Причини за смърт в САЩ, 20025,6
Заболяване |
Брой смъртни случаи в САЩ през 2002 |
А. Сърдечно-съдови заболявания |
696 947 |
B. Рак |
557 271 |
С. Мозъчно-съдови инциденти |
162 672 |
D. Непридържане към терапията |
125 000 |
E. Хронични заболяваниа на ДДП |
124 816 |
F. Инциденти |
106 742 |
G. Диабет |
73 249 |
H. Грип/Пневмония |
65 681 |
I. Болест на Алцхаймер |
58 866 |
J. Бъбречни заболявания |
40 974 |
K. Сепсис |
33 865 |
Непридържането към терапията не само повлиява живота на отделния пациент, но и повишава разхода на здравни грижи в обществото. Пациентите, непридържащи се към терапията си, използват повече здравни ресурси в сравнение с тези, изпълняващи стриктно предписаното лечение. В САЩ непридържането към лечението коства на здравната система допълнителни 100 милиарда долара годишно. Десет процента от всички хоспитализации (30% при хората над 60-годишна възраст) в САЩ се дължат на непридържане към терапията7.
Причините, поради които пациентите не спазват предписаните им терапевтични режими, са много. Не съществува една главна причина за това, следователно не може да има еднакъв подход към всички пациенти. Всъщност, пациентите не са единственият фактор, свързан с придържането към терапията. Лекарите, предписали лечението, други медицински специалисти и дори самите лекарства могат да повлияят на придържането. В Табл. 1 са представени най-честите причини за непридържане към терапията.
Табл. 1. Най-разпространени причини и примери за непридържане към терапията1,3,8
Група |
Фактори |
Фактори, свързани с лекарството |
|
Фактори, свързани с пациента |
|
Фактори, свързани със здравните работници |
|
Методи за оценка на придържането към терапията
Трудно е придържането към терапията да се оцени обективно и количествено, тъй като няма абсолютно реален метод или технология за това. Обикновено, придържането е по-ниско от „измереното” и по-ниско от очакваното. За оценка са използвани голям брой методи, като: директен преглед на пациента и клинична оценка, биохимичен мониторинг (нива на лекарството в кръв или други телесни течности), електронни или механични устройства (eлектронни дозови инхалатори и др.), мониторинг на използваните и оставащите дози (броене на останали таблетки или дози, претегляне на флакона и т.н.), наблюдение на техниката на пациента (напр. използване на инхалатор), проверка на медицински записи и документация и самооценка на пациента (чрез въпросници, анкети, интервюта и т.н.)3. В най-голям брой проучвания са използвани методите за самооценка на придържането, като пациентът попълва прости, кратки въпросници, които дават ясна представа за степента на придържане към терапията. Типичен пример е тестът на Мориски (Табл. 2), въведен в средата на 80-те години за оценка придържането към антихипертензивна терапия и впоследствие претърпял множество модификации.
Табл. 2. Оригинален тест на Мориски9
1. Понякога забравяте ли да вземете лекарството си? |
Да |
Не |
2. Понякога небрежни ли сте относно взимането на лекарството си? |
Да |
Не |
3. Понякога, когато се чувствате по-добре, случва ли се да спрете лекарството си? |
Да |
Не |
4. Понякога, ако се почувствате по-зле след приемане на лекарството, спирате ли да го взимате? |
Да |
Не |
Всеки отговор „Не” получава 1 точка и възможният сбор е от 0 до 4. Пациентите с по-висок сбор се оценяват като показващи по-добро придържане към терапията, а тези с по-нисък сбор – с повишен риск от непридържане към терапията.
Придържане към терапията при бронхообструктивни болести
Според СЗО около 235 милиона души годишно са засегнати от астма и 65 милиона – от умерена до тежка ХОББ3. При астмата придържането към терапията варира от 30% до 70-80%, като при инхалаторните препарати при деца е <50%. В САЩ придържането при пациентите с астма е оценено на 40% и варира между 60 и 70% във Франция, Германия и Италия3.
Независимо от тежестта на ХОББ, нивото на придържане при тази болест e по-ниско от това при други хронични заболявания, като хипертония и диабет. Докладваните в литературата нива на придържане (40-60%) при ХОББ са доста по-високи от тези в реалния живот, които варират между 10 и 40%10.
Непридържането към терапията при астма и ХОББ води до лош контрол на симптомите, влошаване на качеството на живот, увеличаване броя на екзацербациите и по-често ползване на здравни услуги, което води до повишаване на здравните разходи в нацонален мащаб10. Също така, анализ на данни от проучването TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) показва, че по-доброто придържане към терапията е свързано с по-ниска смъртност при пациенти с ХОББ (Табл. 3).
