Остър и хроничен риносинуит в детската възраст: анализ на съвременните терапевтични подходи

Брой № 2 (70) / април 2023, Пулмологични проблеми в педиатрията

Риносинуитът в детската възраст е една от най-честите патологии, с които се срещат родители, педиатри, общопрактикуващи лекари и оториноларинголози. На пръв поглед банално състояние, то e мултифакторно и е причинено от разнородни инфекциозни агенти, като редица предразполагащи факти и патологични механизми, (аденоидни вегетации, бактериални биофилми, алергични състояния и др.) могат да го превърнат както в рекурентно събитие, така и в хроничен процес. Въпреки че риносинуитът засяга човека от ранно детство до дълбоки старини, педиатричната популация се характеризира с различно протичане, различни етиологични причинители и патофизиологични механизми oт тези при възрастните, поради което е нужно да имаме и различен подход при различните възрастови популации. Риносинуитът значително нарушава качеството на живот, има голям икономически отпечатък и лечението му често е предизвикателство, предвид широкия диапазон от терапевтични възможности и множеството неизвестни фактори. Пред специалистите, които се занимават с третирането на детските риносинуити, е налице огромен терапевтичен спектър от конвенционални и неконвенционални медикаменти. Прави впечатление обаче хаосът от изписването „на сляпо“ на повече класове медикаменти от необходимото, свръхупотребата на антибиотични препарати и на антихистамини за системна и локална употреба. Разнообразните методи за лечение са обстойно проучени в съвременната литература и тук ние ще направим техен анализ и систематизация.

 

 

Дефиниции, проявления и различия

 

Съвременните схващания на ринологията считат ринита и синуита за едно заболяване, засягащо единния респираторен епител на носа и параназалните кухини. Редица образни проучвания чрез КТ и МРT доказват, че при увеличена носна секреция е въвлечена в различна степен и мукозата на околоносните синуси: в низходящ ред – максиларни синуси и етмоидални клетки (60%), сфеноидален синус (35%) и фронтален синус (18%)1,2.

 

Точните дефиниции се базират на Европейския консенсус за риносинуит и носна полипоза (EPOS) от 2020 г. и определят педиатричното състояние по следния начин3:

 

- наличие на два или повече симптома, един от които трябва да бъде запушване на носа (назална конгестия) или увеличена носна секреция (± кашлица, ± лицева болка);

и едно от двете:

- ендоскопски признаци на полипи, и/или гнойна секреция в среден носов ход, и/или обструкция на лигавицата в средния носов ход;

- КТ промени в лигавицата на синусите или остеомеаталния комплекс.

 

 

Разграничаването между остър и хроничен процес е ясно класифицирано въз основа на продължителността в следните категории:

Остър педиатричен риносинуит:

Внезапно начало на два или повече симптома: назална конгестия, безцветна секреция, кашлица (както през деня, така и през нощта) и наличието им за период от по-малко от 12 седмици (с безсимптомни интервали, ако се касае за рекурентен риносинуит).

Хроничен педиатричен риносинуит:

Наличие на два или повече симптома, един от които задължително е носна обструкция или увеличена носна секреция ±лицева болка; ± кашлица за период над 12 седмици.

 

Продължителността, разбира се, не е сама по себе си единствената характерна разлика между острия и хроничния риносинуит. Етиологията и патогенезата, а оттам и стратегиите за лечение, се различават значително при острия и хроничния процес. От една страна, острият риносинуит е следствие от бактериална или вирусна инфекция с или без бактериална суперинфекция, а възможните усложнения (краниални, орбитални, системни), макар и редки, могат да бъдат изключително тежки. Въпреки това, при 80% от острите риносинуити цилиарната функция на епитела се подобрява и заболяването се (само)ограничава4. От друга страна, хроничният риносинуит, макар и често да е предхождан от остър такъв, е възможно и да се развие самостоятелно и без наличие на остри епизоди; редица предразполагащи фактори (индивидуални особености, алергични състояния, аденоидни вегетации, рефлуксна болест и др), могат да доведат до продължителна цилиарна дисфункция, оток, нарушен дренаж на остеомеаталния комплекс – т.е. до един порочен кръг, който обуславя хронифицирането на процеса4.

