От хиперсомнолентност до хиперсомния или за „вярноимето“ на нещата и как да го узнаем

Използвани съкращения:

АХИ – апнея-хипопнея индекс

ВМТ – вентромедиален таламус 

ГАМК – гама-аминомаслена киселина 

ДМТ – дорзомедиален таламус

ИХ – идиопатична хиперсомнолентност

ОСА – обструктивна сънна апнея

ПДС – прекомерна дневна сънливост

ПНС – прекомерна нужда от сън

ЦМТ – центромедиален хипоталамус

AMPA – α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid – алфа-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазолепропиониева киселина

BMI – Body-mass index

ESS – Epworth Sleepiness Scale – скала за сънливост на Epworth

ICSD-3 – Трето издание на Международната класификация на нарушенията на съня

KSS – Karolinska sleepiness scale – скала за сънливост на Karolinska

MACE – голямо нежелано сърдечно събитие

MWT – Maintenance of Wakefulness Test 

mSL – medium sleep latency – средна сънна латентност

MSLT – Multiple Sleep Latency Test – тест за измерване на сънната латенция

NARP – neuronal activity related pentraxin – свързан с невронната активност пентраксин

OSLER – Оксфордски тест за резистентност към сън

REM – Rapid eye movement – фаза на бързо движение на очите по време на сън

SOREMP – Sleep onset REM period – периоди на фаза на бързо движение на очите при заспиване

VTA – Area tegmentalis ventralis

Правилата за имената

На 15 февруари 1879 в кабинета на д-р Жан Баптист Жилено влиза г-н G., търговец на бурета. В джоба на сакото на г-н G. има карта на дружество за взаимна помощ, а на нея е изписано „morbus saccer“. От две години той страда от сънни атаки, провокирани от силна емоция – смях, успешна сделка, дори просто добра ръка карти по време на игра. Ако е изправен по време на атаката, той чувства слабост в краката си в тези моменти и се свлича на земята, а в седнало положение кимва напред, отпуска се и заспива. Такива сънни атаки могат да достигнат до двеста на ден и могат да застигнат г-н G. дори и на улицата, когато той става обект на присмех от минувачите и бива обвиняван за пияница^1,2.

Функционалното мислене и рационалният логичен подход на д-р Жилено му позволяват уверено да заяви, че болестта на пациента му трябва да бъде разгледана като изцяло нова нозологична единица. Той за пръв път ѝ дава име – нарколепсия. Благодарение на свободния стил на детайлно описание на този клиничен случай от д-р Жилено, ние получаваме едно от първите наблюдения на това заболяване в медицинската литература². Нарколепсията, която той описва, в съвременните класификации спада към  категорията на централните нарушения с хиперсомнолентност. Вероятно е била наблюдавана нарколепсия тип 1, тъй като присъства отличителен неин симптом – катаплексия³. Тя се дефинира като внезапно и преходно намаляване на мускулния тонус обикновено в областта на лицето, врата и краката⁴. В труда си д-р Жилено нарича този симптом „астазия“ – термин, който не се задържа в литературата, заради неспособността му да опише правилно наблюдаваното нарушение². Д-р Жилено обаче дава истинското име на нарколепсията.

Силата да знаеш истинските имена на нещата е идея от Древността, а както казва г-н Подхълм (герой на Урсула ле Гуин от разказа „Правилата за имената“): „Да изговориш вярно името на нещо, означава да контролираш това нещо.“ Търсенето на истинските имена на заболяванията и симптомите продължава по-активно от всякога, подхранвано от надеждата за постигане на контрол над тях – потискането или излекуването им. Това обаче не се случва с мистицизъм или алхимия, а с правилен съвременен подход към диагностиката и терапията, ангажиращ постоянно натрупваното познание за тях. Такава е мотивацията на д-р Жилено, когато преди 143 години пише в статията си:

Нека си спомним какво се случи с агорафобията, която дълго време бе бъркана със световъртеж. Веднъж идентифицирана, много практикуващи във всяка страна по света започнаха да я разпознават веднага. Може би същото ще важи и за нарколепсията, която ние възприемаме като специфична невроза, характеризираща се с двоен критерий на сънливост и падане или астазия.

„А, Б, В“ на хиперсомнолентността

Почти век и половина по-късно диагностичните критерии за заболяванията на съня, наречени централни нарушения с хиперсомнолентност, все още търпят динамично обновяване. Това е резултат едновременно от новооткрити патофизиологични механизми, действащи за развитие на заболяванията, но и от желанието за достигане на високи нива на специфичност и чувствителност на използваните диагностични тестове и изследвания. Всъщност, постигането на тези цели разбираемо изисква преосмисляне и фино редактиране на съществуващата терминология в медицината на съня, структурата на използваните класификации и дори на фундаментални определения на някои симптоми.