Табл. 3. Смъртност при пациенти с ХОББ с добро и лошо придържане към терапията за 3-годишен период11
Терапия |
Смъртност в 3-годишен период |
|
Добро придържане |
Лошо придържане |
|
salmeterol |
10,7 |
25,2 |
fluticasone propionate |
12,9 |
28,7 |
Комбинация salmeterol/ fluticasone propionate |
9,5 |
24, 9 |
Плацебо |
12, 0 |
26, 7 |
Добро придържане е дефинирано като средно придържане >80% през целия период, лошо придържане – <80%.
Фактори, влияещи върху придържането към терапията при астма и ХОББ
Факторите, свързани с непридържане към терапията при астма и ХОББ, не са по-различни от общо валидните, изброени в Табл. 1, но се отличават с някои специфични особености, най-вече свързани с приложението на инхалаторни препарати.
Честота на приложение
Едни от основните фактори, осигуряващи по-добро придържане към терапията, е броят приложения на медикамента на ден. Множество проучвания установяват връзка между броя на дневните дози и нивото на придържането към терапията. В обзор на 76 публикации Claxton et al. потвърждават, че нивото на придържане се увеличава с намаляване броя на дневните дози, а именно: 1 доза = 79% ± 14%, 2 дози = 69% ± 15%, 3 дози = 65% ± 16%, 4 дози = 51% ± 20%12. Изводът е, че дозовите режими с по-рядко приложение на медикаментите се характеризират с по-високо придържане към терапията.
При пациенти с ХОББ придържането намалява от 43% при еднократен дневен прием до 23% при терапия, изискваща 4-кратен прием на медикамент (Фиг. 3).
Фиг. 3. Придържане към терапията при ХОББ в зависимост от броя на дневните приложения на лекарството13
Комбинираните препарати, съдържащи инхалаторни кортикостероиди (ИКС) и дългодействащи бета-агонисти (ДДБА), са свързани с по-добро придържане в сравнение с по-старите препарати, съдържащи отделно тези субстанции, вероятно поради по-удобното приложение. В проучване на Stoloff et al. придържането към терапия с фиксирана комбинация fluticasone/salmеterol е било почти идентично с това към пероралната терапия с montelucast, имайки предвид, че придържането към пероралната терапия в повечето случаи е по-високо в сравнение с инхалаторната3,14. Ясната тенденция за подобряване на придържането към терапия при намаляване на броя приложения на ден води до създаването и въвеждането на прилагащи се веднъж дневно ДДБА и дългодействащи мускаринови антагонисти (ДДМА), както и комбинирани инхалаторни препарати за еднократно дневно приложение. Такива са комбинациите от ИКС с ДДБА (fluticasone/vilanterol) и ДДМА с ДДБА (glycopyrronium/indacaterol и umeclidinium/vilanterol). В множество проучвания тези комбинации показват добър клиничен ефект и профил на безопасност, подобен на двукратно-дневно дозираните комбинации и теоретично би трябвало да повишат придържането към терапията при астма и ХОББ15,16.
Бързина на действие на медикамента
Времето за действие на препарата е от голямо значение за придържането към терапията с дадено лекарство. Представата, че лекарството ще подейства бързо, стимулира пациента да го прилага редовно. Например препаратите indacaterol, glycopyrronium и formoterol са бързо действащи (в рамките на 5 минути), докато tiotropium, aclidinium и salmeterol имат ефект след около 30 минути10. По-високо придържане е установено при пациенти, лекувани с комбинация ИКС/ДДБА в сравнение с тези, използващи само ИКС (72,2% срещу 40,5%), вероятно поради по-бързия контрол на симптомите при комбинираната терапия17.
Роля на устройствата за инхалация
Неправилната употреба на инхалаторните устройства значително намалява ефикасността на лечението при астма и ХОББ и съответно – придържането към терапията.
Освен клиничното състояние на пациента, определящо избора на определен медикамент, от значение са и техническите характеристики на инхалаторните устройства, като съпротивлението на въздушния поток, фракцията на фините частици и нивото на белодробно депозиране. Тези данни за някои разпространени инхалатори са представени в Таблица 4. Следва да се има предвид, че при тежките форми на ХОББ, независимо от добре подбрания медикамент и инхалатор, ниският инспираторен поток може да осуети инхалирането на ефективна доза.
Табл. 4. Характеристики на някои разпространени прахови и soft mist инхалатори10.
