Осма редакция за TNMстадиране на белодробен карцином – различни прогностични визии и начини на употреба

Брой № 2 (40) / април 2017, Белодробен карцином

Доц. д-р Димитър Калев, СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ – Варна

 

Метафорично определение на TNM-стадирането, датиращо още от 1977 г., е нескончаем процес за дефиниране на прогнозата, вероятния изход и най-добрия терапевтичен подход. Традиционно TNM-системата класифицира разпространението на неопластичната болест, основавайки се главно на анатомична информация за обхвата на първичния тумор (T), състоянието на регионалните лимфни възли (N) и наличието или отсъствието на далечни метастази (M). В многогодишното си развитие клиничната онкология утвърждава системата като глобален стандарт за набиране, споделяне и обновление на световната информация за туморите и за широка употреба от клиницисти, социални наблюдатели, регистри, изследователи, медицински индустрии, пациенти и техни юридически застъпници.

От 1 януари 2017 г. действаща е Осма редакция на класификацията, създадена и публикувана от експертен панел на American Joint Committee on Cancer (AJCC) в колаборация с Union for International Cancer Control (UICC)1.  Всяка редакционна поправка обаче трябва да се интерпретира като отворена концептуална рамка и основа за бъдещо туморно стадиране в ерата на прецизираната/персонализирана молекулярна онкология.

 

Набор от данни и статистически анализи

 

База данните за Осма редакция на TNM-стадирането на белодробен карцином (БК) датират актуализирането си от 2009 г. с проспективни фази и нови информационни набори, осъществени от International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)2.  Данните включват, разбира се, и цялата информация за пациенти с БК от 1999 г. до 2010 г., извлечени от 35 различни база данни в 16 страни на света. През периода 2013–2014 г. са осъществени статистическите анализи, а през 2015–2016 г. – първите публикации3. Практически са анализирани общо 94 708 пациенти, от които 49% са от Европа и 44% – от Азия.  Проспективните данни включват 3 905 пациенти, останалите са от ретроспективна информация. На националните ракови регистри принадлежат 26 122 случая, но най-много са събрани от консорциуми – 43 6373. Статистическият предиктивен модел e предназначен за клинична употреба и представлява монументална стъпка към целите на прецизираната медицина. Системата е предназначена за прогностична и предиктивна оценка на недребноклетъчен и дребноклетъчен карциноми и бронхопулмонални карциноидни тумори, но е неприложима за саркоми или други редки белодробни неоплазми4.

 

Промени, осъществени в Осма редакция

 

Всички промени на Седма редакция са обобщени в Табл. 1 със съответните им нива на доказателственост (LE)4. Новите анализи на IASLC показват, че база данните за размера на първичния тумор (T-дескриптор) са с много по-висока прогностична релевантност, отколкото са дефинирани в предшестващата Седма редакция. Нарастването на размера с всеки сантиметър (от под 1 cm до над 5 cm) сепарира туморни категории със сигнификантно различна прогноза. От друга страна, ендобронхиален тумор ≤ 2 cm от карина, но неинвазиращ трахеалния раздел, и тумор, причиняващ тотална ателектаза или пневмонит, нямат по-лоша прогноза от локализации >2 cm от карина и причиняваща парциална ателектаза или пневмонит4.  Мултивариационен анализ доказва сходна прогноза между T3 с инвазия в диафрагма и Т43.

 

 

Анализите на Осма редакция потвърждават, че количествената оценка на регионалното лимфно въвличане (N-дескриптор), базирано на брой метастатични възли, притежава прогностична стойност4. Независимо от запазването на традиционното анатомично дефиниране, експертният панел на IASLC  предлага за проспективно тестване нов N-дескриптор: pN1a – единично въвличане в pN1; pN1b – множествено въвличане в pN1; pN2a1 – eдинично въвличане в pN2 без pN1 (pN2-прескок); pN2a2 – eдинично въвличане в pN2 с pN1; pN2b – множествено въвличане в pN25.

Проспективни анализи на 4 000 пациенти чрез електронно снемане на данни (EDC) откриват недостатъци в M1b-дескриптора, доказвайки, че броят на метастазите притежава по-висока прогностична стойност, отколкото органната локализация6. Препоръчва се обособяване на нова категория с единична екстраторакална метастаза (нова M1b), различна от множествени екстраторакални метастази в един или няколко органа (нова M1c)4. Макар че прогнозата при интраторакални метастази (M1a) е подобна на тази с единична екстраторакална метастаза, има клиничен смисъл от диференциране на такива три подкатегории, защото детерминират различни диагностични и терапевтични стратегии6.

Класифицирането на БК с множествени лезии предлага някои проблемни варианти, защото понякога правилата са двусмислени и прилагането им във всеки отделен случай може да бъде различно интерпретирано. Във връзка с това специален подкомитет на IASLC състави препоръки за унифициране на класификационните правила според картината на болестта: 1) втори първичен тумор; 2) БК с отделни туморни нодули от един и същ хистопатологичен тип, 3) множествени тумори с предоминираща компютър-томографска картина тип „матово стъкло“ и липидичен строеж при патологично изследване и 4) БК с дифузен пневмоничен тип7.

