Пандемията – COVID-19: Гледната точка на специалиста в интензивно звено

Брой № 1 (59) / февруари 2021, Предизвикателствата на КОВИД-19

Използвани съкращения

ARDS - остър респираторен дистрес синдром

КТ - компютърна томография

PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

FiO2 - кислородна фракция във вдишвания въздух

HFNO - назална високопоточна кислородна терапия

ECMO - екстракорпорално мембранно оксигениране 

NIV - неинвазивна вентилация

PEEP - позитивно ендекспираторно налягане

PPE - персонална защитна екипировка

RKI – институт Робърт Кох

 

Интересът ми към темата със SARS CoV 2 датира още от месец февруари на 2020 г., още преди да започне масовото му разпространение на европейския континент. Реших да разделя разсъжденията си по този актуален проблем на две части – в първата ще разгледам важ-ни според мене въпроси, свързани с медицинската му част, а във втората ще изложа разсъжденията си за предизвикателствата, свързани с вируса на база на личния опит, който натрупахме в болницата, в която работя.

 

Първите инфекции, предизвикани от severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), датират от месец декември 2019 година. Само в рамките на няколко месеца разпространението му доби характер на световна пандемия, представляваща предизвикателство за здравните системи на много страни, предизвикала смъртта на стотица хиляди по цялото земно кълбо. В рамките на около 10 месеца статиите, свързани с вируса и предизвикваното от него Coronavirus disease 2019 (COVID-19) надмина 80 000. В следващите редове ще спомена накратко някои от тях, станали ключови за познанието ни за момента в четири основни направления:  клинична изява на тежката форма на заболяването, медикаментозна терапия на COVID-19, подходи за апаратна вентилация на тежкия COVID-19 ARDS и психологически аспекти на пандемията в контекста на работещите в сферата на интензивното лечение.

 

Клинична изява на тежката форма на COVID-19

 

Свързаният с COVID-19 остър респираторен дистрес синдром (ARDS) е отличителна черта за тежкото протичане на заболяването. Въпреки че са налице клиничните белези за ARDS, има и някои съществени разлики между COVID-19 ARDS и „класическия“ ARDS. Проспективно проучване, извършено при 301 пациенти с COVID-19 ARDS, дава някои от основните различия1. Първо, средният статичен комплайънс е по-висок при пациенти с COVID-19 ARDS. Второ, при пациентите от тази група не се наблюдава корелация между неговите стойности и съотношението PaO2/FiO2, което показва че хипоксемията не e толкова тясно свързана с нарушената разтегливост на белите дробове, както при пациентите с класически ARDS. На последно място, нивото на Д-димера е значително по-високо при пациентите с COVID-19 ARDS, което пряко е свързано с увеличено мъртво пространство и по-висока смъртност. Извършените КT-ангиографии на пациенти с повишено ниво на Д-димер показват двустранна хипоперфузия. Всичко това говори за ролята на вътресъдови процеси при COVID-19 ARDS.

 

Проучване, извършено върху аутопсия на белите дробове на пациенти, развили COVID-19 ARDS и такива с класически ARDS, предизвикан от сезонен грипен вирус, внася допълнителна яснота за различията между двата типа дистрес синдром2. При всички бели дробове се наблюдава дифузна увреда на белодробния паренхим с перивазална Т-клетъчна инфилтрация, но при COVID-19 ARDS се наблюдават и множество тромбози с микроангиопатия и ангиогенеза, говорещи за наличието на белодробна съдова болест при тези пациенти.

 

Gattinoni et al. описват два фенотипа на белодробните изменения – „L-type“ (Low elastance, high compliance, запазена вентилация) и „H-type“ (High elastance, low compliance, лоша вентилация)3. Въпреки тези преди всичко клинични описания на настъпилите поражения, самото наличие на различна клинична изява вероятно има важ-но значение за лечебния подход при различните групи.

 

Тромбозите са друга характерна проява на заболяването. Bilaloglu et al. обобщават данните за настъпили тромботични усложнения при 3334 пациенти в Ню Йорк4. При 16% се наблюдава поне едно усложнение, като процентът достига 29.4% при пациентите в интензивните отделения. Значението на този тип усложнения се подчертава от факта, че те са самостоятелен рисков фактор за повишена смъртност на пациентите с COVID-19.