Приложимостта на постоянно натрупваното познание в сомнологията е постижима само при прецизното използване на научния език, така че да e възможно стандартизиране и обективизиране на получените данни. За съжаление, относителната незрялост на науката за съня я прави податлива на такива недостатъци. Явен пример за това е все още срещаният подход към термините „прекомерна дневна сънливост“, „прекомерна нужда от сън“, „хиперсомнолентност“ и „хиперсомния“ да бъдат използвани с взаимнозаменяем характер⁵. Това не само е пречка за осъществяването на ефективна комуникация между практикуващите медицина на съня, но и възпрепятства добиването на достатъчно точна епидемиологична оценка на болестността⁶.

Последното издание на „Международната класификация на нарушенията на съня“ (ICSD-3) от 2014 е трето по ред. То страда от някои недостатъци, ограничаващи директното му приложение в клиничната практика⁷. Поради тази причина, Lammers и колегия през 2021 предлагат йерархичен подход в поставянето на диагнози, свързани с централни нарушения с хиперсомнолентност. Преоценката на авторите включва и ясни дефиниции на важни термини и симптоми (Фиг. 1)⁷.

Фиг. 1. Важни термини и определения в медицината на съня.

Бивайки пароними, „дистанцията“ от хиперсомнолентност до хиперсомния е понякога голяма колкото от Австралия до Австрия, а в други случаи изглежда по-малка – от Швейцария до Швеция. Терминът хиперсомнолентност е въведен в ICSD-3 през 2014 година с идеята да улесни различаването между симптомите: прекомерна дневна сънливост (ПДС); хиперсомния и прекомерна нужда от сън (ПНС). За съжаление, обаче, едновременното му използване като термин за симптом и в определението на цяла група заболявания – Централни нарушения с хиперсомнолентност, води до неяснота в неговия смисъл. Акцент трябва да се постави върху последиците от това оплакване при пациентите, а не просто да се приема за „непреодолима нужда от сън през деня“⁷. Качеството на живот на тези пациенти е увредено от когнитивна дисфункция, нарушена бдителност и невъзможност за поддържане на фокусирано внимание^8,9. Докато хиперсомнията не включва в дефиницията си тези функционални последици, тя отразява обективизираното удължено време, прекарано в сън. Например, в сравнение с пациенти с нарколепсия, пациентите с идиопатична хиперсомния имат по-голяма продължителност на съня, по-висока ефективност на нощния сън и заспиват по-бързо през деня⁵. Пациентите със синдрома на Клайн-Левин имат повтарящи се периоди на хиперсомния с около 18 часа сън на денонощие по време на епизод. За разлика от това, пациентите с нарколепсия тип 1 обикновено спят около 7,5 до 8 часа на 24 часа, но изпитват големи затруднения да поддържат будност и се оплакват от тежка сънливост през деня. Хиперсомнолентността при пациентите не винаги е обвързана с хиперсомния – тоест обективно доказано прекомерно количество сън⁵. От друга страна, с различен успех, човек може да се бори с ПДС (според дефиницията на Lammers и сътр.) и да не заспи, но това да се отрази на функционирането му. Илюстрация на този феномен е разликата между протоколите за изпълнение на Multiple Sleep Latency Test (MSLT) и Maintenance of Wakefulness Test (MWT), които измерват различни „профили“ на сънливостта¹⁰.

Прекомерната дневна сънливост – какво, как и защо?

Нарколепсията е заболяване, в чиято клинична картина задължително присъства симптома ПДС, който може да бъде изразен в тежка или много тежка степен⁴. ПДС е оплакване, което се открива при значителна част от заболявания на различни системи^6,11,12. Това го определя като основен симптом, отразяващ нарушенията на съня и бодърстването, но въпреки нюансите по отношение на редица негови характеристики (напр. провокация, облекчаване при дремки и т.н.), не може да бъде използван изолирано в диференциално-диагностичен план.

При самодокладване оплакването от ПДС варира значително в 2,5 – 33% от популацията, но дори и когато биват използвани скали за самооценка, то остава в широки граници 8,5 – 22%^13,14. Обяснение за това може да бъде намерено в различните дефиниции, които са били използвани, както и във влиянието на демографски и културни фактори. Впечатление прави и докладваната вариабилност на заболеваемостта от симптома в лонгитудинални проучвания: 5 – 28% след 5-годишно проследяване и  8% след 7,5 – 10-годишно проследяване^13,15. Скалите за измерване на ПДС са допълнителен помощен компонент в опита за обективизирането на симптома. Най-често използваните скали са Epworth Sleepiness Scale (ESS), Stanford Sleepiness Scale и Karolinska Sleepiness Scale (KSS). Последните две скали измерват сънливостта на пациента в определен момент от времето (KSS например до десет минути преди нейното приложение), затова са предпочитани за приложение в проучвания. ESS предоставя по-обща представа за ПДС и може пряко да се използва в клиничната практика⁸.  Въпросникът се състои от осем ситуации, в които пациентът трябва сам да оцени вероятността да заспи от „0 –никога няма да заспя“ до „3 – много голям шанс на заспя“ (Фиг. 2). Минималният брой точки е 0, а максималният – 24. Стойности над 11 точки се приемат за изискващи медицинско внимание^16,17.

