Иванка Гергова, Катедра Военна епидемиология и хигиена, ВМА, София
Кореспонденция: Доц. д-р Иванка Гергова, д.м., Ръководител на лаборатория „Микробиология”, Катедра „Военна епидемиология и хигиена”, Военномедицинска академия, София, бул. „Св. Георги Софийски” № 3, 1606, София, e-mail: gergova.v@abv.bg
Въвеждането в клиничната практика на антимикробната терапия (АМТ) е едно от значимите достижения на медицината в последното столетие, благодарение на което редица нелечими преди инфекциозни болести бяха овладени. Прилагането на периоперативна антибиотична профилактика рязко снижи случаите на постоперативна инфекция, стана възможно контролирането на инфекциите при имунокомпрометирани пациенти, овладяха се посттрансплантационните инфекции1-3.
Антимикробна резистентност (АМР), развила се основно като отговор на въздействието на въведените в практиката антимикробни средства, е биологичен феномен, при който микроорганизмите съществуват и се развиват в присъствието на приложените препарати в терапевтични концентрации, дори при концентрации, надвишаващи терапевтичните. Проучени са редица механизми, обуславящи АМР, като знанията в областта непрекъснато се обогатяват4. Еволюцията на АМР доведе до появата на бактериални щамове, съчетаващи няколко механизма на резистентност, което пък наложи и формулирането на нови определения, характеризиращи обхвата на АМР спрямо групите антимикробни средства:
· MDR (multidrug-resistant) – резистентни на ≥ 1 антибиотик в ≥ 3 категории антибиотици;
· XDR (extensively drug-resistant) – резистентни на ≥ 1 антибиотик във всички, освен на 2 категории антибиотици; · PDR (pan drug resistant) – резистентни на всички антибиотици в списъка.
· Широкото разпространение на АМР показа, че прилагането на АМТ задължително трябва да бъде подчинено на строги правила – обосновано стартиране, правилно дозиране и достатъчна продължителност на курса, индивидуален подход, съобразен с особеностите на пациента5-7.
АМТ, като елемент от цялостния терапевтичен план, трябва да стартира само при наличие на съответните показания. Емпиричната АМТ е насочена спрямо най-честите предполагаеми причинители на инфекцията и се прилага само при наличието на строги индикации:
· допуска се наличие на възпалителен процес в изградения диференциално-диагностичен план;
· възпалителният процес е безспорен, но клиничното състояние на пациента не допуска изчакване на резултата от микробиологичното изследване;
· налице е съпътстваща патология, определяща риск от развитие на възпалителен процес (наличие на имплант и др.).
Първоначалният избор на антимикробен препарат трябва да бъде съобразен, по възможност, с данните за етиологичния спектър и резистентността на найчестите причинители на локално ниво, а при липса на достоверни такива – с данните на регионално ниво. Задължително условие е вземането на материали за микробиологично изследване да бъде извършвано преди началото на емпиричната терапия, като след получаване на резултите АМТ следва да бъде коригирана в съответствие с определената чувствителност на изолирания патоген.
Появила се почти веднага след навлизането в широка употреба на антимикробни препарати от различни групи, бактериалната АМР вече е сериозен обществен проблем с непрекъснато разширяващо се влияние, ефектът от която се отразява крайно неблагоприятно върху терапевтичното повлияване на пациента, удължаване на болничния престой и свързаното с тях нарастване на разходите за болнично лечение8. СЗО определи проблема като сериозна заплаха от световен мащаб, с потенциал да засегне всяка държава, и призова към поемане на обща отговорност за ограничаване на разпространението. В световен мащаб се разработват и внедряват програми, целящи ограничаване на АМР5.
В нашата страна основните правила, определящи провеждането на рационална антибиотична политика, неразделна част от която са мерките за ограничаване разпространението на АМР, са формулирани в съответна нормативна база на държавно ниво9.
Превенцията на АМР се основава на рационалната употреба на антимикробните препарати. Тя трябва да бъде гарантирана от целенасочено провеждане на рационална антибиотична политика, разработването и въвеждането на която е задължение и отговорност на цялата медицинска общественост, на всяко лечебно заведение.
Практически провеждането на антибиотичната политика, целяща превенция и ограничаване на АМР, се извършва чрез изграждането и прилагането на програми за ограничаване разпространението на АМР. Те следва да бъдат обновявани периодично (ежегодно) в съответствие с актуалните данни за етиологичната структура и антимикробна чувствителност на причинителите на инфекции на локално ниво. Разработваните програми имат за цел да регламентират основните дейности и мерки за осъществяване на контрол върху разпространението на АМР, а именно: надзор на АМР и рационална антибиотична употреба.
В основата на антибиотичната стратегия е осъществяването на надзор на АМР. Мерките по осъществяване на надзора се формулират в разработваните програми за ограничаване разпространението на АМР.
