Поведение при инфекции на горни и долни дихателни пътища в детска възраст.
Използвани съкращения
АБ – антибиотик/ци
ГДП – горни дихателни пътища
ЕТ – Евстахиева тръба
НФТ – назофарингеална тонзила
ОБРС – остър бактериален риносинуит
ОСО – остър среден отит
ОСОИ – остър среден отит с излив
Едни от най-често срещаните заболявания в клиничната практика на педиатрите и общопрактикуващите лекари са острите възпалителни заболявания на горни дихателни пътища (ГДП). Те заемат значителен дял от регистрираните прегледи в спешните кабинети и са сред най-честите причини, поради които родителите търсят помощ от специалистите по ушни и носно-гърлени (УНГ) болести. Посещението на децата в детските заведения (ясли, детски градини и училища) увеличава значително риска от заразяване с най-често срещаните вирусни и/или бактериални причинители. Честата експозиция в комбинация с физиологични особености на децата и степента на развитие на имунната система в тази ранна възраст, както и невъзможността за съзнателен контрол и носене на индивидуални средства за защита обуславя голямата честота на разпространение на тези заболявания, някои от които с епидемичен характер. В настоящия обзор е направен опит на базата на критичен анализ на литературните източници в световен мащаб за последните 10 години да се обобщят и систематизират препоръките за диагностика и лечение на острите възпалителни заболявания на ГДП, като основните послания са насочени към общопрактикуващите лекари и педиатри за подпомагане на тяхната ежедневна клинична дейност. По този начин биха могли да намалеят в значителна степен грешките в диагностиката на възпалителните заболявания в детска възраст, както и неподходящата употреба на антибиотици (АБ), което би могло да увеличи в значителна степен ефективността на лечението. Същевременно тези препоръки могат да помогнат на колегите да насочат навреме техните пациенти към специалистите по УНГ болести за провеждане на адекватно болнично и/или хирургично лечение с цел навременно профилактиране на потенциалните усложнения. Имайки предвид, че голяма част от възпалителните заболявания на ГДП имат сходна етиология и патогенетични механизми на развитие, акцентът на настоящия обзор е поставен върху най-често срещаната клинична патология в детска възраст – остър среден отит, остър риносинуит, остър тонзилофарингит (тонзилит), които са обособени в отделни раздели. Разгледани са някои от клиничните особености в протичането на отделните нозологични единици в детска възраст, възможните грешки в интерпретирането на микробиологичните изследвания, изведени са водещите клинични симптоми и са систематизирани и обобщени препоръките за тяхното лечение. През март 2020 година СЗО обяви глобална пандемия от коронавирусна инфекция (SARS-COV-2), предизвикваща генерализирано заболяване – COVID-191. В условия на пандемия и усложнена епидемиологична обстановка в световен мащаб се промениха някои от препоръките на научните дружества за диагностика и лечение на по-голяма част от заболяванията в оториноларингологичната практика. В настоящата разработка ще бъдат представени в систематизиран вид някои от тези препоръки към медицинските специалисти, пряко ангажирани с диагностицирането и лечението на най-честите остри възпалителни болести на ГДП в детска възраст, както и някои съвети за работа в извънредни епидемиологични условия.
Остър среден отит
Острият среден отит (ОСО) протича с бимодален пик на развитие на заболеваемостта в детска възраст2. Първият пик се наблюдава във възрастта до 2 години, като честотата на заболяването се свързва с анатомичните особености на Евстахиевата тръба (ЕТ). Тя е по-къса, по-широка и по-хоризонтално разположена, което благоприятства навлизането на микроорганизмите от назофаринкса, особено когато детето е в легнало положение (в късните вечерни или ранните сутрешни часове) и най-често се събужда с остра болка в засегнатото ухо. Децата, които развиват остър среден отит до навършване на 6 месечна възраст, в голяма степен са предразположени към чести възпаления на средното ухо, докато тези, развили за първи път ОСО след 3 годишна възраст, изключително рядко развиват рецидив. Вторият пик на заболяването е между 5 и 7 години, което в голяма степен се асоциира с хипертрофията на назофарингеалната тонзила (НФТ), която физиологично достига максимален размер през този период и води до нарушена вентилация на средното ухо. След този период, бавно и постепенно НФТ търпи обратно развитие до навършване на 17-18 годишна възраст, което е съпроводено от разреждане на честотата на ОСО. Някои проучвания подчертават като рисков фактор за развитието на ОСО не само посещението на детски заведения, но и броят на децата в група, когато е повече от 63. От друга страна, се наблюдава изместване на пика на заболеваемостта при децата, които за първи път посещават детско заведение между 3 и 4- годишна възраст, когато реално е осъществен за първи път чест контакт с други потенциални носители и/или болни деца, което индиректно подчертава значимостта на този фактор за патогенезата на ОСО4. В някои случаи може да се развие отит с излив в средното ухо, без белези на активно възпаление, т.нар. остър среден отит с излив (ОСОИ). Този процес може да предшества развитието на ОСО като етап от неговото развитие или да се появи като следствие, след приключване на остро възпаление на лигавицата на средното ухо. Алтернативно, ОСОИ може да се развие de novo, без белези на предшестващо възпаление, вследствие на чести рецидивиращи възпалителни процеси в назофаринкса. Независимо че се среща доста често в детска възраст, ОСОИ нерядко търпи спонтанно обратно развитие в рамките на около 2 месеца, най-често през пролетта и лятото, когато рязко спада и честотата на възпалителните заболявания на ГДП5.