Още по времето на Седма редакция патологичната класификация на World Health Organization (WHO) въведе две нови категории, включени и в новата Осма редакция: аденокарцином in situ (AIS) и минимално инвазивен аденокарцином (MIA). Практически става дума за различаване на лепидичен от инвазивен хистологичен строеж, кореспондиращи с компютър-томографски образи съответно на тип „матово стъкло“ и на солидна компонента. Терминът AIS е добавен към категорията Tis, която преди включваше само плоскоклетъчен карцином in situ (SCIS). Дефинира се като локализиран малък аденокарцином (≤ 3 cm) с ограничен растеж на неопластични клетки покрай предшестващи алвеоларни структури (липидичен растеж) и липса на стромална, васкуларна, алвеоларна или плеврална инвазия. Повечето AIS са немуцинозни, но рядко могат да бъдат такива. На компютъртомография(KT) се манифестират с нодули тип „матово стъкло“, освен ако нe са налице допълнителни бенигнени области с фиброза, възпаление или организирана пневмония, формиращи солидна компонента. От друга страна, MIA се дефинира като лепидично-предоминиран аденокарцином с размер до 3 cm и с инвазивна компонента до 5 mm. Ако инвазивната/солидната компонента, оценена чрез хистология/KT, съдържа множествени фокуси, това предполага, че процентът на инвазивна/солидна област може след това да бъде увеличен до общия размер8.

 

TNM-дефиниции на Осма редакция при белодробен карцином

 

От клинична гледна точка TNM-стадирането е модел за оценка на риска чрез дефиниране на три описания – първичен тумор, регионални лимфни възли и далечни метастази. На Табл. 2 са представени TNM-дефинициите на AJCC4.

 

 

Прогностични стадиращи групи при белодробен карцином

 

На Табл. 3 са представени прогностичните стадиращи групи според Осма редакция на AJCC4.

 

Промени в терапевтичните алгоритми според Осма редакция

 

Промените, осъществени в Осма редакция, налагат преосмисляне на клиничните стандарти в различните диагностични и терапевтични модалности, включително и на правилата за наблюдение и скрининг. Новото трихотомно разделяне на Т1-дескриптора (T1a-c) в N0категория налага преструктуриране на програмите за наблюдение и скрининг поради данните за снижение с 8-9% на петгодишната преживяемост за всеки 1 cm от туморния размер2. От друга страна,  налага се прецизиране на подгрупите за сублобарна резекция, стереотактична хирургия или радиофреквентна аблация при малки N-негативни тумори.

 

 

Осма редакция дефинира четири допълнителни групи за следоперативна (адювантна) химиотерапия: 1) T > 4–5 cm, N0 (преместване от стадий IB към IIА); 2) T >5-7 cm, N0 (преместване от стадий IIA към IIB); 3) T > 7 cm, N0 (преместване от стадий IIB към IIIА); 4) диафрагмална инвазия, N0 (преместване от стадий IIB към IIIА). Поставя се силен акцент върху адювантна химиотерапия при R0-резекция и евентуално върху индукционна (неадювантна) химиотерапия при следните две категории: а)T 0–4 cm, N1 (преместване от стадий IIA към IIB) и б) T 5–7 cm, N1 (преместване от стадий IIB към IIIА). По-малко се акцентира върху адювантна химиотерапия след R0-резекция при T < 2 cm от карина/тотална ателектаза (преместване от стадий IIIA към IIB). Силен аргумент за хирургия плюс адювантна химиотерапия се обосновава при T < 2 cm от карина/тотална ателектаза, N1 (преместване от стадий IIIA към IIB).

Новото подразделяне на M1-категорията на стадий IVА и IVB насърчава за по-голямо използване на локална терапия, включително хирургия в съчетание със системна терапия, при олигометастатична болест (M1b)2.

 

Заключение

 

Осма редакция на TNM-дефинициите при БК чувствително реформира прогностичната стойност на стадирането, въвеждайки нови подкатегории в T- и M-дескрипторите. Анализът на данните доказва релевантност на валидирането и въвеждането на N-дескриптор, основан на брой въвлечени регионални лимфни възли. Сигнификантната прогностична стойност на всяко нарастване на T-дескриптора с по 1 cm в интервала от 0 до 6 cm може да модифицира терапевтичните парадигми за хирургия и адювантна химиотерапия. Редакцията радикално променя също прогностичните и терапевтичните представи при ендобронхиален тумор на разстояние под 2 cm от карина или с тотална ателектаза. В популацията на метастатичната болест обновлението въвежда категориите олиго- и мултиметастазна и може да модифицира терапевтичните парадигми за локорегионално  лечение. Всички тези редакционни поправки са мащабна концептуална основа за бъдещото туморно стадиране, което истински ще адаптира модерното прогнозиране към ерата на персонализираната молекулярна онкология.

 

Литература

 

1. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition.Editor in Chief: MahulB. Amin. Springer 2017.

2. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposal for revision of the TNM stage grouping in the Forthcoming (Eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11 (1): 39-51.

3. Rami-Porta R, Bolejack V, Giroux DJ, et al. The IASLC lung cancer staging project: the new database to inform the eighth edition on the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2014; 9 (11): 1618-1624.

4. Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD, Rusch VW. Lung. In: AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition. Editor in Chief: Mahul B. Amin. Springer 2017, pp. 431-456.

5. Asamura H, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the N descriptors in the Forthcoming 8th Edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10 (12): 1675-1684.

6. Eberhardt WE, Mitchell A, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the M descriptors in the Forthcoming 8th Edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015; 10 (11): 1515-1522.

7. Detterbeck FC, Nicholson AG, Franklin WA, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Summary of proposals for revision of classification of lung cancer with multiple pulmonary sites of involvement in the Forthcoming 8th Edition of the TNM classification. J Thorac Oncol 2016; 11: 539-650.

8. Travis WD, Asamura H, Bankier A, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for coding T categories for subsolid nodules and assessment of tumor size in part-solid tumors in the Forthcoming 8th Edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11 (8): 12041223.


 

Вашият коментар