Надзорът на антимикробната резистентност включва редица дейности, като:
· системно проучване, регистриране и анализ на медицинска информация, не само като основа на планирането и провеждането на конкретни мерки за ограничаване на АМР, но и като база за оценка на ефективността на приложените мерки.
· осигуряването на обратна връзка към всички участващи в дейностите по осъществяването му звена чрез публикуване на ежегодни болнични информационни журнали или друга утвърдена практика в болничното заведение.
Въз основа на извършвания надзор може да бъдат оценени негативните ефекти от разпространението и въздействието на АМР. Натрупаната информативна база дава възможност за осигуряване на гъвкав подход в борбата срещу разпространението на резистентността.
Рационалната употреба на антимикробните средства, като политика за ограничаване разпространението на АМР, включва следните основни елементи:
· правила за емпирично приложение на антимикробните средства;
· правила за антибиотична профилактика в хирургията;
· определяне на компетенции за предписване на различните групи антибиотици по приоритет;
· ротация на антибиотиците;
· мониторинг на антибиотичната употреба.
Мониторингът на антибиотичната употреба се извършва чрез проследяване на антибиотичната консумация в лечебното заведение, провеждано по препоръчана от СЗО методика, изчисляване в дефинитивни дневни дози (ДДД)/100 леглодни10.
Анализирането на антибиотичната консумация по групи антимикробни препарати, както за болничното заведение като цяло, така и за всички клинични звена поотделно, дава възможност да бъдат определени и съответно коригирани пропуските при прилагане на разработените програми. Във връзка с това определянето на тенденциите в разпространението на характерните за болничното заведение основни фенотипове на АМР, паралелно с антибиотичната консумация, са основа за набелязване на конкретни мерки за рестрикция и/ или ротация на конкретни антимикробни препарати с цел контрол на АМР.
Широкият обем и разнородност на провежданите мероприятия в лечебното заведение налага активното взаимодействие на всички структури за постигане на реален ефект от прилаганите мерки. Контролът по провежданите мероприятия се извършва от действащо звено по антибиотична политика, включващо специалисти с различен клиничен профил.
Основната роля в обобщаването и анализирането на данните за етиологичната структура на причинителите на най-честите инфекции се поема от болничната микробиологична лаборатория. В цялостната система по осъществяване на превенцията и контрола на АМР микробиологичната лаборатория събира, проучва и анализира разпространението на основни фенотипове на резистентност, както по отношение на основни групи причинители, така и съобразно спецификата на отделните клинични звена.
Проследявайки в динамика разпространението на резистентните патогени, както и нивата на резистентност при конкретните причинители, лабораторията набелязва конкретни мерки по отношение обхвата на прилаганите групи антимикробни средства. Същевременно за уточняване епидемиологичната връзка между проследяваните причинители се прилагат допълнителни проучвания за установяване на конкретни генетични особености в проблемните болнични изолати.
Послания за клиничната практика:
1. Натрупаната инерция за прилагане на „стари и утвърдени схеми за лечение с антибиотици” трябва да бъде преодоляна. Като живи системи, бактериите твърде бързо се променят под влияние на селективния натиск от стандартно прилаганите препарати, което води до прогресивно нарастваща АМР.
2. Необходимо е разработването и прилагането на цялостна система от мерки за превенция и контрол на АМР, включваща строг мониторинг на антибиотичната консумация и адаптивност при изграждане на локален модел за АМТ като част от рационалната употреба на антибактериалните лекарствени средства.
3. Основно задължение и отговорност на клиничния микробиолог е пропагандирането и насочени действия към набелязаната цел, като активното участие в осъществяване на АМТ в болницата се извършва като елемент от екипната дейност в процеса на комплексното лечение.
Литература:
1. Mangram, AJ, Horan, TC, Pearson, ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20: 250-278.
2. Bratzler DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis, 2004, 38:1706-1715.
3. Allegranzi, B, Bischoff, P, de Jonge, S, et al. New WHO Recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: An evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis, 2016, 16:e276-e287.
4. 2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI,18, 68–281.
5. World Health Organization. WHO Global strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. 2011.
6. World Health Organization, 2015. Global action plan on antimicrobial resistance, ISBN 978 92 4 150976 3.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Atlanta, GA: Centers for Disease Control, 2013.
8. Umschied, CA, Mitchell, MD, Doshi, JA, et al. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol, 2011, 32: 101104.
9. Наредба № 3 на МЗот 8.05.2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции. ДВ, бр. 43 от 14.05.2013г.
10. World Health Organization. The anatomical therapeutic chemical classification system with defined daily doses (ATC/DDD). Norway: WHO, 2004. (http://www.who.int/classifications/atcddd/en/).