 

Другите извънбелодробни прояви на заболяването включват: неврологични усложнения (инсулт, енцефалопатия, аносмия), сърдечни усложнения (остър коронарен синдром, аритмии, Takotsubo кардиомиопатия), бъбречни (остра бъбречна недостатъчност), чернодробни и гастроинтестинални усложнения (диария, гадене и повръщане, анорексия). Gupta et al. обобщават данните за тези усложнения и връзката между вируса, неговият директен цитотоксичен ефект, ефекта върху ренин-ангиотензин-алдостероновата система, ефектите върху еднотела и различните клинични прояви на заболяването5.

 

Медикаментозно лечение на COVID-19

 

На фиг. 1 са обобщени множеството проучвани терапевтични подходи в последните месеци.

 

Една единствена терапия досега е показала ефективност по отношение на смъртността и това са кортикостероидите.

 

 

Фиг. 1. COVID-19-ARDS: потенциални механизми и терапевтични възможност. Инфекцията със SARS-CoV-2 вируса има директен цитотоксичен ефект върху белия дроб и индиректни ефекти чрез тромбози и възпалителни реакции.  Една единствена терапия досега е показала ефективност по отношение на смъртността и това са кортикостероидите (в червено). Два други терапевтични подхода (в зелено) са показали ефективност по отношение продължителността на симптоматичния период remdesivir and baricitinib. Подходите, които все още са в процес на проучване (в сиво) включват реконвалесцентна плазма, синтетични антитела с противовирусен ефект, tocilizumab, и антикоагуланти. Различни способи за дихателна поддръжка при COVID-19 ARDS също са в процес на проучване, включващи high flow nasal oxygen (HFNO), extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) и обръщане по корем, но не са доказали ефективността си в рандомизирани контролирани проучвания. 

Източник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-06329-3/figures/1

 

 

Две от най-важните проучвания са Randomized Eva-luation of COVID-19 Therapy (RECOVERY) за употреба-та на дексаметазон при болните с това заболяване и WHO-SOLIDARITY, обобщаващо данните от приложението на четири различни медикамента – hydroxychloroquine, lopinavir/ritonavir, remdesivir и interferon-β1a6,7. Внимание заслужава и проучването на Simonovich et al., което е и най-голямото рандомизирано контролирано проучване, сравняващо ефекта от приложение на реконвалесцентна плазма с плацебо8. За съжаление, данните от проучването не показват разлика по отношение на получените резултати.

 

Апаратна вентилация при болните с COVID-19 ARDS

 

След първоначалното дистанцирано поведение спрямо методи за неинвазивна вентилация заради опасенията от повишен риск за здравето на работещите в интензивните отделения, в последните месеци тези подходи се наложиха като стандарт в лечението на болните с тази патология. Основният въпрос сякаш остава – кой е най-правилният момент за преминаване към изкуствена белодробна вентилация. На фиг. 2 е представена примерна схема за терапевтичен подход при болни с COVID-19 ARDS.

 

 

 

Фиг. 2. Терапевтичен подход при ARDS, свързан с COVID-19 (NIV noninvasive ventilation, PEEP positive end-expiratory pres- sure, CPAP continuous positive airway pressure, COPD chronic occlusive pulmonary disease, BW body weight. PPE personal protection equipment, RKI Robert Koch Institute) 

Източник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-020-00879-3/figures/1

 

 

Menk et al. обобщават данните за дихателна поддръжка при пациенти с ARDS9. На база на направения анализ на натрупания опит и модерните подходи за лечение, авторите препоръчват lung protective ventilation с дихателен обем ≤ 6 mL/kg от прогностичното идеално тегло, ограничаване на driving pressure до ≤15 cmH2O, индивидуално адаптиран PEEP, консервативен подход по отношение на инфузионната терапия за пациентите с COVID-19 ARDS. Според тях, докато не се натрупат убедителни доказателства за специфичен подход при болните с COVID-19 ARDS, е препоръчително тяхното прилагане в ежедневната работа на интензивните отделения.

 

Психологически аспекти на пандемията и влияние върху здравните работници 

 

Пандемията оказа сериозен ефект върху здравните работници навсякъде по света. Azoulay et al. публикуват данните от кохортно проучване, обхващащо 1058 интензивни медици, работещи в интензивните отделения на френски болници по време на първата вълна на пандемията10. Симптоми на психическо неразположение са често срещани сред тях, включващи безпокойство (50.4%), депресии (30.4%) и перитравматично стресово разстройство (32%). Наблюдават се по-често при сестри, в сравнение с лекари, при женския пол по-често, отколкото при мъжкия. Често се наблюдават и други прояви, като страх от заразяване, невъзможност за пълноценна почивка, невъзможност за грижи за семейството, неспособност за справяне с емоциите, негативни преживявания, свързани с ограниченията в режима за свиждане на болните или пасивно участие във взимането на тежки решения, свързани с края на живота на някои от тях. Тежкият стрес, на който са изложени медиците, може да стане причина за високи нива на burnout и би трябвало да е основен фокус на внимание, след като пандемията приключи.