Фиг. 2. Скала на Epworth за оценка на дневна сънливост, ESS.

Патофизиологията на ПДС е комплексна, тъй като е резултат от многолика етиология и сложни патогенетични механизми. Нарушаването на синхронизацията между процеса S (сън) и процеса C (циркаден ритъм), може да бъде причинено както от поведенчески особености, така и от органични лезии в основни невронни мрежи, отговорни за интеграцията на сигнали за бодърстване^6,18-20 (Фиг. 3). Натрупването на сънен дълг (sleep debt) е характерно за пациенти с лоша хигиена на съня или такива, чиято професионална ангажираност включва нощен труд или jet-lag (циркадна дисритмия, причинена от бързо пътуване през поне две часови зони)²¹. Локални увреждания в неврофизиологични кръгове, участващи в контрола на цикъла сън-бодърстване, могат да бъдат следствие от травма, съдова оклузия, имунно-медиирана деструкция, дегенерация или инфекция. Пример за вероятна CD₄+ Th₁-клетъчно-оркестрирана увреда e именно разрушаването на орексиногенните/хипокретинови неврони в латералния хипоталамус на пациенти с нарколепсия тип 1^4,22,23. Орексиногенните неврони произвеждат също глутамат и невромедиатора neuronal activity related pentraxin – NARP. Последният действа, като сгрупира в по-голяма плътност AMPA рецептори по постсинаптичната мембрана. Динорфин (dynorphin) е друг продукт на секреторната активност на тези неврони²². Загубата включително и на тези котрансмитери вероятно има отношение за проявата на специфичния фенотип на нарколепсия тип 1²².

Фиг. 3. Невронни мрежи, контролиращи бодърстването. Фигурата представя в непълен вид основни неврофизиологични взаимодействия, участващи в регулацията на бодърстването²⁰. Целта на това изобразяване е да илюстрира многопластовия контрол над цикъла сън-бодърстване, осъществяван с голям брой невротрансмитери. ДМТ – дорзомедиален таламус; ВМТ – вентромедиален таламус; ЦМТ – центромедиален хипоталамус; ГАМК – гама-аминомаслена киселина; VTA – Area tegmentalis ventralis (популации от глутаматергични, ГАМК-ергични, допаминергични неврони); Nucleus tuberomammilaris – хистаминергични; Nucleus raphe dorsalis – 5-хидрокситриптаминергични; Substantia grisea centralis – допаминергични; Locus coeruleus – норадреналинергични; Pars basalis telencephali – ацетилхолин- и ГАМК-ергични; Nucleus accumbens – допаминергични. Зелените непрекъснати стрелки обозначават еферентация на невронни сигнали със стимулиращ характер, зелените прекъснати стрелки показват индиректно действие; червените стрелки илюстрират потискащо действие, лилавата стрелка е с двояк характер в зависимост от ангажираните рецептори

Проекции на орексиногенните неврони има към pars basalis telencephali, nucleus tuberomammilaris, substantia grisea centralis (periaqueductal gray matter), nucleus raphe dorsalis, locus coeruleus, area tegmentalis ventralis и nucleus accumbens (Фиг.3)^20,23. При нарколепсия е загубена еферентацията по тези анатомични връзки, което обяснява проявата на класическите пет симптома на заболяването – внезапни сънни атаки; катаплексия; много тежка ПДС; асоциирани с фазата на бързото движение на очите (REM) феномени и фрагментация на нощния сън^4,24.

Не само ограничени лезии в структурите, отговорни за поддържане на цикъла сън-бодърстване, но и глобално мозъчно страдание може да се изяви с ПДС. Такова патофизиологично състояние се развива по модела на хипоксия-реоксигенация увреда с последваща ендотелна дисфункция и се наблюдава при обструктивна и централна сънна апнея²⁵. Регистрират се автономни микропробуждания и значително понижено качество на съня – нарушена е микро- и макроархитектониката на съня. Повишени при тези пациенти са проинфламаторни маркери и е активирана инфламозомната каскада, които допринасят за поддържането на състояние на хронично системно тлеещо възпаление в организма^26,27. Маладаптивнитe ефекти на интермитентната хипоксия включват и развитието на невровъзпаление²⁸. Хипоксия-реоксигинация моделът и фрагментацията на съня предразполагат към патологични изменения в микробиома на организма²⁵. Наблюдаваната дисбиоза се предполага, че може да потенцира нарушаването на архитектониката на съня чрез действие по оста микробиом – гастроинтестинален тракт – мозък. Това вероятно се осъществява със стимулираната продукция на провъзпалителни цитокини и повишената пропускливост на чревната стена за бактериални ендотоксини²⁹. По този начин се затваря самопотенциращ се порочен кръг, който е обвинен в персистирането на симптома на ПДС при пациенти с нормализирани стойности на апнея-хипопнея индекса (АХИ)³⁰.

