Придържане към лечението при пациенти с ХОББ

„Лекарствата не действат при пациентите, които не ги приемат“

C. Everett Koop

ХОББ се характеризира с прогресивна загуба на белодробен обем, която постепенно инвалидизира болните, поради което болестта представлява значителен социален проблем. За лечението на ХОББ се използват медикаменти, доставяни в дихателните пътища с разнообразни инхалаторни устройства, които не са евтини и реимбурсирането им натоварва значително здравеопазването. Финансовата тежест на болестта се увеличава допълнително от честите епизоди на екзацербации (ЕКЦ), налагащи освен хоспитализиране в обикновено пулмологично отделение и чест прием в интензивно отделение¹. Значим фактор, допринасящ за чести епизоди на ЕКЦ на ХОББ, представлява неспазването от страна на пациентите на предписаното им лечение.

Въпреки напредъка в терапията на ХОББ непридържането към лечебните режими поставя значима пречка пред лечението на болестта. Недостатъчната употреба, свръхупотребата и неправилната употреба на предписаните медикаменти са най-честите причини за лошо придържане към лечението². Пациентите с ХОББ с различни нива на придържане към лечението показват значителни разлики по отношение на своите здравни вярвания, опит и поведение. Въпреки че обучението от страна на лекаря може да моделира терапевтичното доверие на пациентите, от своя страна те също могат да модифицират препоръчаното им лечение въз основа на това как се чувстват и колко тежък е задухът им². Когато пациентите не се придържат към предписаното им лечение, когато лекарят не предписва правилните лекарства поради непридържане към ръководствата за лечение на болестта и когато диагнозата е поставена неправилно, лечението на ХОББ става недостатъчно^2,3.

Терминът „съгласяване“ (англ. compliance) се използва за оценка на лечебния режим и последващото пасивно поведение на пациента към специфично предписание като смирен получател на експертно медицинско предписание⁴.

Под „придържане“ (англ. adherence) се разбира „степента, до която поведението на едно лице (касаещо прием на медикаменти, спазване на диети, промяна в стила на живот) съвпада с дадения медицински или здравословен съвет“⁵. По-точният термин „придържане“ отчита одобрението и активната водеща роля на пациента в лечението му. Този термин по-точно отразява активната роля на пациента в одобряването и следването на предписаните лечебни схеми⁶. Придържането е състояние, което може да бъде изпълнено само ако пациентът приема наличието на болест и проблемите, свързани с препоръчаното лечение⁷. С други думи, придържането в по-голяма степен отразява доверието на пациента към съветите на лекаря и неговото активно решение да ги следва.

Отскоро се използва терминът „съгласуване“ (англ. concordance), описващ терапевтичния съюз между пациентите и предоставящите медицински грижи професионалисти.

Накратко, комплайънсът (съгласяването) е поведението на пациента спрямо терапевтичните предписания, придържането е поведението на пациента след одобрение на медицинското предписание, а съгласуването отразява връзката лекар-пациент спрямо споделеното съгласие.

Към тези термини наскоро бе прибавен и терминът споразумение (англ. agreement), с който се означава модел на лечение, основаващ се на преговаряне между лекаря и пациента, и който отразява и оценява гледната точка на последния⁴.

Често при пациенти на дългосрочно лечение, които използват повтарящи се предписания, придържането е недостатъчно (субоптимално). Изследване на СЗО е показало под 50% придържане при тези пациенти⁸.

Нарочното (преднамереното) непридържане е активно решение, взето от пациента, който не може да изпълни предписаното лечение. Ненарочното (непреднамереното) непридържане може да се счита за пасивен процес – пациентите не успяват да се придържат към предписаното лечение по много причини, които не са под техен контрол – напреднала възраст, социални условия и др.⁴.

Придържането към инхалаторната терапия е от ог­ром­но значение за клиничното и амбулаторното лечение на пациентите с ХОББ. Прилаганите фармакологични аген­ти включват бронходилататори и кортикостероиди, използвани в разнообарни аерозолни устройства, включващи малообемни небулизатори (small volume nebu­lizers, SVNs), дозирани инхалатори под налягане (pressurized metered-dose inhalers, pMDI) и сухи прахови инхалатори (dry powder inhalers, DPI)². Всеки нов медикамент, използван за лечение на ХОББ, излиза на пазара със съответното инхалаторно устройство – indacaterol и glycopyrronium с Breezhaler (еднодозов DPI с ниско съпротивление), tiotropium с HandiHaler (еднодозов DPI) или Respimat (инхалатор тип „фина мъгла“), aclidinium, salmeterol/fluticasone и formoterol/budesunide с многодозови DPI (съответно с Genuair, Diskus, Turbohaler)⁹. Според анализ на Anderson, публикуван през 2006 г., най-често използваният тип инхалатор при ХОББ. е бил DPI¹⁰. Според Lavorini et al. продажбите на инхалатори в Европа изцяло зависят от предписанията на лекарите. В свой анализ на продажбите на инхалатори в Европейските страни, публикуван през 2011 г., Lavorini et al. посочват различия между отделните държави. Така например, в Обединеното кралство и Унгария най-продавани са pMDI, а в останалите страни – DPI. В Италия най-продавани са течностите за небулизатори. Когато продажбите се разпределят според вида на медикамента, се установява, че pMDI са най-често предписвани с бронходилататори, pMDI и DPI се предписват почти еднакво с инхалаторни кортикостероиди (ИКС), а DPI имат превес над pMDI, когато се предписва комбинацията ИКС/дългодействащ β₂-агонист (ДДБА). Lavorini et al. посочват, че съществен недостатък на техния анализ представляват разликите в заболеваемостта от астма и ХОББ и характеристиките на отделните пациенти (възраст, тежест на болестта) в различните страни, както и възможността някои от прескрипциите да са за други болести, различни от астма и ХОББ¹¹. Изборът на медикамент и устройство зависи от ефективността им, но той често е ограничен от наличността им в търговската мрежа². С малки изключения pMDI са най-предписвани, като причина за това е ниската им цена и широката достъпност на медикаментите, доставяни чрез тях¹¹. Според Molimard et al. това е парадокс, като се има предвид, че пациентите често изпозлват неправилно този тип инхалатори¹².