Сред най-честите предразполагащи фактори в детска възраст, които увеличават риска от развитие на ОСО, са: кранио-фациални малформации, генетична предиспозиция, имунен дефицит, честата употреба на биберон, ранно преминаване към захранване с адаптирани млека, гастро-езофагиален рефлукс и др.6. Независимо че началото на ОСО се свързва много често с различни вирусни причинители (риновируси, респираторно синцитиални вируси, аденовируси, инфлуенца вирус и др.), развитието впоследствие на бактериална суперинфекция с някои от следните микроорганизми – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis, наричани шеговито в оториноларингологичната практика „светата троица“, определя острия среден отит основно като бактериален възпалителен процес7,8. ОСО се характеризира с бързо начало, белези на възпаление и излив в кухината на средното ухо. Белезите на възпаление включват: в ранните фази – хиперемия, а впоследствие – инфилтриране на тъпанчевата мембрана, в някои случаи спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана и изтичане на гноевиден секрет от кухината на средното ухо. Водещи клинични симптоми при децата са раздразнителност и често пипане на ушите (при по-малките деца), болка и висока температура, които при появата на спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана и изтичане на гноевиден секрет значително се подобряват. От отоскопската картина наличието на инфилтрирана тъпанчева мембрана с матов оттенък, деформация (или заличаване) на светлинния рефлекс, наличие на перфорация и изтичане на гноевиден секрет насочват лекаря към диагнозата ОСО.
При консервативното лечение на ОСО се взимат под внимание редица фактори: възраст на детето, тежестта на болестта, риска от усложнено протичане, както и възможността за проследяване на състоянието. Друг фактор, повлияващ избора на антибиотична терапия, е наличието на антибактериална резистентност, която през последните години предвид масовата употреба на АБ достигна заплашителни размери в световен мащаб. Една от най-честите причини за изграждане на антибактериална резистентност е неадекватната употреба на антибиотични средства в клиничната практика не само от общопрактикуващите лекари и педиатри, но нерядко и от специалисти оториноларинголози. Стремежът към „презастраховане“ с изписването на АБ, дори в случаите на остри вирусни епизоди, изборът на неподходящ АБ, кратката продължителност на лечението или избора на по-ниска терапевтична доза от изписаният АБ са сред най-често допусканите грешки. От друга страна, данните от микробиологичното изследване нерядко са компрометирани от редица фактори. Много често към взимане на секрет за микробиологично изследване се пристъпва на фона на провеждащо се антибактериално лечение, било то системно или локално. Липсата на опит от страна на отделния специалист при взимането на ушен секрет може да опорочи резултата. По-тесният ушен канал при малките деца затруднява взимането на ушен секрет от външния слухов проход, в случаите на изтичане на гноевиден секрет от средното ухо. Употребата на стандартните памучни тампони, които нерядко са с по-голям размер от просвета на самия канал, предполага взимането по-скоро на кожен секрет, което обяснява и големия процент изолирани щамове S. aureus, цитирани от официалния сайт на Българската асоциация на микробиолозите (BulSTAR) за 2018 година (Фиг. 1)9.
Фиг. 1. Етиологична структура – ушен секрет (2018), BulStar
От друга страна, в данните от микробиологичното изследване, публикувани от BulSTAR, няма диференциране на изолираните микроорганизми на базата на нозологичната единица и свързаната с нея клинична патология – екстерна бактериален отит, ОСО, хроничен отит, екстерна микотичен отит (отомикоза) и др. Високият процент на изолираните щамове P. aeruginosa най-често е свързан с така наречените „бански отити“, които са характерни за летните месеци и са асоциирани с възпалителни промени на кожата на външния слухов проход, а не с честите възпалителни заболявания на лигавицата на средното ухо, характерни в детска възраст. Грешки в транспортирането и съхранението на микробиологичния секрет могат да доведат до фалшиво „отрицателни“ резултати. Много често взимането на секрет за изследване със „сух“ тампон (без хранителна среда) се предава за микробиологичен анализ на следващия ден или след няколко дни (уикенд, почивни дни), без да се вземе предвид, че повечето микроорганизми могат да останат живи в рамките на часове, без да бъдат посети върху съответната хранителна среда, в резултат на естествено протичащите процеси на автолиза. Друга много често допускана в клиничната практика грешка е, че в случаите, когато секретът е взет в амбулаторни поликлинични условия, най-често родителите поставят тампона за микробиологично изследване с хранителната среда в хладилник до момента на култивиране в микробиологичните лаборатории, което намалява значително както жизнеспособността на микроорганизмите и шанса за тяхното типизиране, така и последващото определяне на антибиотична чувствителност.