 

Предвид всичко изброено, смятаме да разгледаме поотделно причините за възникване, механизмите и методите за лечение при острия и при хроничния педиатричен риносинуит.

 

 

Oстър риносинуит при деца

 

Етиология и клинично протичане

 

Разбирането на етиологичните причинители на острите инфекции на носа и синусите при децата е ключово в изграждането на терапевтичния подход на клинициста за овладяване на състоянието.

 

На първо място, Европейският консенсус (EPOS 2020 г.) неслучайно поставя термина остър вирусен риносинуит3, под който се разбира обикновената хрема с етиологичен причинител риновирусът и по-рядко – коронавируси, аденовируси, респираторно-синцитиален вирус и други. Продължителността на симптомите при това състояние е по-малко от 10 дни. В случай, че след 5-тия ден симптомите не отшумяват, а напротив – се влошат, се говори за остър поствирусен риносинуит.

 

За остър бактериален риносинуит говорим, когато са налице поне 3 от следните клинични белези3:

  • безцветен или гноевиден ексудат в носната кухина;
  • силна локална болка (предимно с унилатерална локализация);
  • „двойно разболяване“ – влошаване след предходна по-лека фаза на болестта;
  • ускорена СУЕ или увеличени нива на CRP;
  • фебрилитет (над 38°С).

 

 

В практиката основното, което ни навежда на мисълта за бактериална суперинфекция, е гноевидният секрет, влошаването на състоянието след 3 дни, перманентният фебрилитет и кашлицата, която се обостря през нощта5.

 

Основните аеробни бактериални изолати от носен секрет, които се срещат в детската възраст, са S. pneumoniаe, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcusspp и S. aureus6. Поне 30% от изолираните бактерии са произвеждащи бета-лактамаза6. Този факт, както и честата колонизация с анаеробни микроорганизми (Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Porphyromonas и Peptostreptococcus spp), е основополагащ фактор при емпиричния избор на антибактериални средства6. Важно е да се отбележи немалката разлика в причинителите на бактериалния синуит при децата срещу причинителите на същото заболяване при възрастни (Табл. 1). Причините за това са следните:

 

  • децата имат незряла имунна система и са по-уязвими към патогени, които не биха засегнали толкова лесно зрелите индивиди;
  • различната анатомична структура: развитието на детските синуси е непълно, като естествените им отвори са по-тесни и обемът им е по-малък, което е предпоставка за улеснена бактериална колонизация;
  • различен микробиом на околоносните кухини – комплексът от коменсални микроорганизми, които населяват нормално синуназалния тракт;
  • специфична околна среда – посещението на детски колективи (ясли, градини, училища) улеснява значително трансмисията и циркулацията на специфични инфекциозни агенти.

 

 

Бактериален патоген Деца3 Възрастни3
Staphylococcus aureus 30 % 35%
Haemophilus influenzae 40 % 0 %
Moraxella catarrhalis 24 % 0 %
Streptococcus pneumoniae  50 % 26 %
Corynebacterium spp.  52 % 23 %
Streptococcus viridans 30 % 4 %

 

Табл.1. Разлика в бактериалните причинители на остър бактериален риносинуит при деца и възрастни; адаптирано от EPOS 20127

 

 

При клиничния преглед се наблюдава хиперемия на назалната и фарингеалната мукоза, с жълтозелена секреция, която може да се стича от носоглътката към гърлото, оток на носните конхи, увеличение на фарингеалната и небните тонзили. Понякога се наблюдава и шийна лимфаденопатия.

 

 

Диагностични методи

 

Спрямо изложените алгоритми, диагнозата може да бъде поставена лесно само чрез клиничен преглед. Микробиология и образни изследвания не се налагат при неусложнен ОБРС и при поставяне на диагнозата е допустимо започване на емпирично антибиотично лечение8.

 

Индикациите за изследване на носен секрет или синусна аспирация, както и назначаването на образни изследвания, са8:

  • тежко протичане или интоксикация
  • състояние, което не се повлиява повече от 72 часа след започнатото антибактериално лечение
  • при имунокомпрометирани пациенти
  • при интракраниални или орбитални усложнения.