Лечебните режими, използвани при пациентите с ХОББ, са особено раними от проблемите на придържането заради хроничния характер на болестта, полипрагмазията и периодите на ремисия. На пациентите с ХОББ често се предписват аерозолни препарати, които се употребяват 2 до 6 пъти дневно заедно с медикаментите за лечение на придружаващите болести^13,14. Отдавна е известно, че придържането на пациентите с ХОББ към предписаното лечение е лошо^15-20. Вероятно това се дължи на хроничния характер на ХОББ, прогресивната загуба на белодробен обем, честите епизоди на ЕКЦ, които влошават качеството на живот на пациентите и са причина за съпътстващата болестта депресия.

Придържането към лечението на ХОББ е сложен процес. Пациентите с ХОББ имат значително по-ниско придържане към терапията в сравнение с пациентите с астма^21-23. Множество проведени изследвания са показали, че 60% от пациентите с ХОББ не се придържат към предписаното лечение, а 85% използват неефективно инхалатора си^19,20,23-34. Пациентите с ХОББ изискват правилно обучение за характера на болесттта си, придружаващите болести и начина на употреба на различните медикаменти и устройства^17,24. Често се налага пациентите да сменят поведението и начина си на живот, като например да се включат в програма за спиране на тютюнопушенето, в програма за физически упражнения (рехабилитация) и да използват кислородолечение².

Много са факторите, водещи до лошо придържане към терапията за ХОББ. Разпознаването на вида непридържане е първата стъпка към подобряване на придържането. Предписването на инхалаторен медикамент изисква познаване на различните групи лекарства и потенциалната клинична ефективност на комбинациите между тях. Необходимо е да се познават характеристиките на отделните видове инхалаторни устройства. Усещанията на пациентите за болестта им, разбиранията им за лечението, връзката им с личния лекар и някои демографски особености на пациентите също са от съществено значение за придържането към терапията².

Съществуват три класически типа непридържане към терапията – недостатъчна употреба, свръхупотреба и неправилна употреба на медикамента.

Недостатъчната употреба (англ. underuse) представлява намаление на дневната доза спрямо стандартната доза на медикамента, показана за лечение или профилактика на дадена болест или състояние^35,36.

За неправилна или неподходяща употреба се говори, когато използваният медикамент е неефективен, не е показан за лечение на болестта или няма необходимост от удвояване на терапията¹⁴.

Свръхупотребата представлява използването на медикамента в повече от предписаното, което е наблюдавано при половината от пациентите с ХОББ по време на респираторен дистрес^17,27. Истинската честота на свръхупотребата при болните с ХОББ е слабо проучена, за разлика например от свръхупотребата на β₂-агонисти при лицата с астма². Calverly et al. в свое изследване съобщават за средно по едно допълнително инхалиране през деня и половин през нощта 2 седмици преди и 2 седмици след самата ЕКЦ на ХОББ, независимо от тежестта на болестта³⁷. В противовес на наблюдаваната по време на ЕКЦ свръхупотреба на медикаментите, при някои пациенти е установено поведение на намаляване на дозата на лекарството, когато се чувстват добре, което от своя страна често води до недостатъчна употреба¹⁸.

Не са много литературните данни, показващи връзки между специфични фактори и някой от видовете непридържане при пациентите с ХОББ². Най-често срещаният вид непридържане е недостатъчната употреба^18,36. Неправилната употреба се среща по-често при лицата над 65 г. с полипрагмазия (използващи 2 или повече лекарства)¹⁴. Фактори като бяла раса, нисък годишен доход, използване на повече от 6,8 (±2) медикамента и липсата на облекчение на здравословното състояние са свързани с ненужна употреба на даден медикамент². При възрастните хора голямата независимост и самоувереност са свързани със слабото придържане към терапевтичния режим³⁸. Липсата на ефективност и на необходимост от приложение на медикамента са двете основни причини за неподходяща употреба^2,14,39. За щастие, инхалаторните медикаменти не са сред първите 5 неподходящо използвани медикаменти при лицата над 65 г., но при 30% от пациентите в първичната практика например не са били установени ясни индикации за приложението на ИКС^2,39,40.