Breezhaler® |
Handihaler® |
Respimat® |
Genuair® |
Diskus® |
Turbohaler® |
|
Белодробно депозиране |
39% |
22% |
52% |
30% |
8-14% |
25-35% |
FPF |
42.6% |
9.8% |
66% |
36,5% |
14-24% |
44-46% |
Съпротивление |
2.2×10-2 kPa½ L-1min |
5.1×10-2 kPa½ L-1min |
Неприложимо (soft inhaler) |
3.5×10-2 kPa½ L-1min |
2.7×10-2 kPa½ L-1min |
3.4 x10-2 kPa½L-1min |
FPF – Фракция на фините частици (Fine particle fraction)
Техническите характеристики, представени по-горе, са от решаващо значение за ефекта на терапията, но важна роля играят и други фактори. Например възможността да се усети и провери звуково, вкусово и визуално дали е инхалирано лекарството, може да добави допълнителен ефект към ефекта на лекарството. В случая този ефект е плацебо-подобен и се базира на увереност, че дневната доза е коректно приложена. Такива характеристики са заложени в устройството на някои инхалаторни устройства (Табл. 5).
Табл. 5. Индикатори, използвани в различни инхалатори, за проверка и увереност, че дозата е освободена10
Breezhaler® |
Handihaler® |
Respimat® |
Genuair® |
Diskus® |
Turbohaler® |
|
Звуковсигнал |
Да |
Не |
Не |
Да |
Не |
Не |
Вкусовоусещане |
Да |
Да |
Не |
Не |
Не |
Не |
Визуален контрол |
Да (празна капсула) |
Не |
Индиректен (аерозолен облак) |
Индиректен (прозорче) |
Не |
Не |
Придържането към терапията зависи пряко от удовлетвореността на пациента от неговия инхалатор. Европейското респираторно общество (ERS) препоръчва пациентът да остане на инхалатора, който използва в момента, ако заболяването е стабилизирано18. Смяната на инхалатора може да доведе до неправилна употреба (вследствие на липса на опит с новото устройство) и съответно до влошен контрол на заболяването и влошено придържане към терапията. В тази връзка, проучване на Thomas et al. демонстрира, че контролът на астмата се влошава при смяна на инхалатора без съгласието на пациента19.
Възраст, съпътстващи заболявания, множество приемани едновременно медикаменти
Придържането към предписаното лечение е особено важно при възрастни хора, тъй като те приемат повече лекарства, с по-сложни схеми на дългосрочно приложение и същевременно много от тях са с нарушени когнитивни функции. Според някои автори непридържането в тази група варира между 26% и 59%1.
Най-честият тип непридържане при пациентите с ХОББ е неправилната и недостатъчната употреба на инхалаторни препарати при пациенти > 65 години с полифармация10. Често тези пациенти са с множество съпътстващи заболявания (диабет, ИБС, депресия, хипертония) и приемат голям брой различни медикаменти. Пропускането на дози поради забравяне и лошата инхалаторна техника са чести в тези случаи. В някои проучвания обаче връзката между възраст и придържане е обратно пропорционална: данните от тях сочат по-добро придържане при по-възрастни пациенти с астма в сравнение с по-младите8.
Придържането към инхалаторна терапия при астма се оценява като най-лошо при юноши, в сравнение с деца и възрастни. Причините често са същите, както и при възрастните, но в случая неправилното възприемане или отказът от възприемане на заболяването са вероятно по-разпространени. Отказът да се приеме заболяването или неговата тежест, особено когато липсват симптоми, са по-често срещани при подрастващите8.
Стратегии за подобряване на придържането към терапията
Публикувани са огромен брой проучвания относно прилагане на стратегии и интервенции с цел подобряване на придържането. Сравнението между тях е трудно, тъй като се използват различни методи и са насочени към различни популации. Малък брой от тях водят до наистина значимо подобрение на придържането. Като цяло подобряване на придържането след интервенции се докладва по-често при пациентите с астма, отколкото при тези с ХОББ3.
Най-общо, интервенциите за подобряване на придържането могат да се разделят на следните групи1,3,8,10:
- Интервенции, свързани с предписаната терапия: опростяване на приложението и дозовия режим.
- Интервенции за информиране: информиране, обучение и мотивация на пациентите чрез срещи, аудиовизуални средства, инструкции, индивидуални планове, брошури и т.н. Тук се включва и обучението на родителите на децата с астма.
- Поведенчески интервенции: целят да повлияят на поведението на пациента в посока, благоприятна за придържането към терапията.
- Семейни и социални интервенции: включва обучение и инструктиране в рамките на семейството, групи за подкрепа и по-големи групи в национален мащаб.
- Комбинирани интервенции: комбинация от две и повече интервенции.