 

 

Лечение

 

а) системни антибиотици

 

В клиничната практика съществува огромно противоречие относно употребата на антибиотични средства и техния конкретен избор при педиатричните инфекции на горни дихателни пътища. Анализите на голям брой клинични проучвания сочат, че бактериалната ерадикация в синуназалния тракт е ключова за овладяване на ОБРС9.

 

Тук обаче идва основният момент: кой антибиотик да изберем при емпирично антибиотично лечение и по какъв начин да го прилагаме? За съжаление, подходът за лечение в България е крайно неконсистентен, често хаотично биват назначавани офталмологични колири, както и перорален прием на антибиотици, без да е съобразен антибактериалният спектър и фармакокинетиката на дадените препарати.

 

На първо място, избраният антибиотик трябва да покрива споменатите по-горе етиологични причинители. При изследвания на синусни аспирати е установено, че до 50% от изолираните бактерии (H. influenzae M. Catarrhalis) са бета-лактамаза продуциращи9. Текущите гайдлайни сочат протектирания амоксицилин с клавуланова киселина9 като първо средство на избор, в доза от 45 до 90 mg/kg/ дневно, разпределена в три приема на 8-часов интервал, съобразно фармакокинетиката на препарата и относително бързия му полуразпад (~ 1 – 1.5 часа при пациенти с нормална чернодробна и бъбречна функция). Алтернативен избор в тези ситуации (в случай на алергия или скорошен прием на ко-амоксиклав) трябва да бъдат цефалоспорините – напр. цефуроксим или цефподоксим. Едва в случай на тежки алергични ситуации може да се прибегне до макролиди (азитромицин, кларитромицин), с цел да се достави изцяло различна молекула от бета-лактамната. Свръхупотребата на макролидни препарати в последните 2 десетилетия доведе до изключително висока резистентност и практическия незадоволителен ефект от употребата им при инфекции на ГДП5.

 

 

б) локални антибиотици

 

Литературата е скептична към употребата на локални антибиотични средства10. В България улесненият достъп до офталмологични колири, съдържащи флуорхинолони или аминогликозиди, води до свръхизписването им при ОБРС (както и при остър вирусен риносинуит и най-банален ринит). Те обаче имат незадоволителен или просто временен ефект10, най-вече поради неспособността им да проникнат в параназалните кухини. Ето защо прилагането им е неоправдано, ефикасността им често е временна, а неправилната употреба е причина за възникването на антибиотична резистентност.

 

 

в) интраназални кортикостероиди

 

Употребата им при остър риносинуит следва да е помощна на антибиотичното лечение с цел по-бързо овладяване на клиничната симптоматика11.

 

Мометазонфуроат има чудесен индекс на безопасност спрямо останалите топикални кортикостероиди, като същевременно с това показва задоволителна ефективност за редуцирането на интраназалните възпалителни промени12.

 

 

г) солеви разтвори за назална иригация

 

Солевите разтвори имат добър профил на безопасност и се препоръчват като поддържащо лечение, като различни проучвания сочат предимно благоприятния ефект при употребата им, а някои от тях акцентират над това, че биха били по-ефективни при педиатричен ОРС с вирусна генеза и без значителен ефект при наличие на бактериална суперинфекция13,14.

 

 

д) антихистамини

 

Важно е да обърнем внимание и на този клас медикаменти, който често се смята за панацея в овладяването на симптоматиката от горни и долни дихателни пътища. Ежедневно в България наблюдаваме назначения на сиропи, съдържащи деслоратадин, левоцетиризин или рупатадин, а родителите ги припознават като средства, служещи „да подсушат секрета“ и на своя глава ги дават при всяко едно състояние, придружено с кашлица или увеличена носна секреция. Няма документирана ефикасност от приема на антихистамини нито при вирусен, нито при бактериален риносинуит15. При систематизирането на голям брой проучвания, изследващи индивидуалните симптоми като назална конгестия, ринорея и кихане, антихистамините не показват превъзходство над плацебо3.