Невротрансмитерен дисбаланс, предизвикващ ПДС, може да бъде провокиран както от директното действие на определени медикаменти и вредни навици, така и от метаболитни енцефалопатии или дегенеративни заболявания^12,31,32. Някои лекарства, използвани за лечението на други нарушения на съня, могат като нежелан лекарствен ефект да предизвикват сънливост. Такива медикаменти са α2δ лигандите, прилагани в терапията на синдрома на неспокойните крака³³. В таблица 1 са представени най-честите причини за вторична хиперсомнолентност.

Табл. 1 Заболявания и медикаменти, водещи до вторична хиперсомнолентност³⁴.

Да откриеш първопричината

Определянето на причината за ПДС често изисква мултидисциплинарен подход и специалисти с широкообхватен поглед върху патофизиологията на различни системи. На фигура 4 представяме собствен алгоритъм за идентифициране на най-честите причини за ПДС. Целта му е да служи за елементарен ориентир (mind-map) по време на диагностичното търсене и не предполага изчерпателност.

Оценяването на оплакванията на пациента като ПДС понякога не е толкова директно. Често пациентите съобщават за затруднение или невъзможност за концентрация при извършването на ежедневни задачи, отпадналост и нежелание за работа. Тези симптоми могат да бъдат израз както на ПДС, така и на умора. Възможно е, разбира се, едновременно присъствие и на двата симптома в състоянието на пациента, което налага търсене на начини за разграничаването им. Дневникът на съня е лесно достъпен метод, който позволява поставянето на симптомите на пациента в темпорална рамка и откриването на определени закономерности. В продължение на 14 дни пациентите вписват данни за собствения си режим на сън-бодърстване, следвайки субективното си възприятие за време^35,36. Препоръката да не се ръководят от часовник, когато отбелязват дрямка или нощно пробуждане, ограничава обективността на метода. Това добавя важен слой в разбирането за заболяването на пациента, като наслагва значението на тяхната собствена перцепция за състоянието им. Обективизирането на данните може да се извърши, като те се сравнят с тези от успоредно проведена актиграфия. За наличието на инсомния и първични нарушения в циркадния ритъм, дневникът на съня и актиграфа дават търсената информативност³⁶. При пациентите с безсъние така могат да се различат два фенотипа на безсънието според продължителността на съня – скъсена и нормална. Vgontzas и колегия асоциират скъсения сън при пациентите с инсомния с по-висока заболеваемост и смъртност от социалнозначими заболявания – артериална хипертензия, диабет и др.^37,38.

Анамнестичните данни, които се снемат при първата среща с пациента, имат характерни особености. Препоръчва се той да бъде придружен от партньора си по легло, за да се добие информация за симптоматика, която не може да бъде докладвана от пациента – шумно хъркане, дихателни паузи, движения на крайниците и необичайно поведение по време на сън. Целенасочени въпроси предполагат търсенето на симптоми, които пациентът може да не разпознава като причина за ПДС. Такова питане например е за наличието на неприятни усещания или дълбоко разположен дискомфорт в крайниците, които водят до непреодолима нужда за тяхното движение и се облекчават след раздвижване. Наличието на такава симптоматика, появяваща се или засилваща се при покой и/или вечер и подобряваща се при движение, отговаря на критериите за синдром на неспокойните крака^39,40. Това заболяване може да доведе до вторична инсомния, а като дневен симптом – до ПДС³⁹. Други задължителни компоненти от анамнезата са въпроси за наличието на никтурия, нощно изпотяване (особено в областта на врата и главата), събуждане през нощта със задух и/или сърцебиене, сутрешно главоболие, конюнктивална инекция и сухота в устата. Значително внимание се отделя на наличието на коморбидности и приеманите медикаменти. По време на физикалния преглед се описва и обективизира наличието на стигми, предполагащи нарушения на дишането по време на сън. Такива са лицево-челюстни аномалии и особености като ретрогнатия, високо небце, къс врат, висок стоеж на хиоидна кост, издължено тясно лице и др. Измерват се някои антропометрични показатели, обиколка на врата и тироментална дистанция, оценява се степента на фарингеална обструкция по скалата Малампати. Висок индекс на телесната маса (Body mass index – BMI), предимно висцерален тип затлъстяване (високо отношение на талия/ханш), наличието на отоци по долни крайници и докладване на намалена толерантност към физическо натоварване, са също значими рискови фактори⁵.