 

С това приключи и краткият преглед на някои важни за мен аспекти, свързани с пандемията на база на натрупаното научно познание. Във втората част от тази статия ще споделя разсъжденията си за предизвикателствата, свързани с нея, така, както ги преживях аз през изминалите месеци.

 

Нойрупин е град с население от около 35 000 души и се намира на 65 км северозападно от Берлин. Болницата в града разполага с малко над 600 легла и е най-големият център в регион с радиус около 35 км. По време на първата вълна през пролетта бяхме един от най-слабо засегнатите окръзи в цяла Германия. С нарастване на броя на болните от месец септември на миналата година постепенно започна да расте и притокът им към болницата, за да се стигне до настоящата ситуация, в която регионът ни е в топ 10 на тези с най-голям брой новорегистрирани позитивни в цяла Германия, а COVID-интензивното ни отделение е в режим на максимална натовареност в последните 10 седмици. Въпреки това, обръщайки се назад към отминалите месеци, мога да кажа, че явно видът ни е така устроен, че учи най-добре от собствените си неудачи. Въпреки месеците на спокойствие и случващото се в тежко засегнатите региони, не успяхме да избегнем допускането на грешки в организацията на работния процес.

 

Предизвикателства и личен опит

 

В края на февруари и най вече в първите дни на март темата за вируса стана основна и в ежедневието на хората в Германия. Основните въпроси, които ни интересуваха в медицински аспект, наблюдавайки случващото се в Бергамо, Италия, а малко след това и във Франция, бяха насочени, вероятно както и навсякъде другаде, в три основни направления – как да предпазим останалите интензивни пациенти от потенциалните пациенти с вируса, как да предпазим себе си от заразяване и вероятно най-тревожният от всички – как да процедираме при нужда от извършване на медицински триаж.

 

По отношение на разделянето на потоците беше взето решение за обособяване на отделни сектори, включително и интензивен за болните с COVID-19. Още на входа на спешното всеки пациент трябваше да попълни стандартизиран въпросник и при най-малко съмнение за заразяване със SARS-CoV-2 попадаше в тези структури. При нужда от интензивно наблюдение и лечение респективно в сформираното COVID-интензивно. Пролетта имахме късмет и броят на болните с вируса беше относително нисък. За сметка на това от първите седмици на ноември броят им прогресивно се увеличи, за да се стигне до последните седмици на миналата година и първите на тази, в които 18-те интензивни легла бяха непрекъснато запълнени. Въпреки разделянето на потоците, не успяхме да предпазим пациентите в т.нар. чиста реанимация от заразяване, което наложи допълнително затягане на правилата. В настоящия момент всеки работещ в контакт с рискови пациенти минава, когато започва смяната си, през задължителен антигенен тест. Ежедневен такъв се прави и на всички лежащо болни, както и при постъпването им в болницата, а при позитивен резултат следва изолиране на въпросното лице, без значение персонал или пациент, докато не излезе резултатът от PCR теста. С въвеждането на тази стратегия като че ли успяваме да предпазим по-ефективно пациентите в чистото интензивно отделение. Има обособен и отделен оперативен сектор, в който се оперират всички позитивни пациенти, както и тези, които подлежат на диагностично уточняване, в които работещите спазват всички предписания за най-високо ниво на защита.

 

По отношение риска от заразяване на самите нас разчитахме на предписанията на колегите, които отговарят за болничната хигиена, що се отнася до защитната екипировка. Направлението, в което ние съсредоточих-ме усилията си, беше провеждането на обучения с всички участници в лечебния процес – лекари, медицински сестри, лаборанти, физиотерапевти и т.н. за дейностите, свързани с ежедневните грижи за болните. Основен акцент поставихме на процедурите, свързани с повишен риск от образуване и отделяне на аерозоли като интубация, екстубация, бронхоскопия, обръщане на пациентите по корем, аспирация, неоперативна трахеотомия, като за целта на обучението използвахме симулатор и разработени за всяка процедура вътреболнични стандарти. В крайна сметка най-добрият учител е собственият опит. Въпреки предварителната подготовка, в момента, в който броят на болните рязко се увеличи, нарасна и броят на заразените колеги сред медицинския персонал. Лично за себе си съм убеден, че важни фактори за намаляване на риска са продължителност на работните смени, съотношението медицински персонал – пациенти, осигурените условия за адекватни паузи – критерии, които под силния натиск за оптимална икономическа ефективност в модерното здравеопазване не са основен приоритет за управителите на здравните заведения, в които работим.