Практически на отделния пациент би трябвало да се осигури достъпна и ясна информация за терапевтичната схема и да се оцени рискът от непридържане към терапията. След идентифициране на риска от непридържане, възможните коригиращи действия могат да бъдат:
- ангажиране на пациентите в терапевтичната стратегия и осигуряване на информация как да преодоляват трудностите;
- осигуряване на непрекъснат достъп до специализирани здравни грижи;
- лечение на съпътстващите заболявания;
- редовно проследяване на пациентите с висок риск от непридържане;
- улесняване на комуникацията между специалисти и общопрактикуващи лекари;
- разпространение на инструкции за инхалаторните медикаменти на достъпен език.
Разбира се, много важен фактор за придържането към терапията е изборът на инхалаторно устройство, чиито характеристики трябва да са възможно най-близо до тези на „идеалния” инхалатор:
- репродуцибилност при освобождаване на дозите;
- ефективност при нисък инспираторен поток;
- ниско съпротивление при инхалация;
- високо ниво на освобождаване на фини частици;
- способност за проверка, че дозата действително е освободена.
Няколко послания за клиничната практика
Придържането към терапията ще се подобри, ако:
- Пациентът получи най-подходящото за него инхалаторно устройство.
- Ако пациентът е добре обучен за ползването на инхалаторното устройство.
- Ако инхалаторното устройство съдържа подходящия медикамент или комбинация от медикаменти, съответно на тежестта и нозологичния вид на бронхообструктивната болест.
- Ако пациентът възприема реално тежестта на болестта си и ползите от лечението.
- Ако пациентът осъзнава риска от екзацербации и усложнения и се чувства уверен, че чрез спазване на режима може да контролира състоянието си и да намали този риск до минимум.
Издава се с любезното съдействие на ГлаксоСмитКлайн
Литература:
- CMAG-1. Case management adherence guideline. version 1.0. Guidelines from the Case Management Society of America for improving patient adherence to medication therapies 2004. www.cmsa.org/portals/0/pdf/CMAG.pdf
- Sabaté, E. Adherence to Long-term Therapies: Evidence for Action. World Health Organization. Geneva 2003; 1-194
- Gillissen, A. Patient’s adherence in asthma. J Phys Pharm. 2007, 58, Suppl 5: 205-222
- Но P, Bryson C, Rumsfeld J. Medication Adherence. Its Importance in Cardiovascular Outcomes. Circulation. 2009; 119:3028-3035
- McCarthy R. The price you pay for the drug not taken. Bus Health. 1998; 16:27-33
- CDC National Vital Statistics Reports, v.53 № 17. Deaths-leading causes for 2002. www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr53/nvsr53_17.pdf
- Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment:three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001; 26:331-342
- Mäkelä MJ, Backer V, Hedegaard M, Larsson K. Adherence to inhaled therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and COPD. Respir Med. 2013 Oct; 107(10): 1481-90
- Morisky DE, Levine DM, Greene LW, Shapiro S, Russell RP, Smith CR. Five-year blodpressure control and mortality following health education for hypertensive patients. Am J Public Health. 1983;73:153-162
- Sanduzzi A, Balbo P, Candoli P, Catapano GA, Contini P, Mattei A, Puglisi G, Santoiemma L, Stanziola AA. COPD: adherence to therapy. Multidiscip Respir Med. 2014; 9(1):60
- Vestbo J, Anderson JA, Calverley PMA et al. Adherence to inhaled therapy, mortality and hospital admission in COPD. Thorax 2009; 64:939-943
- Claxton AJ, Cramer J, Pierce C.A systematic review of the associations between dose regimens and medicationcompliance. Clin Ther. 2001 Aug; 23(8): 1296-310
- Toy EL, Beaulieu NU, McHale JM, Welland TR, et al. Treatment of COPD: relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respir Med 2011, 105(3): 435-441
- Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR.Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol. 2004 Feb;113(2):245-51
- Albertson T, Harper R, Murin S, Sandrock C. Patient considerations in the treatment of COPD: focus on the new combination inhaler umeclidinium/vilanterolPatient Preference and Adherence 2015: 9 235–242
- Tan LD, Chan AL, Albertson TE. New combination treatments in the management of asthma: focus on fluticasone/vilanterol.J Asthma Allergy. 2014; 7:77-83
- Foden J, Hand CH. Does use of a corticosteroid/long-acting beta-agonist combination inhaler increase adherence to inhaled corticosteroids? Prim Care Respir J 2008; 17:246-7
- Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011; 37:1308-31
- Thomas M, Price D, Chrystyn H, Lloyd A, Williams AE, von Ziegenweidt J. Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulm Med 2009; 9:1