Консервативното лечение на ОСО включва комбинация от разнообразни етиологични (антибиотици), патогенетични (капки за нос) и симптоматични медикаментозни средства (болкоуспокояващи, капки за уши, муколитици, промивки на носа със солеви разтвори и др.). От първостепенно значение за ефективното лечение на ОСО е навременното започване на антибиотичната терапия, изборът на подходящ АБ и определяне на оптималната продължителност на лечението. Във връзка с употребата на АБ в клиничната практика са се оформили два основни подхода – „наблюдение и изчакване“ и „незабавно антибиотично лечение“, които намират приложение в различни педиатрични групи, при които се наблюдава различна степен на изява на тежестта на клиничната симптоматика. Към незабавна антибиотична терапия би трябвало да се премине при деца, по-малки от 2 години, с двустранен ОСО или при деца с перфоративен среден отит и спонтанно изтичане на гноен възпалителен секрет от средното ухо10. Друга важна група деца, при която е задължително преминаване към незабавно стартиране на антибиотичната терапия, дори само при съмнение за ОСО, са децата, по-малки от 6 месечна възраст, с цел да се предотврати развитието на по-сериозни усложнения11. Във възрастовия диапазон от 6-месечна възраст до 2 години, както и при деца, по-големи от 2 години, се преминава към антибиотична терапия, когато ОСО има усложнен ход на протичане и изявени клинични белези. Като препарат на първи избор, независимо от голямата антибиотична резистентност, установена в световен мащаб спрямо основните бактериални причинители на ОСО, се използва амоксицилин в дозировка 80 – 90 mg/kg, разделена на 2 приема. Друг подходящ АБ е комбинацията от амоксицилин/ клавулонова киселина в дозировка на активната съставка 90 mg/kg тегло, разделен на 2 приема. Представителите на групата на макролидите (азитромицин, и кларитромицин) би трябвало да останат като резервни АБ в случаите на алергични изяви спрямо бета лактамите (включително и цефалоспориновия ред). Не бива да се забравя, че техният механизъм на действие е свързан по-скоро с бактериостатичен, отколкото с бактерициден ефект, потискайки бактериалната протеинова синтеза. Не на последно място от значение за клиничната практика е установената в световен мащаб сравнително голяма антибиотична резистентност (до 30%) на по-голямата част от щамовете на Str. pneumoniae и H. Influenzae спрямо макролидите12. Според препоръките на Американската академия по педиатрия препоръчителната продължителност на лечението с АБ при всички деца на възраст под 2 години, както и при всички деца с изразена клинична симптоматика на ОСО, независимо от възрастта, е 10-дневен курс на лечение11. В случаите на усложнено протичане и/или неефективно лечение с перорални АБ, както и при повръщане на АБ от страна на детето, може да се обмисли парентерално приложение на цефтриаксон в дозировка 50 mg/kg.
Имайки предвид, че част от клиничните случаи с ОСО (19% от положителните за Str. pneumoniae, 48% за H. influenza и 78% за M. catarrhalis) показват тенденция към спонтанно обратно развитие още в първите няколко дни от началото на възпалението, дава сериозни аргументи в подкрепа на концепцията за „изчакване и наблюдение“13. Към този тип наблюдение може да се премине в ранните стадии на възпалителния процес, до 48 часа от началото на възпалението, когато има сравнително слабо изразена клинична симптоматика и/или несигурно поставена диагноза. Средно в около 25 % от тези случаи се налага впоследствие включване на АБ между 48 и 72 часa след първичния преглед на детето14.
Обезболяващата терапия е първостепенна задача за клиницистите, ангажирани с лечението на ОСО. Приложението на ацетаминофен е подходящо при деца на възраст над 2 месеца, докато нестероидните противовъзпалителни средства от групата на ибупрофена са приложими при деца, по-големи от 6 месеца. Употребата на капки за уши с локално обезболяващи съставки, като бензокаин, не са доказали ефективност в лечението на ОСО15.
След антибиотичната терапия с най-голяма значимост за постигане на ефективност на консервативното лечение на ОСО е поставянето на назални деконгестанти, които да осигурят адекватна проходимост на ЕТ, с цел адекватна аерация на средното ухо. Колкото и афористично да звучи, по-голямата част от ушните заболявания се лекуват с капки за нос. Продължителността на назалните деконгестанти не бива да превишава 5 до 7 дни, като за деца над 1 годишна възраст са препоръчителни капки с фенилефрин, а след 2-годишна възраст медикаменти от групата на алфа миметиците (ксилометазолинови деривати). В последно време ролята на деконгестантите беше преоценена на базата на медицина на доказателствата, като досега не са намерени данни от рандомизирани проучвания, които подкрепят ефективността на деконгестантите и/или противоалергичните средства при лечението на ОСО в детска възраст11.