При пациентите с ХОББ недостатъчната употреба се последва от свръхупотреба или неправилна употреба на инхалаторното устройство. Недостатъчната употреба може да е спорадична или системна. Независимо дали причината за недостатъчна употреба е забравяне на редовната доза или промяна в дозовия режим, пациентите с недостатъчна употреба са с висок риск за свързана с придържането болестност². Въпреки че неправилната и неподходящата употреба често се наблюдават едновременно у един и същи пациент, не е установена корелация между тях¹⁴.

За определяне на клиничната ефективност на медикаментите е необходимо да се оцени крайният резултат от дейстивието им – белодробна функция, честота на ЕКЦ, смъртност². Натрупаните до момента данни показват статистически значимо подобрение на ФЕО₁ и общото здравословно състояние следствие на употребата на ДДБА и ИКС^41,42. В рандомизирани проучвания е показано значително подобрение на ФЕО₁ следствие приложението на комбинацията ИКС/ДДБА, а добавянето на дългодействащ антихолинергик (ДДАХГ) допълнително подобрява белодробната функция^43-45. Комбинацията ИКС/ДДБА значително намалява честотата на ЕКЦ, хоспитализациите и смъртността, употребата на краткодействащ β₂-агонист (КДБА) и нощните събуждания по този повод^43,45-52.

Бързото начало на действието на използвания фармакологичен агент също повлиява придържането към терапевтичните режими. Счита се, че усещането от пациента на бързото начало на действието на използвания медикамент може да го/я накара да продължи да приема ежедневно предписаното му лечение. От разпространените на пазара продукти с бързо начало (в рамките на 5 минути) са indacaterol, glycopyrronium и formoterol, докато при tiotropium, aclidinium и salmeterol действието започва в рамките на около 30 минути⁵³.

Страничните ефекти на лекарствата са друг фактор, водещ до лошо придържане. По литературни данни 90% от болните с ХОББ са имали подобни ефекти⁴³. Най-често съобщаваните странични ефекти, оказващи негативно влияние върху придържането, са повишен риск от пневмонии поради употребата на ИКС, епизод на ЕКЦ, орална кандидоза, назофарингит, дрезгав глас, инфекции на горните дихателни пътища^43,44,46. Внимателното обяснение, което лекуващият лекар дава на пациента с ХОББ за очакваните ползи от приложението на изписания медикамент, е начин да се осигури добро придържане към терапията. На пациента трябва да се разяснят и вероятните странични ефекти, които биха могли да се наблюдават при употребата на изписаното му лекарство и начинът на справяне с тях. Необходимо е пациентът да се инструктира да съобщи на лекуващия си лекар за наблюдаван страничен ефект, за да може наложилата се по този повод промяна в терапията да е съобразена с действащите ръководства. Това особено важи за т.нар. електронни пациенти, които се информират за използваните от тях медикаменти от интернет сайтовете и вземат едностранно решение относно лечението с тях.

Видът на използвания медикамент също оказва влияние върху придържането към терапията². По данни на Dolce et al. най-ниско е придържането към лечебен режим, включващ инхалаторни антихолинергици, следвано от инхалаторни симпатикомиметици, теофилин, кортикостероиди и антибиотици¹⁷. Обяснение за това може да се открие във възможността на медикаментите бързо да облекчат симптомите на болния и в профила им на безопасност. Комплайънсът към кортикостероидите е по-слаб от този към бронходилататорите заради невъзможността им бързо да облекчат симптомите на пациентите. От друга страна, пациентите имат добро придържане към лечение с перорални кортикостероиди и антибиотици, защото те най-често се предписват за кратък период от време. Освен това, тъй като тези медикаменти се използват за лечение на остро настъпили симптоми, пациентите считат, че те са по-спешни и необходими².

На болните с ХОББ често се предписват лекарства с различни дозови режими – 5 до 8 перорални и инхалаторни медикамента². По данни на James et al. 50% от пациентите с ХОББ не приемат лекарствата си по начина, по който са предписани²¹. Пациентите на дозов режим до 4 приема дневно, приемащи 70% от предписаната им доза, и пациентите на 5-кратен дозов режим, приемащи 60% от предписаната им доза, се считат за зле придържащи се към лечението^54,55. В изследване на Libby et al. е установено, че честотата на дозиране и разнообразието в дозите са фактори, усложняващи приема на медикаментите. За намаляване на тази сложност те препоръчват при всички хронични болести намаление на честотата на приемите⁵⁶. Връзката между доброто придържане към лечението и по-малката честота на приемане на медикаментите е изследвана в редица обзори и мета-анализи при много хронични болести⁵⁷. В свой обзор Saini et al. установяват, че пациентите с хронични болести са по-склонни да спазват лечебни режими с еднократен прием на медикамента, отколкото такива с дву- или трикратен прием⁵⁸. В ретроспективно проучване на Toy et al. е изследвано придържането към терапията на 55076 пациента с ХОББ за период от 12 месеца. Придържането, изследвано като процент дни, през които пациетът е приемал назначените лекарства, е било както следва: 43,7% за лечебни режими с еднократен прием, 37% за такива с двукратен прием и 23% за схеми с трикратен прием на медикаментите⁵⁹. Пациентите, използващи повече инхалаторни устройства, имат повече ЕКЦ и изразходват повече финансови средства на здравеопазната система, в сравнение с пациентите, използващи само един инхалатор⁶⁰. Няколко проучвания са показали, че пациентите с ХОББ предпочитат и имат по-голямо придържане към лечение с комбинация от медикаменти в едно инхалаторно устройство^61-63.

