Плеврални изливи при злокачествени хемопатии

Брой № 1 (25) / март 2014, Новости в белодробните болести - 2013

Резюме

Почти всички злокачествени хематологични болести протичат с развитието на плеврални изливи. Най-честите от тях са Ходжкиновия и не-Ходжкинов лимфом в 20-30 % от случаите, особено ако е налице медиастинално ангажиране. Острите и хронични левкемии, както и миелодиспластичният синдром рядко са съпроводени от изливи. Не по-малко от 10-30% от болните, претърпели костномозъчна трансплантация, са склонни към развитието на плеврални изливи. В повечето случаи количеството течност в плевралната кухина отговаря на проведеното лечeние, но в резистентните случаи се налага хирургична плевродеза.

Ключови думи: плеврални изливи, лимфоми, плевродеза.

 

Pleural effusions in haematologic malignancies

Kosta Kostov, Simon Ajderian

Military medical academy

Summary

Nearly all hematologic malignancies can occasionally present with or develop pleural effusions during the clinical course of disease. Among the most common disorders are Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas, with a frequency of 20 to 30%, especially if mediastinal involvement is present. Acute and chronic leukemias, myelodysplastic syndromes, are rarely accompanied by pleural involvement. Furthermore, 10 to 30% of patients receiving bone marrow transplantation develop pleural effusions. In most cases, the pleural fluid responds to treatment of the primary disease, whereas resistant or relapsing cases may necessitate surgical pleurodesis.

Key Words: pleural effusions, lymphoma, pleurodesis.

 

Плевралните изливи (ПИ) могат да бъдат първият симптом на подлежаща хематологична болест или може да се развият в хода на болестта. От друга страна, разрастването на първичния малигном или свързаните с него усложнения могат да доведат до събиране на течност в плевралната кухина.

Плеврални изливи при не-Ходжкинови лимфоми

ПИ при не-Ходжкинов лимфом (НХЛ) са с честота около 20%. Над 10% от случаите с малигнен ПИ с позитивно цитологично изследване се дължи на НХЛ. Цитологичното изследване на плевралната течност обикновено е първа стъпка в диагностиката на малигнения ПИ, последвано по-нататък от тънкоиглена или торакоскопска биопсия, в случаите, когато наличието на клетки липсва и не може да обясни причината за излива. Тези изследвания са положителни при 77% от случаите на ПИ с различна етиология. При лимфоматозните ПИ цитологичните изследвания се позитивират между 14 и 88% от пациентите. В някои случаи е възможно злокачествените клетки да са толкова малко, че дори и опитен цитолог да се затрудни в поставянето на диагнозата1,2. В болшинството случаи при болни с НХЛ наличието на ПИ е симптом на авансирал стадий на болестта и главно се манифестира с медиастинално засягане. Налице са симптоми на диспнея, кашлица и болка, както и фебрилитет и вена кава супериор синдром3,4. Количеството изливна течност варира от едва забележимо засягане на костодиафрагмалния ъгъл при рентгенография, с незначителна симптоматика от страна на дихателната система, до тежка дихателна недостатъчност и засенчване на цялата гръдна половина5. Течността може да бъде серозна или кръвениста. ПИ при лимфомите е ексудат. В редки случаи, особено при напреднали стадии на нискостепенни лимфоми с полиорганна инфилтрация, ПИ е трансудат, дължащ се на венозна компресия, застойна сърдечна недостатъчност, хипоалбуминемия и бъбречна недостатъчност. Трансудативните и ексудативни ПИ се наблюдават при засягане на белодробния паренхим от лимфопролиферативната тъкан. В 12% от случаите излива е хилозен.

Възможните патофизиологични механизми при възникване на изливите при болни с НХЛ включват следното: (1) инфилтрация на плеврата от тумора с разпръсване на туморните клетки в плевралната кухина; (2) лимфна обструкция, дължаща се на лимфоматозна инфилтрация на белодробните и медиастинални лимфни възли, и (3) обструкция на ductus thoracicus, което води до хилоторакс. Различни изследвания поддържат факта, че злокачествената плеврална инфилтрация е най-честата причина за плеврални изливи при лимфоми, макар тя да бъде причинена и от инфекщция /особено туберкулоза/, плеврални лезии, предимно след лъчетерапия, цитостатици или инфилтрация от други неоплазми6-8.