Високата концентрация на SARS-COV-2 в назофарингеалната лигавица представлява рисков фактор за епидемично разпространение на COVID-19, особено при клиницистите, пряко ангажирани в процеса на диагностика и лечение на острите заболявания на ГДП-УНГ-специалисти, педиатри и общопрактикуващи лекари16. Наред с препоръчителното голямо разнообразие от индивидуални средства за защита: лицеви маски; респиратори с различни степени на филтрация на въздуха – FFP2/P2 или FFP3/P3 филтър (европейски стандарти), N95 (американски стандарт); предпазни очила; лицеви щитове; защитни костюми; ръкавици и др., се налага и по-добро прецизиране на показанията за инвазивните и хирургическите интервенции в оториноларингологичната практика. Така например, поставянето на тимпаностомни тръбички, оперативните интервенции на средното ухо (мастоидектомия) и др., се препоръчват само за пациенти с потенциален риск от сериозни усложнения (имуносупресивни пациенти), тежки съпътстващи заболявания (лицеви малформации) или сериозни усложнения (тежки адхезивни промени и продължително намаление на слуха от проводен тип, пареза на лицевия нерв, мастоидити, вътречерепни усложнения и др.)17. Някои проучвания на базата на медицина на доказателствата предлагат, когато е необходимо, да се потърси алтернатива на оперативното лечение, да се обсъди включването на малки дози антибиотични средства: например 20 – 40 mg/kg амоксицилин за по-продължителен период (до 6 седмици), като по-високите дози обикновено се прилагат за резистентните щамове Str. pneumoniaе, а в случаите на свръхчувствителност към пеницилиновите АБ-50 mg/kg дневно сулфометоксазол, с цел профилактика на потенциалните усложнения18.
Остър ринит и риносинуит
Терминът „риносинуит“ е събирателно и описателно определение на възпалителните промени, засягащи лигавицата на носните и околоносните кухини, което отразява анатомичната и функционалната връзка между тези структури. Най-често първичната инфекция в ГДП е причинена от вируси с последващо развитие на гнойно възпаление вследствие на бактериална супер-инфекция. Честотата на възпалителните заболявания с вирусна етиология е значително по-висока в детска възраст (от 6 до 21 епизода годишно) в сравнение с честотата при възрастни пациенти (2 – 3 годишно)19. Средната продължителност на една неусложнена вирусна инфекция е около 5 – 6 дни, поради което заболяване с давност повече от 10 дни би трябвало да насочи вниманието на лекуващия лекар към диагнозата остър бактериален риносинуит (ОБРС). За ОБРС говорим при продължителност на оплакванията в рамките на 1 месец, а за хроничен риносинуит при продължителност повече от 3 месеца20. Честотата на риносинуитите в детска възраст се определя на около 7% на фона на общата заболеваемост, а като причина за изписване на антибиотична терапия се нарежда на 5-о място в световен мащаб21.
При ОБРС най-често изолираните микроорганизми са: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniaе. Във връзка със засилената употреба на АБ през последните години беше увеличен значително броят (до близо 90%) на β-лактамаза продуциращите щамове Moraxella catarrhalis, които понякога се изолират в комбинация с нетипизируемите форми на Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniaе – наречени още „trio inferno“22. Според цитирани данни от официалния сайт на BulSTAR за 2018 година, процентното разпределение на изолираните микроорганизми от носен секрет е представено на Фиг. 29.
Фиг. 2. Етиологична структура – носен секрет (2018), BulStar
Голямата честота на изолираните от носния секрет щамове S. aureus по всяка вероятност се свързва с факта, че тези микроорганизми са нормални кожни обитатели, колонизиращи зоната във входа на носа (вестибулум нази) и често са изолирани от микробиологични секрети, взети от среден носов ход при здрави индивиди. Получените данни са на базата на изследване на носен секрет, взет от носните ходове, а не на секрет, взет по време на инвазивни процедури (пункция на максиларен синус/оперативно лечение). Това показва значителни различия в процентното разпределение на евентуалните етиологични фактори за развитие на ОБРС, при сравнение на данните от българските и световните източници.