 

 

Хроничен риносинуит при деца

 

Етиология и фактори за развитие на болестта

 

Макар хроничният риносинуит да няма единична конкретна етиология, има множество фактори, които биват уличени като спомагащи за развитието му. Условно те могат да се разделят на външни такива и на фактори от страна на пациента, като е важно да се уточни, че за много от тях има продължаваща дискусия в каква степен и дали изобщо имат отношение към развитието на болестта. В първата група от фактори попадат чести вирусни инфекции, гъбични инфекции, бактериална колонизация, бактериални суперантигени и бактериални биофилми, алергени и токсини и иританти, включително експозиция към цигарен дим (независимо дали активно или пасивно)16-32. Особено специфична за детската възраст е наличието на резервоар за реинфекция от бактериален биофилм по аденоидната вегетация27,33. Към втората група фактори спадат анатомични вариации и особености, като например девиация на септума3,34, conchabullosa, стеснени синусови отвърстия, парадоксална средна конха, вариабилни етмоидални клетки (например инфраорбитална клетка на Haller) и т.н.3,18,34,35. Също към тази група спадат придружаващи болести и състояния, като например гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), имунодефицит, триада на Samter и особено характерно за ХРС в детската възраст – муковисцидоза (кистична фиброза) и първична цилиарна дискинезия33,35,36.

 

 

Лечение

 

Лечението или по-точно менажирането на хроничния риносинуит в детска възраст е в известна степен сходно на лечението при възрастни, но има своите специфики. То може да се раздели на консервативно или медикаментозно и на хирургично, като, разбира се, първото е това, с което стандартно се започва терапията.

 

 

а) антибиотичното лечение

Бактериите винаги са били смятани за ключови в патофизиологията на ХРС, като вярването, че ХРС е персистираща или рецидивираща инфекция, е наложило антибиотиците като основен стълб в лечението. Съвременното разбиране, че ХРС е повече персистиращо възпаление, отколкото трайна инфекция, обаче постепенно променя индикациите за приложение на антибиотични средства. Начините за приложение на такива при ХРС могат да се разделят на перорални, интравенозни и топикални.

 

Пероралният прием е бил тестван при огромен брой клинични проучвания, вкл. при деца, и консенсусът понастоящем е, че дългосрочни ползи няма, независимо дали става дума за деца или за възрастни и без особено значение от дължината на курса3,17,37. При деца не се е и установила съществено по-добра прогноза при използването на дълги курсове макролиди, предпочитани при възрастните поради антиинфламаторните им свойства3,37. Пероралните антибиотици обаче понякога се препоръчват при екзацербации на ХРС35, като 20-дневни курсове се предпочитат пред по-къси 10-дневни28, а антибиотик на избор при емпирично лечение е амоксицилин27. При възможност взимането на микробиология и насоченото антибиотично лечение е за предпочитане28. Интравенозните антибиотици, макар да има проучвания, докладващи обратното, също като цяло не са категорично показали дългосрочни ефекти и отново се препоръчват само при екзацербации или усложнения27,28.

 

Любопитно е разглеждането на данните за топикалната терапия, която масово се практикува в България. Макар да има слаби данни и малък брой проучвания, докладващи положителен ефект от такова лечение3, особено при използването на мупироцин3, както и краткосрочни ползи при определени групи пациенти3, то съвременният консенсус и насоки са категорични, че няма задоволително доказан ефект от такава терапия и съответно тя не се препоръчва3,28,37,38.

 

 

б) кортикостероиди

 

Поради основно възпалителния характер на ХРС лечението с кортикостероиди се е наложило и доказало като ефективно27,28. Въпреки че е тестван клинично при деца по-малко, отколкото при възрастни, интраназалният път на приложение намалява силата на симптомите, повишава качеството на живот и намалява размера на полипите при хроничен риносинуит с назална полипоза3,33. Във връзка с това те са първа линия на терапия при ХРС28,33,37, като няма категорично установено предимство на един вид назален стероид пред друг3. Системните кортикостероиди, макар и изключително ефективни за подобряване на симптоматиката, са ограничени от наличието на значителни странични ефекти при по-дълга употреба, поради което терапията с тях намира по-ограничено приложение, и то за по-къси курсове3,33,37.