Понякога положителната цитологична находка след диагностична торакоцентеза може да бъде първият показател за наличен лимфом. Злокачествено трансформираните лимфоцити в плевралната течност са идентични с клетките, намерени в ангажираните лимфни възли и в кръвта, при положение, че има циркулиращи злокачествени клетки. В случаите на реактивен плеврален излив лимфоцитите са малки, зрели, поликлонални и преобладават от Т-клетъчната субпопулация1,9. Трудностите при морфологичното различаване на неопластичните от реактивните лимфоцити възниква при нискостепенните лимфоми, при които ангажираните клетки и в двата случая са малки, незрели лимфоцити и съществуват в смесена популация от неопластични и реактивни лимфоцити10. Цитологичното изследване на плевралната течност с имунофенотипиране диагностицира  не само злокачествения лимфом, но и подтипа му. Имунологичното типиране и цитогенетичният анализ са неотменима част от диагностиката, определяща В- или Т-клетъчния произход и степента на съзряване и определят други специфични типове на НХЛ. Ето защо торакоскопията остава важно диагностично средство при недиагностицираните случаи и дава възможност за тъканна биопсия.

Лимфомите с първичен ПИ (Primary effusion lymphoma (PEL) са редки и се срещат при HIV-позитивни пациенти. Те се характеризират с лимфоматозен излив в плевралната, перикардиалната или перитонеална кухина без наличието на клинично установена туморна маса11,12.Този лимфоматозен плеврит се счита за отделна нозологична единица, свързан с вирусна инвазия на човешки херпес вирус /HHV-8/, или наричан още Kaposi саркома, свързан с херпес вирус. Поради тропизма си към серозните кухини този тип лимфом се нарича още лимфом на телесните кухини. Гнойните плеврити са тясно свързани с Epstein-Barr virus (EBV) инфекции, възникващи в плевралната кухина при пациенти с пиоторакс с голяма давност. Това са В-клетъчни лимфоми с дифузно уголемени клетки и наличието на EBV геном в тях.

Болест на Castleman

Болестта на Castleman е лимфопролиферативно заболяване със засягане на плеврата. Характеризира се с лемфаденопатия и затова понякога се нарича ангиофоликуларна хиперплазия. В 70 % заболяването е локализирано в медиастинума и се лекува чрез хирургическа интервенция. ПИ се дължи на локална компресия13. В останалите 30 % заболяването е генерализирано и се проявява със системна симптоматика – фебрилитет, обриви, цитопевия, хипогамаглобулинемия и екстензивна лимфаденопатия и хилозен плерален излив. Тази форма е честа при болни с HIV инфекция. Прогнозата е лоша с преживяемост около 24 месеца, за разлика от локализираната форма, при която е около 5 години.

Плеврални изливи при Ходжкинови лимфоми

Плевралните изливи са чест симптом при болестта на Hodgkin (HD). При 30 % от пациентите с ангажиране на гръдния кош от HD се регистрира нарушен лимфен дренаж поради уголемени лимфни възли в хилуса или медиастинума, но може и да се дължи на директно засягане (инфилтрация) на плеврата от туморния процес. Лимфните възли нарастват и се срастват по съседство, ангажиращи горния медиастинум. Белодробният паренхим се засяга в 38 % от случаите и се съпровожда с медиастинална лимфаденопатия. Рядко плевралният излив е единствената проява на болестта, локализирана латерално по вътрешната гръдна стена и налагаща прицелна КАТ, пункционна или торакоскопска диагноза14. Патогенетично това се обяснява с обструкция на плевралните лимфни съдове, лимфостаза и оформяне на излив. Торакоскопският дренаж и последващото цитологично изследване на плевралната течност са най-ценните средства за поставяне на диагнозата. По правило ПИ се повлиява добре от конвенционална химиотерапия.