Широко разпространената сред част от педиатрите и общопрактикуващите лекари опростена представа, че „хрема с лечение минава за 7 дни, а без лечение за 1 седмица“, се отнася единствено и само за острите вирусни риносинуити, които показват тенденция към самоограничаване. Подценяването на рисковете от бактериална суперинфекция и протрахирано протичане може да доведе до развитие на клиничната картина на тежки бактериални риносинуити със сериозни, нерядко животозастрашаващи усложнения (интраорбитални и/или ендокраниални инфекции). В рамките на първите 10 дни от началото на възпалителния процес риносинуитите са неразличими от клиниката на една обикновена вирусна инфекция23. На този етап от развитието на заболяването лечението е строго симптоматично и не се налага включване на антибиотична терапия. Симптоматичната терапия включва представители на различни групи медикаментозни средства, облекчаващи съпътстващата симптоматика. Промивките на носа със солеви (изотонични и хипертронични) разтвори подпомага овлажняването на лигавицата, отмива секрецията в носната кухина, намалява бактериалната колонизация и подобрява дренажа на синусите. Назалните деконгестанти са с ограничено приложение. Средната продължителност на употреба на локалните деконгестанти с α-миметично действие варира от 5 до 7 дни. Пероралните деконгестанти са подходящи само за деца > 12 години и възрастни, поради риска от странични действия – повишено вътреочно налягане, ритъмни нарушения, повишена възбудимост на нервната система и по-трудно заспиване, повишаване на артериалното кръвно налягане и др. През последните години беше установено в експериментални условия потискане на мукоцилиарния клирънс и затрудняване дренажа на околоносните кухини при употреба на комбинирани препарати – деконгестант с противоалергичен препарат. Муколитиците намират приложение основно за намаляване на вискозитета на секрета и подобряване на мукоцилиарния клирънс. Локалните кортикостероиди през годините намират приложение за лечението на острите форми на синуит, предимно при случаите на асоциирано протичане с алергични заболявания (ринит, астма) като съпътстващи и/или предразполагащи фактори. Антибактериалната терапия на неусложнения ОБРС включва като препарат на първи избор амоксицилин в дозировка 45 – 90 mg/kg/24h. При изолиране на β-лактамаза продуциращите бактериални щамове при деца, посещаващи детски заведения, или липса на ефект в първите 72 часа от началото на амоксицилиновата терапия се преминава към потенциран пеницилин (амоксицилин/клавулонова киселина) в дозировка 80 – 90 mg/kg/24h, разделен на 2 приема. Друга група подходящи АБ за лечение на ОБРС биха били представителите на цефалоспорините II генерация (цефуроксим – 30 mg/kg/24h), разделени на 2 приема. Оптималната продължителност на антибиотичната терапия за лечение на ОБРС в детска възраст е 10 дни. При невъзможност за поемане на АБ през устата, проява на странични ефекти от страна на гастроинтестиналния тракт (гадене, повръщане) е подходящо включването на пациента на парентерално (интрамускулно/ интравенозно) приложение на цефтриаксон в дозировъчен режим – 50 mg/kg/24h.
Важно е да се отбележи, че част от симптомите на неусложнения ОБРС се припокриват с първоначалните оплаквания при пациентите с COVID-1917. Снемането на насочена анамнеза за идентифициране на потенциалните рискови контакти със SARS-COV-2, както и фокусирането върху първите клинични изяви на заболяването – кашлица, висока температура, обща отпадналост и рязко настъпила загуба на обонянието, могат да насочват вниманието на клиницистите към диагнозата COVID-19. За по-нататъшното потвърждение/отхвърляне на диагнозата общопрактикуващите лекари и педиатри трябва да насочат тези пациенти към утвърдените и сертифицирани клинични лаборатории за диагностика на COVID-19 по установения от РЗИ ред и строго спазване на противоепидемичните мерки.
Остър тонзилофарингит
Най-честата причина за възпаление на фарингеалната лигавица в детска възраст са не бактериалните, а вирусните инфекции (ентеровируси, коксаки, респираторно-синцитиални, EBV, CMV и др.)24. Около 30 % от всички бактериални фарингити в световен мащаб се дължат на инфекция с бета-хемолитичния стрептокок от група А (Group A Beta-Hemolytic Streptococcus, GABHS), който има изразена сезонна предиспозиция – предимно през зимата и ранна пролет25. Тези данни корелират в известна степен с процентното съотношение на изолираните микроорганизми от гърлен секрет, цитирани от официалния сайт на Българската асоциация на микробиолозите(BulSTAR) за 2018 година (Фиг. 3)9. Тук за съжаление отново не са упоменати какъв процент са безсимптомните носители и каква част са свързани със заболявания с изявена клинична картина, както липсват данни и за възрастовото разпределение на пациентите.
Фиг. 3. Етиологична структура – гърлен секрет – амбулаторно (2018), BulStar
GABHS-асоциираните възпалителни заболявания на ГДП обхващат широк спектър клинични изяви, които варират от възпаление на лигавицата на фаринкса (фарингит), изолирана инфекция на небните тонзили (тонзилит) или комбинация от двете (остър тонзилофарингит). Имайки предвид, че устната кухина не е стерилна, сравнително често в детска възраст (5 – 20 %) се открива безсимптомно GABHS-носителство, което се получава вследствие на стрептококова колонизация на фарингеалната лигавица и най-вероятно се дължи на индивидуалните разлики в локалния и/или системния имунитет26. GABHS-асоциираните възпаления на ГДП се срещат най-често при деца в училищна възраст (между 5 и 15 години) и сравнително рядко (< 15%) при деца под 3 годишна възраст24. GABHS-инфекциите крият потенциален риск от развитието на сериозни усложнения като ревматичен пристъп, остър гломерулонефрит или кардит. GABHS са причинители още на единствената бактериална шарка (скарлатина), сериозни усложнения като перитонзиларния абсцес, както и някои кожни заболявания (еризипел), което определя тяхната голяма социална значимост.