 

 

в) физиологичен разтвор

 

Промивките на носа с физиологичен разтвор са обстойно тествани при деца, както като монотерапия, така и като придружаващо лечение, като и в двата случая те са се доказали ефективни за подобряване на симптоматиката и качеството на живот, както и на ендоскопската находка3,28,33,35. В допълнение не е установена съществена разлика между употреба на изотонични и хипертонични разтвори39. Поради добрия им ефект и добрата им поносимост промивките със солени разтвори се препоръчват за лечение на ХРС3,28,33,35.

 

 

г) други

 

Много други терапевтични методи за справяне с ХРС са били и все още са проучвани, като тук ще споменем основните. Антихистамините, които биват широко ползвани в България, са били предмет на множество проучвания, както при ХРС3,17, така и при често съпътстващия и припокриващ се като симптоматика алергичен ринит (АР)3,17. Въпреки безспорните им качества, те са показали относително ниска ефективност в отбъбване на носната лигавица40, което, тъй като е съществен симптом както при ХРС, така и при АР, е съществен недостатък. В допълнение, проучвания, сравняващи антихистамини и интраназални стероиди, са показали предимство на последните41,42, като също така тествана е била комбинацията на назални стероиди с антихистамини и тя не се е показала като по-ефективна от монотерапия с назални стероиди43,44. Поради всичко описано антихистамините не са залегнали като препоръчано лекарство в съвременните гайдлайни37. Друга често разглеждана терапия при лечение на ХРС е антирефлукс терапията. За ефективността ѝ обаче няма консенсус и рутинното ѝ приложение при деца не се препоръчва28. Разнообразни други терапевтични методи като мукоактивни вещества, пробиотици (перорални и интраназални), билкови препарати и т.н. не са доказали своята ефективност и също не са залегнали в съвременните препоръки3,27,28.

 

 

д) хирургично лечение

 

За разлика от ХРС при възрастни, при който функционалната ендоскопска синус-хирургия (ФЕСХ) е златен стандарт3,17, то при детския ХРС аденоидектомията има тази роля27,28,33,35,37. Ефективността на последната се дължи на ключова разлика между ХРС при възрастни и при педиатричната популация, за която се набират все повече данни в последните десетилетия, а именно – по-малката роля на остиомеаталната обструкция и по-голямата роля на аденоидната хипертрофия при децата35. Ефектът на последната се състои както в блокиране на ефективния дренаж на секретите от носната кухина и синусите към назофаринкса, така и в предоставяне на резервоар за реинфекция на носните половини35. В проучване от 2010 г. е установена интересна зависимост при деца, подложени на аденоидектомия, а именно 91.5% положителна предиктивна стойност на микробиологията от аденоидеята за микробиологията от среден носов ход45. Следоперативно след аденоидектомия се наблюдава повишено качество на живот и сигнификантно подобряване на симптоматиката, като любопитно е, че има данни, че това е както при големи, така и при малки вегетации46,48. Ендоскопската синус хирургия също има място в лечението на ХРС в детска възраст, но повече като втора линия на лечение след недостатъчен ефект от аденоидектомията3,28.

 

 

Заключение

 

Опитахме да представим съвременните тенденции за менажиране на риносинуита в детска възраст. Накратко изложихме етиологията, механизмите на възникване, патофизиологията и проявленията на състоянието, защото смятаме, че познаването на тези аспекти при всяко заболяване, е ключово за правилното му овладяване. Разгледахме и систематизирахме редица анализи и проучвания, с които целим да дадем яснота кои средства са полезни, както и кои са ненужни, или дори вредни, но които по един или по друг начин са навлезли и са се задържали в медицинската практика и чието използване в 20-те години на XXI век може да се обясни повече с митология, отколкото с научни методи.

 

 

Литература:

 