Използваните инхалаторни устройства имат редица предимства и недостатъци. Най-често те се предписват, като се следва правилото за клинична и икономическа ефективност на медикамента и устройството, но понякога изборът на медикамент/устройство може да бъде повлиян от клинично незначими или неподкрепени с доказателства фактори. Възможността на пациента да използва предписаното му устройство влияе върху придържането, тъй като от нея зависи клиничната ефективност на лекарството². Въпреки че се придържат към предписаното лечение, болните могат да използват неправилно инхалатора си, за което значение има дизайнът му^64-67. Техниката, с която пациентът използва устройството, е процес, обхващащ предишния опит на лицето с други устройства, обучението на пациента за работа с предписания инхалатор, възможността и сръчността да борави с инхалатора². Анализ на най-честите грешки на болните при употреба на инхалаторните устройст­ва показва, че 89% от пациентите допускат поне една грешка при инхалиране, като 69,6% „не продължават да инхалират бавно след задействане на инхалатора“, а 65,8% считат, че най-трудно за тях е да „издишат дълбоко преди инхалиране“. Пациентите, използващи pMDI, допускат по-малко грешки от тези, използващи DPI^2,30. По отношение на основните фактори, които пациентите изтъкват като значими за тяхното предпочитание към един или друг инхалатор, това са хигиената на инхалатора и наличието на ясни инструкции за употреба. Други важни, от гледна точка на пациентите, фактори са лесната употреба, възможност лекарството да се приеме бързо, лесната употреба по време на ЕКЦ, усещането в ръката, лесното премахване на капачката⁶⁸.

Съпротивлението на инхалатора също допринася за недостатъчното инхалиране на медикамента при бол­ните с ХОББ. С годините се е оформила тенденция към увеличаване на съпротивлението на инхалторите, а както вече бе посочено, пациентите предпочитат устройството да им позволява бързо да инхалират лекарственото вещество^2,68. Също така, пациентите в крайните стадии на болестта е възможно да не могат да активират инхалатора си поради нисък инспираторен поток, което създава пречка лекарството да достигне белите дробове⁶⁹. Постигнатото ниво на инспираторен поток зависи от най-ниското съпротивление, което устройст­вото създава спрямо въздушния поток по време на инхалиране (табл. 1)⁷⁰. Различните нива на съпротивление спрямо въздушния поток при отделните устройства е причина за различен отговор спрямо инспираторното усилие при едно и също ниво на потока. Дори и при нисък поток лекарството трябва да освобождава подходящо количество фини частици, за да гарантира хомогенното им  диспергиране в малките дихателни пътища⁴. Фракцията фини частици, отделена от Breezhaler, Respimat и Turbohaler, надхвърля 40% от вложения продукт, докато Genuair и Handihaler отделят съответно 30% и 9,8%, а Diskus – между 14 и 24%^71,72. Инспираторният поток и способността на пациента за координация между задействането на устройството и инхалацията са сред основните критерии, насочващи лекаря към използването на определен вид устройство (табл. 2)⁷³.

аблица 1. Характеристика на устройствата, оказващи влияние върху доставката на медикамента

Таблица 2. Съвместимост на инхалаторите с инспираторния поток на пациента и способността за координация между задействането и инхалацията

Възможността пациентът да провери (визуално, вкусово, слухово) дали е инхалирал дозата медикамент също е определяща за придържането. Повечето устройства притежават броячи или цветни индикатори, показващи оставащите дози, или медикаментът е в прозрачни капсули, което позволява на болния зрително да се увери, че е приел дозата, или при задействането на инхалатора се създава звуков ефект, траещ до края на инхалирането, или към лекарственото вещество е добавено друго, променящо вкуса (най-често към сладък) в устата на болния по време на инхалиране⁷⁴.

Обзервационните проучвания в реални условия (real life) са показали, че неправилната употреба на pMDI и DPI води до значими клинични разлики между двете устройства². Възрастните пациенти с ХОББ предпочитат малообемни небулизатори по отношение на ефективност пред pMDI и по отношение на приемливост⁷⁵. Лечение с малообемни небулизатори се предписва на пациенти, които ги предпочитат или имат затруднение с координацията при използването на pMDI и DPI. Данните показват, че 98% от анкетираните болни усещат ползите от използването на малообемни небулизатори (подобрено дишане, по-голяма самоувереност, по-малка необходимост да търсят контакт с личния си лекар) спрямо pMDI и DPI, въпреки недостатъците им (по-дълго време на инхалиране с небулизатора, почистване на устройството)⁷⁶. От друга страна, малообемните небулизатори са трудно преносими, за разлика от pMDI и DPI, поради което последните са по-удобни за употреба от амбулаторните пациенти извън дома². Идеалният инхалатор трябва да осигурява възпроизводимост на дозите, да може да фунционира при нисък инспираторен поток, да има ниско съпротивление спрямо инхалирането, да отделя голям процент фини частици и да има възможност за проверка на доставената доза⁴.