Стрептококово носителство и рецидивиращи инфекции – още в доантибиотичната ера е установено за първи път наличието на клинично здрави индивиди, носители на GABHS в орофарингеалната лигавица, които могат да персистират с години27. Съществуват няколко теории за развитието на GABHS-носителство и неуспех на антибиотичната терапия: 1) наличие на своеобразна симбиоза между GABHS и други нормално съществуващи микроорганизми в устната кухина, които произвеждат β-лактамаза и инактивират действието на пероралните пеницилинови препарати28; 2) способността на някои щамове Streptococcus pyogenes да навлизат интрацелуларно в епителните клетки на устната кухина (подобно на вирусите, осигурявайки защита на стрептококите от действието на АБ, които действат екстрацелуларно. Доказателства за тази инвазивна способност е откриването на GABHS интрацелуларно в хистологични проби от небни тонзили при около 70 % от тонзилектомирани безсимптомни носители, както и в клетъчни култури от респираторни епителни клетки в in vitro условия29,30; 3) способността на по-голямата част от GABHS-щамовете да произвеждат биофилми, като по този начин микроорганизмите са в състояние да преживеят антибиотични концентрации, 10 пъти по-високи от минималната инхибираща концентрация.
Неусложнен стрептококов фарингит – прикрепването към орофарингеалната лигавица и последващото повърхностно развитие на GABHS е напълно достатъчно за развитието на клиничната картина на възпаление, след инкубационен период от 2 – 4 дни. Клинически протича като самоограничаващ се процес с неспецифична симптоматика – внезапно начало, зачервено и болезнено гърло, възможно е наличието на единични петехии по мекото небце, висока температура, най-често двустранна болезнена предна шийна лимфаденопатия, състояние, което много често не може да бъде разграничено от по-често протичащите в детска възраст вирусни фарингити. Развитието на стрептококов фарингит при деца под 3 годишна възраст се среща изключително рядко, нарича се стрептококоза и клинически се проявява с неспецифична слузна или слузно-гнойна секреция от носа, загуба на апетит и субфебрилна температура31.
Стрептококов тонзилит и скарлатина – при обхващане на небните сливици от възпалителни промени и навлизане на GABHS в лимфоидната тъкан се развива картината на остър стрептококов тонзилит, който клинически не се различава съществено от други ангини от бактериален произход. Възпалителните промени на небните тонзили се срещат най-често под формата на тонзилофарингит, а не на изолирана инфекция. Сред оплакванията на преден план изпъква болката в гърлото, която се засилва по време на хранене (одинфагия), състояние, което може да бъде съпроводено със затруднено преглъщане на слюнката. При децата в училищна възраст температурата в повечето случаи е висока (> 38 C), докато при деца под 3 годишна възраст заболяването протича предимно със субфебрилитет. Зачервените и увеличени небни тонзили могат да бъдат покрити с патологични налепи, които не преминават извън границите на тонзиларната тъкан. Увулата често е хиперемирана и оточна. Специфичният за скарлатината „малинов език” се дължи на хипертрофия на фунгиформените папили на езика вследствие на повърхностен глосит. Първоначално езикът е покрит с белезникав налеп („бял малинов език”), а след 4 – 5 дни налепът се десквамира и езикът придобива червеникав вид („червен малинов език”). Скарлатината се среща изключително рядко при деца под 3-годишна възраст. Специфичният скарлатинен обрив се появява на 6-ия ден от началото на острата стрептококова инфекция. Обривът започва от лицето и врата, като зоната около устата остава незасегната от обривните единици. Постепенно в рамките на следващите 24 часа обривът се генерализира, като обхваща последователно гърдите, гърбът и останалата част на тялото.