За качествено обективизиране на нощния сън и регистрация на различни феномени, които могат да повлияят върху структурата на съня, се препоръчва извършването на полисомнографско изследване (ПСГ)⁴¹. Повтарящи се дихателни паузи по време на сън с продължителност повече от 10 секунди с десатурация ≥ 3%,  наблюдавани повече от 5 пъти за 1 час, насочват към нарушение на дишането по време на сън³⁴. Разграничаването на централни, обструктивни и смесени сънни апнеи и хипопнеи се определя от наличието или отсъствието на дихателно усилие (респираторен драйв и съответно променена дихателна механика). Наред с други параметри при интерпретацията на полисомнографския запис се оценява времето до заспиване (т.нар „sleep latency“) и наличието на периоди на REM при заспиване (Sleep-Onset Rapid Eye Movement Period – SOREMP). Времето до заспиване нормално е около 15 – 20 минути в здравата популация. То обаче може да бъде редуцирано значително при сънна депривация, прием на стимуланти, нощен труд, някои нарушения на циркадния ритъм и зависи от възрастта (предпубертетна и постпубертетна)^5,7. Наличието на SOREMP (навлизане в RЕМ сън през първите 15 минути от ПСГ записа) буди съмнение за нарколепсия или някоя от гореописаните причини. При откриването на такъв епизод в комбинация с тежка форма на ПДС и други симптоми, насочващи диагнозата към групата на централните нарушения с хиперсомнолентност, се препоръчва извършването на MSLT. Изследването се състои от предоставяне на възможност от пет планирани дремки през деня, обикновено в 10:00, 12:00, 14:00, 16:00 и 18:00, по време на тях се прави ПСГ. Целта е да се измерят тенденциите на физиологичния сън в отсъствие на дразнители – провежда се в удобна, звукоизолирана, тъмна спалня⁵. Основни показатели, които се извеждат от MSLT, са средното време до заспиване (mean sleep latency – mSL) и броя на наблюдаваните SOREMP. Отчитането на mSL под 8 минути и наличието на повече от един SOREMP са показателни за нарколепсия тип 1 с чувствителност от 80% и специфичност от 95%⁵. Въпреки че MSLT се приема като обективна оценка на сънливостта при пациентите, резултатите от изследването могат да бъдат повлияни от множество фактори, чийто ефект трябва да бъде очакван. Допълнение към доказването на удължените времена на нощен и дневен сън е 32-часовата непрекъсната полисомнография. Тя включва ПСГ на две нощи и един ден при стандартизирани условия и намира приложение при диагностициране на идиопатична хиперсомния⁶. MWT и Oxford Sleep Resistance Test – OSLER са други диагностични модалности, които позволяват оценяването на още едно измерение на симптома хиперсомнолентност¹⁰. Тестовете се стремят да оценят способността на пациентите съзнателно да „преборят“ сънливостта. По резултатите от тестовете индиректно може да се съди за затрудненията, които ПДС поставя пред ежедневното функциониране на пациента и особено в ситуации, в които той трябва да остане буден (напр. шофиране)¹⁰. Трябва да се вземе предвид и възможността за целенасочено манипулиране на резултатите от пациентите.

Усложненията от ПДС – не просто да заспиш на работа

Последиците от ПДС върху менталното и социалното благополучие на пациентите са добре разпознати. Те варират от загуба на социални контакти и понижена работоспособност при възрастните, заедно с лошо представяне в училище и поведенчески проблеми при децата, до повишен риск от прeдизвикване на пътнотранспортни произшествия и професионални и домашни инциденти^6,13,42,43. Качеството на живот на пациентите е значително намалено. ПДС обаче започва да се асоциира и директно с повишена заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови заболявания⁴⁴. Тя се явява предиктор на прогнозата на пациентите, когато е съчетана с определено нарушение на съня. Проучвания показват значимостта на наличието на ПДС, дори в отсъствие на идентифицирано заболяване, което я причинява⁴⁴. Подкрепят се и твърденията, че наличието на този симптом може да бъде прогностичен маркер за голямо нежелано сърдечно събитие (Major Adverse Cardiac Event – MACE). В таблица 2 са представени обобщени данни от проучвания, отбелязващи асоциация между сърдечносъдови заболявания и наличието на ПДС.