Пострадиационни плеврални изливи

Лъчетерапията е част от комплексното лечение на пациентите с лимфоми. Тези пациенти развиват след лечението пневмонити, плеврити или перикардити. ПИ се дължат на лимфна обструкция вследствие развита медиастинална фиброза и се наблюдават в близките 6 месеца след приложеното облъчване, макар че има описани случаи на изливи, появили се след няколко години15. ПИ могат да изчезнат или след спонтанно, или след приложено лечение с кортикостероиди. Късно усложнение на лъчетерапията може да бъде хилозният плеврит. Той се причинява от радиоиндуцирана фиброза и оклузия на торакалните лимфни съдове с променен лимфен ток, който води до лимфорагия16,17. Торакоскопската плевродеза с талк е успешна в 90 % от случаите, дори и при наличието на хилозен плеврит. Химичната плевродеза е терапевтично средство на избор не само при радиационните плеврити, но и при случаите на рефрактерни или рецидивиращи плеврити и при болни с контраиндикации за химиотерапия18,19.

Плеврални изливи при остри и хронични левкемии

Въпреки че централната нервна система и тестисите са най-често засегнатите екстрамедуларни органи, в редки се случаи се наблюдават левкемични инфилтрати по белите дробове и плеврални изливи. Най-честият цитологичен вариант е острата лимфоцитна левкемия и много рядко острата не-лимфоцитна левкемия. Възможният патогенетичен механизъм е включване на екстрамедуларна пролиферация на инертен, неактивен левкемичен клон с последващи метастази към костния мозък. Описани са случаи на hairy-cell leukemia и плазмоцитна левкемия находка на типични клетки в плевралния пунктат20. Прогнозата на тези болни е много лоша и изисква потвърждение чрез торакоскопия и агресивно лечение. В останалите случаи на плеврит при остра левкемия изливът е чувствителен на химиотерапия. При една част от пациентите обаче рецидивите са неизбежни в случаи, при които не може да се стигне до ремисия. При тях може да е налице тежка дихателна недостатъчност с масивно количество течност в плевралната кухина. В тези случаи е показана торакоскопската плевродеза с с химична плевросклероза и инсталация на цитостатик в плевралната кухина21. Хроничната лимфоцитна левкемия /ХЛЛ/ много рядко се съпътства от плеврален излив. Последният се дължи на левкемична инфилтрация по плеврата и е налице хеморагичен ексудат с изобилие на лимфоцити, подобни на тези в костния мозък и периферната кръв. Реактивният плеврален излив при пациенти с ХЛЛ се развива дълго време след установяване на диагнозата. Възможно е и успоредно развитие на туберкулоза и белодробен рак при тях. В тези случаи основният диагностичен способ е плевралната биопсия и/или торакоскопия за диференциране на излива.

Хроничната миелоцитна лавкемия /ХМЛ/ също рядко протича с плеврален излив. Плевралната течност обикновено е хеморагична и изобилства от незрели гранулоцити, моноцити и бластни клетки. Причина за излива при ХМЛ може да бъде или екстрамедуларната хемопоеза (плеврата е много рядко въвлечена), или обструкция на плевралните капиляри с инфилтрация на интерстициалната тъкан с левкемични клетки и повишена капилярна проницаемост, дължаща се на продукция на цитокини22,23.

Други злокачествени заболявания на кръвта, протичащи с плеврални изливи, изключително рядко са мастоцитозата, еозинофилната левкемия, миелофиброзата и еритремията (Polycytemia vera). Изливите се дължат на плеврална инфилтрация от макрофаги, мезотелиални клетки и Т-лимфоцити.

Плеврални изливи при миелодиспластичен синдром

ПИ при миелодиспластичните синдроми /МДС/ са редки, както при другите заболявания на хемопоезата, и са обикновено следствие на инфекция. Описани са плеврални и перикардиални изливи при екстрамедуларни форми на МДС с прогресия на хронична миеломоноцитна левкемия, при което левкемични инфилтрати са наблюдавани във всички органи23. Някои изливи са чувствителни на лечение със стероиди или в комбинация със химиотерапевтици24.