Като златен стандарт в диагностиката на стрептококовите инфекции се е наложило с годините извършването на прецизна микробиологична диагностика на орофарингеален секрет32. Важно условие за успешно микробиологично изследване е правилното взимане на гърлен секрет – извършва се със стерилен тампон, като продължително (5 – 10 секунди) се обтриват последователно задната фарингеална стена, медиалната повърхност на небните тонзили и тонзиларните крипти33. Препоръчително е взимането на гърлен секрет да се осъществи преди началото на антибиотичната терапия, което би повишило достоверността на интерпретацията на микробиологичния резултат. Експресни тестове (rapid antigen detection tests, RADT) – през последните години в световен мащаб се наложиха различни бързи тестове за определяне на въглехидратен антиген на Streptococcus pyogenes от гърлен секрет, най-често чрез латекс-аглутинация и ELISA методика34. Серологични тестове – най-често извършваните серологични тестове са свързани с определяне на серумните концентрации на антителата срещу два от екстрацелуларните антигени на GABHS – стрептолизин О (antistreptolysin O, ASO) и дезоксирибонуклеаза Б (anti-deoxyribonuclease B, anti-Dnase B). ASO се позитивира 3 – 5 седмици след началото на острата стрептококова инфекция, измерва се в Todd Units и отразява най-голямото разреждане на серума, при което се наблюдава пълно инхибиране на хемолизата. В 20 % от случаите заразените пациенти могат да не развият антитела срещу streptolysin O, като по този начин отрицателният ASO тест не изключва GABHS инфекция. Фалшиво-положителни ASO титри може да се наблюдават при контаминирани или хиперлипимични серуми. GABHS произвеждат 4 дезоксирибонуклеази, обозначени съответно с латинските букви – A, B, C и D. Наличието на антитела срещу дезоксирибунуклеаза B свидетелстват за скорошна инфекция със Streptococcus pyogenes. Пикът на серумните нива на тези антитела се появява сравнително късно – 6 до 8 седмици след началото на стрептококовата инфекция. Предимствата на дезоксирибонуклеазния тест са свързани със стабилността на реагента, който може да бъде съхранен продължително време без загуба на реактивност, както и липсата на фалшиво-положителни резултати35. Интерпретацията на резултатите от дезоксирибонуклеазния тест се извършва винаги паралелно с ASO титрите, като в комбинация резултатите осигуряват достатъчно достоверни данни за прекарана остра GABHS-инфекция на ГДП.
По-голямата част от съвременните европейски и северноамерикански ръководства за лечение на острите GABHS-асоциирани инфекции на ГДП изискват всички клинични случаи на стрептококов тонзилофарингит да бъдат подложени задължително на антибиотична терапия за предпазване от вероятните усложнения от гноен или негноен характер36. Предвид сравнително тесния антибактериален спектър, ниската цена, слабо изразените странични действия, като препарат на избор при лечение на остър стрептококов фарингит е избран пеницилина (Penicllin G600 000 UI/ден < 15kg; 1000 000 UI/ден > 15kg) или амоксицилин (3 х 125 mg/ден < 15 kg; 3 x 250 mg/ден > 15 kg). При алергия към пеницилиновите препарати се използват други антибиотични средства, като: клиндамицин (20-30 mg/kg/24h, разделен на 3 приема), кларитромицин (7.5 mg/kg, разделен на 2 приема) или азитромицин (12 mg/kg/24h еднократно). Лечението трябва да бъде с достатъчна продължителност – минимум 10 дни за постигане на ефективна ерадикация на бактериалната инфекция. Единствено лечението с азитромицин е с продължителност 5 дни, като ефективността е съпоставима с 10-дневния курс на лечение с другите АБ37. Употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (ацетаминофен) като адювантна терапия с аналгетичен и антипиретичен ефект е уместна. Аспиринът при деца със стрептококова инфекция на ГДП трябва да се избягва поради опасност от развитието на Rey syndrome, който представлява животозастрашаващо състояние, което засяга най-често деца от 6 до 12-годишна възраст, протича с оток на мозъка и увреждане на черния дроб и често завършва с летален изход. Системните кортикостероиди не намират приложение при лечение на GABHS-асоциираните инфекции на ГДП.
Послания за клиничната практика
За постигане на ефективност в диагностично-лечебния процес на острите заболявания на ГДП в детска възраст е изключително важно установяването на тясна интердисциплинарна колаборация между представителите от различни клинични специалности. Непрекъснатото усъвършенстване на диагностичните и терапевтичните алгоритми е възможно единствено на базата на задълбочен анализ на постигнатите резултати, критичен поглед върху потенциалните грешки в лечебния процес и усъвършенстването на диагностичните методи. Съвременните средства за комуникация, развитието на телемедицината и технологичния напредък, са предпоставки за надграждане и усъвършенстване на познанията в областта на медицината. Намаляването на регистрираните медицински прегледи в световен мащаб, продиктувано както от въведените ограничения в организацията на работата на отделните клинични специалности в условия на COVID-19, така и от естествения отлив на пациенти поради извънредните епидемични мерки, крие риск от подценяване на ранните симптоми на редица социалнозначими заболявания, които могат прогресивно да доведат до по-сериозни усложнения.
Може би като основна за всички клиницисти, работещи в рискова професионална среда, където бактериалните и вирусните причинители са основните патогени, а назо-фарингеалните секрети и лигавицата на ГДП представляват благоприятстваща среда за тяхното развитие, би могло да бъде формулирана следната препоръка: „Не забравяйте, че взимането на предпазни мерки е задължително за обезпечаване както на вашата собствена безопасност, така и тази на вашите пациенти и вашите семейства“. „Praemonitus, praemunitus“.
Литература:
1. (COVID-19). WHOCD. Situation report 51. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331475/nCoVsitrep11Mar2020-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
2. Gates GA, Klein JO, Lim DJet al. Recent advances in otitis media. 1. Definitions, terminology, and classification of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2002; 188:8-18.