  1. Kristo, A. et al. Paranasal Sinus Findings in Children During Respiratory Infection Evaluated With Magnetic Resonance Imaging. 111, (2003).
  2. P J van der Veken 1, P A Clement, T Buisseret, et alCT-scan study of the incidence of sinus involvement and nasal anatomic variations in 196 children. Rhinology (1990).
  3. W.J. Fokkens, V.J. Lund, C. Hopkins, et al. International Rhinology Journal European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Epos 2020 1, 7–8 (2020).
  4. Mustafa, M., Patawari, P., Shimmi, S. C., et al. Acute and Chronic Rhinosinusitis , Pathophysiology and Treatment. 4, 30–36 (2015).
  5. Benninger, M. S., Holy, C. E. and Trask, D. K. Acute Rhinosinusitis: Prescription Patterns in a Real-World Setting. (2016) doi:10.1177/0194599816630310.
  6. Drago, L., Pignataro, L. and Torretta, S. Microbiological Aspects of Acute and Chronic Pediatric Rhinosinusitis. (2019) doi:10.3390/jcm8020149.
  7. Fokkens, W. J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology 50, 1–12 (2012).
  8. Peter A. R. Clement, Charles D. et al. Management of Rhinosinusitis in Children. 124, 1996–1999 (1998).
  9. Wald, E. R. Beginning Antibiotics for Acute Rhinosinusitis and Choosing the Right Treatment Index Entries: 30, (2006).
  10. Fiocchi, A., Sarratud, T., Gr, B., Ghiglioni, et al. L. PEDIATRIC ALLERGY AND Topical treatment of rhinosinusitis. 18, 62–67 (2007).
  11. Barlan, I. B., Erkan, E., Bakir, M., et al. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. 598–601 doi:10.1016/S1081-1206(10)63223-1.
  12. Passali, D., Spinosi, M. C., Crisanti, A. et al. Mometasone furoate nasal spray : a systematic review. Multidiscip. Respir. Med. 1–5 (2016) doi:10.1186/s40248-016-0054-3.
  13. Gallant, J., Basem, J. I., Turner, J. H., et al. Nasal saline irrigation in pediatric rhinosinusitis: A systematic review. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2018) doi:10.1016/j.ijporl.2018.03.001.
  14. Ragab, A., Farahat, T., Al-hendawy, G. et al. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Nasal saline irrigation with or without systemic antibiotics in treatment of children with acute rhinosinusitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. (2015) doi:10.1016/j.ijporl.2015.09.045.
  15. Winstead, W. Rhinosinusitis. Primary Care – Clinics in Office Practice. 30, 137–154 (2003).
  16. Wood, A. J., Antoszewska, H., Fraser, J. et al. Is chronic rhinosinusitis caused by persistent respiratory virus infection? Int. Forum Allergy Rhinol.1, 95–100 (2011).
  17. Flint, P. W. et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery Sixth Edition. (Elsevier, 2015).
  18. Hamilos, D. L. Pediatric chronic rhinosinusitis SMALL SINUS OSTIA AND ANATOMIC IMMATURITY OR DEFICIENCY OF THE. 29, 414–420 (2016).
  19. Brook, I. Microbiology of chronic rhinosinusitis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 35, 1059–1068 (2016).
  20. Ou, J. et al. Association of intracellular Staphylococcus aureus with prognosis in chronic rhinosinusitis. Int. Forum Allergy Rhinol.6, 792–799 (2016).
  21. Corriveau, M. N., Zhang, N., Holtappels, G., et al. Detection of Staphylococcus aureus in nasal tissue with peptide nucleic acid-fluorescence in situ hybridization. Am. J. Rhinol. Allergy23, 461–465 (2009).
  22. Conley, D. B. et al. Superantigens and chronic rhinosinusitis: Skewing of T-cell receptor Vβ-distributions in polyp-derived CD4+ and CD8+ T cells. Am. J. Rhinol. 20, 534–539 (2006).
  23. Lam, K., Schleimer, R. & Kern, R. C. The Etiology and Pathogenesis of Chronic Rhinosinusitis: a Review of Current Hypotheses. Curr. Allergy Asthma Rep. 15, (2015).
  24. Foreman, A., Boase, S., Psaltis, A. et al. Role of bacterial and fungal biofilms in chronic rhinosinusitis. Curr. Allergy Asthma Rep. 12, 127–135 (2012).
  25. Fastenberg, J. H., Hsueh, W. D., Mustafa, A., et al. Biofilms in chronic rhinosinusitis: Pathophysiology and therapeutic strategies. World J. Otorhinolaryngol. – Head Neck Surg. 2, 219–229 (2016).