Фиг. 4. Ориентировъчен диференциално-диагностичен подход за търсене на причината за ПДС. 1. Разклонението показва възможността за бързо разграничаване на основни етиологии; 2. Препоръчително е при установяването на безсъние да се изключи наличието на подлежащи нарушения на съня, които да го причиняват; 3. Първа линия на лечение на хронична инсомния е когнитивна поведенческа терапия (CBT-I); 4. Успоредно с дневника на съня може да сe приложи актиграфия при съмнения за специфично нарушение на циркадния ритъм; 5. Извършването на МSLT теста има своите ограничения, чиито ефекти върху резултатите му се взимат предвид; Червените флагове насочват вниманието към симптоми с особено висока чувствителност за определени заболявания. (Алгоритъмът включва в себе си само основни причини за появата на симптома.) BMI – индекс телесна маса; ПДС – прекомерна дневна сънливост; CPAP – continuous positive airway pressure; SOREMP – период на REM фаза при заспиване; MSLT – Multiple Sleep Latency Test; mSL – средно време до заспиване

За нуждите на съвременната сомнология – нови класификации и тенденции при централните нарушения с хиперсомнолентност

В приложението са представени критериите за диагноза на нарколепсия и идиопатична хиперсомния, както са описани в ICSD-3 и предложената им алтернатива от Lammers и колегия. Lammers и колегия предлагат изместване на опорната точка за поставяне на диагнозата към оплакванията на пациента, наблягат на значимостта на хронична сънна депривация и влиянието ѝ върху някои инструментални изследвания⁷. Те препоръчват по-подробна интерпретация на MSLT, включваща годините на пациента, поведенчески особености и експозиция на вредни фактори. Това би позволило включването му като основен диагностичен критерий за някои категории на хиперсомнолентност. Препоръчва се обединяването на нарколепсия тип 1 и нарколепсия тип 2 под чадъра на термина нарколепсия, като се предлага и използването на по-дескриптивни диагностични категории като „probable“ – вероятна и „definite“ – сигурна, фамилна и симптоматична или вторична⁷. Доразвиването на класификацията е насочено към добавянето на характеристика според: фенотипа на протичане – остра, прогресивна, хронична нестабилна, хронична стабилна; тежестта на отделните симптоми, оценени по скали; наличието и характера на коморбидности⁷.

Всички тези промени се предлагат като част от търсенето на правилните начини да узнаем истинската диагноза на пациентите. Знаеш ли „вярноимето“ на болестта, можеш да започнеш да я разбираш.

Табл. 2. Доказателства в подкрепа на хипотезата, че ПДС увеличава сърдечносъдовия риск (модифицирана по Bock J, Covassin N, Somers V. Heart 2022;108:1761–1766.)

За проблемите, които не са пирони

Хиперсомнолентността е симптом, чието наличие може да бъде едновременно последствие от относително лесно коригируемо състояние (напр. лоша хигиена на съня или нежелано лекарствено взаимодействие), така и да е израз на сериозен патологичен процес. Нарастващият обем от литературни данни по въпроса позволява задълбочен поглед върху патофизиологичните механизми и последици. За съжаление, използването на тези данни може да бъде успешно, само ако те биват разглеждани в унифициран и стандартизиран вид. Първата стъпка към това е именно постигането на съгласие върху основната терминология и диагностичните критерии.

Приложение

Елегантният диференциално-диагностичен подход на д-р Жилено, описан в труда му на  повече от 140 години, е забележителен, като се има предвид не само предложението му за съществуването на новооткрита болест, но и липсата на достъп до апаратура, способна да предостави обективна оценка върху състоянието на сън при пациента. Върху картата на взаимопомощ на пациента е било изписано, че той страда от „свещената болест“ – епилепсия. Умело д-р Жилено опровергава тази диагноза, благодарение на находчивостта и проницателността си. Креативност и дързост се изискват, за да прозреш отвъд булото на познатото и да заявиш съществуването на нещо ново. Хипотезата на Сапир-Уорф за лингвистичната релативност гласи, че езикът и думите, които избираме да използваме, формират начина ни за възприемане на света. Само и единствено вярната терминология и дефиниции могат да закодират в ума на лекаря правилния път към диагнозата. Ейбрахам Маслоу, американски психолог, хуманист, твърди за решаването на проблемите: „Ако единственото нещо, което имаш, е чук, всеки проблем е пирон.“ Нека търсим истинските имена на болестите и симптомите, за да можем да сме въоръжени срещу тях с повече от един елементарен чук.

Литература:

1. Gélineau JB. De la narcolepsieitle. Gaz des Hôpitaux. 1880;(53):626–8.
2. Schenck CH, Bassetti CL, Arnulf I, et al. English translations of the first clinical reports on narcolepsy and cataplexy by  Westphal and Gélineau in the late 19th century, with commentary. J Clin sleep Med JCSM Off Publ Am Acad Sleep Med. 2007 Apr;3(3):301–11.
3. Mignot EJM. History of narcolepsy at Stanford University. Immunol Res. 2014 May;58(2–3):315–39.
4. Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM, et al. Narcolepsy. Nat Rev Dis Prim. 2017 Feb;3:16100.
5. Kryger MH, Dement WC, Roth T. Principles and Practice of Sleep Medicine. In: 7th ed. 2022. 1018–9.
6. Pérez-Carbonell L, Mignot E, Leschziner G, et al. Understanding and approaching excessive daytime sleepiness. Lancet (London, England). 2022 Sep;400(10357):1033–46.
7. Lammers GJ, Bassetti CLA, Dolenc-Groselj L, et al. Diagnosis of central disorders of hypersomnolence: A reappraisal by European  experts. Sleep Med Rev. 2020 Aug;52:101306.
8. Gandhi KD, Mansukhani MP, Silber MH, Kolla BP. Excessive Daytime Sleepiness: A Clinical Review. Mayo Clin Proc. 2021 May; 96(5):1288–301.
9. Kolla BP, He J-P, Mansukhani MP, et al. Excessive sleepiness and associated symptoms in the U.S. adult population: prevalence, correlates, and comorbidity. Sleep Heal. 2020 Feb; 6(1):79–87.
10. Arand D, Bonnet M, Hurwitz T, Mitler M, Rosa R, Sangal RB. The clinical use of the MSLT and MWT. Sleep. 2005 Jan;28(1):123–44.
11. Pagel JF. Excessive daytime sleepiness. Am Fam Physician. 2009 Mar;79(5):391–6.
12. Maestri M, Romigi A, Schirru A, et al. Excessive daytime sleepiness and fatigue in neurological disorders. Sleep Breath. 2020 Jun;24(2):413–24.
13. Jaussent I, Morin CM, Ivers H, et al. Incidence, worsening and risk factors of daytime sleepiness in a population-based  5-year longitudinal study. Sci Rep. 2017 May; 7(1):1372.
14. Ohayon MM. From wakefulness to excessive sleepiness: what we know and still need to know. Sleep Med Rev. 2008 Apr;12(2):129–41.
15. Jaussent I, Morin CM, Ivers H, et al. Natural history of excessive daytime sleepiness: a population-based 5-year  longitudinal study. Sleep. 2020 Mar;43(3).
16. Lok R, Zeitzer JM. Physiological correlates of the Epworth Sleepiness Scale reveal different  dimensions of daytime sleepiness. Sleep Adv a J Sleep Res Soc. 2021; 2(1):zpab008.
17. Walker NA, Sunderram J, Zhang P, et al. Clinical utility of the Epworth sleepiness scale. Sleep Breath. 2020 Dec;24(4):1759–65.
18. Hermann DM, Siccoli M, Brugger P, et al. Evolution of neurological, neuropsychological and sleep-wake disturbances after  paramedian thalamic stroke. Stroke. 2008 Jan;39(1):62–8.
19. Saper CB, Fuller PM. Wake-sleep circuitry: an overview. Curr Opin Neurobiol. 2017 Jun;44:186–92.
20. Sulaman BA, Wang S, Tyan J, et al. Neuro-orchestration of sleep and wakefulness. Nat Neurosci. 2022 Dec;
21. Ganesan S, Magee M, Stone JE, et al. The Impact of Shift Work on Sleep, Alertness and Performance in Healthcare Workers. Sci Rep [Internet]. 2019;9(1):4635. Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-019-40914-x
22. Mahoney CE, Cogswell A, Koralnik IJ, et al. The neurobiological basis of narcolepsy. Nat Rev Neurosci. 2019 Feb;20(2):83–93.
23. Bassetti CLA, Adamantidis A, Burdakov D, et al. Narcolepsy – clinical spectrum, aetiopathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol. 2019 Sep;15(9):519–39.
24. de Biase S, Nilo A, Gigli GL, et al. Investigational therapies for the treatment of narcolepsy. Expert Opin Investig Drugs. 2017 Aug;26(8):953–63.
25. Almendros I, Basoglu ÖK, Conde S V, et al. Metabolic dysfunction in OSA: Is there something new under the sun? J Sleep Res. 2022 Feb;31(1):e13418.
26. Díaz-García E, García-Tovar S, Alfaro E, et al. Inflammasome Activation: A Keystone of Proinflammatory Response in Obstructive  Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Jun;205(11):1337–48.
27. Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Obstructive Sleep Apnea and Inflammation: Proof of Concept Based on Two Illustrative Cytokines. Vol. 20, International Journal of Molecular Sciences. 2019.
28. Gnoni V, Ilic K, Drakatos P, et al. Obstructive sleep apnea and multiple facets of a neuroinflammatory response: a  narrative review. J Thorac Dis. 2022 Feb;14(2):564–74.
29. Cai Y, Juszczak HM, Cope EK, et al. The microbiome in obstructive sleep apnea. Sleep. 2021 Aug;44(8).
30. Javaheri S, Javaheri S. Update on Persistent Excessive Daytime Sleepiness in OSA. Chest. 2020 Aug;158(2):776–86.
31. Häussinger D, Dhiman RK, Felipo V, et al. Hepatic encephalopathy. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2022;8(1):43. Available from: https://doi.org/10.1038/s41572-022-00366-6