3. Dewey C, Midgeley E, Maw R. The relationship between otitis media with effusion and contact with other children in a british cohort studied from 8 months to 3 1/2 years. The ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 55:33-45.
4. Bradley RH, National Institute of Child H, Human Development Early Child Care Research N. Child care and common communicable illnesses in children aged 37 to 54 months. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:196-200.
5. Castagno LA, Lavinsky L. Otitis media in children: seasonal changes and socioeconomic level. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002; 62:129-134.
6. O’Reilly RC, He Z, Bloedon Eet al. The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. Laryngoscope 2008; 118:1-9.
7. Vesa S, Kleemola M, Blomqvist S, Takala A, Kilpi T, Hovi T. Epidemiology of documented viral respiratory infections and acute otitis media in a cohort of children followed from two to twenty-four months of age. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:574-581.
8. Henderson FW, Collier AM, Sanyal MAet al. A longitudinal study of respiratory viruses and bacteria in the etiology of acute otitis media with effusion. N Engl J Med 1982; 306:1377-1383.
9. Етиологична структура на съобщаваните изолати Булстар – 2018 г. Available at: https://www.bam-bg.net/index.php/bg/bulstar.
10. Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Acute Otitis Media in Children. Am Fam Physician 2017; 95:109-110.
11. Nesbit CE, Powers MC. An evidence-based approach to managing acute otitis media. Pediatr Emerg Med Pract 2013; 10:1-26; quiz 26-27.
12. Dagan R, Johnson CE, McLinn Set al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:95-104.
13. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree Tet al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964-999.
14. Marchetti F, Ronfani L, Nibali SC, Tamburlini G, Italian Study Group on Acute Otitis M. Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media: a prospective observational study in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med 2005; 159:679-684.
15. Foxlee R, Johansson A, Wejfalk J, Dawkins J, Dooley L, Del Mar C. Topical analgesia for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD005657.
16. Zou L, Ruan F, Huang Met al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med 2020; 382:1177-1179.
17. Chorney SR, Elden LM, Giordano Tet al. Algorithm-Based Pediatric Otolaryngology Management During the COVID-19 Global Pandemic: A Children’s Hospital of Philadelphia Clinical Consensus. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 163:25-37.
18. Pelton SM, P. Acute otitis media in children: Prevention of recurrence. UptoDate 2020.
19. ER W. Pediatric Otolaryngology. Saunders, Philadelphia, 2003.
20. Hopp R, Cooperstock M. Medical management of sinusitis in pediatric patients. Current problems in pediatrics 1997; 27:178-186.
21. Aitken M, Taylor JA. Prevalence of clinical sinusitis in young children followed up by primary care pediatricians. Archives of pediatrics & adolescent medicine 1998; 152:244-248.
22. Nord CE. Efficacy of penicillin treatment in purulent maxillary sinusitis. A European multicenter trial. Infection 1988; 16:209-214.
23. Lusk RP, Stankiewicz JA. Pediatric rhinosinusitis. Otolaryngology–head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1997; 117:S53-57.
24. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HWet al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 55:1279-1282.
25. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH, Infectious Diseases Society of A. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2002; 35:113-125.
26. Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics 2004; 114:1212-1219.
27. Hartley G, Enders JF, Mueller JH, Schoenbach EB. Absence of Clinical Disease in Spite of a High Incidence of Carriers of Group a Hemolytic Streptococci of a Single Type; Failure of Tyrothricin to Influence the Carrier Rate. The Journal of clinical investigation 1945; 24:92-96.
28. Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Reviews of infectious diseases 1984; 6:601-607.
29. Osterlund A, Engstrand L. An intracellular sanctuary for Streptococcus pyogenes in human tonsillar epithelium–studies of asymptomatic carriers and in vitro cultured biopsies. Acta oto-laryngologica 1997; 117:883-888.
30. Marouni MJ, Barzilai A, Keller N, Rubinstein E, Sela S. Intracellular survival of persistent group A streptococci in cultured epithelial cells. International journal of medical microbiology : IJMM 2004; 294:27-33.
31. Maltezou HC, Tsagris V, Antoniadou Aet al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2008; 62:1407-1412.
32. Schlager TA, Hayden GA, Woods WA, Dudley SM, Hendley JO. Optical immunoassay for rapid detection of group A beta-hemolytic streptococci. Should culture be replaced? Archives of pediatrics & adolescent medicine 1996; 150:245-248.
33. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1997; 25:574-583.
34. Gerber MA, Tanz RR, Kabat Wet al. Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. Jama 1997; 277:899-903.
35. Dawson KP, Martin DR. Streptococcal involvement in childhood acute glomerulonephritis: a review of 20 cases at admission. The New Zealand medical journal 1982; 95:373-376.
36. Mazur E, Bochynska E, Juda M, Koziol-Montewka M. Empirical validation of Polish guidelines for the management of acute streptococcal pharyngitis in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology 2014; 78:102-106.
37. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HWet al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 55:e86-102.