Придържането към терапията зависи и от цената на медикамента/инхалатора. Както бе споменато, ниският годишен доход заедно с полипрагмазията са причина за непридържане или слабо придържане към предписаното лечение². За пациентите с ХОББ, особено тези, приемащи и други лекарства за придружаващите болести (най-често хора в пенсионна възраст), възможността за реимбурсиране от здравно-осигурителното дружество на предписания им инхалатор/медикамент е важен стимул да го употребяват. В България НЗОК реимбурсира за ХОББ на 100% КДБА и комбинираните медикаменти, съдържащи ИКС, и на 75% бронходилататорните медикаменти⁷⁷.

Пациентите с ХОББ с недостатъчно придържане към терапията са със слабо разбиране за болестта си, за възможностите за лечение, показват ниско ниво на удовлетворение и вяра в лекуващия лекар и разчитат повече на природни лекарства¹⁸. Също така те считат, че лечението на ХОББ е някаква мистерия и имат ниско доверие на лекарствената терапия^18,78,79. Осведомеността на пациентите за тежестта на болестта им и обективизирането на тази тежест могат да предскажат степента им на придържане към терапията. Най-тежко болните пациенти са с висок риск за непридържане към лечението⁸⁰.

Депресията, която се наблюдава често при болните с ХОББ, допълнително усложнява придържането им към терапията. Депресивните пациенти с ХОББ са с по-нисък комплайънс към лечебните режими, физическата активност, диетичния режим, свързаното със здравето поведение, ваксинациите⁸⁰. По-вероятно е хронично болните да се придържат към предписаната им терапия, ако имат доверие на лекуващия лекар, ако са налице доказателства за ефективността на лечението и ако то не предизвиква стресиращи или плашещи странични ефекти, които надделяват над ползите. Освен това пациентите предпочитат лечебните схеми да не нарушават ежедневните им активности и да не оказват значително влияние върху индивидуалното им чувство за идентичност⁸¹.

Степента на трудност на употреба на някои медикаменти/инхалатори и удовлетвореността от споделената от лекаря информация за болестта са най-важните фактори, корелиращи с придържането към терапията за ХОББ. Нивото на удовлетвореност на пациента зависи от адекватната комуникация между него и лекуващия го лекар. Така например, промяната в честотата на прием на медикамента (повишаване на броя инхалации по време на ЕКЦ и намаляването им след това) е объркващо за бол­ния и причина той/тя да не предприеме никакви действия, когато настъпи епизод на ЕКЦ. Тъй като пациентите с лошо придържане към лечението, в сравнение с тези с добро придържане, съобщават, че са значително объркани по отношение на медикаментите, които трябва да приемат, необходимо е предоставящите здравни грижи лица (лекари, медицински сестри) да прекарват повече време с тях, за да им дават нужните разяснения, особено на по-възрастните пациенти и тези с полипрагмазия¹⁸. Включването в обучителни програми за работа с инхалаторните устройства е метод за подобряване на придържането към лечението. По-ефективно обучение се провежда в малки групи пациенти, в сравнение с големи, така също директният контакт е за предпочитане пред записаните на видео инструкции⁸².

Проведени са изследвания, които показват някои демографски особености, оказващи влияние върху придържането на пациентите към терапията за ХОББ². Така например, добро придържане е наблюдавано сред представителите на бялата раса, сключилите брак, неупотребяващите тютюневи изделия и алкохол, лицата с нива на серумния теофилин над 9 pg/ml, болните с тежка диспнея и намален ФЕО₁. Пациентите, които се придържат добре към небулизиращата терапия, са по-възрастни, по-добре образовани, водят улегнал начин на живот и редовно ходят на преглед⁷⁸. От друга страна, по-младите пациенти по-рядко изпълняват повтарящите се прескрипции на медикаментите, като това се наблюдава по-често при мъжете, в сравнение с жените^83-85. Мъжете се презапасяват по-често, в сравнение с жените⁸⁶. По-възрастните пациенти срещат повече затруднение при използването на инхалаторните устройства в сравнение с по-младите, но не е наблюдавана разлика в грешките между мъжете и жените³⁰. Мъжете използват pMDI по-правилно в сравнение с жените, а непушачите имат по-правилна техника на инхалиране, в сравнение с пушачите⁸⁷.

Обобщеният образ на непридържащия се към лечебните схеми пациент с ХОББ изглежда така: той/тя е в напреднала възраст, активен пушач/ка, страда от лека – умерена ХОББ, приема много лекарства за придружаващи болести, живее сам/а и е депресиран/а, не е наясно с тежестта на болестта си или не иска да се види с такава болест, намира оправдание за или скрива симптомите си, не желае да следва дългосрочни терапевтични програми, има документация за болестта си и знае, че трябва да приема специфични лекарства за нея, но не предпирема никакви действия и критикува всяко фармакологично лечение¹⁸.