Плеврални изливи при мултиплен миелом

Мултипленният миелом (ММ) е малигнено пролиферативно заболяване на плазматичните клетки и обикновено инфилтрира костния мозък, но е възможна и ек­страмедуларна инвазия. Гръдният кош може да се въвлече в патологичния процес и да доведе до лезии на ребра и прешлени, белодробни инфилтрати и плеврални изливи25. Честотата на ПИ при миелома е около 6 % и етиологията е мултифакторна – дължат се на миеломатозно ангажиране на плеврата, на сателитен нефротичен синдром, белодробна тромбемболична болест, застойна сърдечна недостатъчност следствие на амилоидоза или директна имплантация на плеврата и медиастиналните лимфни възли с плазматични клетки, водещи до лимфна обструкция25-27. Поне 80 % от миеломатозните изливи са от IgA тип, вероятно поради по-голямата склонност към засягане на извънкостни структури26. Екстрамедуларното засягане на медиастинума с разпространение към плеврата може да доведе до развитието на плеврален излив28. Амилоидозата е често усложнение на ММ и в редки случаи засяга плеврата с развитие на излив с характеристика на ексудат или трансудат29. Диагнозата чрез пункционна или торакоскопска биопсия е наложителна, защото при рефрактерност на конвенционалното лечение торакоскопската плевродеза е задължителна.

Макроглобулинемията на Waldenstrom е рядко лимфопролиферативно заболяване с внезапно начало и с увеличение на серумното ниво на IgM. Белодробното ангажиране е рядко 3 – 5% и се манифестира с белодробни туморни маси, дифузни инфилтрати и плеврални изливи. В редки случаи в инфилтратите се намират плазматични и лимфоидни клетки, а в плевралната течност – моноклонален IgM30.

Плеврални изливи след костномозъчна трансплантация

ПИ и/или други неинфекциозни усложнения на белия дроб са описани при болни след трансплантация, като повечето автори не могат да дадат точно обяснение за причината им. Плевралните изливи могат да придружават различни сериозни усложнения, явяващи се при около една трета от болните след костномозъчна трансплантация (КМТ)31. Това може да се дължи на инфекция или на венооклузивна болест, остро или хронично отхвърляне на присадката (GVHD), или на тласък на основното заболяване. Някои автори описват плеврални изливи след индукция с циклофосфамид и лъчетерапия. Серозити – плеврални и перикардиални изливи, са описани при хронични и нелекувани GVHD32,33.

Освен GVHD и инфекции, при болните след КМТ често се развива т.нар capillary- leak syndrome. Причината и патофизиологията на това заболяване не са добре проучени. Клинично се проявява с екцесивно напълняване, фебрилитет, обриви, хипотензия, асцит, плеврални изливи, отоци следствие бъбречни и чернодробни аномалии. Началото се проявава в първите седмици след заболяването. Генерализирани ендотелиални лезии възникват след индукция на цитостатици и лъчелечение и се наблюдават при пациенти с алогенна и автоложна трансплантация. Тези лезии се индуцират от медиатори освобождаващи се от левкоцитите и ендотелиалните клетки34.

Малигнените хемопатии обикновено протичат с ПИ. Най-често това се проявява при лимфомите, като гръдният кош е предилекционно място за първично ангажиране. Цитологичното изследване на плевралната течност спомага за диагнозата в около 50 % от случаите. Видеоасистираната торакоскопия (VAST) е диагностично средство в случаите, когато диагнозата е трудна и се налага взимането на биопсичен материал. Острите и хронични левкемии протичат понякога с плеврити, вследствие инфилтрацията на плеврата с левкемични клетки. Гнойните плеврити са характерни при лимфомите с EBV вирусната инвазия и болестта на Castleman. Лечението на основното заболяване подобрява плевралната симптоматика, но при резистентните случаи е необходимо извършването на плевродеза, химично склерозиране и инсталация на химиотерапевтици в плевралната кухина.

 

Литература:

  1. Johnston, WW The malignant pleural effusion: a review of cytopathologic diagnosis of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer 1985; 56,905-909
  2. Light, RW, Erozan, YS, Ball, WC Cells in pleural fluid. Arch Intern Med 1973; 132,854-860 /цитат/
  3. Elis, A, Blickstein, D, Mulchanov, I, et al Pleural effusion in patients with non-Hodgkin’s lymphoma: a case-controlled study. Cancer 1998;83,1607-1611
  4. Blankenship, M, Rowlett, J, Timby, J, et al Giant lymph node hyperplasia (Castleman’s disease) presenting with chylous pleural effusion. Chest 1997; 112,1132-1133
  5. Ooi, GC, Chim, CS, Lie, AK, et al Computed tomography features of primary pulmonary non-Hodgkin’s lymphoma. Clin Radiol 1999; 54,438-443
  6. Xaubet, A, Diumenjo, MC, Marin, A, et al Characteristics and prognostic value of pleural effusions in non-Hodgkin’s lymphomas. Eur J Respir Dis 1985; 66,135-140
  7. Valdes, L, Alvarez, D, Valle, JM, et al The aetiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis. Chest 1996; 109,158-162
  8. Van Renterghem, DM, Pauwels, RA Chylothorax and pleural effusions as late complications of thoracic irradiation. Chest 1995; 108,874-886
  9. Moriki, T, Wada, M, Takahashi, T, et al Pleural effusion cytology in a case of cytophagic histiocytic panniculitis (subcutaneous panniculitic T-cell
    lymphoma): a case report. Acta Cytol 2000; 44,1040-1044
  10. Pietsch, JB, Whitlock, J A, Ford, C, et al Management of pleural effusions in children with malignant lymphoma. JPediatr Surg 1999; 34,635-638
  11. Vu, HW, Jenkins, FW, Swerdlow SH, et al. Pleural effusion as the presentation for primary effusion lymphoma . Surgery 1998; 123,589-591
  12. Ray, P, Antoine, M, Mary-Krause M et al AIDS-related primary pulmonary lymphoma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158,1221-1229
  13. Blankenship, M, Rowlett, J, Timby, J, et al Giant lymph node hyperplasia (Castleman’s disease) presenting with chylous pleural effusion. Chest 1997; 112,1132-1133
  14. Bernardeschi P., Bonechi I., Urbano, U Recurent pleural effusion as features of primitive chest wall Hodgkin’s disease. Chest 1988; 94,424-426
  15. Rodriguez-Garcia, JL, Guadalupe, F, Moreno, MA, et al Recurrent massive pleural effusion as a late complication of radiotherapy in Hodgkin’s disease Chest  1991; 100,1165-1166
  16. Morrone, N, Gama е Silva Volpe, VL, Dourado, AM, et al Bilateral pleural effusion due to mediastinal fibrosis induced by radiotherapy. Chest 1993; 104,1276-1278
  17. Van Renterghen, DM, Pauwels, RA Chylothorax and pleural effusion as late complications of thoracic irradiation. Chest 1995; 108,886-887
  18. Kennedy, L, Sahn, S Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994; 106,1215-1222
  19. Vargas, FS, Milanez, JR, Filomeno, LT, et al Intrapleural talc for the prevention of recurrence in benign or undiagnosed pleural effusions. Chest 1994; 106,1771-1775.
  20. Matyskova, M, Krahulcova, E, Bulikova, A, et al Pleural effusion in plasmacytic leukemia [Czech]. Vnitr Lek 1995; 41,467-469 (цитат no Medline)
  21. Bronner, GM, Baas, P, Beijnen, JH Pleurodesis in malignant pleural effusion [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141,1810-1814 (цитат no Medline)
  22. Mufti,*GJ, Oscier, DG, Hamblin, TJ, et al Serous effusions in monocytic leukemias. Br J Haematol 1994; 58,547-552 .
  23. Manoharan, A Malignant pleural effusion in chronic myelomonocytic leukemia. Thorax 1991; 46,461-462
  24. Bourantas, KL, Tsiara, S, Panteli, A, et al Pleural effusion in chronic myelomonocytic leukemia. Acta Haematol 1998; 99,34-37
  25. Rodriquez JN, Pereira A, Martinez JC, et al  “Pleural effusion in multiple myeloma” Chest 1994; 105,622-624
  26. Hughes, JC, Votaw, ML Pleural effusion in multiple myeloma” Cancer 1979; 44:  1150-54.
  27. Kintzer JS, Rosenow EC, Kyle RA Thoracic and pulmonary abnormalities in multiple myeloma”    Arch Int Medicine 1978; 132:727 -730
  28. 28.        Pacheco A, Perpina A, Escribano L et al.:Pleural effusion as a first sign of  extramedullary plasmacytoma. Chest 1992; 102:296-7.
  29. Utz JP, Svensen  SI, Gertz MA “Pulmonary amyloidosis” Intern Med 1996; 124,407-413.
  1. Kirtsonis MC, Angelopulos MK, et al. „Pulmonary involvement in Waldenstrőm  miacroglobulinemia:review of the literature. Acla Haematol 2001; 105,92-96.
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.

 

Вашият коментар