 

Няколко думи за терапевтичния подход. От самото начало на пандемията съсловните организации по интензивна медицина, спешна медицина, пулмология и т.н. създадоха стандарт за лечение на пациентите в интензивните отделения, които периодично се обновяват на база на натрупания опит. Основен принцип е: използва се само това, което е доказало ефективност. В тази връзка свободата на действие, която имат колегите в България, при нас е доста ограничена. Какво имам предвид – не можеш да използваш например реконвалесцентна плазма, освен ако не работиш в университетски център, в който тече проучване за ефекта от подобна терапия. Затова дори и към днешна дата от различните медикаменти, които периодично се спекулира да са така чаканото решение, дори и към днешна дата рутинно използваме само дексаметазон и ремдесевир при пациенти в начална фаза на заболяването.

 

По темата с медицинския триаж при недостатъчно ресурси. Единствената причина, поради която не се наложи да го приложим на практика в последните седмици, беше възможността да извършваме вторични преводи на пациенти в други региони на Германия. Темата предизвиква много дискусии и до днес в медицинската общност, защото въпросът не е уреден юридически, т.е. всеки лекар, прибягнал до подобен подход, може да стане обект на съдебни дирения от страна на близките. На фигура 3 и 4 са представени примерни схеми за стъпките при взимане на решението и за документацията му.

 

 

 

Фиг. 3. Взимане на решение при недостиг на ресурси

 

 

 

 

Фиг. 4. Взимане на решение при недостиг на ресурси – примерен формуляр

 

 

Финални послания 

 

COVID-19 се оказа сериозно предизвикателство за работещите в интензивните отделения заради широката палитра въпроси, чиито отговори трябва да търсим в движение, на фона на неудовлетворителни терапевтични резултати и висок риск за собственото здраве. Като добавим към това значителното физическо и емоционално натоварване на ръба на изтощението, продължаващо месеци наред, високите обществени очаквания и все още твърде високия процент граждани, отказващи да приемат случващото се като реален проблем, пандемията със SARS-CoV 2 все още е сериозно изпитание за всички нас.

 

Литература

  1. Grasselli G, Tonetti T, Protti A, et al. (2020). Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syn-drome: a multicentre prospective observational study. Lancet Respir Med 8(12):1201–1208. https ://doi.org/10.1016/S2213 -2600(20)30370 -2
  2. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, et al (2020). Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med 383:120–128. https ://doi.org/10.1056/NEJMo a2015 432
  3. Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 doi: 10.1007/s00134-020-06033-2.
  4. Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S et al (2020). Thrombosis in hos-pitalized patients with COVID-19 in a New York City Health System. JAMA 324:799–801. https ://doi.org/10.1001/jama.2020.13372
  5. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K et al (2020). Extrapulmonary manifesta-tions of COVID-19. Nat Med 26:1017–1032. https ://doi.org/10.1038/s4159 1-020-0968-3
  6. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS et al (2020). Dexametha-sone in hospitalized patients with Covid-19—preliminary report. N Engl J Med. https ://doi.org/10.1056/NEJMo a2021 436
  7. WHO Solidarity Trial Consortium (2020). Repurposed antiviral drugs for Covid-19—interim WHO solidarity trial results. N Engl J Med. NEJ-Moa2023184–15. https ://doi.org/10.1056/NEJMo a2023 184
  8. Simonovich VA, Burgos Pratx LD, et al (2020). A randomized trial of convalescent plasma in COVID-19 severe pneumonia. N Engl J Med NEJMoa2031304. https ://doi.org/10.1056/NEJMo a2031 304
  9. Menk M, Estenssoro E, Sahetya SK, et al (2020). Current and evolving standards of care for patients with ARDS. Int Care Med 46(12):2157–2167. https ://doi.org/10.1007/s0013 4-020-06299 -6
  10. Azoulay E, Cariou A, Bruneel F, et al (2020). Symptoms of anxiety, depression and peritraumatic dissociation in critical care clinicians managing COVID-19 patients: a cross-sectional study. Am J RespirCrit Care Med 202(10):1388–1398. https ://doi.org/10.1164/rccm.20200 6-2568O C

 

Вашият коментар