  26. Ramakrishnan, Y., Shields, R. C., ElBadawey, et al. Biofilms in chronic rhinosinusitis: What is new and where next? J. Laryngol. Otol. 129, 744–751 (2015).
  27. Chandy, Z., Ference, E. & Lee, J. T. Clinical Guidelines on Chronic Rhinosinusitis in Children. (2019).
  28. Brietzke, S. E. et al. Clinical Consensus Statement : Pediatric Chronic Rhinosinusitis. (2014) doi:10.1177/0194599814549302.
  29. Halderman, A. A. & Tully, L. J. The Role of Allergy in Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngol. Clin. NA (2017) doi:10.1016/j.otc.2017.08.003.
  30. Sundaresan, A. S. et al. Occupational and environmental risk factors for chronic rhinosinusitis: A systematic review. Int. Forum Allergy Rhinol.5, 996–1003 (2015).
  31. Reh, D. D., Higgins, T. S. & Smith, T. L. Impact of tobacco smoke on chronic rhinosinusitis: A review of the literature. Int. Forum Allergy Rhinol. 2, 362–369 (2012).
  32. Reh, D. D. et al. Secondhand tobacco smoke exposure and chronic rhinosinusitis: A population-based case – control study. 23, 5–7 (2016).
  33. Heath, J. et al. Chronic Rhinosinusitis in Children: Pathophysiology, Evaluation, and Medical Management. (2018).
  34. Mundra, R. K., Gupta, Y., Sinha, R. et al. CT Scan Study of Influence of Septal Angle Deviation on Lateral Nasal Wall in Patients of Chronic Rhinosinusitis. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg.66, 187–190 (2014).
  35. Snidvongs, K. Pediatric Versus Adult Chronic Rhinosinusitis. (2020).
  36. Leason, S. R. et al. Association of gastro-oesophageal reflux and chronic rhinosinusitis: Systematic review and meta-analysis. Rhinology55, 3–16 (2017).
  37. Превод на EPOS2020 от Българско ринологично сдружение. Европейски консенсус за риносинуити и носна полипоза 2020. vol. 21 (2020).
  38. Wei, J. L., Sykes, K. J., Johnson, P., He, J. et al. TRIOLOGICAL SOCIETY Safety and Efficacy of Once-Daily Nasal Irrigation for the Treatment of Pediatric Chronic Rhinosinusitis. 1989–2000 (2011) doi:10.1002/lary.21923.
  39. Rudmik, L. et al. Topical therapies in the management of chronic rhinosinusitis: An evidence-based review with recommendations. Int. Forum Allergy Rhinol.3, 281–298 (2013).
  40. Simons, F. E. R. Advances in H 1 -Antihistamines . N. Engl. J. Med.351, 2203–2217 (2004).
  41. Yáñez, A. & Rodrigo, G. J. Intranasal corticosteroids versus topical H1 receptor antagonists for the treatment of allergic rhinitis: A systematic review with meta-analysis. Ann. Allergy, Asthma Immunol. 89, 479–484 (2002).
  42. Benninger, M. S. Intranasal corticosteroids vs oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: Systematic review of randomized control trials. Am. J. Rhinol. 13, 158 (1999).
  43. Di Lorenzo, G. et al. Randomized placebo-controlled trial comparing fluticasone aqueous nasal spray in mono-therapy, fluticasone plus cetirizine, fluticasone plus montelukast and cetirizine plus montelukast for seasonal allergic rhinitis. Clin. Exp. Allergy 34, 259–267 (2004).
  44. Williams, P. V. A comparison of the efficacy of fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratidine, alone and in combination, for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Am. J. Rhinol. 13, 156–157 (1999).
  45. Elwany, S., Omran, A. & Mandour, Z. Relationship between bacteriology of the adenoid core and middle meatus in children with sinusitis. 279–281 (2011) doi:10.1017/S0022215110002586.
  46. Zuliani, G. et al. Identification of adenoid biofilms in chronic rhinosinusitis. (2006) doi:10.1016/j.ijporl.2006.05.002.
  47. Neff, L. & Adil, E. A. What Is the Role of the Adenoid in Pediatric Chronic Rhinosinusitis? 1–2 (2014) doi:10.1002/lary.25090.
  48. Shin, K. S. et al. The role of adenoids in pediatric rhinosinusitis. (2008) doi:10.1016/j.ijporl.2008.07.016.

 

Вашият коментар