Непридържащите се пациенти могат да се разделят на 6 фенотипа: 1) пациенти, считащи лечението си за твърде сложно; 2) пациенти с погрешни схващания; 3) пациенти, които не са наясно с важността на спазването на прескрипциите; 4) пациенти, съмняващи се в ефективността на лекарствата си; 5) невнимателни пациенти и 6) пациенти, които вярват, че усилията, изискващи се от тях за спазване на терапията, надхвърлят ползите от нея⁴.

• Придържането към терапията е от съществено значение за лечението.
• Отговорност за придържането имат както пациентът, така и лекарят, предписал лечението.
• Факторите, влияещи върху придържането, са много, но могат да се групират като отнасящи се до предписаното лекарство, отнасящи се до пациента и отнасящи се до лекаря.
• Факторите, касаещи медикамента, включват типа на инхалаторното устройство, степен на сложност на работата с него, ефективност на медикамента/ите в инхалатора.
• Факторите, касаещи пациента, включват пол, раса, възраст, ниво на образование, икономическо състояние, наличие на придружаващи болести, пушачески статус, честота на екзацербациите на ХОББ.
• Факторите, касаещи лекаря, включват комуникативни умения, способност да изслушва пациента, способност да обяснява начина на употреба на инхалатора, способност да изгради доверие у пациента към предписаното от него лечение.

Литература:

1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2015, available at: www.goldcopd.org
2. Restrepo RD, Alvarez MT, Wittnebel LD, et al. Medication adherence issues in patients treated for COPD. Int J COPD 2008; 3(3): 371-384
3. Snider GL. Distinguishing among asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest 1985; 87(Suppl.1): 35S-39S
4. Sanduzzi A, Balbo P, Candoli P, et al. COPD: adherence to therapy. Multidisciplinary Resp Med 2014; 9: 60
5. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. Compliance in healthcare. 1979; Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press. p 1-7
6. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353(5): 487-497
7. Braido F, biardini I, Sumberesi M, et al. Obstructive lung diseases and inhaler treatment: results from a national public pragmatic survey. Respir Res 2013; 14: 94
8. World Health Oraganization. Adherence to long-term therapies. Evidences for action. 2003; Geneva: World Health Organization
9. Atkins PJ. Dry powder inhalers: an overview. Respir Care 2005; 50: 1304-1312
10. Anderson P. Use of Respimat Soft Mist Inhaler in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006; 1: 251-259
11. Lavorini F, Corrigan CJ, Barnes PJ, et al. Retail sales of inhalation devices in European countries: So much for a global policy. Resp Med 2011; 105: 1099-1103
12. Molimard M, Raherison C, Lignot S, Depont F, Abouelfath A, Moore N. Assessment of handling of inhaler devices in real life: an observational study in 3811 patients in primary care. J Aerosol Med 2003;16:249e54
13. Krigsman K, Moen J, Nilsson JL, et al. Refill adherence by the elderly for asthma/chronic obstructive pulmonary disease drugs dispensed over a 10-year period. J Clin Pharm Ther 2007; 32: 603-11
14. Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al. Polypharmacy and prescribing quality in older people. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516-23
15. Windsor BA, Green LW, Roseman 3M. Health promotion and maintenance for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a review. J Chronic Dis 1980; 33: 5-12
16. Kaplan RM, Toshima MT, Atkins CJ, et al. Behavioral interventions for patients with COPD. In O’Keene JK, Shumaker SA (eds). Adoption and Maintenance of Behavior for Optimal Health. 1990; New York: Springer.Verlag
17. Dolce JJ, Crisp C, Manzella B, et al. Medication Adherence Patterns in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest 1991; 99: 837-41
18. George J, Kong DC, Thoman R, et al. Factors associated with medication nonadherence in patients with COPD. Chest 2005; 128: 3198-204
19. Krigsman K, Nilsson JL, Ring L. Adherence to multiple drug therapies: refill adherence to concomitant use of diabetes and asthma /COPD medication. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 1120-8
20. Krigsman K, Lars JG, Ring L. Refill adherence for patients with asthma and COPD: comparison of a pharmacy record database with manually collected repeat prescriptions. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 441-8
21. James PNE, Anderson JB, Prior JG, et al. Patterns of drug taking in patients with chronic airflow obstruction. Postgrad Med J 1985; 61: 7-10
22. Cochrane GM. Therapeutic compliance in asthma: its magnitude and implications. Eur Respir J 1992; 5: 122-24
23. Haupt D, Krigsman K, Nilsson JL. Medication persistence among patients with asthma/COPD drugs. Pharm World Sci 2008; 5 Feb [Epub ahead of print]
24. Chryssidis E, Frewin DB, Frith PA, et al. Compliance with aerosol therapy in COPD. NZ Med J 1981; 250: 375-77
25. Taylor DR, Kinney CD, McDevitt DC. Patients compliance with oral theophylline therapy. Br J Clin Pharm 1984; 17: 15-20
26. Dompeling E, Van Grunsven PE, Van Schayck CP, et al. Treatment with inhaled steroids in asthma and chronic bronchitis: longterm compliance and inhaler technique. Fam Pract 1992; 9: 161-66
27. Bosely CM, Parry DT, Cochrane GM. Patient compliance with inhaled medication. Does combining beta agonists with corticosteroids improve compliance? Eur Respir J 1994; 7: 504-9
28. Crompton GK. The adult patient’s difficulties with inhalers. Lung 1990; 168(Suppl): 658-62
29. Thompson J, Irvine T, Grathwohl K, et al. Misuse of metered-dose inhalers in hospitalized patients. Chest 1994; 105: 715-17
30. Van Beerendonk I, Mesters I, Mudde AN, et al. Assessment of the inhalation technique in outpatients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease using a metered-dose inhaler or dry powder device. J Asthma 1998; 35: 273-79
31. van der Palen J, Kerkhoff AHM, et al. Evaluation of the effectiveness of four different inhalers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 1183-87
32. van der Palen J, Klein JJ, Schildkamp AM. Comparison of a new multidose powder inhaler (Diskus/Accuhaler) and the Turbohaler regarding preference and ease of use. J Asthma 1998; 35: 147-52
33. Hesselink AE, Penninx BW, Wijnhoven HA, et al. Determinants of an incorrect inhalation technique in patients with athma or COPD. Scand J Prim Health Care 2001; 19: 255-60
34. Serra-Battles J, Plaza V, Badiola C, et al. Patients reception and acceptability of multidose dry powder inhalers: a randomized cross-over comparison of Diskus/Accuhaler with Turbohaler. J Aerosol Med 2002; 15: 59-64
35. Lipton  HL, Bero LA, Bird JA, et al. Undermedication among geriatric outpatients: Results of a randomized control trial. Ann Rev Gerontol Get 1992; 12: 95-108
36. Harrow BS, Strom BL, Gans JA. Impact of pharmaceutical underutilizations: a study of insurance drug data. J Am Pharm Asoc (Wash) 1997; NS37: 511-6
37. Calverly PM, Pauwels DR, Löfdahl CG, et al. Relationship between respiratory symptoms and medical treatment in exacerbations of COPD. Eur Respir J 2005; 26: 406-13
38. Insel KC, Reminger SL, Hsiao CP. The negative association of independent personality and medication adherence. J Aging Health 2006; 18: 407-418
39. Hajjar E, Hanlon JT, Sloane RT, et al. Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1518-23
40. Lucas A, Smeenk F, Smeele I, et al. Overtreatment with inhaled corticosteroids and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Fam Pract 2008; [Epub ahead of print]
41. Appleton S, Poole P, Smith B, et al. Long-acting beta2-agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19: 3:CD001104
42. Yang IA, Fong KM, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2:CD002991
43. Calverly PM, Anderson JA, Celli B, et al; TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775-89
44. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4:CD003794
45. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Canadian Thoracic Society/Canadian Respiratory Clinical Research Consortuim. Tiotropium in Combination with Placebo, Salmeterol, or Fluticasone-Salmeterol for Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Intern Med 2007; 146: 545-55
46. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4:CD006829
47. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4:CD006826
48. Mahler DA, Wire P, Horstman D, et al. Effectiveness of fluticasone propionate and salmeterol combination delivered via the Diskus device in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-91
49. Hananina NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest 2003; 124: 834-43
50. Calverly PM, Bonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 22: 912-9
51. Calverly P, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized control trial. Lancet 2003; 361: 449-56
52. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesnide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74-81
53. Colthrpe P, Voshaar T, Kieckbusch T, et al. Delivery characteristics of a low-resistance dry-powder inhaler used to deliver the long-acting muscarinic antagonist glycopyrronium. J Drug Assess 2013; 2: 11-16
54. Moriskey D, Green L, Levine D. Concurrent and predictive validity of a self reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74
55. Bosley CM, Corden ZM, Rees PJ, et al. Psychological factors associated with use of home nebulized therapy for COPD. Eur Respir J 1996; 9: 2346-50
56. Libby AM, Fish DN, Hosokawa PW, et al. Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease. Clin Ther 2013: 35(4): 385-398
57. Albertson TE, Harper R, Murin S, et al. Patient considerations in the treatment of COPD: focus on the new combination inhaler imeclidinium/vilanterol. Patient Preference and Adherence 2015; 9: 235-242
58. Saini SD, Schoenfeld P, Kaulback K, et al. Effect of mediation dosing frequency on adherence in chronic diseases. Am J Manage Care 2009; 15(6): e22-e33
59. Toy EL, Beaulieu NU, McHale JM, et al. Treatment of COPD: relationships between daily dosing frequency, adherence, resource use, and costs. Respir Med 2011; 105(3): 435-441
60. Yu AP, Guérin A, Leon DP, et al. Clinical and economic outcomes of multiple versus single long-acting inhalers in COPD. Respir Med 2011; 105(12): 1861-1871
61. Rascati KL, Akazawa M, Johnsrud M, et al. Comparison of hospitalizations, emeregency dpartment visits, and costs in a historical cohort Texas Medicaid patients with chronic obstructive pulmonary disease, by initial medication regimen. Clin Ther 2007; 29(6): 1203-1213
62. Olszanecka-Glinianowicz M, Almgren-Rachtan A. The adherence and illness reception of patients diagnosed with asthma or chronic obstructive pulmonary disease treated with polytherapy using new generation Cyclohaler. Postepy Dermatol Alergol 2014; 31(4): 235-246
63. Delea TE, Hagiwara M, Dalal AA, et al. Healthcare use and costs in patients with chronic bronchitis initiating maintenance therapy with fluticasone/salmeterol vs other inhaled maintenance therapies. Curr Med Res Opin 2009; 25(1): 1-13
64. McFaden ER. Inhaled aerosol bronchodilators. 1986: Baltimore: Williams and Wilkins
65. Brown PH, Lenney L, Armstrong S, et al. Breath-actuated inhalers in chronic asthma: comparison of Diskus and Turbohaler for delivery of beta-agonists. Eur Respir J 1992; 5: 1143-45
66. Woodman K, Bremner P, Burgess C, et al. A comparative study of the efficacy of beclomethasone dipropionate delivered from a breath activated and conventional metered dose inhaler in asthmatic patients. Curr Med Res Opin 1993; 13: 61-9
67. van der Palen J, Kerkhoff AHM. Poor technique in the use of inhalation drugs by patients with chronic bronchitis/pulmonary emphysema. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 1417-22
68. van der Palen J, Eijsvogel M, Kuipers BF, et al. Comparison of the Diskus® Inhaler and the Handihaler® Inhaler Regarding Preference and Ease of Use. J Aer Med 2007; 20: 38-44
69. Hill LS, Slater AL. A comparison of the performance of two modern multidose dry powder asthma inhlaers. Respir Med 1998; 92(1): 105-110
70. Borgstroem L, Asking L, Thorsson L. Idealhalers or realhalers? A comparison of Diskus and Turbohaler. Int J Clin Pract 2005; 59: 1488-1495
71. Magnussen H, Watz H, Zimmermann I, et al. Peak inspiratory flow through the Genuair inhaler in patients with moderate or severe COPD. Respir Med 2009; 103(12): 1832-1837
72. Newman SP, Sutton DJ, Segarra R, et al. Lung deposition of aclidinium bromide from Genuair, a multidose dry powder inhaler. Respiration 2009; 78(3): 322-328
73. Lavorini F., Corbetta L. Achieving asthma control: the key role of inhalers Breathe 2008; 5(2)
74. Pavkov R, Mueller S, Fiebich K, et al. Characteristics of a capsule based dry powder inhaler for the delivery of indacaterol. Curr Med Res Opin 2010; 26(11): 2527-2533
75. Balzano G, Battiloro R, Biraghi M, et al. Effectiveness and acceptability of a domiciliary multidrug inhalation treatment in elderly patient with chronic airflow obstruction: metered dose inhaler versus jet nebulizer. J Aerosol Med 2000; 13: 25-33
76. Barta S, Crawford A, Robert C. Survey of patients’ views of domiciliary nebuizer treatment for chronic lung disease. Respir Med 2002; 96: 375-81
77. www.nhif.bg/Izmenenie_Pril1_PLS-NZOK_01_11_2015.xls
78. Turner J, Wright E, Mendella L, et al. Predictors of patient adherence to long-term home nebulzer therapy for COPD. The IPPB Study Group. Intermittent Positive Pressure Breathing. Chest 1995; 108: 394-400
79. Incalzi RA, Pedoen C, Onder G, et al. Predicting length of stay of older patients with exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Aging 2001; 13:49-57
80. DiMatteo MR, Haskard KB, Williams SL. Health beliefs, disease severity, and patient adherence: a meta-analysis. Med Care 2007; 45: 521-8
81. Strauss AL, Glaser BG. Chronic illness and the quality of life. 1975: St. Louis: Morsby
82. van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH, et al. Evaluation of the long-term effectiveness of three instruction models for inhaling medicines. Patient Educ Couns 1997; 32: S87-S95
83. Rovelli M, Palmeri D, Vossler E. Noncompliance in organ transplant recipients. Transplant Proc 1989; 21: 833-4
84. Rand CS, Nides M, Cowles MK, et al; for the Lung Health Study Research Group. Long-term metered-dose inhaler adherence in a clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 195; 152: 580-88
85. Leventhal EA, Crouch M. Are there differentials in perceptions of illness across the life-span? In Ptrie KJ, Weinman J (ed). Perceptions of health and illness. 1997; Amsterdam: Harwood Academic Publishers. p 77-102
86. Anderson K, Melander A, Svensson C. Repeat prescriptions: refill adherence in relation to patient and prescriber characteristics, reimbursement level and type of medication. Eur J Public Health 2005; 15: 621-6

87. Luk H, Chan P, Lam F, et al. Teaching chronic obstructive airway disease patients using a metered-dose inhaler. Chin Med J 2006; 119: 1669-72