32. Maung SC, El Sara A, Chapman C, et al. Sleep disorders and chronic kidney disease. World J Nephrol. 2016 May;5(3):224–32.
33. Silber MH, Buchfuhrer MJ, Earley CJ, et al. The Management of Restless Legs Syndrome: An Updated Algorithm. Mayo Clin Proc [Internet]. 2021;96(7):1921–37. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025619620314890
34. Darien I. International classificagion of sleep disorders. Am Acad Sleep Med. 2014;
35. Morin CM, Drake CL, Harvey AG, et al. Insomnia disorder. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2015;1(1):15026. Available from: https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.26
36. Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, et al. The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep. 2012 Feb;35(2):287–302.
37. Vgontzas AN, Liao D, Pejovic S, et al. Insomnia with short sleep duration and mortality: the Penn State cohort. Sleep. 2010 Sep;33(9):1159–64.
38. Xie J, Li Y, Zhang Y, et al. Sleep duration and metabolic syndrome: An updated systematic review and  meta-analysis. Sleep Med Rev. 2021 Oct;59:101451.
39. Manconi M, Garcia-Borreguero D, Schormair B, et al. Restless legs syndrome. Nat Rev Dis Prim [Internet]. 2021;7(1):80. Available from: https://doi.org/10.1038/s41572-021-00311-z
40. Allen RP, Picchietti DL, Auerbach M, et al. Evidence-based and consensus clinical practice guidelines for the iron treatment of  restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults and children: an IRLSSG task force report. Sleep Med. 2018 Jan;41:27–44.
41. Jafari B, Mohsenin V. Polysomnography. Clin Chest Med [Internet]. 2010;31(2):287–97. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272523110000286
42. Brown J, Makker HK. An approach to excessive daytime sleepiness in adults. BMJ [Internet]. 2020 Mar 27;368:m1047. Available from: http://www.bmj.com/content/368/bmj.m1047.abstract
43. Pizza F, Jaussent I, Lopez R, et al. Car Crashes and Central Disorders of Hypersomnolence: A French Study. PLoS One. 2015;10(6):e0129386.
44. Bock J, Covassin N, Somers V. Excessive daytime sleepiness: an emerging marker of cardiovascular risk. Heart. 2022 Oct;108(22):1761–6.
45. Black J, Reaven NL, Funk SE, et al. Medical comorbidity in narcolepsy: findings from the Burden of Narcolepsy Disease  (BOND) study. Sleep Med. 2017 May;33:13–8.
46. Gooneratne NS, Richards KC, Joffe M, et al. Sleep disordered breathing with excessive daytime sleepiness is a risk factor for  mortality in older adults. Sleep. 2011 Apr;34(4):435–42.
47. Cohen A, Mandrekar J, St Louis EK, et al. Comorbidities in a community sample of narcolepsy. Sleep Med. 2018 Mar;43:14–8.
48. Feng J, He Q, Zhang X, Chen B. Epworth Sleepiness Scale may be an indicator for blood pressure profile and  prevalence of coronary artery disease and cerebrovascular disease in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2012 Mar;16(1):31–40.
49. Miglis MG, Schneider L, Kim P, et al. Frequency and severity of autonomic symptoms in idiopathic hypersomnia. J Clin sleep Med JCSM Off Publ Am Acad Sleep Med. 2020 May;16(5):749–56.
50. Olszowka M, Held C, Hadziosmanovic N, et al. Excessive daytime sleepiness, morning tiredness and major adverse cardiovascular  events in patients with chronic coronary syndrome. J Intern Med. 2021 Aug;290(2):392–403.
51. Empana J-P, Dauvilliers Y, Dartigues J-F, et al. Excessive daytime sleepiness is an independent risk indicator for cardiovascular  mortality in community-dwelling elderly: the three city study. Stroke. 2009 Apr;40(4):1219–24.
52. Wang L, Liu Q, Heizhati M, et al. Association between Excessive Daytime Sleepiness and Risk of Cardiovascular  Disease and All-Cause Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis of Longitudinal Cohort Studies. J Am Med Dir Assoc. 2020 Dec;21(12):1979–85.
53. Li J, Covassin N, Bock JM, et al. Excessive Daytime Sleepiness and Cardiovascular Mortality in US Adults: A NHANES  2005-2008 Follow-Up Study. Nat Sci Sleep. 2021;13:1049–59.
54. Gangwisch JE, Rexrode K, Forman JP, Mukamal K, Malaspina D, Feskanich D. Daytime sleepiness and risk of coronary heart disease and stroke: results from  the Nurses’ Health Study II. Sleep Med. 2014 Jul;15(7):782–8.
55. Boden-Albala B, Roberts ET, Bazil C, et al. Daytime sleepiness and risk of stroke and vascular disease: findings from the  Northern Manhattan Study (NOMAS). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul;5(4):500–7.
56. Xie J, Sert Kuniyoshi FH, Covassin N, et al. Excessive Daytime Sleepiness Independently Predicts Increased Cardiovascular Risk  After Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2018 Jan;7(2).